Neuropatia Pós Acidente Vascular Encefálico

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Problema 3 – Intermediária Módulo XIII – DOR 
 
 
 
Introdução 
 
A dor central pós-AVC é definida como uma 
síndrome neuropática caracterizada por dor 
intermitente ou persistente e por outras alterações 
sensoriais em partes do corpo correspondentes à 
lesão cerebral; 
Como essa fisiopatologia ainda não é 
completamente conhecida, o tratamento clínico 
pode não ser efetivo; 
• O paciente é submetido a polifarmácia, 
mas não obtém melhora completa dos 
sintomas; 
 
Epidemiologia 
 
O AVC constitui, a nível global, a segunda 
principal causa de morte; 
Dos doentes com AVC, 1 a 12% apresentam dor 
neuropática central após o evento e cerca de 40% 
apresentam outras síndromes dolorosas; 
Os fatores de risco incluem: idade jovem (18-65 
anos), sexo feminino, gravidade do evento 
vascular, presença de espasticidade, diabetes 
mellitus, alterações da sensibilidade, depressão e 
dor prévios ao evento vascular; 
• Porém, parece não haver correlação entre a 
área afetada, a lateralidade, a localização 
da lesão e os fatores de risco com a 
qualidade e/ou intensidade da dor; 
Fisiopatologia 
 
A fisiopatologia da DNC-AVC é complexa e ainda 
não é totalmente compreendida; 
• Desconhece-se a razão do 
desenvolvimento desta síndrome em 
apenas alguns doentes; 
A DNC-AVC pode ocorrer após lesão isquêmica 
ou hemorrágica em qualquer área 
somatossensorial do SNC, sendo mais frequente 
após lesões no núcleo ventral posterior do tálamo 
e da região opérculo-insular; 
• Processos de desaferenciação, 
neuroplasticidade e mecanismos de 
hiperexcitabilidade neuronal parecem ter 
um papel no desenvolvimento da sd; 
 
Quadro clínico 
 
A dor após AVC pode estar direta ou 
indiretamente relacionada com o evento vascular 
cerebral e apresentar-se com caraterísticas 
nociceptivas, neuropáticas ou mistas; 
Dor neuropática central: 
A dor central pós-AVC é rara e tem várias 
designações, como dor talâmica, síndrome 
talâmico ou retrolenticular ou síndrome de 
Déjerine-Roussy; 
• Este quadro neuropático surge em 
consequência de AVC envolvendo 
território da circulação posterior; 
O atingimento talâmico estará assim na base de um 
processamento central alterado de estímulos 
sensitivos, incluindo os nociceptivos; 
Tal como outros tipos de dor neuropática, a dor 
pós-AVC tem suas peculiaridades; 
• A maioria dos casos inicia-se 
imediatamente após o AVC ou nos 
primeiros três meses; 
É geralmente descrita como dor espontânea e/ou 
evocada, intensa, lancinante que interfere com o 
sono e prejudica a qualidade de vida do doente; 
A localização da dor é variável, podendo atingir 
todo o hemicorpo afetado ou apenas parte deste; 
Os descritores mais utilizados são queimadura, 
picada, facada, aperto, formigamento e espasmo; 
Grande parte dos doentes apresenta alterações da 
percepção da dor e da temperatura e 
frequentemente existe uma mistura de alterações 
sensitivas positivas e negativas; 
 
A hiperalgesia, disestesia e alodínia tátil e térmica 
ao frio são frequentes no exame objetivo; 
 
 
Problema 3 – Intermediária Módulo XIII – DOR 
Os fatores de agravamento podem ser estímulos 
internos, como o stress e emoções, ou externos, 
como o toque e o frio; 
 
Outras síndromes dolorosas: 
Muitas vezes coexistem outras síndromes 
dolorosas além da dor pós-AVC; 
Os quadros dolorosos mais frequentes são: 
Dor musculoesquelética: 
Em algumas situações, as queixas 
musculoesqueléticas podem ser consideradas 
consequências indiretas de sequelas de AVC; 
As alterações biomecânicas resultantes de déficits 
motores e /ou sensitivos podem originar sobrecarga 
musculo-tendinosa dos membros sãos e 
consequentemente lesões microtraumáticas 
tendinosas e aceleração de patologia degenerativa, 
com foco nas articulações de carga (ex: joelho); 
O quadro clínico não difere muito da população em 
geral, assim como as estratégias diagnósticas; 
Omalgia do hemiplégico: 
A omalgia, conhecida na prática clínica como o 
ombro doloroso do hemiplégico, é um dos 
paradigmas da dor após AVC; 
Por ser a condição dolorosa mais frequente após 
AVC, estima-se que afete cerca de 70-80% dos 
doentes hemiplégicos no primeiro ano 
Embora encarada como um problema da fase 
subaguda/crônica, curiosamente em alguns estudos 
2/3 dos doentes identifica o início das queixas nas 
primeiras 2 semanas após AVC; 
Ressalta o fato de que são os doentes com défices 
motores mais graves do membro superior que mais 
vezes sofrem de omalgia 
Espasticidade: 
A espasticidade é uma sequela frequente das lesões 
do neurônio motor superior; 
Pode ser dolorosa por si mesma, muitas vezes em 
relação com a existência de espasmos musculares; 
 
