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Os distúrbios inflamatórios do pâncreas são divididos em formas aguda e crônica. Na pancreatite aguda, a função pode retornar à normalidade se a causa subjacente da inflamação for removida. PANCREATITE AGUDA A pancreatite aguda é um distúrbio inflamatório reversível que varia em relação à gravidade, de edema focal e necrose gordurosa a necrose hemorrágica difusa. É uma das principais doenças que acomete o pâncreas. Caracterizada por lesão reversível do parênquima pancreático associado à inflamação. Resulta da liberação e ativação inadequada de enzimas pancreáticas que destroem o tecido pancreático, estimulando uma resposta inflamatória aguda; Todas as enzimas que deveriam estar na forma de zimogênio estão ativadas dentro das células pancreáticas. Uma vez que a tripsina está ativada, temos a ativação de todas as outras enzimas. Essas enzimas ativadas vão promover a quebra da lâmina basal do sistema vascular. rompimento dos vasos – hemorragia. As causas mais comuns: processos infecciosos, álcool, SARS-CoV-2 etc. PATOGENIA A pancreatite aguda parece ser causada pela autodigestão do pâncreas por enzimas pancreáticas ativadas inadequadamente. Ativação prematura da tripsina no interior do tecido pancreático pode liberar pró-enzimas, levando à lesão tecidual e inflamação; A tripsina também converte a pré-calicreína na sua forma ativa, acionando então sistema de cininas e, por meio da ativação do fator XII, também são desencadeados os sistemas de coagulação e complemento. Ativação de zimogênios Efeito fisiopatológico Pré-elastase Lesão da parede dos vasos – hemorragia; Pré-calicreína Ativação do sistema complemento e fatores de coagulação – inflamação e trombose em pequenos vasos – ruptura destes vasos; Pré-fosfolipase Lesão de células adiposas e membranas de células acinares – inflamação e necrose Lipase Necrose de gordura local pâncreas exócrino: pancreatites AULA 2 – PANCREATITE AGUDA pancreatite Três vias podem incitar a ativação enzimática inicial que pode levar à pancreatite aguda: OBSTRUÇÃO DUCTAL A impactação de um cálculo biliar, compressão extrínseca do sistema ductal por uma massa ou o bloqueio do fluxo ductal, irá aumentar a pressão intraductal e propiciar o acúmulo de um fluido intersticial rico em enzimas; Lipase secretada na sua forma ativa pode causar necrose gordurosa localizadas; Os tecidos lesados liberam então citocinas pró- inflamatórias que promovem inflamação local e edema intersticial; O edema compromete o fluxo sanguíneo local, causando insuficiência vascular e lesão isquêmica às células acinares; As enzimas pancreáticas ativadas se agregam e formam as concreções ductais. Essas concreções retém a passagem e promovem a volta do fluido para o interstício. LESÃO DAS CÉLULAS ACINARES É causada por isquemia, infecções virais, trauma direto do pâncreas e medicamentos; Essas lesões liberam pró-enzimas intracelulares e hidrolases lisossômicas, ativando as enzimas; TRANSPORTE INTRACELULAR DEFEITUOSO Em células acinares normais, as enzimas digestivas destinadas aos grânulos zimogênicos (e posterior liberação extracelular) e as enzimas hidrolíticas destinadas aos lisossomos são transportadas em vias distintas após sua síntese no retículo endoplasmático; mas encontram-se armazenadas em um mesmo compartimento. Isso resulta na ativação das pró-enzimas, na ruptura lisossômica e na liberação local de enzimas ativadas. Ou seja, ao invés de temos a liberação dessas enzimas temos a fusão de zimogênios com enzimas lisossômicas. O USO DE ÁLCOOL RELACIONADO COM O DESENVOLVIMENTO DA PANCREATITE AGUDA O consumo de álcool pode causar pancreatite por meio de diversos mecanismos: Contração