AULA DIETOTERAPIA COLELITÍASE E PANCREATITE

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Dietoterapia nas enfermidades biliares e pancreáticas
Profª Luciane Lopes Sant’Ana
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Armazena bile
levando-a ao 
Duodeno (digestão
das gorduras)
Produz bile
Conecta a 
vesícula ao
duodeno 
(passagem
 da bile)
Sistema biliar
LITÍASE BILIAR (Colelitíase)
É a formação de cálculos biliares na ausência de infecção da vesícula biliar.
Assintomáticos
Sintomáticos
Grego: “Lithos” - pedra
Cólicas, náusea, vômito (amarelada), febre, icterícia, dor à palpação profunda do quadrante superior direito do abdômen 
Cálculos biliares: compostos de colesterol, bilirrubina e sais de cálcio 
Cálculos biliares: compostos de colesterol, bilirrubina e sais de cálcio 
Cálculos de bilirrubina
Cálculos de colesterol
Cálculos Biliares ou litíase
É a formação de cálculos biliares na ausência de infecção da vesícula biliar.
Na maioria dos casos são assintomáticos.
Ocorrem geralmente quando certos solutos biliares (acúmulo de colesterol e cálcio) se precipitam na forma de cristais sólidos que crescem e se agregam na camada de mucina que reveste a vesícula biliar.
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Colecistite x Colelitíase
Passagem da bile ao duodeno é interrompida  colecistite pode se desenvolver;
Sem bile  absorção de gorduras é prejudicada
Evacuações claras (acolia), esteatorréia;
Icterícia em função da obstrução, os pigmentos da bile retornam para para a circulação como bilirrubina.
 Bilirrubina:0,2 – 1,3 mg/dl
	 Valor de alerta: acima de 12 mg/dl
Se não corrigir este excesso de bile: dano hepático, cirrose ou pancreatite biliar;
Colecistectomia : cirurgia de remoção da vesícula e os cálculos (a bile será estocada no colédoco, que liga o fígado ao intestino delgado);
Causas da litíase biliar
Sexo feminino 3 a 4 x mais freqüentes;
Obesidade e ingestão de refeições calóricas associada;
Dieta hiperlipídica
Tipos de cálculos
Puros: ex: Colesterol
Amarelo-pálidos, arredondados ou ovais, superfície granular, múltiplos (raramente únicos) e com várias facetas. 
Pigmentados: ex: Formados de bilirrubinato de cálcio são ovóides, às vezes bizarros, cor de azeviche, menores que 1,5cm. 
Mistos: Formados em proporções variáveis de colesterol, carbonato de cálcio, fosfatos e bilirrubina. São numerosos, têm 1 a 3 cm de diâmetro, superfície arredondada. 
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Vesícula Biliar aberta,
 retirada por videolaparoscopia, 
com múltiplos
 microcálculos de colesterol 
Vesícula Biliar aberta, impregnada de colesterol em sua parede 
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É mais frequente nas mulheres com mais de 40 anos
A obesidade e a ingestão frequente de dietas hipergordurosas aumentam a presença de colesterol nos ácidos biliares e, consequentemente, a formação de cálculos.
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Dietoterapia
São utilizados analgésicos e antiespasmódicos para melhorar os episódios de cólicas,
São utilizadas dietas hipolipídicas, hipocalóricas, hipoprotéicas e normoglicídicas.
