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Obstetrícia - Doença Trofoblástica Gestacional

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Sangramentos
da 1ª metade da gestação
Igor Mecenas
Doença Trofoblástica
Gestacional
Conjunto de alterações que surgem a partir do trofoblasto humano e apresentam como
característica comum o antecedente gestacional.
• Proliferação anormal dos diferentes tipos de epitélio trofoblástico
Neoplasia trofoblástica gestacional: Doenças que possuem potencial para invasão local e
emissão de metástases.
Malignas
Doença Trofoblástica Gestacional
Classificação segundo a OMS
Mola Hidatiforme
Mola Completa
Mola Incompleta
Mola Invasora
Coriocarcinoma Gestacional
Tumor Trofoblástico do Sítio Placentário
Tumor Trofoblástico Epitelioide
Igor Mecenas
Fatores de Risco
Infecções virais, estado nutricional, defeito das células germinativas, paridade, idade materna
(extremos reprodutivos), consanguinidade, contracepção oral, antecedente de mola hidatiforme
e influência do meio ambiente.
Mola Hidatiforme
Mola Completa Mola Incompleta
Embrião, membranas e 
cordão Umbilical
Não há Embrião ou feto com inúmeras malformações
Macroscopia Aspecto de cacho de uva Placenta aumentada com presença de vesículas
Microscopia Todas as vilosidades estão alteradas, com 
dilatação didrópica e formação de cisterna 
central repleta de líquido. Há hiperplasia difusa 
do citotroflobasto e do sinciciotrofoblasto.
pode evidenciar vilosidades normais juntamente com 
vilosidades hidrópicas. A inclusão do trofoblasto
dentro do estroma, ainda que não patognomônica, 
é altamente sugestiva. Hiperplasia focal e 
geralmente limitada ao sinciciotrofoblasto
Genética Cromossomos exclusivamente de origem 
paterna, maioria 46,XX (óvulo sem material 
genético fecundado por 1 espermatozoide 
23,X que é duplicado ou por 2 
espermatozóides)
90% da fecundação de um óvulo normal por dois 
espermatozoides (69,XXX ou 69,XXY);
10% tetraploides
Malignidade 20% 5%
Igor Mecenas
Mola Hidatiforme
Igor Mecenas
Quadro Clínico
• Sangramento vaginal de coloração escura, pequena quantidade, de início por volta da 8ª
semana, é o sinal mais encontrado, associado ou não a atraso menstrual.
• O sangramento pode vir acompanhado de dores no hipogástrio.
• A eliminação espontânea de vesículas é patognomônico, porém é rara (detecção antes de
chegar a esse ponto).
• Vômitos são frequentes e a hiperêmese gravídica é mais frequente em casos de mola volumosa
(altos títulos de hCG).
Exame Físico
• Discordância entre o volume uterino e o atraso menstrual (aumento exagerado).
• Partes fetais e BCF podem não ser identificados.
• Pacientes com mola completa podem apresentar cistos ovarianos tecaluteínicos >6 cm, com
dor abdominal por distensão da cápsula ovariana.
• Nas molas volumosas pode se observar doença hipertensiva específica da gestação (DHEG)
antes de 20 semanas, que pode evoluir para eclampsia.
• Sinais de hipertireoidismo são raros e estão associados a molas volumosas, com alta
concentração de hCG (estimulação cruzada dos receptores de TSH pela α-hCG).
Diagnóstico
Igor Mecenas
Exames Complementares
hCG
• Valores elevados, especialmente >200.000 mUI/mL são
altamente sugestivos.
• Na mola parcial, raramente ultrapassa 100.000 mUI/mL.
USG
• Mais utilizado para diagnóstico
• O aspecto dependente da idade gestacional e do
tamanho das vesículas
• O mais descrito é de múltiplas áreas anecoicas
entremeadas por ecos amorfos (flocos de neve), mas
pode estar ausente na mola parcial ou na completa
inicial.
• Na parcial pode se observar placenta espessada,
hiperecoica e/ou presença de imagem císticas,
frequentemente restrição de crescimento e malformações
fetais.
Diagnóstico
Igor Mecenas
Esvaziamento Molar
• Corrigir anemia, tireotoxicose, hipotensão arterial e hipertensão arterial
secundária à DHEG. Se o volume uterino for maior que o esperado
para 14 semanas, é preciso antecipar-se complicações (reservar
concentrado de hemácias).
