Infecções da partes moles

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Infecções de partes moles
Celulite pág. 287 e 288; Erisipela pág. 287 e 288, 449, 462; Fasceíte necrotizante pág. 449, 463; Úlcera de pressão pág. 415; Infecção após mordedura; Infecção em cirurgia pág. 144-150.
Erisipela
· Acomete mais lactentes e idosos.
· Infecta a derme e o tecido celular subcutâneo superior (derme, epiderme e vasos linfáticos superficiais).
· Mais superficial, é mais epiderme.
· Se deve ao Streptococcus pyogenes, principalmente.
· Fatores de risco: insuficiência vascular, imunossupressão...
· Clínica: inicia com febre elevada acompanhada de mal-estar e astenia. Depois aparece eritema, edema, calor e rubor no local afetado. Margens da lesão são bem definidas e elevadas, mostrando comprometimento dérmico, mais superficial. Podem ocorrer bolhas com conteúdo seroso e hemorrágico, mas a doença dificilmente se estende para tecidos moles mais fundos.
· Podem estar presentes linfangite e adenomelagia regional.
· Sinais flogísticos mais presentes.
· Acometimento agudo.
· Tem mais vesícula e bolha.
· Diagnóstico: clínico. Hemograma pode mostrar leucocitose com desvio à esquerda. Cultura para bactérias pode resultar positiva. Biópsia da lesão cutânea com cultura pode dar negativa. Hemoculturas apresenta baixa positividade (?).
· Tratamento: cefalexina (cefalexina de 1a)
· Tudo que pegue cocco gram-positivo.
· Sempre interna (risco de toxicidade sistêmica).
· 1a opção: oxacilina (melhor que a penicilina cristalina p/ pegar strepto ainda)
· obs.: lembrar que a oxacilina é a melhor p/ staphylo
· Às vezes, precisa de debridamento cirúrgico, e depois enxerto.
· Elevação do membro, repouso.
· Pode evoluir com trombose venosa
Celulite
· Distúrbio inflamatório agudo da pele
· Afeta tecido celular subcutâneo. Infecção da derme.
· Mais comum em adultos.
· Ausência de foco supurativo.
· Casos graves: vesículas, equimoses e petéquias. Internação p/ antibioticoterapia venosa.
· Agentes: flora nativa que coloniza a pele e os apêndices cutâneo (ex.: Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes) ou por outras bactérias endógenas.
· Principal Staphylococcus aureus e Streptococcus beta hemolítico.
· Fatores de risco: imunodepressão (DM, obesidade, tabagismo etc.), lesões cutâneas, gravidez, deficiência na drenagem venosa (ex.: varizes) – porque causa estase venosa, micoses.
· Obs.: o sangue, parado, é um importante meio de proliferação bacteriana.
· Clínica: inicia com febre elevada acompanhada de mal-estar e astenia. Depois aparece eritema, edema, calor e rubor no local afetado. Margem da lesão difusa e mal delimitada, mostrando comprometimento dérmico, mais superficial. Podem ocorrer bolhas com conteúdo seroso e hemorrágico, mas a doença dificilmente se estende para tecidos moles mais fundos.
· Sinais flogísticos menos chamativos.
· Processo lento, não aparece abruptamente.
· A área de eritema na pele pode ser causada por um efeito direto de toxinas extracelulares ou de mediadores inflamatórios produzidos pelo hospedeiro.
· Diagnóstico: clínico. Hemograma pode mostrar leucocitose com desvio à esquerda. Cultura para bactérias pode resultar positiva. Biópsia da lesão cutânea com cultura pode dar negativa. Hemoculturas apresenta baixa positividade.
· Tratamento: cefalexina (cefalexina de 1a)
· Tudo que pegue cocco gram-positivo.
· 1a opção: cefalosporina de 1a (cefalexina) ou clindamicina
· Elevação do membro, repouso.
· Casos mais graves (Staphylo): oxacilina
· Resistentes (MARS): vancomicina.
· Se precisar de mais, linezolida
Fasciíte necrotizante
· É uma infecção bacteriana destrutiva e rapidamente progressiva do tecido subcutâneo e da fáscia superficial, associada a altos índices de morbimortalidade.
· É quando a infecção atinge a fáscia antes do músculo, não está mais delimitada à pele antes da fáscia.
· Infecção + necrose do TCSC e da fáscia muscular.
· Comprometimento da musculatura adjacente (mionecrose).
· Trombose de vasos sanguíneos.
· Agentes etiológicos: Streptococcus (grupo A, C, G e S), enterobactérias (Klebsiella, Enterobacter, Proteus, E. coli), Bacteroides, Clostridium perfringens. A flora depende de onde é a lesão. Polimicrobiana (pode ter mais de uma bactéria agindo na mesma lesão) e multimicrobiana (porque várias bactérias podem dar isso).
· Tipo I: comum, pós-op., DM e doença vascular, imunocomprometido.
· Não tem muito sinal sistêmico, é mais localizada.
· Tipo II: MRSA. Geralmente dá no paciente internado no hospital que foi submetido a algum procedimento. Muito grave.
· Fatores de risco: doenças crônicas; abuso de álcool; condições imunossupressoras; uso de drogas endovenosas; cirurgias; varicela em crianças; úlceras isquêmicas e de decúbito; psoríase etc.
· Pode acometer qualquer idade, mas há aumento da incidência > 65 anos, assim como em pacientes com pelo menos uma doença de base.