A dieta é utilizada à fim de diminuir o estímulo contrátil da vesícula e dos condutos biliares, reduzindo assim as perspectivas de ataques repetidos.
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Devido à maioria dos pacientes com colecistopatia serem obesos, é necessária a utilização de dietas para a redução e controle do peso.
Crise aguda
Uma crise aguda ocorre quando há a obstrução pelo cálculo biliar geralmente com processo inflamatório intenso, quando isto acontece a conduta é retirar toda a gordura da dieta;
Risco de infecção.
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No período de dores intensas é interessante utilizar uma dieta líquida de 2 – 3 litros ao dia + suplementação parenteral (NPP).
As proteínas devem corresponder entre 30 – 40 gramas, sendo utilizados fontes protéicas com baixo teor de lipídeos. Ex: leite desnatado.
Os lipídeos devem corresponder à no máximo 50 gramas/dia (até < de 20% do VCT)
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Os carboidratos devem estar entre 200-300 gramas (normoglicídica), sendo obtidos através de sucos de frutas, hortaliças e gelatinas.
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RESUMO DO PLANO ALIMENTAR – CUIDADOS E ORIENTAÇÕES 
 GORDURAS: redução de 20 a 30g/dia, progressivamente podem aumentar o consumo até chegar 60g/dia, melhorando a palatabilidade da dieta;
 KCAL: apenas são reduzidas se o paciente apresenta excesso de peso, caso contrário, VCT ajustado às necessidades e o estado nutricional do paciente;
 COLESTEROL E OUTROS ESTIMULANTES DA VESÍCULA: a restrição severa do colesterol exógeno não tem relação com o colesterol endógeno, que se precipita na vesícula e aumenta volume de cálculos; além disso, ao reduzir a ingestão de gorduras totais da dieta, limita-se a ingestão do colesterol automaticamente.
ALIMENTOS PERMITIDOS: 
 leite e derivados: consumo de produtos desnatados;
 queijos: cottage, ricota e leite desnatado; avaliar uso e consumo de ptns vegetais como queijo Tofu, leite de soja light e outros.
 carnes: magras, bovina, aves e peixes (preparados: cozidos, assados, grelhados) e sem pele;
 ovos: somente a clara – cozida ou em preparações;
 hortaliças: de acordo com a tolerância individual e manifestações digestórias: abóbora, abobrinha, cenoura, tomates, berinjelas sem sementes e as hortaliças de folhas cozidas – são bem toleradas. 
massas: simples ou recheadas (molhos sem gorduras)
 doces: elaborados com as frutas permitidas
 óleo: sem aquecer;
 bebidas: suco de frutas natural na forma integral ou refrescos;
 formas de preparo: todas, exceto: frituras, refogados, gratinados e qualquer outra forma de preparo que contenha gordura modificada por ação do calor;
 higiene alimentar em tudo.
 fracionamento das refeições e pequenos volumes.
 Obs: segredo para evitar dores pós refeição é mastigar várias vezes, calmamente.
 contra-indicados: alho, cebola, aipo, pimentão, rabanetes, repolho, couve-flor, brócolis, frutas ricas em ácidos orgânicos como: melão, melancia, morangos, Kiwui e abacate.
Crise crônica
A maioria dos pacientes portadores de colecistite (inflamação da vesícula pela presença dos cálculos) crônica são obesos