do esfíncter de Oddi (músculo da papila de Vater); esse músculo necessita de momentos de contração e relaxamento (o fluido desemboca no intestino delgado). O álcool induz a contração do esfíncter de Oddi, inibindo o processo de liberação do fluido pancreático e ductal. O consumo de álcool induz a secreção do fluido hiperproteíco; teremos a deposição e obstrução de pequenos ductos e também a formação de concreções (que fecharam os ductos). Produção de radicais livre; induzem peroxidação lipídica e lesão de células acinares – ativação de AP-1 e NF-Kb, fatores indutores de inflamação; Estresse oxidativo causa fusão das vesículas de zimogênios e lisossomos – ativação dos zimogênios, lesão celular e aumento do fluxo de cálcio; Hipercalcemia; ativação do tripsinogênio e tripsina. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Dor abdominal é a principal manifestação clínica da pancreatite aguda; Inchaço; Náuseas; Febre; Icterícia; Enjoo. CARACTERIZAÇÃO SISTÊMICAS DA PANCREATITE AGUDA Liberação de enzimas tóxicas, citocinas e outros mediadores na circulação; Explosiva resposta inflamatória sistêmica, resultando em leucocitose, coagulação intravascular disseminada; Edema; Síndrome da angústia respiratória aguda (devido ao dano alveolar difuso); Necrose gordurosa difusa; Choque hipovolêmico; Necrose tubular renal aguda; ACHADOS LABORATORIAIS A pancreatite aguda é diagnosticada principalmente pela presença de elevadas atividades plasmáticas de amilase e lipase, e pela exclusão de outras causas de dor abdominal. Em 80% dos casos, a pancreatite aguda é branda e autolimitada; os demais 20% desenvolvem um quadro grave da doença. Pode ser observado glicosúria em 10% dos casos. ETIOLOGIA A causa mais comum de pancreatite aguda nos Estados Unidos é a impactação de cálculos biliares dentro do ducto biliar comum, obstruindo o fluxo das enzimas pancreáticas através da ampola hepatopancreática (“pancreatite de cálculos biliares”); logo em seguida está a pancreatite secundária à ingestão excessiva de álcool. Outras causas podem ser: Medicamentos: anticonvulsivantes, diuréticos tiazídicos, estrogênios e agentes quimioterápicos contra câncer. Infecções pelo vírus da caxumba ou pelo vírus de Coxsackie que podem afetar diretamente as células do pâncreas exócrino. Distúrbios metabólicos, hipertrigliceridemia, hiperparatireoidismo e outros estados de hipercalcêmicos. Isquemia devido a trombose vascular, embolia, vasculite ou choque. Trauma, tanto contuso como iatrogênico durante uma cirurgia ou endoscopia. Pancreatite hereditária (doença rara autossômica dominante). Exame Valores de Referência Causas possíveis Amilase 60 a 160 Ul Pancreatite aguda, caxumba, úlcera péptica perfurada, intoxicação por álcool, insuficiência renal, colicistite aguda, obstrução do ducto pancreático ou biliar. Hepatite, cirrose, toxemia da gestação, insuficiência pancreática. Lipase 0,2 a 1,5 Ul Pancreatite aguda, infecção do trato biliar, insuficiência renal. MORFOLOGIA As alterações básicas nos casos de pancreatite aguda são: extravasamento microvascular, responsável por causar edema; necrose gordurosa causada por lipases; reação inflamatória aguda; destruição proteolítica do parênquima pancreático; destruição dos vasos sanguíneos, que desencadeia hemorragia intersticial. Pancreatite aguda. (A) O campo microscópico exibe uma região de necrose gordurosa (à direita) e necrose parenquimatosa pancreática focal (centro). (B) O pâncreas foi seccionado longitudinalmente para exibir as áreas escuras de hemorragia na substância pancreática e uma área focal pálida de necrose gordurosa na gordura peripancreática (superior, à esquerda)
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