Artrite Reumatóide

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Artrite Reumatóide 
Definição 
 Doença autoimune de etiologia desconhecida. 
 Alvo principal: MEMBRANA SINOVIAL. 
 
Características 
 Poliartrite periférica 
 Simétrica 
 Deformidade 
 Destruição das articulações, por erosão do osso e da 
cartilagem. 
Epidemiologia 
 Mulheres são 2x mis acometidas do que os homens. 
 Incidência aumenta com a idade (pico 50-75 anos). 
* Em idosos importante pesquisar paraneoplasias! 
 Prevalência de 1% da população mundial. 
 O desenvolvimento das DAI's é influenciado por fatores 
ambientais, hormonais e imunológicos, que atuam em 
conjunto sobre indivíduos geneticamente suscetíveis. 
- Estudos ao longo do tempo têm mostrado que a 
superexposição desses fatores é determinante para o 
desenvolvimento da AR, já que o efeito isolado dos mesmos 
não causa DAI. 
 
Fisiopatologia 
 Estudos sugerem a influência de infecções por 
microorganismos na fisiopatologia da AR, por meio de 
mecanismos de mimetismo molecular. Entre os 
microorganismos mais estudados estão o Proteus 
mirabilis e o vírus Epstein-Barr. 
 
 Prevalência elevada de PERIODONTITE e perda 
dentária em pacientes com AR - bactérias realizam a 
citrulinização, transformando arginina em citrulina, que 
desequilibra a tolerância imunológica. 
 
 Sugere-se ainda a periodontite como um possível fator 
desencadeante e mantenedor da resposta inflamatória 
autoimune na AR (aumenta atuação dos osteoclastos, 
piorando a erosão óssea). 
 
 CÉLULAS TH17 parecem conferir proteção contra 
infecções, promovendo a eliminação do 
microorganismo por meio do recrutamento de 
neutrófilos e da ativação de macrófagos no sítio da 
infecção. 
 
 
Microbiota 
intestinal e dentária
Fatores ambientais 
(tabagismo, 
obesidade, vit.D)
Risco Genético
Alelos
Epigenética
Exacerbação de peptídeos de 
resposta adaptativa
Produção/ação de anticorpos 
(ex: ACCP Complemento; 
Citocinas/Quimicinas; 
Alteração Metabólica)
Ativação de células do 
estroma
levam a 
A.R Clínica 
precoce 
 
Fase Pré-
Clínica 
A.R CRÔNICA 
ESTABELECIDA 
Looping auto-
inflamatório 
Células mesenquimais; Leucócitos; 
Osteoclastos/condrócitos; 
Citocinas/quimiocinas; Auto-anticorpos 
(ACCP/FR)/imunocomplexos; 
Mediadores de pequenas moléculas 
Ativação de resposta inata, 
citocinas e complemento 
1ª VIA 2ª VIA 
 A ocorrência de casos em uma mesma família é 
comum. Os riscos estimados são: 4% para irmãos; 4,7% 
para pais e filhos; 1,9% para familiares de segundo 
grau. 
 
 Os fatores genéticos estão fortemente associados à 
positividade do anticorpo antipeptídeo cíclico 
citrulinado (anti-CCP) e à resposta do paciente ao 
tratamento. 
 
 Diversos locci já foram relacionados com o 
desenvolvimento da AR, sendo os alelos HLA-DRB1 a 
principal associação genética, estando também 
associado ao desenvolvimento de formas mas graves 
da doença. 
 
 
 
 
 
 
 A doença se desenvolve na sinóvia, com um 
espessamento mais flogístico (inflamação mais 
evidente, derrame articular mais importante e erosão 
óssea mais adjascente à sinóvia do que na 
osteoartrite). 
 