Redução de peso

Adequar o VCT 
Corrigir ou evitar carências de vitaminas lipossolúveis.
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Lipídios
Utilizar uma dieta pobre em gorduras (20 a 25% das calorias totais)
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Proteínas
Utilizar 0,6 -0,9 gramas de prot/kg/dia
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Carboidratos
A dieta pode ser NORMOCALÓRICA
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Considerações gerais
Consumir alimentos de consistência branda;
Evitar ácidos orgânicos das frutas cítricas;
Corrigir a constipação intestinal que geralmente é frequente;
Diminuir o máximo possível as quantidades de colesterol da dieta (gordura animal).
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Pós cirurgia - Colecistectomia
No primeiro PO é utilizada uma dieta leve hipolipídica (quando a cirurgia for por vídeo laparoscopia).
Dieta líquida restrita (quando a cirurgia for abdômen aberto).
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 cuidado dietético mais importante: administrar uma cota reduzida de lipídeos em cada refeição, enquanto o organismo se adapta a funcionar sem a vesícula;
 pós-cirúrgico imediato: dieta sem adição de gordura (retira-se todos alimentos fontes de gordura – duração de 24 a 48 horas);
Tradicional Dieta hipolipídica – não é mais utilizada, foi substituída por um plano alimentar amplo e dinâmico, com objetivo de integrar o paciente a uma alimentação completa o mais rápido possível. 
PLANO DE ALIMENTAÇÃO PÓS-COLECISTECTOMIA
 Prova de Tolerância Oral – indicada pelo médico quando se restabelece a motilidade intestinal (geralmente, após as 24 ou 48 horas pós-cirúrgico). se o teste adequado, o paciente recebe durante um período de 10 a 24 horas seguintes, uma dieta líquida composta de água, caldos de verduras e frutas, infusão clara de chás, glicose e cloreto de sódio. temperatura temperada, pequenos volumes;
 dia seguinte: se tolerância favorável: prescrevem-se 4 refeições, com a inclusão do leite desnatado, pouco açúcar, pão torrado e/ou biscoitos, geléia e/ou mel, farinhas finas (mingaus), purê de hortaliças ricas em hemicelulose e purê de frutas (sobremesa). 
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 etapa seguinte: incorporam-se carnes (branca – aves), hortaliças com amiláceos (vegetais grupo b e c) – geralmente na forma de papa (purês) e uma pequena quantidadede óleo vegetal (sem cocção). a partir dessa etapa, se o paciente não apresentar outras complicações e estiver tolerando bem as preparações e o volume, paciente recebe alta nutricional e é orientado a continuar com alguns cuidados dietéticos em casa;
 seleção qualitativa de alimentos (permitindo o consumo dos alimentos que contenham quantidades moderadas de gorduras) e evitando os alimentos ricos em gorduras ou com teores elevados de gorduras modificadas (industrializados);
 No geral, a progressão da alimentação é rápida, a dieta é liberada totalmente após um mês da intervenção cirúrgica. No entanto, recomenda-se a moderação no consumo em gorduras por seis meses, a fim de se evitar uma recidiva de novos cálculos. 
Alimentos proscritos conforme desconforto relatado por pacientes:
Carnes gordas de peixe, boi, ave, Pele de frango
Carne exóticas: de ganso, pato
Embutidos, Bacon
Chocolate e Sorvetes
Oleaginosas (ex. Amendoim)
Creme de leite, Folhados, Frituras
Enlatados conservados em óleo.
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Suplementação
A suplementação de vitaminas lipossolúveis pode ser indicada, devido ao fato de uma dieta pobre em gorduras ter como consequência a diminuição da absorção destas vitaminas.
Também pode ser recomendado o consumo na forma de suplementos de ácidos graxos essenciais: 
Ômega 3;
Ômega 6;
Ômega 9.
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Pâncreas
 Produz 2 a 2,5 litros dia de secreção de enzimas digestivas e bicarbonato;
 Estimulado por presença de ácidos, ácidos graxos e aminoácidos no duodeno;
 Secreta as enzimas: tripsina, quimiotripsnina, aminopeptidases, elastases, amilase, lipase, fosfolipase e nucleases – Função exócrina.
 Secreta hormônios: insulina e glucagon – Função Endócrina.
Papel do Pâncreas
Digestão de nutrientes (complexo enzimático);
Sistema imunológico.
As secreções endócrinas e exócrinas regulam: metabolismo dos carboidratos (CHO), a homeostasia, a absorção de cálcio e a modulação do crescimento intestinal;
A função pancreática é estimulada e regulada por fatores hormonais, neurais e pelos sais biliares. 
Comprometimento do Pâncreas
Seja ele agudo, crônico ou recorrente, pode levar à desnutrição, podendo ser DPC ou limitada a alguns nutrientes;
Pode ocorrer ingestão insuficiente de alimentos devido a dor abdominal, náuseas, anorexia;
 Insuficiência pancreática, enzimática e hormonal, incapacitando o indivíduo de repor suas necessidades energético–protéicas.
Pancreatite
Pancreatite Aguda: processo inflamatório agudo;
Forma leve (edematosa);
Forma grave (necro-hemorrágico): 5 - 15 % dos casos.
Pancreatite Crônica: é uma doença decorrente de lesões anatômicas, de caráter irreversível e, muitas vezes progressivo, do pâncreas. 
Pancreatite Aguda
 Causas: alcoolismo crônico, cálculos biliares, hipertrigliceridemia, traumas abdominais, infecções virais ou bacterianas. Na pediatria - idiopática.
 Sintomas: 
 edema, hemorragia e necrose; 
 Náuseas, Vômitos, distensão abdominal, esteatorréia e muita dor ao redor da cicatriz umbilical;
 Sintomas pioram com ingestão alimentar.
 Necessidade de Terapia Nutricional na Pancreatite Aguda Grave. 
Critérios para realizar a terapia nutricional
Avaliação do estado nutricional  SGA (Subjetive Global Assessment)
Critérios clássicos: Avaliar perda de massa magra, massa protéica visceral e muscular; definir o grau de desnutrição (marasmo/ Kwashiokor).
 
