Atendimento inicial ao politraumatizado

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Atendimento inicial ao politraumatizado
Referências: ATLS – 2018 (https://viaaerearcp.files.wordpress.com/2018/02/atls-2018.pdf); http://bibliotecaatualiza.com.br/arquivotcc/EE/EE18/ALVES-kellma.pdf ; https://www.grancursospresencial.com.br/novo/upload/APOSTILAURGENCIAAPH_20110224113759.pdf
ATLS: 41-58
Objetivo 1: Discutir a abordagem inicial ao politraumatizado de acordo com o ATLS (ABCDE).
· O tratamento de uma pessoa vítima de trauma grave requer avaliação rápida das lesões e instituição de medidas terapêuticas de suporte de vida. Há uma abordagem sistematizada para facilitar esse processo.
· Essa avaliação inicial inclui: preparação, triagem, avaliação primaria (ABCDE), reanimação, medidas auxiliares, considerar a necessidade de transferência do doente, avaliação secundária (da cabeça aos pés) e historia, medidas auxiliares a ela, reavaliação e monitorização contínua após a reanimação, tratamento definitivo.
· Essa avaliação deve ser repetida com frequência para verificar qualquer alteração no quadro.
Fase pré-hospitalar
· Notificar o hospital de destino antes de iniciar o transporte para que a equipe se prepare.
· Ênfase em manutenção da via aérea, controle da hemorragia externa e do choque, imobilização do paciente e transporte imediato para o hospital.
· Importante obter informações como: hora do trauma, eventos relacionados ao trauma, história do doente.
· Ex.: como o paciente foi encontrado (posição e estado), se foi jogado e quantos metros, se estava preso, se tinha mais alguém etc.
Fase hospitalar
· Planejamento antes da chegada do doente.
· Uma área de reanimação deve estar disponível.
· Equipamentos apropriados devem estar organizados, testados e imediatamente disponíveis.
· Soluções de cristaloides devem estar aquecidas.
· Equipe em contato com o doente deve estar protegida contra doenças transmissíveis (como hepatite e HIV) utilizando EPIs (máscara, proteção dos olhos, avental impermeável, perneiras e luvas).
· Obs.: o atendimento é feito por uma equipe!! E essa equipe tem um líder, para que tome uma decisão em caso de necessidade.
Triagem
· Classificação do doente de acordo com o tipo de tratamento necessário e os recursos disponíveis.
· Também se aplica na escolha do hospital onde será levado o paciente.
· O tratamento deve ser baseado nas prioridades ABC.
· Duas situações:
· Múltiplas vítimas: há mais de uma vítima, mas o número de doentes e a gravidade das lesões não excedem a capacidade de atendimento do hospital. Nessa situação, os doentes com risco de vida iminente e os com traumatismos multissistêmicos são atendidos primeiro.
· Vítimas em massa: o número de doentes e a gravidade das lesões excedem a capacidade de atendimento do hospital e da equipe. Nesse caso, os doentes com maiores possibilidades de sobrevida, cujo atendimento implique menor gasto de tempo, equipamentos, recursos e pessoal, serão atendidos primeiro.
Avaliação primária
· ABCDE: 
· A via aérea com proteção da coluna cervical
· B ventilação e respiração
· C circulação com controle da hemorragia
· D disfunção, estado neurológico
· E exposição/controle do ambiente. Despir completamente o doente, mas prevenindo a hipotermia
· Uma forma de começar a avaliação rapidamente é perguntando ao paciente o seu nome e o que aconteceu. Uma resposta apropriada sugere que não há comprometimento grave da via aérea, a ventilação não está comprometida gravemente e não há maior diminuição do nível de consciência já foi A!
· Obs.: geralmente, essas etapas são realizadas simultaneamente por uma equipe de profissionais de saúde. Os membros devem se comunicar constantemente entre si e com o líder da equipe.
A – Vias aéreas e coluna cervical
· Avaliar via aérea para assegurar sua permeabilidade, incluindo aspiração (usar aspirador rígido) e inspeção para a presença de corpos estranhos ou fraturas que podem resultar em obstrução da via aérea.
· As manobras para estabelecer a permeabilidade da via aérea devem ser feitas com proteção da coluna cervical.
