IMAGEM - nariz e seios nasais

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Anatomia Normal das Fossas Nasais e Cavidades Paranasais
A anatomia normal das fossas nasais e cavidades paranasais à TC e à RM está apresentada nas Figs. 4.1 a 4.3.
CAVIDADE NASAL
A cavidade nasal tem três cornetos ou conchas: inferior, médio e superior; eventualmente, pode estar presente o corneto supremo. Os termos concha e corneto são utilizados muitas vezes como sinônimos, porém, o termo corneto inclui a parte óssea, que seria a concha propriamente dita, e a mucosa (10). Cada concha tem a sua própria lamela. A lamela é definida como uma placa óssea em forma de L, que conecta a concha ao etmoide e à base do crânio. Em relação ao corneto médio, a porção anterior da lamela tem a sua inserção na base do crânio, com orientação frontal, e é a porção vertical da lamela basal, enquanto a inserção da porção posterior tem orientação transversal.
Stammberg descreveu a existência de quatro lamelas na parede lateral nasal: a primeira lamela é o processo uncinado, a segunda é a bula etmoidal, a terceira é o corneto médio, a quarta lamela é o corneto superior (11).
Essas lamelas do seio etmoidal têm padrão relativamente uniforme de inserção, porém há variações na sua forma. É importante o conhecimento desses padrões diferentes de inserção das lamelas, visando à redução das complicações e melhores resultados cirúrgicos das etmoidectomias (10).
O corneto médio pneumatizado é denominado concha bolhosa e usualmente comunica-se com as células etmoidais anteriores, ocorrendo em 34 a 53% dos pacientes (Fig. 4.4A e B). A concha bolhosa não é considerada um fator significativo na gênese da sinusite (12). Foi observada correlação entre a presença da concha bolhosa e desvio contralateral do septo nasal (13). A pneumatização do corneto superior é mais incomum, ocorrendo em menos de 10% dos pacientes (14) (Fig. 4.4C). A pneumatização da concha inferior é extrema- mente rara (15).
Outra variante anatômica do corneto médio é a curvatura paradoxal (Fig. 4.4D). A convexidade do corneto médio é normalmente direcionada ao septo nasal. Quando a convexidade está voltada para a parede nasal lateral, o corneto é denominado paradoxal (15).
SEIOS MAXILARES
Os seios maxilares ocupam o corpo do osso maxilar e são geralmente cavidades simétricas. Hipoplasia unilateral e bilateral ocorre em, respectivamente, 1,7% e 7,2% da população geral (5). São descritos quatro recessos do seio maxilar: palatino, infraorbitário, alveolar e zigomático. O recesso infraorbitário deve ser diferenciado da célula etmoidal infraorbitária ou célula de Haller (15).
SEIOS ETMOIDAIS
O osso etmoide é formado por quatro partes: lâmina horizontal, chamada lâmina cribriforme, placa perpendicular, que forma a porção superior do septo nasal, e duas massas laterais, que são os labirintos etmoidais. As células etmoidais começam a se formar entre o 3o e o 4o mês fetal, podendo haver 4 a 5 células ao nascimento, que se desenvolverão progressivamente, atingindo, aos 12 anos de idade, o tamanho adulto (16). Cada labirinto é formado por um grupo vari- ável de células, divididas em três grupos: anterior, médio e posterior. Alguns anatomistas preferem a divisão das células etmoidais em apenas dois grupos: anterior e posterior, agru- pando as células anteriores e médias como células etmoidais anteriores, que estariam separadas das células etmoidais pos- teriores pela lamela basal (16,17). As células etmoidais que estão contidas no osso etmoidal são chamadas intramurais, existindo um grupo de células que não estão inteiramente luindo as células frontais, de Haller e de agger nasi, que são serão abordadas adiante.
Os óstios das células etmoidais anteriores se abrem no in- fundíbulo e, então, através do hiato semilunar, atingem o meato médio, enquanto os óstios das células posteriores se abrem no meato superior.
O teto da cavidade nasal é formado anteriormente pela lâmina cribriforme e posteriormente pelo osso esfenoide. O limite superior das células etmoidais é a fóvea etmoidal, en- quanto o lateral é a lâmina papirácea.
A fossa olfatória é formada pela lâmina cribriforme medial- mente, formando o seu assoalho, e pela lamela lateral desta lâmina que forma a sua borda lateral e determina a sua pro- fundidade. A fóvea etmoidal está situada lateralmente a essa lamela. A configuração da fossa olfatória foi classificada por Keros em três tipos (Fig. 4.5):
•	Tipo I: a lamela lateral da lâmina cribriforme mede me- nos do que 3 mm.
•	Tipo II: a lamela lateral mede entre 4 e 7 mm. 
•	Tipo III: a lamela lateral mede entre 8 e 16 mm. É con- siderado o tipo mais suscetível a lesões iatrogênicas com
consequente fístula liquórica.
O posicionamento inferior da fóvea e da lâmina cribrifor- me representa o risco de perfuração durante a cirurgia, deven- do o cirurgião ser alertado sobre essa variação (17,18).
COMPLEXO OSTIOMEATAL
É a área lateral à concha média, onde há confluência da drenagem dos seios frontal, etmoidal e maxilar. É formado pelo infundíbulo etmoidal, processo uncinado, bula etmoidal, hiato semilunar e meato médio (17).
