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ABSCESSO CEREBRAL
É uma infecção única ou múltipla provocada por bactérias, fungos ou parasitas que invadem e se desenvolvem no interior do parênquima cerebral formando uma coleção purulenta. 
Trata-se de uma coleção de pus que se desenvolve consequente a uma infecção ou a um trauma. Que pode ser causado por:
· Bactérias
· Fungos
· Parasitas
Eles podem ser múltiplos, formando coleções purulentas que destroem o tecido cerebral. 
O abscesso cerebral difere dos empiemas, que são coleções formadas em espaços preexistentes situados ao redor do cérebro. 
 
Imagem 1: Empiema
Imagem 2: pequeno empiema originado de osteomielite craniana. 
Epidemiologia do abscesso cerebral:
-Foi notado um grande aumento na incidência dos abscessos cerebrais após o início do surto de AIDS 
-Nos EUA, atualmente, ocorrem de 1800 a 2000 casos novos por ano. 
-Idade média de 30 a 45 anos
-Homens predominam 3/1.2
-Atualmente está sendo observado um aumento na população de crianças de 4 a 7 anos. 
Fatores de risco:
· AIDS
· Cardiopatias cianóticas
· Endocardite bacteriana
· Infecções pulmonares
· Terapia imunossupressora
Organismos responsáveis:
Bactérias anaeróbias:
-Bacteriodes spp
-Estreptococos anaeróbios
Bactérias aeróbias (predominam):
-Estreptococus spp
-Enterobacteriae spp
-Staphylococus spp
-Haemophilus spp
-A maioria dos abscessos é produzida por um único agente
-A flora mista aparece em 1/3 dos casos
-A flora que aparece em neonatos é diferente daquelas dos adultos
-Agentes mais frequentes: Proteus spp e Citrobacter spp. 
Fatores de risco locais:
· Otite
· Mastoidite
· Sinusite
· Osteomielite craniana
· Infecção dentária
· Trauma craniano aberto
· Presença de tecido “estranho” intraparenquimatoso
· Infecções pós-operatórias
 
 SINUSITE – INFECÇÃO DENTÁRIA – MASTOIDITE
-A complicação mais frequente no decurso da otite média aguda é a mastoidite aguda. 
Manifesta-se habitualmente na criança. 
-Lesão de couro cabeludo + fraturas de crânio + lesões intracraniana + lesões concomitantes
-Pós-fratura de seio frontal com pneumoencéfalo (comunicante) 
 
-Fraturas com corpo estranho
-Fraturas comunutivas com afundamento
 
Fratura de base de crânio:
-Fístula liquórica de conduto auditivo em fratura de base de crânio
-Grande risco de infecção
Laceração cerebral:
-Com prego e ponta de faca
 
Ferimento por arma de fogo
 
Patogênese:
-O pré-requisito para a formação de um abscesso cerebral consiste em uma área de necrose colonizada por um microrganismo. 
-A formação dos abscessos apresenta 4 estágios:
1. Cerebrite inicial – do 1° ao 3° dia
· Caracterizada por um centro necrótico e inflamação local ao redor da adventícia e inflamação local ao redor da adventícia dos vasos resultando na formação de edema. 
2. Cerebrite tardia – do 4° ao 9° dia
· Alterações histológicas mais evidentes. Inicio da formação de pus em um centro que se expande circundado por uma área de células inflamatórias e macrófagos. 
3. Cápsula inicial – do 10° ao 13° dias
· Os fibroblastos formam uma rede de reticulina. O edema se torna mais evidente. 
4. Cápsula tardia – a partir do 14° dia
· Centro necrótico
· Área periférica de fibroblastos 
· Cápsula densa de colágeno 
· Região de neovascularização
· Zona de glicose e edema no contorno
 
Quadro clínico:
Resultante da combinação de:
-Infecção
-Lesão do parênquima cerebral
-Hipertensão intracraniana
-Cefaleia em 70% dos casos (HIC)
-Febre em 50%
-Convulsão em 35%
-Confusão mental
-Rigidez de nuca
Exame neurológico:
Quadro de hipertensão intracraniana:
-Somado ao déficit dependente do local atingido
-Alterações visuais
-Alterações auditivas
-Paresias/plegias
-Sonolência
-Perda do equilíbrio
-Abscesso após mastoidite
Diagnóstico:
-Em média decorre um período de 8 dias até a confirmação do diagnóstico
-Os exames de imagem trouxeram um grande avanço para a elucidação do quadro
-Os sintomas, em geral, peduram por 2 semanas. 
Pensar quando o quadro neurológico está associado a:
-Endocardite
-Pneumonia
-Infecções abdominais
-Cistite
-Tomografia computadorizada
-Ressonância magnética
 