 Dentro da sinóvia com A.R: 
-Ativação de fibroblastos que estimulam os 
osteoblastos a manterem-se ativos, valendo-se do 
anti-CCP para isso. 
-Macrófagos migram para sinóvia aumentando o 
processo de tolerância imunológica, com maior 
liberação de TNF-Alfa e IL-1 
-Célula dendrítica vai lembrar mastócito e macrófago 
de funcionarem constantemente. 
-Linfócito T produz quimiocinas e interleucinas que 
amplificam essa resposta inflamatória. 
-Liberação de citocinas estimulam a retro-alimentação 
do processo inflamatório e hipertrofia da sinóvia, que 
depende da formação de novos vasos sanguíneos. 
*É possível diferenciar uma sinovite ativa de uma em 
remissão por meio de US Doppler. Mesmo com provas 
inflamatórias duvidosas, se identificar micro-
angiogênese no sentido de crescimento da sinóvia = 
ATIVA!! 
 A A.R é resultante da ação das células T e B 
autorreativas, que levam à sinovite e à infiltração 
celular e a um processo desorganizado de destruição e 
de remodelação óssea. 
 A membrana sinovial é a principal fonte de citocinas 
pró-inflamatórias e proteases que, em conjuntos com 
osteoclastos e condrócitos, promove a destruição 
articular. 
 
 Projeções de tecido proliferativo penetram na cavidade 
articular, invadindo a cartilagem e o tecido ósseo, 
formando o pannus (sinóvia hipertrofiada) 
característico. 
 
 Em consequência da exposição prolongada ao cigarro 
ou a outros estímulos ambientais, a resposta do 
sistema imunológico adaptativo aos peptídeos 
citrulinados pode preceder em anos o aparecimento 
dos sintomas clínicos da A.R. 
 
 Tanto o fibrinogênio quanto a vimentina citrulinados 
já foram identificados nas articulações de pacientes 
com A.R e é provável que outras proteínas além dessas 
sofram reações de citrulinização. 
 
 Apesar de a relação entre a positividade para o fator 
reumatóide (FR) e o desenvolvimento da A.R não estar 
totalmente esclarecida, ambos estão intimamente 
relacionados. 
 
 A presença de agregados de imunoglobulina do tipo G 
(IgG) ou de complexos de IgC-FR ativa o sistema 
complemento e resulta em diversos fenômenos 
inflamatórios. 
 
 Líquido sinovial com predominância de 
NEUTRÓFILOS! 
 
 Sinóvia inflamada leva a perda da capacidade de 
congruência óssea e a força da musculatura desvia a 
articulação, levando às DEFORMIDADES 
ARTICULARES. 
 
 Dor (inflamação + maior quantidade de nociceptores) 
diminui a movimentação, causando a ATROFIA 
MUSCULAR. 
 
Manifestações Articulares 
 Poliartrite crônica. 
 Erosiva. 
 Mãos e punhos (polpa as interfalangianas distais). 
 Grandes e pequenas articulações. 
 Simétrica e aditiva. 
 Sinais inflamatórios. 
HLA-DRB1 Epítopo 
compartilhado 
Apresentação de 
peptídeos citrulinados 
Linfócitos T Autorreativos 
 Rigidez matinal >1 hora. 
 Melhora com esforço físico. 
 Evolução: deformidade e incapacidade funcional. 
 Axial: Cervical (C1 e C2 - tem membrana sinovial) 
 Pescoço de cisne. 
 Dedo em Boutonniere ou casa de botão. 
 
Manifestações Extra-Articulares 
 Pior prognóstico. 
 Potencial grave. 
 Presença de FR elevado! 
 
 NÓDULOS REUMATÓIDES: Mais comum. Podem 
variar de tamanho ou apresentar aspecto 
coalescente. 
 
 VASCULITES REUMATÓIDES: A ativação do 
sistema complemento pelos imunocomplexos 
pode iniciar uma inflamação vascular com 
depósitos de FR em arteríolas, originando 
vasculites, cujo impacto na qualidade e na 
expectativa de vida do paciente é significativo. 
-Vasculite Cutânea Leucocitoclástica: Pequenos 
infartos nas unhas e polpas digitais, que 
aparecem sob forma de lasca. 
-Vasculite Necrozante Grave: Das pequenas e 
médias artérias. 
 