· A manobra inicial é a elevação do mento (chin lift) ou a tração da mandíbula (jaw thrust).
· Obs.: pacientes com rebaixamento do nível de consciência ou com escala de coma de Glasgow 8 geralmente exigem estabelecimento de uma via aérea definitiva (tubo com balão insuflado, na traqueia).
· Caso seja necessária a retirada temporária do colar cervical, um dos membros da equipe deve imobilizar a cabeça e o pescoço do paciente, mantendo-os alinhados.
· A retirada permanente do colar cervical só deve ocorrer após exclusão de possíveis lesões a partir de exame físico e radiografias de coluna cervical se considera que o paciente vítima de trauma tem uma lesão cervical até que se prove o contrário!
· Obs.: a via aérea cirúrgica não é a primeira opção. Indicada quando há impossibilidade na intubação orotraqueal, edema de glote etc.
· Ofertar oxigênio SEMPRE!
· Se for entubar, lembrar que é via aérea definitiva, então TEM QUE fixar o tubo.
B – Ventilação e respiração
· A permeabilidade da via aérea, por si só, não garante ventilação adequada.
· Uma boa ventilação exige um funcionamento adequado dos pulmões, da parede torácica e do diafragma.
· Inspeção e palpação par detectar possíveis lesões no tórax, percussão pode identificar anormalidades também, ausculta para conferir se os murmúrios vesiculares estão presentes.
· Principal é ausculta!!!!
· Lesões que podem prejudicar a ventilação num curto prazo de tempo: pneumotórax hipertensivo, tórax instável (3 ou mais costelas fraturadas), hemotórax maciço e pneumotórax aberto essas lesões devem ser rapidamente identificadas e exigem atenção imediata para que o esforço ventilatório seja efetivo.
· Pneumotórax hipertensivo desvio da traqueia contralateral, ausência de murmúrio vesicular, timpanismo à percussão.
· Pneumotórax aberto curativo de 3 pontos (válvula unidirecional)
· Hemotórax 
· Tamponamento cardíaco
· Tórax instável
· Ruptura diafragmática
· Obs.: se entubei em A, ausculto em B o pulmão normalmente e também o epigástrio, p/ conferir se não entubei errado.
· Murmúrio diminuído hemotórax ou pneumotórax.
· Se aumentar a pressão torácica, vejo pelo pescoço então a inspeção do tórax começa olhando o pescoço – turgência da veia jugular, ar do enfisema subcutâneo, desvio de traqueia, edema.
· p/ ver o pescoço, um profissional segura a cabeça do paciente enquanto o outro abre o colar cervical, olha e depois fecha de novo.
C – Circulação com controle da hemorragia
· Os principais fatores a se considerar são volume sanguíneo, débito cardíaco e hemorragia.
· Volume de sangue e débito cardíaco:
· A hemorragia é a principal causa de mortes pós-traumáticas evitáveis. Por isso, a identificação de uma é essencial.
· Nível de consciência ajuda a avaliar a perfusão cerebral
· Cor da pele coloração acinzentada da face e pele esbranquiçada nas extremidades é sinal de hipovolemia
· Pulso pulso rápido e filiforme geralmente é sinal de hipovolemia. Pulso irregular é alerta para uma potencial disfunção cardíaca. Ausência de pulsos centrais requer reanimação imediata.
· A PA demora a diminuir. Dá p/ fazer um diagnóstico de choque antes de ela baixar.
· Sinais de choque: taquicardia, pulso filiforme, extremidades frias, PA baixa
· Hemorragia:
· Identificar a fonte da hemorragia interna ou externa
· Externa deve ser controlada com compressão manual direta sobre o ferimento.
· Obs.: torniquetes são efetivos na exsanguinação nas lesões de extremidades, mas podem causar lesão isquêmica e devem ser feitos só quando a compressão direta não for efetiva. O uso de pinças hemostáticas pode lesar nervos e veias.
· Interna principais áreas são tórax, abdome, retroperitônio, bacia e ossos longos.
· A fonte de sangramento geralmente é identificada por exame físico e de imagem.
· O tratamento pode incluir descompressão do tórax, compressão da pelve, uso de imobilizadores e intervenção cirúrgica.
