Prontuário do pct SLIDE

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Sistemas de comunicação em Enfermagem: Prontuário do paciente 
Acadêmicas: Bruna Benicá, Damaris Silva, Julia Monteiro, ​Teyla Alves e Viviane Oliveira.
Curso: Enfermagem 5º e 6º período
Aimorés
2020 
O que é o prontuário do paciente 
Documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo. 
 
 - Res. CFM 1.638/2002 
Objetivos 
Segundo o Cofen, o prontuário e os demais documentos inerentes ao processo de cuidados enfermagem (livros de ocorrência, relatórios, etc.) têm como objetivo permitir o planejamento da assistência; refletir a produtividade da equipe; garantir a continuidade da assistência; permitir que sejam feitas estatísticas de atendimento; servir de fonte de consulta para inspeção da auditoria de enfermagem; trazer maior visibilidade a profissão e servir para a defesa e incriminação de profissionais da saúde. 
O prontuário, bem preenchido e detalhado, pode afastar as alegações de imperícia, imprudência ou negligência na prestação de serviços da equipe de enfermagem. 
PRONTUÁRIO DO PACIENTE
Quem utiliza
Como deve ser preenchido
Implicações legais 
Todos os profissionais que atendem o paciente devem registrar e manusear o prontuário.
 A Portaria do MS/SAS/40 de 30/12/92 institui:
 
 Registro obrigatório em prontuário único das atividades desenvolvidas pelas diversas categorias profissionais – médico, enfermeiro, odontólogo, assistente social, psicólogo, terapeuta ocupacional, nutricionista, farmacêutico, pessoal auxiliar. 
PRONTUÁRIO DO PACIENTE
Quem utiliza
Como deve ser preenchido
Implicações legais 
Componentes: folha de identificação, folha de evolução médica, folha de prescrição médica, folha de anotações de enfermagem, folha de registro de materiais gastos (opcional), resultado de exames. 
As anotações de enfermagem devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional com o número do Coren; o uso do carimbo é facultativo. 
PRONTUÁRIO DO PACIENTE
Quem utiliza
Como deve ser preenchido
Implicações legais 
Observar e anotar como o paciente chegou: procedência, acompanhante condições de locomoção.
 
Observar e anotar as condições gerais do paciente: 
Nível de consciência; b) Humor e atitude; c) Higiene pessoal; d) Estado nutricional; e) Coloração da pele; f) Dispositivos em uso; g) Queixas do paciente.
Anotar orientações efetuadas ao paciente e familiares. Ex. Jejum, coleta de exames, inserção venosa, etc.;
Dados do Exame Físico; 
Cuidados realizados; 
Intercorrências;
PRONTUÁRIO DO PACIENTE
Quem utiliza
Como deve ser preenchido
Implicações legais 
Efetuar as anotações imediatamente após a prestação do cuidado; 
Não devem conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços; 
Não é permitido escrever a lápis ou utilizar corretivo líquido;
Devem ser legíveis, completas, claras, objetivas e cronológicas; 
Conter sempre observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos; 
Constar as respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados;
PRONTUÁRIO DO PACIENTE
Quem utiliza
Como deve ser preenchido
Implicações legais 
Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação obtida; 
Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, L, etc.), coloração e forma;
Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.); 
Conter apenas abreviaturas previstas em literatura; 
Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico. 
PRONTUÁRIO DO PACIENTE
Quem utiliza
Como deve ser preenchido
Implicações legais 
Os profissionais podem ser penalizados por atos diversos daqueles considerados éticos e morais, e aqueles considerados ilícitos, como a falsificação do prontuário (falsificação de documento particular), ainda pela omissão em inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante, cometendo o crime de falsidade ideológica (BRASIL, 1940). 
Tendo em vista a discordância do paciente com os registros existentes em seu prontuário, competirá a ele mesmo o dever de comprovar a falta de fidedignidade ou a imprecisão do que consta (COLTRI MV e SILVA RHA, 2019). 
Alguns erros em prontuários 
Apenas são 
aceitas abreviaturas previstas em literatura.