 Produção de anticorpos que agem nas glândulas 
que geram lubrificação para as superfícies, 
ocasionando a Síndrome Sicca. Por isso, 
ALTERAÇÕES OCULARES podem ocorrer: 
- Conjuntivite sicca (Sínd. Sjogren); 
- Esclerites; 
- Úlceras corneanas. 
 
 SEROSITE e DERRAME PLEURAL: Líquido pleural 
na AR é um exsudato linfocítico com glicose 
muito baixa. 
 
 PNEUMONITE INTERSTICIAL: Inflamação do 
parênquima vascular. 
 
 NÓDULOS REUMATÓIDES NO PARÊNQUIMA 
PULMONAR (FIBROSE) 
Nódulos Intrapulmonares + Processo inflamatório 
perinodular = Síndrome de Caplan 
(AR+Pneumoconiose+Nódulos). - DISPNEIA 
 
 SÍNDROME DE FELTY: AR + Esplenomegalia + 
Neutropenia. Muito grave, elevado risco de infecção! 
 
 Inflamação gasta energia, diminui suprimento 
para tecidos, >resistência a insulina, sedentarismo, 
oxidação da camada íntima dos vasos, etc. 
 
Alterações Radiográficas 
 Osteopenia peri-articular. 
 Aumento de partes moles. 
 Diminuição do espaço articular simétrico. 
 Erosões ósseas justa-articulares. 
 Desvio ulnar e subluxações. 
 
Classificação 
 
 
 
 
 
1) ACOMETIMENTO ARTICULAR (0-5) 
 O envolvimento articular se refere a qualquer 
articulação edemaciada ou dolorosa ao exame físico 
(dor de ritmo inflamatório, tanto no movimento 
quanto no repouso) e podeser confirmado por 
evidências de sinovite detectada por um método de 
imagem. 
 As articulações interfalangianas distais (IFDs), primeira 
carpometacarpiana (CMTC) e primeira 
metatarsofalangeana (MTF) são excluídas da 
avaliação!! 
 As diferentes categorias de acometimento articular são 
definidas de acordo com a localização e o número de 
articulações envolvidas (padrão ou distribuição do 
acometimento articular). 
 São consideradas GRANDES ARTICULAÇÕES: ombros, 
cotovelos, quadris, joelhos e tornozelos. 
 São consideradas PEQUENAS ARTICULAÇÕES: punhos, 
MTCF, IFP, interfalangiana do primeiro quirodáctilo e 
articulações MTF. 
 Na categoria >10 articulações, pelo menos uma das 
articulações envolvidas deve ser uma pequena 
articulação. 
 
2) SOROLOGIA (0-3) 
 Negativo refere-se a valores (Unidade Internacional-UI) 
menores ou iguais ao limite superior normal (LSN) para 
o método e laboratório. 
 Título positivo baixo corresponde aos valores (UI) 
maiores que o LSN, mas menores ou iguais a 3x o LSN 
para o método e laboratório. 
 Título positivo alto: valores maiores que 3x o LSN para 
o método e o laboratório. 
 Quando o FR só estiver disponível como positivo ou 
negativo, um resultado positivo deve ser marcado 
como "positivo em título baixo". 
 Normal/Anormal é determinado por padrões 
laboratoriais locais (outras causas de elevação das 
provas de fase aguda devem ser excluídas). 
 
3) DURAÇÃO DOS SINTOMAS 
 A duração dos sintomas refere-se ao relato do paciente 
quanto à duração dos sintomas ou sinais de sinovite 
(ex: dor, inchaço nas articulações). 
 Avaliar as articulações que estão clinicamente 
envolvidas no momento da avaliação, 
independentemente do status do tratamento já que 
essa classificação pode ser útil para reavaliar a doença.. 
 FR = Fator Reumatóide 
 AAPC = Anticorpos antiproteína/peptídeos citrulinados 
 VHS = Velocidade de Hemossedimentação 
 PCR = Proteína C-Reativa 
Diagnóstico 
 História clínica (duração > 6 semanas; Excluir etiologias 
infecciosas; Não confundir com fibromialgia) 
 Exames laboratoriais (FR; Anti-CCP; VHS; PCR) 
 Exames radiológicos (RX) 
 