 
 
Mas também, os padrões de posicionamento que 
condiciona, se não contrariados, podem estar na 
origem de contraturas e retrações musculo-
tendinosas associadas, que só por si podem 
constituir uma outra causa de dor; 
SDRC (também é central): 
A incidência deste quadro após AVC é difícil de 
estabelecer, variando entre 10 e 50% 
Atinge mais frequentemente o membro superior, 
sendo muitas vezes descrito na literatura mais 
antiga como síndrome ombro-mão; 
A sua fisiopatologia não se encontra totalmente 
esclarecida, sendo a hipótese mais aceita a de que 
o déficit motor estaria na base de algum grau de 
disfunção autonômica, atuando como promotor da 
cascata inflamatória local (sensibilização 
periférica); 
• A imobilidade, quando há persistência de 
déficit motor grave, julga-se que será o 
fator perpetuador da resposta inflamatória 
que, quando prolongada, condicionará 
mecanismos de sensibilização central com 
possibilidade de cronificação da dor 
A dor é de facto o sintoma dominante na maioria 
dos casos; 
• O início das queixas se dá nos primeiros 
meses pós-AVC, sendo raro após 5 meses; 
A dor pode ser acompanhada por outras alterações 
da sensibilidade, edema e alterações vaso e/ou 
sudomotoras locais; 
 
Diagnóstico 
 
A distinção entre dor neuropática e dor nociceptiva 
representa um desafio clínico, dado que muitos 
doentes apresentam vários tipos de dor; 
O diagnóstico é basicamente clínico, de exclusão; 
Na tentativa de facilitar e homogeneizar o 
diagnóstico de DNC-AVC, foi publicada em 2009 
uma proposta de critérios de diagnóstico que inclui 
critérios obrigatórios e critérios de suporte; 
• Os critérios obrigatórios incluem: dor na 
área corporal correspondente à lesão do 
SNC; história sugestiva de AVC; início de 
dor após AVC; confirmação de lesão 
vascular por exames de imagem e sinais 
negativos e/ou positivos correspondentes à 
área corporal de lesão do SNC; 
 
 
 
 
Problema 3 – Intermediária Módulo XIII – DOR 
• Os critérios de suporte incluem: 
inexistência de associação da dor com o 
movimento, com inflamação ou dano local 
tecidual; descritores de dor como 
queimadura, dor fria, choque elétrico, 
pressão, picadas de agulhas; presença de 
alodínia ou disestesia ao toque; 
Devem ser excluídas outras causas de dor, 
nomeadamente dor nociceptiva ou dor neuropática 
periférica; 
De acordo com a presença de critérios obrigatórios 
e de suporte, é possível classificar o diagnóstico de 
DNC-AVC como possível, provável ou definitivo 
Além dos critérios clínicos, e de acordo com os 
critérios de diagnóstico propostos, é importante a 
visualização da lesão vascular nas vias 
somatossensorias por TC e/ou RM ou das 
alterações da via espinotalâmica por RM com 
tratografia; 
Os estudos PET mostram alterações no tálamo 
destes doentes, tanto em repouso como na dor 
evocada; 
 
Tratamento 
 
A DNC-AVC é uma dor de difícil compreensão, 
sendo o seu tratamento um desafio; 
A amitriptilina, gabapentina e pregabalina sãoconsiderados fármacos de primeira linha; 
• Os inibidores seletivos da recaptação de 
serotonina-noradrenalina (duloxetina) e a 
lamotrigina podem ser considerados 
quando a terapêutica prévia for ineficaz; 
A prescrição de opioides deve ser criteriosa, uma 
vez que não há evidência de benefício terapêutico 
na DNC-AVC quando comparados com os 
fármacos anteriormente descritos; 
Não existe evidência que suporte o tratamento 
preventivo de DNC-AVC; 
As outras síndromes dolorosas concomitantes 
devem também ser identificadas e tratadas; 
 
 
Os tratamentos não farmacológicos podem ser 
considerados em doentes com DNC-AVC 
refratária e têm sido abordados em alguns estudos 
recentes; 
Apesar dos resultados promissores da estimulação 
cerebral profunda em doentes com DNC-AVC, o 
parecer oficial do National Institute for Health and 
Care Excellence em 2016 concluiu que não existe 
ainda evidência suficiente para aprovar esta 
terapêutica; 
• Os resultados da estimulação do cortéx 
motor não foram conclusivos; 
• A estimulação magnética transcraniana 
repetitiva pode diminuir a intensidade da 
dor; 
Alguns doentes beneficiam de outras abordagens, 
nomeadamente fisioterapia, terapia ocupacional e 
psicoterapia; 
 
Referência 
 
ALMEIDA, R. S. Dor neuropática central após 
Acidente Vascular Cerebral. Rev Dor, Lisboa, 
2018, 26(1): 8-13. Disponível em: https://aped-
dor.org/images/revista_dor/pdf/2018_01.pdf#page
=11. Acesso em: 02 mar. 2021. 
 
GASPAR, A. T., ANTUNES, F. Dor crônica após 
acidentes vascular cerebral. Sinapse, Lisboa, 2010, 
10(2): 38-44. Disponível em: 
http://www.sinapse.pt/magazine_download.php?i
d=14#page=40. Acesso em: 02 mar. 2021.