Critérios para realizar a terapia nutricional
Anamnese Clínica (avaliar capacidade funcional)
Anamnese Alimentar (História dietética retrospectiva)
Índices antropométricos (peso, estatura, PCT, CB, PCB, BMI)
Parâmetros Bioquímicos (proteínas plasmáticas: albumina, transferrina, pré-albumina, proteína ligadora de retinol, uréia e creatinina de 24hs)
 
Atualmente, utiliza-se um índice integrativo, o Índice de Risco Nutricional de Buzy* (IRN), que reúne os dois parâmetros de utilidade na avaliação nutricional: a diferença de peso e a albumina sérica. O paciente com um índice menor que 100 é desnutrido.
FÓRMULA: IRN = 1,519 x albumina (g/l) + 0,1417 x [peso atual/peso usual x100]. 
 
 
 
Critérios para realizar a terapia nutricional
* Usado com finalidade de predição de risco de morbimortalidade no decurso de intervenções cirúrgicas. Segundo o estudo de Sungurtekin et al. (2004), o IRN é preditivo de complicações pós-operatórias em pacientes submetidos à grandes cirurgias abdominal, uma vez que o risco de complicações é superior nos pacientes classificados como desnutridos. 
Necessidades calóricas
Fórmula utilizada: Harris Benedict (GEB): 
Homens - 66,5=(13,8 x P)+(5,0 x A)-(6,8 x I)
Mulheres - 665,1+(9,6 x P)+(1,9 x A)-(4,7 x I)
GET = GEB x FA x FI x Fator Temperatura 
** (Fator Injúria=1,2 – 1,5)
Calorimetria Indireta
Schwartz,2002
Gracia et al,2004
 
 
Necessidades calóricas
Manter balanço nitrogenado positivo (+) entre quantidade de N ingerido e o excretado. Ou seja, oferecer Kcal não proteicas (100 – 130 kcal/g de N) suficiente.
Necessidade protéica:
Paciente em Estresse metabólico tem aumento de suas necessidades energética e protéica:
 - em média com aumento de 15 - 22% GET ou
- 1,5 - 2g/Kg/dia → onde 20-25% do teor ptns deve ser AACR.
CHOs: 40-60% (geralmente pcte realiza hiperglicemia metabólica).
Efeito dos nutrientes sobre a secreção normal do pâncreas
Os nutrientes isolados apresentam diferentes efeitos sobre a secreção pancreática exócrina quando infundidos no intestino.
AA essenciais e CHOs pouco absorvido (manitol)→ estimulam até 50% de secreção máxima de enzimas.
Ca, triglicérides e ácidos graxos de cadeia longa (TCL) → induzem secreção enzimática máxima.
 
Terapia Nutricional Pancreatite Aguda
Faz parte do tratamento na PA, suspensão de alimentos temporária (2 a 3 dias) pcte estável e bem nutrido.
A abordagem tradicional e universalmente aceita consiste em abolição da ingestão oral, administração de líquidos por via intravenosa, uso de analgesia e descompressão do estômago por sonda nasogástrica.
A maioria dos pacientes alimenta-se dentro de 5 -7dias.
Alguns pacientes com PA grave necessitam do Terapia Nutricional (depleção nutricional) – TNP C ou Periférica.
Terapia Nutricional para Pancreatite Aguda Leve a Moderada (Critérios Ranson)
 Pâncreas colocado em repouso;
 Estágio 1 (2 – 5 dias): A alimentação via oral deve ser suspensa para não fornecer estímulos ao pâncreas;
Estágio 2 (3-7 dias) Fase de realimentação: Rica em carboidratos (70 - 80%), moderada oferta de ptn (1,0-1,5 gKg ptn), hipolípidica (< 20%);
 Estágio 3 (a partir de 7 dias): Dieta Normal (observar lipídios e sua tolerância individual, risco de Esteatorréia e Síndrome de Má Absorção)
Terapia Nutricional para Pancreatite Aguda Grave (Critérios Ranson)
 Nutrição Enteral x Parenteral
 NE jejunal elementar ou semi-elementar;
 NE combinada com NPP para completar o VET.
 Utilizar lipídios via endovenosa.
VET: 25 – 35 Kcal/Kg/dia;
CHOs: 50-60% VET;
PTN: 1,2 a 1,5g/kg/dia;
Lip: até 20% VET;
O suporte nutricional deve incluir:
A) Dextrose hipertônica;
B) Solução de aminoácidos;
C) Emulsão de gorduras (evitar deficiência de ácidos graxos essenciais);
D) Necessidades diárias de eletrólitos e vitaminas
E) Insulina;
F) Bloqueadores H2 (redução da secreção gástrica) – efeito gastroprotetor.
 