-Última imagem: abscessos múltiplos em geral são de origem hematogênica. 
Abscesso cerebral
Diagnóstico diferencial
Metástases
Metástases cerebrais:
Características:
-Lesões múltiplas
-Limites bem diferenciados
-Grande edema do tipo vasogênico
Tratamento do abscesso cerebral:
-Antibioticoterapia
-Drenagem cirúrgica
-O tratamento unicamente clínico pode ser empregado em algumas condições. 
-Antibioticoterapia como tratamento único:
· Estágios iniciais da cerebrite
· Lesões menores que 3cm de diâmetro
· Abscessos multiplis (menores que 3 cm)
· Abscessos localizados em regiões eloquentes
· Pacientes em condições clínicas de alto risco
-Antibioticoterapia e drenagem cirúrgica:
· O uso de antibióticos deve ser mantido por um mínimo de 8 semanas. 
-Cirurgia indicações:
· Importante efeito de massa
· Proximidade com ventrículos laterais
· Diagnostico do agente causal
· Abscessos fúngicos
· Abscessos traumáticos com corpo estranho
· Trepanação e aspiração do conteúdo (é o método mais indicado podendo ser executado com anestesia local). 
· Remoção do abscesso encapsulado (em geral com presença de corpo estranho)
· Trepanação e aspiração do conteúdo por estereotaxia (em áreas de difícil acesso)
-Prognóstico
· Morbidade – alguma sequela em 45% e epilepsia em 25%
 Tecido cicatricial 
-Prognóstico muito relacionado com o fator causal:
· Mortalidade: após o emprego da tomografia computadorizada reduziu-se para menos que 10%.
Semiologia neurológica:
-A complexidade do funcionamento do sistema nervosa e a grande interação com os outros sistemas tornam a propedêutica neurológica a mais difícil quando comparada com as demais. 
-O SN encontra-se em íntima relação com os demais sistemas. 
-Qualquer alteração nos outros órgãos e aparelhos pode ser sentida no SN. 
-Muitos sinais e sintomas neurológicos podem mimetizar várias alterações consequentes a doenças que acometem outros órgãos.
-Poe outro lado doenças que acometem outros órgãos podem induzir a se pensar na existência de uma doença neurológica. 
-Portanto, deve-se em primeiro lugar, reconhecer se existem alterações que são originarias do SN.
-Ou se existem alterações que são originarias de outros sistemas.
· Exame de consciência: 
-Inicia-se com o interrogatório do paciente e dos familiares. 
· Exame do estado mental:
-Começa com a história clínica onde se avaliam:
-Estado emocional, memória, inteligência, caráter, personalidade, poder se observação.
-Observar também aparência, atitude, higiene e excentricidades.
-Em seguida avaliar características da doença atual.
-Sempre que possível confirmação de familiares
-Indagar sobre inicio dos sintomas, perda de movimentos, se ocorrem movimentos involuntários, se existe perda da memoria, presença de cefaleia e confusão mental. 
-Confirmar com familiares sobre memória, insônia, depressão, dificuldade de audição e deglutição. 
Equilíbrio estático:
-Sinal de Romberg: quando consistentemente positivo para um dos lados e após breve latência, sugere disfunção vestibular homolateral. 
-Indagar sobre: alterações visuais; alterações auditivas; alterações na fala.
-Convulsões, sonolência, insônia, perda do equilíbrio, quedas frequentes.
· Alterações visuais: perda súbita da visão; perda progressiva da visão; perda de um campo visual; visão dupla; visão embaralhada.
· Alterações auditivas: perda súbita da audição; perda progressiva da audição; perda unilateral da audição; sensação de zumbidos; sensação de sons estranhos. 
· Alterações na fala: perda súbita da fala; perda progressiva da fala; fala embaralhada; gagueira; fala incoerente.
-Teste mini mental: é o mais utilizado para avaliar a função cognitiva. Sua duração deve ser em torno de 10 minutos. Normal é acima de 27 pontos e demência é menor ou igual a 24 pontos. 
Estudo do equilíbrio estático e dinâmico
Sistema sensorial:
-Segundo Sherrington o sistema somatosensorial é composto por três grandes funções:
1. Interocepção: sensação de funcionamentodos órgãos do corpo. Fundamental para o equilíbrio entre os sistemas. A maioria não é consciente. 
2. Propriocepção: sensação de si próprio. Receptores nos músculos, tendões, articulações. Fundamental para o equilíbrio. Fuso muscular e o órgão tendinoso de golgi. 
3. Exterocepção: propriedade fisiológica de detectar estímulos sensoriais do exterior do organismo. Receptores para tato, pressão, temperatura, dor, audição, visão. 
-Sensibilidade profunda: posição segmentar, vibratória, pressórica, TESTE DE ROMBERG.
· Equilíbrio estático:
-O equilíbrio depende fundamentalmente da integridade.
-Da propriocepção (particularmente a noção de posição segmentar)
-Da visão
-Da função vestibular
-Se duas destas funções estiverem preservadas o equilíbrio se mantem
· Equilibrio dinâmico:
-Gilles de La Tourette
-NA MARCHA NORMAL É O INDIVÍDUO QUE SE DESLOCA, NA PATOLÓGICA É A DOENÇA QUE COMANDA A MARCHA. 
-COMO DECORRÊNCIA, O FATO DE QUE AS MARCHAS CONSIDERADAS TÍPICAS NAS DOENÇAS NEUROLÓGICAS SÃO RESPOSTAS ADAPTATIVAS ÀS LIMITAÇÕES IMPOSTAS POR CADA PATOLOGIA. 
Tipos de marchas:
· MARCHA HEMIPLÉGICA. É TÍPICA DA SÍNDROME PIRAMIDAL UNILATERAL E RESULTA PRINCIPALMENTE DA HIPERTONIA ESPÁSTICA E DA PARESIA/PLEGIA DO MEMBRO AFETADO
· ATÁXICA MOTORA (EBRIOSA) É TÍPICA DAS DOENÇAS CEREBELARES
· ATÁXICA SENSITIVA. É CARACTERÍSTICA DAS DOENÇAS QUE ENVOLVEM O CORDÃO POSTERIOR COMO A AVITAMINOSE B12 OU A TABES DORSALIS. PRESENTE TAMBÉM EM NEUROPATIAS.
· VESTIBULAR. NESTA MARCHA O ASPECTO MAIS RELEVANTE É A LATEROPULSÃO

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