· Acessos (nessa ordem de tentativa):
· Venosos: membros superiores
· Dissecção: basílica e safena (lembrar que a safena não adianta se tiver lesão intra-abdominal
de cava)
· Centrais: femoral (mais fácil), jugular interna e subclávia (dá mais complicação)
· Outros: intra-ósseo
· Obs.: lembrar que a veia femoral e ilíaca é a mesma – uma acima e outra abaixo do ligamento inguinal.
· A solução é ringer lactato 1 litro, reavalia e sangue.
· Obs.: lembrar que em algum momento precisa conferir o dorso do paciente também, e já aproveita p/ avaliar a coluna.
D – Disfunção neurológica
· Avaliação rápida neurológica
· Estabelece o nível de consciência do doente, o tamanho e a reatividade das pupilas, sinais de lateralização e o nível de lesão da medula espinhal.
· A escala de coma de Glasgow é um método rápido e simples para determinar o nível de consciência e permitir prever a evolução do doente.
· O rebaixamento do nível de consciência pode representar diminuição da oxigenação e/ou da perfusão cerebral ou pode ser resultado de um trauma direto ao cérebro.
· Alteração no nível de consciência implica necessidade de reavaliação imediata da ventilação, oxigenação e perfusão.
· Hipoglicemia, álcool, narcóticos e outras drogas também podem alterar o nível de consciência.
· Glasgow 8 = coma. Volta para o A, entuba (via aérea definitiva) e faz tudo de novo.
· Glasgow < 13 precisa encaminhar para a neurocirurgia.
E – Exposição e controle do ambiente
· O paciente deve ser totalmente despido, cortando as roupas para facilitar o exame e avaliação completos.
· Depois de retirar a roupa, o doente deve ser coberto com cobertores aquecidos ou algum dispositivo externo para prevenir a hipotermia.
· Os fluidos intravenosos devem ser aquecidos antes de administrados e o ambiente deve ser mantido aquecido.
· Fraturas chamar ortopedista e chegar pulso distal pelo risco de amputação do membro.
Medidas auxiliares à avaliação primária e reanimação
· Incluem: monitoração eletrocardiográfica, sondas urinárias e gástricas 
· Urinárias: o débito urinário é um indicador sensível da volemia. Bom para avaliar a resposta do paciente ao tratamento (reposição volêmica).
· Obs.: a cateterização transuretral da bexiga é contraindicada nos casos de suspeita de lesão uretral, quando há sangue no meato uretral, equimose perineal ou deslocamento cranial da próstata ou ela não é palpável ao toque retal
· Gástrica: é indicada para reduzir a distensão gástrica, para diminuir os riscos de aspiração e avaliar a presença de hemorragia no trato gastrointestinal alto.
· Obs.: caso haja fratura ou suspeita de fratura na placa crivosa, a sonda deve ser passada via oral para evitar que seja introduzida acidentalmente dentro do crânio.
· Outras monitorações são: frequência respiratória e gasometria arterial, oximetria de pulso e pressão arterial.
· Radiografias e procedimentos diagnósticos 
· Radiografias anteroposteriores de tórax e pelve são obrigatórias.
· Coluna cervical não é mais obrigatória SE paciente está consciente e sem dor.
· E-FAST – detecção rápida de sangramento oculto intra-abdominal. 
Terminou o ABCDE, repete TUDO para conferir. Depois vai p/ avaliação secundária SE paciente reavaliado e estável.
A avaliação secundária só ocorre se não precisar de outras medidas (ex.: transferência de hospital).
Avaliação secundária
· Começa quando a primária (ABCDE) já foi realizada e as medidas para reanimação tiverem sido adotadas e o paciente mostrar tendência a normatização de suas funções vitais.
· A avaliação secundária é um exame do paciente da cabeça aos pés, incluindo história clínica e exame físico completos, com reavaliação de todos os sinais vitais.
· Deve ser feito, também, um exame neurológico completo. As radiografias indicadas também devem ser realizadas, além de procedimentos específicos necessários, como estudos laboratoriais.
História:
· Utilizar código AMPLA para facilitar: Alergia, Medicamentos de uso habitual, Passado médico/Prenhez, Líquidos e alimentos ingeridos recentemente, Ambiente e eventos relacionados ao trauma.