Nutrição Enteral na Pancreatite Aguda
Após fase aguda da doença: vômitos, dor, íleo paralítico, recuperação das provas laboratoriais de função glandular → VO ou NET.
Dieta Enteral adequada: aumento de Ptns, quantidades moderadas de CHOs e lipídeos na forma TCM.
 
Deve - se administrar uma pequena quantidade TCL - indispensáveis para o transporte dos ácidos graxos essenciais.
Posição ideal da sonda: Jejuno além (após) do ângulo de Treitz (50 a 60 cm),obtendo assim menos estímulo e liberação das enzimas pancreáticas.
Atualmente tem sido utilizadas as fórmulas elementares facilitando a absorção dos nutrientes e ↓ secreção pancreática exócrina (oligoméricas).
Suplementação de Na+ (1g/1000 ml) de NE para elevar o pH da fórmula tendo menos estímulo de secreção. 
Infusão NE: Administração contínua (24hs) com Bomba de Infusão→20-25 ml/h.
 
Evidência clínica
Em 25 pacientes com PA nos quais foi necessário suporte nutricional prolongado (NPP e/ou NE). Foi utilizado NE em 9 pacientes, apenas 2 em que a jejunostomia foi efetuada a 60cm abaixo do ângulo de Treitz toleraram adequadamente a NE. No restante dos pacientes com NE colocada mais próximo do mesmo, houve refluxo para o duodeno com estimulação pancreática e redução dos sintomas.
Waitzberg ,2003
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Fórmulas Imunomoduladoras
NE: fórmulas com glutamina, arginina, nucleotídeos (ribose e desoxiribose) e ác graxo ômega3.
Um estudo clínico duplo- cego randomizado e controlado recente, comparou a suplementação de lactobacilo e fibra na NE precoce em pacientes com PA→ redução na sepse pancreática no grupo de tratamento.
Glutamina→ é considerada um dos principais nutrientes dos enterócitos, ↓da concentração plasmática é frequente em pacientes graves = atrofia da mucosa intestinal.
Arginina: efeitos imunotróficos → participando da regeneração da mucosa intestinal. Aumentando a eficiência da reposta imunológica da mucosa, (↓ tempo da RI pela ↓ ação das citocinas e mediadores químicos).
 
Nutrição Parenteral na Pancreatite Aguda
Objetivos:
1) Manutenção de suprimento adequado de Ca, proteínas, vitaminas e sais minerais;
2) Reversão do estado de desnutrição;
3) Restauração da função imunológica normal, ↓morbidade e mortalidade.
NPT→ Suprimento de glicose como fonte calórica, solução de AA como fonte de N e emulsões lipídicas como fonte de ácidos graxos associados as vitaminas e sais minerais.
 
Administração de Lipídeos:
Máximo de 2,5g/Kg, não ultrapassando de 60% da ingestão calórica total ;
Infusão 2X na semana para evitar deficiência de ácidos graxos essenciais;
Monitorização rigorosa é necessária NPT (3 em1);
Hiperlipidemia persistente em pacientes com pancreatite aguda grave pode significar um mau prognóstico;
Duas condições justificam o uso de gorduras como fonte calórica diária:
1. Pacientes com DM grave;
2. Complicações respiratórias.
Uma modalidade da Terapia Nutricional em pacientes com Pancreatite Aguda Grave é a mista (NPT+NE). Nos pacientes que não toleram NE exclusiva, muitos autores tem recomendado esta associação, com bons resultados, onde a NE mínima, é responsável pela nutrição do intestino e a NPT garante o suporte energético do paciente.
 		