PROCESSO UNCINADO
É uma fina lâmina óssea que se origina do labirinto etmoidal e estende-se posterior e inferiormente, formando parte da parede nasal lateral (17). O processo uncinado é o limite inferior do infundíbulo. A inserção superior do processo uncinado é variável (Figs. 4.5 e 4.6), podendo ser na lâmina papirácea (Fig. 4.6A-C), na junção do corneto médio com a lâmina cribriforme (Fig. 4.6D) ou no corneto médio (Fig. 4.6B) (19). Quando a inserção é na lâmina papirácea, o infundíbulo é fechado superiormente, formando um saco em fundo cego, chamado recesso terminal (17,19) (Fig. 4.6B).
É importante o conhecimento do local de inserção do processo uncinado previamente ao procedimento endonasal, pois, quando a inserção é na fóvea etmoidal (Fig. 4.6D), é maior o risco de lesão do teto etmoidal durante a uncinectomia, e, consequentemente, é maior o desenvolvimento de fístula liquórica.
O processo uncinado pode ser pneumatizado (Fig. 4.6E), si- mulando uma concha bolhosa ou uma bula etmoidal globosa.
Bula Etmoidal
É a maior célula etmoidal anterior, sendo limitada lateralmente pela lâmina papirácea. Esta célula drena no infundíbulo ou diretamente no meato médio (11,17). A bula etmoidal forma a parede posterior do recesso frontal, que é a via de drenagem do seio frontal (Fig. 4.7).
O espaço aéreo entre a bula etmoidal e a borda livre do processo uncinado é o hiato semilunar (Fig. 4.1B), que se comunica medialmente com o meato médio. Lateral e inferiormente, o hiato semilunar comunica-se com o infundíbulo.
Infundíbulo
É uma estrutura tubuliforme que conecta o seio maxilar ao meato médio. O seu limite superior é a bula etmoidal e o inferior, o processo uncinado (Fig. 4.8). 
SEIOS FRONTAIS
Os seios frontais são duas células geralmente assimétricas no osso frontal, separadas por um septo (Figs. 4.2A e 4.3E). Em relação às outras cavidades paranasais, o seio frontal tem a mais complexa e variável via de drenagem: o recesso frontal (Fig. 4.9). O recesso frontal, diferentemente do infundíbulo, não é um ducto, mas sim um espaço aéreo, entre as células etmoidais, por onde é realizada a drenagem do seio frontal, sendo considerada incorreta a denominação ducto nasofrontal.
O recesso frontal recebe drenagem do seio frontal, da cé- lula de agger nasi e da célula supraorbitária (20,21).
As estruturas que delimitam o recesso frontal são (22):
•	Parede anterior – agger nasi; 
•	Parede lateral – parede orbitária medial, bula etmoi-
dal; 
•	Parede medial – corneto médio; 
•	Parede posterior – bula etmoidal.
A complexa anatomia do recesso frontal não é adequadamente avaliada nas imagens no plano axial e, em algumas situações, mesmo no plano coronal. A TC multislice possibilita a realização de reconstruções sagitais a partirde imagens adquiridas no plano axial. O plano sagital permite adequada avaliação do recesso frontal, assim como melhor entendimento das relações com as estruturas adjacentes (21-24) (Fig. 4.9).
As células etmoidais anteriores, principalmente a bula etmoidal e agger nasi, podem comprimir o recesso frontal, de- pendendo do seu grau de pneumatização e de suas relações anatômicas. Outras células etmoidais que podem também comprimir o recesso frontal são chamadas de células frontais, situadas superiormente à agger nasi (24).
O seio frontal origina-se do labirinto etmoidal anterior, possibilitando que células etmoidais anteriores extramurais
insinuem-se para o seu interior, estando em comunicação com o recesso frontal. Neste grupo de células etmoidais extramurais estão incluídas as células frontais e as células supraorbitárias. As células da crista galli e a intersinus frontal também eram consideradas células etmoidais extramurais, porém recentes estudos evidenciaram a origem frontal destas células (25-27).
A manipulação cirúrgica endonasal do recesso frontal é desafiadora devido às pequenas dimensões deste recesso e à variabilidade anatômica das células etmoidais que delimitam o mesmo; além disso, a proximidade com estruturas como a artéria etmoidal anterior e as lâminas papirácea e cribriforme aumenta o risco do procedimento, tornando fundamental a avaliação pré-cirúrgica por TC. Falha em remover adequa- damente células que obstruem este recesso acarreta sinusite persistente (23).
Célula da Crista Galli 
A crista galli está localizada na linha média acima da lâmina cribriforme, sendo derivada, embriologicamente, do osso etmoide.
A pneumatização da crista galli é observada em aproximadamente 13% dos indivíduos adultos, sendo chamada de célula da crista galli, é decorrente exclusivamente do seio frontal e não do etmoidal, ocorrendo como um “divertículo” do seio frontal esquerdo ou direito (25) (Fig. 4.10). Este dado tem implicações no tratamento de um processo inflamatório da célula da crista galli, que deve ser direcionado para o seio frontal e não para o labirinto etmoidal (25).
Célula Intersinus Frontal 
A célula intersinus frontal ocorre em 30% dos indivíduos adultos, sendo atualmente considerada originária do seio frontal, e não das células etmoidais anteriores (27) (Fig. 4.11).