Exame físico
· Avaliar: cabeça, estruturas maxilofaciais, pescoço e coluna cervical, tórax, abdome, períneo/reto/vagina, sistema musculoesquelético e sistema neurológico.
· Abdome avalia só agora.
· Bacia examinada por UMA pessoa UMA vez, porque pode desestabilizar o paciente.
· Coluna deve palpar tudo p/ ver se tem hematoma ou dor.
· Neurológico: motricidade e reflexos a mais que o Glasgow.
· Pode pedir exames extras de imagem se necessário.
Obs.: paciente não pode ficar mais de 2h em prancha rígida – úlcera de pressão.
Se inconsciente, radiografia de coluna e cervical sempre!
Objetivo 2: Entender os mecanismos do trauma.
· O entendimento do mecanismo de lesão reduz a possibilidade do socorrista não reconhecer uma lesão grave e permite que seja desenvolvida tecnologia de proteção.
· As lesões ocorrem por duas maneiras:
· Movimento da vitima
· Movimento de objetos que atuam sobre a vítima
· Importante lembrar que o fator velocidade é mais importante que a massa de um corpo para determinar a seriedade das lesões.
· As lesões são influencias pela aceleração, direção da força envolvida no acidente, posição da vítima no veiculo e sua idade, uso de equipamento de segurança e tipo e tamanho do veículo envolvido.
Se quiser completar: http://srvd.grupoa.com.br/uploads/imagensExtra//legado/N/NAYDUCH_Donna/Cuidados_Trauma/Liberado/Cap_01.pdf 
Objetivo 3: Discutir os tipos de trauma (classificação).
· O tipo de lesão pode ser suspeitado de acordo com a direção e a quantidade de energia desprendida no trauma.
· O trauma geralmente é classificado em dois grandes grupos: fechado e penetrante.
· Fechado resulta geralmente de colisões automobilísticas, quedas etc. Importante saber sobre uso de cinto de segurança, deformação do volante, direção do impacto, danos ao automóvel, ejeção do passageiro de dentro do veículo.
· Penetrante ex.: ferimentos por arma de fogo, arma branca e empalhamento. Importante saber a velocidade, o calibre, a trajetória presumida do projetil e a distancia da arma ao paciente – fornecem pistas importantes para a compreensão das lesões.
· Obs.: lesões térmicas (queimaduras) também são um tipo significativo de trauma.
Objetivo 4: Discutir os principais sítios de hemorragia no trauma (como pesquisar também).
· Focos potenciais de perda sanguínea: tórax, abdome, pelve, retroperitônio, membros e sangramentos externos.
· Para determinar o foco da perda sanguínea, podem ser necessários: radiografia do tórax, da pelve ou avaliação abdominal com ultrassonografia direcionada para o trauma (FAST) ou lavagem peritoneal diagnóstica e sondagem vesical.
Objetivo 5: Discutir o quadro clínico do choque hemorrágico no paciente politraumatizado.
· O primeiro passo na abordagem do choque em um politraumatizado é reconhecer sua presença. O segundo é identificar sua possível causa.
· A hemorragia é a causa mais comum de choque no traumatizado.
· Item C do ABCDE do trauma. Prestar atenção, à frequência cardíaca, frequência respiratória, perfusão cutânea e pressão de pulso (diferença entre as pressões diastólica e sistólica).
· Os sinais mais precoces da perda de volume sanguíneo geralmente são a taquicardia e a vasoconstrição cutânea.
· As perdas sanguíneas maciças podem produzir decréscimos mínimos do hematócrito ou da concentração de hemoglobina não são apropriados para avaliar a presença de choque.
· Hemorragia: perda aguda de volume sanguíneo.
· Obs.: é perigoso aguardar que o doente traumatizado se enquadre numa classificação fisiológica precisa antes de iniciar a restauração agressiva do volume. O controle da hemorragia e reposição volêmica devem ocorrer logo que se tornem suspeitos ou aparentes os sinais e sintomas de perda sanguínea.
Objetivo 6: Explicar como deve ser feita a reposição volêmica no trauma.
