FICHA DE REQ MATRÍCULA NO NPJ 2021 1

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R: Teixeira de Freitas, 10 - Salgado Filho, Aracaju - SE, 49020-490, Telefone: (79) 3246-8114 
 
 
 
 
 Ano 2021.1 
 
 Ficha de Requerimento de Matrícula do Estágio Supervisionado Obrigatório 
 
 Qualificação 
Nome do Estagiário: 
Nº de Matrícula: 
Período do curso (7º) (8º) (9º) (10º) 
Irregular? ( ) sim( )não 
Estágio 
(1)(2) (3) (4) 
Situação especial? 
( )sim ( )não 
Em caso de situação especial, o aluno deverá abrir requerimento separadamente. 
E-mail 
Telefone Fixo: Celular: 
Estado Civil Profissão 
R.G. CPF 
Endereço 
Bairro CEP 
Complemento Cidade 
Dia da semana e hora do plantão no NPJ Dia Hora: 
Atenção: 
Só é permitida alteração no horário com justificativa, mediante prévio requerimento, bem como, 
a devida autorização da coordenação ou do secretário do núcleo. 
Deseja solicitar equivalência de algum estágio? ( ) Sim ( ) Não 
O requerimento deve ser realizado por escrito e entregue juntos com os documentos comprobatórios, 
após início das atividades no NPJ. 
 
Alguma situação ou necessidade especial para o estágio dentro das seguintes 
realidades de acessibilidade? 
Cadeirante ( ) Problema de Visão ( ) outros ( ) 
 
 
Assinatura do Aluno: 
Data: 
R: Teixeira de Freitas, 10 - Salgado Filho, Aracaju - SE, 49020-490, Telefone: (79) 3246-8114 
 
 
 
 
 
 Ano 2021.1 
 
 Ficha de Requerimento Especial para a coordenação do NPJ 
 Qualificação 
(É obrigatório preencher todos os campos E de forma legível) 
Nome do Estagiário: 
Nº de Matrícula: 
E-mail (Legível) 
Telefone p/Contat. 
 
Período do curso 
Sua situação é irregular? ( ) sim ( ) não 
 
Qual estágio você quer realizar? (7º) (8º) (9º) (10º) 
 
Espaço para suas observações. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ao concluir sua solicitação, favor juntar os documentos comprobatórios. 
Assinatura do Aluno: