Granuloma, Cisto e abscesso periapiacal

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Patologia bucal 
 Doenças da polpa e do periápice 
 
 Pulpite 
O que é ? Quando um estímulo externo atinge um 
nível nocivo, pode ocorrer degranulação de 
mastócitos, diminuição do fluxo de nutrientes e dano 
celular Com isso, ocorre: 
 
 
Resposta pulpar: Tem o objetivo de eliminar 
microrganismos invasores, remover restos celulares 
e limitar o dano tecidual. A reação inflamatória pode 
levar a um aumento da lesão pulpar e até mesmo à 
necrose da polpa. 
Em lesões cariosas profundas Quando as bactérias 
atingem a dentina terciária, então a barreira de 
defesa foi atravessada, causando um grau de pulpite 
severa e chance mínima de recuperação da polpa. 
Estímulos que podem lesar a polpa: Dano mecânico, 
lesão térmica, irritação química, efeitos bacterianos 
 Classificação da pulpite 
 
 Características clínicas 
Pulpite reversível: Dor súbita de intensidade leve a 
moderada e de curta duração. É necessário 
estímulos para que a pulpalgia ocorra, tais como, frio, 
calor, alimentos doces ou ácidos. A dor NÃO ocorre 
na ausência de estímulos e regride após remoção 
destes. O dente responde aos testes de vitalidade. A 
mobilidade e sensibilidade a percussão estão 
ausentes. Caso a inflamação progrida, pode 
acontecer de evoluir para uma irreversibilidade 
Pulpite irreversível: Dor aguda e acentuada ao 
estímulo térmico e dor continua após remoção do 
estímulo. A dor pode ser espontânea ou continua e 
pode ser exacerbada quando o individuo se deita. 
Dente responde aos teste de vitalidade utilizando-se 
corrente elétrica. 
Em estágios iniciais da pulpite irreversível a dor pode 
ser facilmente relacionada ao dente afetado, 
entretanto com o passar do tempo e aumento do 
desconforto, o paciente se torna incapaz de 
identificar o dente acometido no quadrante em 
questão. 
Em estágios mais avançados da pulpite irreversível, a 
dor aumenta de intensidade, podendo ser relatada 
pelo paciente como uma dor pulsátil, o que pode 
fazer com que paciente não consiga dormir á noite. 
O dente responde ao teste elétrico e a mobilidade e 
sensibilidade à percussão 
Necrose pulpar: Ocorre com a progressão da 
pulpite, nessa fase a polpa perde sua vitalidade, não 
respondendo aos testes e estímulos. 
 
LIBERAÇÃO DE MEDIADORES INFLAMATÓRIOS 
COMO BRADICININA, HISTAMINA ETC. 
VASODILATAÇÃO
AUMENTO DO FLUXO SANGUÍNEO
EXTRAVASAMENTO VASCULAR COM EDEMA
Aguda ou 
crônica
Localizada ou 
generalizada
Infectada ou 
estéril
 Granuloma periapical 
 Periodontite apiccal crônica 
O termo granuloma periapical se refere a uma 
massa de tecido de granulação crônica ou 
agudamente inflamado no ápice do dente 
desvitalizado. 
A formação de lesões inflamatórias no periápice do 
dente apresenta uma defesa secundária à presença 
de infecção microbiana no canal radicular, com a 
disseminação dos produtos tóxicos relacionados em 
direção à zona apical. 
Inicialmente a reação de defesa elimina as 
substâncias nocivas, no entanto, com o tempo, a 
reação do hospedeiro se torna menos eficaz em 
relação à invasão e disseminação de toxinas. 
 Estágios iniciais 
 
 Características clínicas e Radiográficas 
Fase aguda fase inicial da doença inflamatória 
periapical, provoca dor pulsátil não localizada 
constante. O dente associado responde 
negativamente ao teste de vitalidade. 
Em geral a dor provocada durante a oclusão ou 
percussão está presente, mas inicialmente não são 
observadas alterações radiográficas dignas de notas. 
Fase Crônica os sintomas associados regridem, pois 
a maioria dos granulomas periapicais são 
assintomáticos, mas podem ocorrer episódios de dor 
ou sensibilidade se houver uma exacerbação aguda, 
ou seja, se o granuloma reagudizar. O dente 
envolvido não se apresenta responsivo aos testes 
de vitalidade ou sensibilidade. 
Nesta fase a lesão já pode ser diagnosticada 
radiograficamente 
 
 
 
PREDOMINÂNCIA DE 
NEUTRÓFILOS 
NÃO HÁ PRESENÇA DE 
ALTERAÇÕES 
RADIOGRÁFICAS 
NESTA FASE É 
DENOMINADA 
PERIODONTITE 
PERIAPICAL AGUDA
PODEM SE ORIGINAR A 
PARTIR DE ABSCESSOS 
PERIAPICAIS 
PODEM SE 
TRANSFORMAR EM 
CISTOS PERIAPICAIS 
LESÕES GERALMENTE 
PEQUENAS E 
RADIOLÚCIDAS 
DENTES ACOMETIDOS 
APRESENTAM PERDA 
DA LÂMINA DURA 
PERIAPICAL
LESÃO BEM 
CIRCUNSCRITA, OU 
SEJA, BEM 
DELIMITADA
GERALMENTE NÃO 
APRESENTAM HALO 
RADIOPACO 
CIRCUNDANTE
NOTÁVEL REBSORÇÃO 
RADICULAR
 Características Histopatológicas 
 
 
 Tratamento 
O sucesso do tratamento depende da redução e do 
controle dos organismos causadores. 
Quando o dente pode ser preservado o tratamento 
endodôntico é indicado. 
Nos casos em que o dente não pode ser 
preservado, indica-se a exodontia, seguida de 
curetagem de todo o tecido mole apical para que 
não haja recidivas. 
 Cisto periapical 
 Cisto radicular ou cisto periodontal apical 
O epitélio na região do ápice de um dente 
desvitalizado pode ser estimulado pela inflamação 
para formar um cisto verdadeiramente revestido por 
epitélio. A resposta inflamatória pode aumentar a 
produção do fator de crescimento levando ao 
aumento da proliferação do epitélio. 
A fonte epitelial é formada pelos restos epiteliais de 
Malassez. 
 
 Tipos de cisto 
 
 Características clínicas e radiográficas 
Cisto periapical em geral são assintomáticos, à 
menos que ocorra agudização. O cisto pode atingir 
um tamanho grande, podendo ser observada área 
de tumefação e sensibilidade leve. 
Com o crescimento do cisto pode ocorrer 
deslocamento e mobilidade de dentes adjacentes. 
O dente não responde à testes de vitalidade. 
Radiograficamente o cisto periapical apresenta: 
 
 
 
TECIDO DE GRANULAÇÃO CIRCUDADO POR 
CÁPSULA FIBROSA 
INFILTRADO DE CÉLULAS INFLAMATÓRIAS 
(HISTIOLINFOPLASMOCITÁRIO) 
CORPÚSCULO DE RUSSEL (ACÚMULO DE 
IMUNOGLOBULINAS) PODEM ESTAR PRESENTES
CRISTAIS DE COLESTEROL, VASOS SANGUÍNEOS 
ECTÁSICOS
PRESENÇA DE CÉLULAS GIGANTES 
CISTOS
CISTO 
PERIAPICAL 
VERDADEIRO
CISTO 
PERIAPICAL 
RESIDUAL
CISTO 
PERIAPICAL 
LATERAL 
PERDA DA LÂMINA 
DURA 
ÁREA RADIOLÚCIDA 
PERIAPICAL 
TAMANHO DA LESÃO 
NÃO PODE 
DETERMINAR 
DIAGNÓSTICO
REABSORÇÃO 
RADICULAR
CIRCUNSCRITAS COM 
HALO RADIOGRÁFICOS
Cisto periapical lateral apresenta-se como uma 
imagem radiolúcida discreta ao longo da porção 
lateral da raiz. A perda da lâmina dura e uma fonte 
de inflamação evidente não podem ser detectadas. 
 
Cisto periapical residual apresenta-se como uma 
imagem radiolúcida de forma circular a oval, de 
tamanho variável, localizada no processo alveolar em 
um local de extração dentária prévia. O 
envelhecimento da lesão, degeneração dos 
constituintes celulares no lúmen, leva à calcificação 
distrófica e radiopacidade central do lúmen. 
 
 Características histopatológicas 
As características histopatológicas de todos os três 
tipos de cistos inflamatórios são semelhantes. 
O cisto é revestido pelo epitélio escamoso 
estratificado, o qual pode apresentar exocitose, 
espongiose ou hiperplasia. 
O lúmen do cisto pode ser preenchido por gaz ou 
líquido, além de restos celulares, área necrótica ou 
degeneração vacuolar 
O revestimento do epitélio pode apresentar 
calcificações lineares ou em forma de arco, 
conhecidas como o corpúsculo de Rushton (que 
NÃO pode estar presente no granuloma, pois ele 
não possui epitélio, e o corpúsculo é uma 
calcificação distrófica do epitélio) 
São vistos também cristais de colesterol, com células 
gigantes multinucleadas, hemácias, áreas de 
pigmentação. 
Cápsula do cisto é constituída por tecido conjuntivo 
fibroso denso, com infiltrado inflamatório 
histiolinfoplasmocitário. 
 
 
 
A cápsula do cisto pode conter corpos hialinos 
dispersos.Tratamento 
O sucesso do tratamento depende da redução e do 
controle dos organismos causadores. 
Quando o dente pode ser preservado o tratamento 
endodôntico é indicado. 
Nos casos em que o dente não pode ser 
preservado, indica-se a exodontia, seguida de 
curetagem de todo o tecido mole apical para que 
não haja recidivas. 
 Abscesso periapical 
O acúmulo de células inflamatórias agudas no ápice 
do dente NÃO vital é denominado abscesso 
periapical 
As lesões inflamatórias agudas com formação de 
abscesso podem surgir como alteração periapical 
inicial ou de uma exacerbação aguda de uma lesão 
periapical inflamatória crônica. 
Inicialmente, as fibras periapicais do ligamento 
periodontal podem exibir inflamação aguda, mas 
nenhuma formação evidente de abscesso, esta 
alteração localizada pode evoluir para um abscesso. 
 Características clínicas e radiográficas 
Devem ser classificados como sintomáticos e 
assintomáticos com base nas suas apresentações 
clínicas. 
Abscessos periapicais se tornam sintomáticos a 
medida que o material purulento se acumula no 
interior do alvéolo. 
Nos estágios iniciais provocam sensibilidade no dente 
afetado, que muitas vezes é aliviada pela aplicação 
direta de pressão. 
Com a progressão, a dor se torna mais intensa, 
frequentemente com sensibilidade extrema à 
percussão, extrusão do dente e tumefação dos 
tecidos. 
O dente afetado não responde à estímulos ao frio 
nem teste pulpares elétricos. 
Paciente pode relatar cefaléia, mal estar, febre e 
calafrios. 
 
Radiograficamente podem apresentar um 
espessamento do ligamento periodontal apical, 
imagem radiolúcida mal delimitada. 
 
 
Com a progressão, o abscesso se dissemina pela 
região que apresenta menos resistência. A secreção 
purulenta, através dos espaços medulares, pode se 
afastar da área periapical, resultando em osteomielite 
ou pode perfurar a cortical e se difundir através dos 
tecidos moles sobrejacentes como celulite 
O material purulento pode acumular-se no tecido 
conjuntivo sobrejacente ao osso e provocar 
aumento de volume séssil ou perfurar a superfície 
epitelial e drenar através de fistula intra-oral. 
Os abscessos dentários também podem canalizar-se 
através da pele sobrejacente e drenar por uma 
fístula cutânea. 
 
 Características histopatológicas 
Os abscessos consistem em aglomerados de 
leucócitos polimorfonucleares, permeados por 
exsudato inflamatório, restos celulares, material 
necrótico, colônias bacterianas ou histiócitos 
(macrófagos). 
 
 Tratamento 
Drenagem e eliminação do foco de infecção. Indica-
se utilização de AINES e antibióticos no caso de 
pacientes sistemicamente comprometidos 
principalmente. Geralmente a cicatrização ocorre 
espontaneamente após a remoção do fator causal e 
drenagem do abscesso. 
 Celulite 
Quando o abscesso não é capaz de drenar através 
da superfície cutânea ou para o interior da cavidade 
oral, ele pode se disseminar difusamente através dos 
planos fasciais dos tecidos moles. 
Esta disseminação aguda e edemaciada de um 
processo inflamatório é o que se caracteriza como 
celulite. 
As formas de celulite mais discutidas são angina de 
Ludwig e trombose do seio cavernoso. 
 Angina de Ludwig 
É uma celulite agressiva que dissemina rapidamente 
e que acomete os espaços sublingual, submandibular 
e submentual. Uma vez que a infecção penetra pelo 
espaço submandibular ela pode se estender para o 
espaço faríngeo lateral e depois ao espaço 
retrofaríngeo, podendo se estender ao mediastino, 
resultando em graves conseqüências. 
 
O paciente relata dor na região do pescoço e no 
soalho de boca, restrição dos movimentos do 
pescoço, disfagia, disfonia, disartria, sialorreia e 
garganta dolorida. O envolvimento do espaço 
faríngeo lateral pode causar obstrução respiratória 
secundária ao edema da laringe, resultando em 
taquipneia, sibilo, inquietação e necessidade de 
manter postura ereta para facilitar respiração. 
Paciente pode ainda apresentar febre, calafrios, 
leucocitose. 
 Trombose do seio cavernoso 
Apresenta-se como um aumento edemaciado 
Aumento periorbitário com envolvimento das 
pálpebras e da conjuntiva. 
Nos casos que envolvem o espaço canino, a 
tumefação também está caracteristicamente 
localizada ao longo da margem lateral do nariz e 
pode se estender para região medial do olho e 
região periorbitária 
 
Paciente pode apresentar lacrimenjamento, dilatação 
pupilar, fotofobia e perda da visão, além de 
proptose, equimoses e ptose palpebral. 
Podem ser relatadas febre, calafrios, dores de 
cabeça, sudorese, taquicardia, náuseas e vômitos. 
Caso haja progressão, pode haver 
comprometimento do sistema nervoso central. Logo, 
a meningite, taquicardia, taquipneia, respiração 
irregular, endurecimento do pescoço, topor 
profundo, com ou sem delírio. 
 Tratamento 
Angina de Ludwig 
1. Manutenção das vias aéreas 
2. Incisão e drenagem 
3. Antibioticoterapia 
4. Eliminação do foco infeccioso original 
Trombose do seio cavernoso 
1. Drenagem cirúrgica 
2. Altas doses de antibiótico 
3. Dente afetado deve ser extraído 
4. Deve ser feita drenagem caso haja ponto 
de flutuação 
 
 
 
 
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