 
Estudo Clínico
Mc Clave e col (1997) compararam NP com NE em 30 pacientes com pancreatite aguda. O suporte nutricional nos dois grupos foi iniciado nas primeiras 48hs de evolução. A NE foi administrada através de sonda Nasojejunal. Os pacientes submetidos à NE tiveram menor tempo de permanência na UTI, redução do índice de insuficiências orgânicas e menor custo, comparados com os pacientes que receberam NPT.
 					 Mc Clave et al. JPEN 1997;21:14-20 
Estudo Clínico
Kalfarentzos e col. (1997) compararam a segurança e eficácia da NE em relação à NPT nos pacientes com pancreatite aguda grave, através do ensaio clínico randomizado.Trinta e oito pacientes com pancreatite aguda grave foram randomizados dentro de 48 hs para receber NE através de sonda nasoentérica ou NPT através de catéter venoso central. Eficácia foi determinada através do BN do paciente. 
Kalfarentzos et al. Br J Surg, 84,(12),1665-9,Dec.1997
Resultados: NE foi bem tolerada;
Pacientes que receberam NE tiveram complicações totais significativamente menores (p<0,05) e apresentaram menor risco de desenvolver complicações sépticas (p<0,01) do que os que receberam NPT;
A ingestão protéica foi comparada entre os grupos e não houve diferença significante no balanço nitrogenado dos pacientes.
Alguns estudos apontam, embora não estatisticamente significante, que o uso de NE quando comparado com A NPT apresenta melhores resultados no requerimento de terapia intensiva, na incidência de sepse intra-abdominal e falência multiorgânica, na necessidade de intervenção cirúrgica e na taxa de mortalidade.
Os autores concluíram que a NE não é apenas praticável mas pode reduzir a gravidade da doença e melhorar parâmetros químicos e fisiológicos comparados com NPT.
 
 
Administração de Lipídeos
40 – 50 % das calorias não protéicas;
1 a 2 % das calorias totais devem ser de ácidos graxos essenciais ( ác linolênico e linolênico);
Administração inicial: 1g/kg/dia – 4g/kg/dia
Melhor solução: mistura de TCM + TCL
Keith. Enteral Nutrition; 14:151-56,1998
Suporte Nutricional Pancreatite crônica
Objetivos: Suprir necessidades nutricionais e minimizar sintomas de mal absorção.
Administração de lipídeos deve ser introduzida na forma de TCM;
Suplementação de enzimas pancreáticas;
Em alguns casos é necessário suplementação de vitaminas lipossolúveis e B12;
Diabetes: restringir administração de CHO de alta absorção.
 F.Sáez-Royuela et al. Rev Bras Nutr Clin 2002;17(Supl.1):72-80
 Hasse, Matarassi, 2002
 
Nutrição Enteral na Pancreatite crônica
Indicação: em pacientes com Desnutrição grave
Dieta polimérica + enzimas pancreáticas = melhor absorção
Dieta elementar é mais indicada na presença de esteatorréia, perda de peso e astenia que não regridem com a administração de enzimas pancreáticas.
 Smith et al. N Engl J Med:1982; 306(17):1013-1018
Quando iniciar alimentação VO?
Critérios utilizados:
1. Ausência de dor e sensibilidade abdominal;
2. Redução dos níveis de amilase aos níveis próximos do normal e;
3. Ausência de complicações.
 
 Dimagno, 2003
 Raimondo, 2003
Oferece -se ao paciente 100 a 300 ml de líquidos isento de calorias (4/4hs) durante 24hs. Se bem tolerada a alimentação VO evolui sendo oferecido o mesmo volume contendo nutrientes. Evolução gradual da alimentação a cada 3 ou 4 dias para alimentos brandos-sólidos. Dieta deve conter + de 50% de CHO, e o conteúdo calórico total é aumentado gradualmente de 160 a 640Kcal p/ refeição.
Dimagno, 2003
 Raimondo, 2003
Pancreatite Crônica
 Substituir gordura dietética por TCM – aliviar esteatorréia e melhorar ganho de peso;
 Observar ácidos graxos essenciais;
 Vitamina B12: deficiência de protease pancreática, necessária para clivar vit B12 – avaliar deficiência.
 Intolerância à glicose – orientações para DM;