· O acesso ao sistema vascular deve ser obtido rapidamente após a avaliação do ABCDE. De preferência, com inserção de dois cateteres intravenosos periféricos antes de considerar qualquer possibilidade de cateterismo venoso central.
· No adulto, os locais mais adequados são as veias do antebraço antecubitais.
· Assim que se conseguir o acesso venoso,
devem ser colhidas amostras de sangue para tipagem e prova cruzada, para exame laboratoriais adequados, estudos toxicológicos e teste de gravidez em todas as mulheres em idade fértil.
· Deve ser colhido sangue para a gasometrial arterial também.
· Obs.: em crianças, antes de se tentar um acesso central, deve-se tentar o acesso intraósseo.
· Para reposição volêmica, são utilizadas soluções hidroeletrolíticas isotônicas aquecidas, como Ringer lactato ou soro fisiológico.
· Esse tipo de líquido promove a expansão intravascular transitória e contribui para a estabilização do volume vascular por meio da reposição das perdas que ocorreram para o interstício e para o compartimento intracelular.
· O líquido é aquecido inicialmente. A dose habitual é de 1-2 litros no adulto e de 20 mL/kg em crianças. Durante a administração inicial de líquidos se observa a resposta do doente, e as decisões terapêuticas seguintes são tomadas a partir disso.
· Obs.: importante lembra que a quantidade inicial de fluidos inclui qualquer fluido administrado no pré-hospitalar também.
· Importante avaliar a resposta do paciente à reposição volêmica e identificar a evidencia de uma adequada perfusão e oxigenação (por meio, por exemplo, do débito urinário, nível de consciência e perfusão periférica).
· Importante saber que, se a pressão subir rapidamente antes que se controle a hemorragia definitivamente, pode haver aumento do sangramento.
· A administração excessiva de fluidos pode exacerbar a tríade letal da coagulopatia, acidose e hipotermia com ativação da cascata de inflamação.
· Lembrar que o objetivo não é voltar os valores da pressão ao normal, e sim achar um equilíbrio entre a pressão e os riscos de aumento de hemorragia.
· Importante avaliar sinais e sintomas de perfusão inadequada utilizados para o diagnostico de choque par avaliar a reposta do paciente. A normalização da PA e da pressão e frequência de pulso são bons sinais. Além disso, o débito urinário é uma das formas mais importantes de monitorar a resposta, pois é um indicador muito sensível da perfusão renal.
· Obs.: doentes com choque hipovolêmico têm alcalose respiratória devido à taquipneia. É frequentemente seguida por acidose metabólica leve nas fases precoces do choque e não necessita tratamento. Porém, essa acidose metabólica pode ficar grave se o choque for prolongado ou grave. Ela ocorre do metabolismo anaeróbio devido à perfusão tecidual inadequada e à produção de ácido láctico. Sua persistência reflete uma reanimação inadequada ou perda sanguíneas continuadas. O déficit de base e o lactato podem ser uteis para determinar a presença e a gravidade do choque.
· Obs.: o bicarbonato de sódio não deve ser usado rotineiramente para o tratamento da acidose metabólica secundaria ao choque hipovolêmico.
· O padrão de resposta à administração inicial de fluidos pode ser dividido em: rápida, transitória e mínima ou ausente.
Objetivo 7: Discutir as alterações de coagulação no choque hemorrágico devido ao trauma.
· Traumatismos graves e hemorragias consomem fatores de coagulação e podem levar à coagulopatia precocemente.
· A transfusão maciça com diluição de plaquetas e de fatores de coagulação e os efeitos adversos da hipotermia na agregação plaquetária e na cascata de coagulação são causas comuns de coagulopatia no doente traumatizado.
· Obs.: transfusão maciça: > 10 unidades de sangue em 24h de admissão. Um pequeno grupo de pacientes querer isso. A administração precoce de sangue, plasma e plaquetas e a administração agressiva de cristaloides minimizada pode melhorar a sobrevida desses pacientes
· As medidas do tempo de protrombina, do tempo de tromboplastina parcial e a contagem de plaquetas são estudos valiosos na 1a hora.
· Doentes com trauma cranioencefálico são particularmente propensos ao desenvolvimento de anormalidades da coagulação.