· Mortalidade chega a 100% se não tratar cirurgicamente.
· Clínica: inicia como área eritematosa, dolorosa e localizada, que aumenta em horas ou dias, associada a edema tecidual importante. Em seguida, há cianose local e formação de bolhas de conteúdo amarelado ou avermelhado-escuro. A área envolvida torna-se rapidamente demarcada, circundada por borda eritematosa e recoberta por tecido necrótico. Nesse momento, desenvolve-se anestesia da pele que recobre a lesão, devido à destruição do tecido subcutâneo subjacente e trombose dos vasos nutrientes, causando necrose das fibras nervosas.
· Dor intensa (desproporcional à lesão), febre, sepse grave (sinais sistêmicos de toxemia), eritema difuso ou localizado, bolhas, elevação de CPK e INR.
· Alta mortalidade.
· Diagnóstico: clínico, confirmado à intervenção cirúrgica, com a evidência de necrose da fáscia superficial.
· Diagnóstico diferencial: celulite.
· Testes: bacteriológicos (diretos e culturas), a partir do exsudato da ferida, fluido da bolha, tecido excisado, material aspirado do subcutâneo e sangue essencial p/ diagnóstico apropriado. RM (diagnóstico precoce).
· Mas não pede nunca a RM
· Raio x simples (presença de ar no tecido subcutâneo)
· Não falou desses outros aí.
· Tratamento: precoce, com antibiótico, debridamento cirúrgico agressivo (tira tudo que está podre) e medidas de suporte clínico e nutricional.
· Amplicina + surbactam, piperacilina + tazobactam, ertapenem, clindamicina + ciprofloxacina (se acometimento ósseo).
Infecção em cirurgia
Medcurso cirurgia vol. 2
· É uma das complicações pós-operatórias mais comuns.
· Definição: infecção que ocorre na incisão cirúrgica ou nos tecidos manipulados durante a operação, dentro de 30 dias a um ano após a cirurgia, neste último caso em operações que envolvem implante de material sintético.
· Categorias: 
· Critérios:
· Fatores de risco: 
· Principais fatores de risco: idade avançada, desnutrição, DM, obesidade mórbida, imunossupressão, infecção remota coexistente (urinária, pulmonar), colonização da ferida com bactérias e radioterapia prévia.
· Experiência e habilidade do cirurgião fazem diferença tempo cirúrgico menor, manipulação delicada dos tecidos, hemostasia adequada, remoção de tecido necróticos.
· Preparo do paciente: compensação clínica, banhos com antissépticos (controverso ainda).
· Preparo da pele do campo cirúrgico: em dois tempos.
· Primeiro: solução degermante.
· Segundo: solução alcoólica da mesma substancia usada na degermação.
· Principais substancias: derivadas de iodo (ex.: PVP-I) e clorexidina.
· Preparo da equipe cirúrgica: escovação por 5-10 minutos das mãos e antebraços com solução degermante e paramentação adequada (avental e luvas estéreis, gorro e máscara.
· Antibiotixoprofilaxia:
· Cirurgias limpas: os microrganismos envolvidos são os que colonizam a pele Staphylococcus aureus, Streptococcus etc.
· Se contato com trato GI, podem ter outros envolvidos, como gram-negativos (E. coli, Enterococcus)
· Obs.: a ISC por Streptococcus é incomum, mas quando ocorre causa quadros graves, como a fasciíte necrosante.
· Quadro clínico: depende da profundidade da ISC. Febre, eritema, edema, drenagem purulenta, hipersensibilidade local, abscessos etc.
· Tratamento:
depende de qual plano anatômico foi atingido. Desbridamento de tecidos desvitalizados, drenagem de coleçoe spurulentas, abordagem de perfurações etc.
Úlceras de pressão (úlceras de decúbito ou escaras)
Medcurso cirurgia vol. 3
· São consideradas feridas complexas.
· O nome não é adequado, pois essas lesões não ocorrem somente em pacientes acamados.
· Úlcera de pressão corresponde a uma área de morte tecidual (partes moles) que ocorre quando este tecido é comprimido, por um determinado período de tempo, entre uma proeminência óssea e uma superfície rígida.
· Indivíduos com maior risco: os que utilizam cronicamente cadeiras de rodas, os acamados e pacientes internados por longos períodos.
· Fatores de risco para a formação de úlceras: limitação de movimentos, desnutrição, idade avançada, alteração do nível de consciência, perda de sensibilidade e umidade local.
· As lesões se desenvolvem em partes moles que se encontram constantemente em contato com proeminências ósseas.
· Regiões sacra, isquiática e occipital, cotovelos, calcâneo e trocanter.
· Quando a pressão excede a pressão capilar (32 mmHg), começam a ocorrer alterações teciduais, que vão desde eritema e edema até isquemia e necrose.
· Se não cuidar, as alterações ficam irreversíveis, levando à morte tecidual.
· Classificação:
· Tratamento: 
· Se necrose tecidual debridamento cirúrgico e enviar material para a cultura (se infecção, tratar).
· Cuidar do estado nutricional de todos os pacientes
· Mudança de decúbito do paciente a cada 2h + utilização de apoios que diminuam a pressão sobre a ferida
· Se for um paciente acabado por tempo indeterminado, após tratar o processo infeccioso é preciso fechamento cirúrgico da úlcera com retalho.