Aspiração a vácuo
• manual (útero de pequeno volume) ou elétrica (úteros maiores)
• No caso de molas completas, não usar misoprostol e ocitocina antes
da dilatação.
• Anestesiar, dilatar com velas de Hegar. Infundir 10 UI de ocitocina em
500 mL de soro fisiológico e aspirar com cureta (romba ou fenestrada).
Histerectomia
• Válida para mulheres com prole constituída e apresenta menor risco
de transformação maligna
Histerotomia
• Indicação muito restrita: Mola parcial com feto grande, hemorragia
considerável e colo desfavorável à indução.
Quimioterapia profilática
Controversa e indicada somente para casos de alto risco. Pode
ocasionar toxicidade grave e morte.
Tratamento
Igor Mecenas
• Gestação gemelar com feto normal e gestação molar ocorre em 1:22.000 a 100.000 gestações.
• A evolução é pouco conhecida e o risco de malignização é semelhante à gestação única.
• Há risco de abortamento, óbito fetal, prematuridade, DHEG e hipertireoidismo.
• O desfecho perinatal é favorável em 40% dos casos.
Coexistência de Mola e Feto
Igor Mecenas
Mola Invasora
• É a forma mais encontrada.
• Vilosidades molares invadindo profundamente o miométrio, podendo ocasionar perfuração
uterina, hemorragia e infecção.
• Pode emitir metástases (raro) para pulmões e estruturas pélvicas.
• A quimioterapia é o tratamento de escolha
• A cirurgia (histerectomia ou ressecção tumoral) fica reservada para os casos de perfuração e
resistência à quimioterapia sem evidência de metástase.
Coriocarcinoma Gestacional
• Forma extremamente agressiva
• Invade profundamente o miométrio e os vasos sanguíneos, causando hemorragia e necrose.
• Dissemina-se de forma rápida por via hematogênica e emite metástases preferencialmente
para pulmões, vagina, fígado e SNC.
• Apresenta-se como tumor sólido vermelho-escuro, cresce em contato com a cavidade uterina
e pode se estender para o peritônio.
• Histologicamente apresenta padrão dimórfico de cito e sinciciotroflobasto, ausência de
estroma e invasão vascular do lúmen para a periferia. Não se evidencia vilosidade coriônica.
É altamente sensível à quimioterapia e tem taxa de cura elevada (praticamente 100% nos
casos não metastáticos).
Neoplasia Trofoblástica Gestacional
Igor Mecenas
Tumor Trofoblástico do Sítio Placentário
• Forma rara.
• Ausência de vilosidade coriônica com proliferação das células trofoblásticas intermediárias do sítio de
implantação.
• Massas sólidas, circunscritas ao miométrio, algumas vezes se projetam para dentro da cavidade uterina.
Pode exibir áreas de hemorragia e necrose, menos proeminentes que no coriocarcinoma.
• Microscopicamente há predomínio das células intermediárias, em geral mononulceares, com citoplasma
abundante, entre células musculares, sem destruir o miométrio.
• A maioria é confinada ao útero, mas pode atingir ovário, paramétrio, reto e bexiga. Metástases são
infrequentes, podem aparecer em pulmões, fígado, encéfalo, retroperitônio e linfonodos.
• É pouco sensível à quimioterapia
• Muito boa resposta à cirurgia (histerectomia) em casos restritos ao útero. Pode ser associado à
poliquimioterapia adjuvante em casos de pior prognóstico.
Tumor Trofoblástico Epitelioide
• Forma rara e semelhante ao de sítio placentário. Pode coexistir com coriocarcinoa e com o de sítio
placentário.
• Macroscopicamente é bem definido, localizado na parede uterina, com conteúdo sólido e líquido, discreta
hemorragia.
• Microscopicamente é formado por células trofoblásticas intermediárias mononucleadas, menores e com
menos pleomorfismo nuclear que as do sítio placentário.
• Não é sensível à quimioterapia.
Neoplasia Trofoblástica Gestacional
Igor Mecenas
No acompanhamento do esvaziamento molar,
a FIGO traz como diagnóstico a presença de 1
critério:
• Pelo menos 4 valores de hCG em platô (±10%
de variação) por no mínimo 3 semanas nos
dias 1, 7, 14 e 21.
• Elevação dos títulos de hCG ≥10% por no
mínimo 3 valores ao menos por 2 semanas,
nos dias 1, 7 e 14.
• Diagnóstico histológico de coriocarcinoma
gestacional.
• Evidência de doença metastática em mulher
em idade reprodutiva.
O Charing Cross Gestational