Diagnóstico Diferencial 
 
 
 Chicungunya!! 
Prognóstico 
 FATORES DE MAU PROGNÓSTICO: 
1. Início em idade precoce; 
2. FR altos títulos 
3. Anti-CCP+ 
4. VHS e/ou PCR persistentemente elevados 
5. Artrite > 20 articulações 
6. Acometimento extra-articular 
7. Erosões nos 2 primeiros anos de doença 
Acompanhamento 
 Livro fala: 3 em 3 meses/ Raposo fala: Mensalmente. 
 PCR e VHS (índices de atividade) 
 HMG 
 Função Hepática (TGO/TGP) 
 Função Renal (ureia e creatinina) 
 Metabolismo ósseo 
 LDL com meta em 80dL 
** NÃO PEDIR FR e ANTI-CCP!! 
 
 ÍNDICES DE ATIVIDADE: Avaliar remissão ou baixa 
atividade. 
1. DAS 28: Mais usado. 
-Graduação da dor de 0 a 100; 
-Nº de articulações edemaciadas; 
-Nº de articulações dolorosas; 
-Valor do PCR; 
-Baixa atividade <3,2 
-Remissão<2,6 
2. CDAI 
3. SDAI 
Tratamento 
 Educação e suporte ao paciente 
 Fisioterapia e terapia ocupacional 
 Perda de peso 
 Exercícios 
 Vitamina D 
 Atualizar calendário vacinal 
 Uso de vermífugo 
 Verificar tuberculose, hanseníase, mycoplasma (risco de 
reduzir imunidade de um paciente com tuberculose 
ativa). 
 Imobilização temporária 
 Uso de órteses 
 Uso de compressas quentes ou frias 
 Controle dos sintomas de dor e inflamação (uso de 
AINES, salicilatos, glicocorticóides) 
 Drogas Modificadoras da Doença (DARMDs) 
 
AINES 
 Aspirina 80-120mg/kg/dia dividida em 4 tomadas. 
 Dipirona ou Opiáceo 
Glicocorticóides 
 Prednisona 5-15mg/dia 
 Fazer profilaxia da osteoporose por uso de 
glicocorticóides com cálcio e vit.D. 
DARMDS Sintéticos 
1. METOTREXATO 
 É um inibidor da diidrofolato redutase. 
 Droga de escolha para tratamento da AR 
 Oral ou subcutâneo 
 7,5mg a 25 mg/semanal 
 Ácido fólico 5mg no dia seguinte 
 Ação mais rápida do que a dos outros DARMDS (3-6 
semanas). 
 Contraindicações: 
- Gestação ou em quem pode engravidar sem controle 
devido ao alto risco teratogênico. 
- Insuficiência renal, hepática ou medular. 
 Principais efeitos adversos: estomatite, intolerância 
TGI, ulcerações orais, piora de nodulose, pneumopatia, 
hepatotoxicidade, queda capilar, mielotoxidade. 
 
2. HIDROXICLOROQUINA 
 400mg VO 1x/dia 
 Demora para fazer efeito (1-2 meses) 
 
3. SULFASSALAZINA 
 2-3gr/dia 
 Usado principalmente para gestantes 
 
4. LEFLUNOMIDA 
 
5. MOLÉCULAS SINTÉTICAS ALVO-ESPECÍFICAS 
 
Raposo usa: 
METOTREXATE + SULFASSALAZINA + CLOROQUINA. 
DARMDS Biológicos 
 Terapia de 2º linha 
 Refratariedade a 2 DMARDS em 
associação dose máxima 
 Acompanhamento com especialista 
 Escolha conforme perfil de comorbidades e adesão 
 Sem superioridade entre drogas. 
1) ANTI-TNF 
 Inflixamabe: 9mg/kg/dose (EV) 
 Adalinumabe: 1 ampola/14 dias 
 Diminuem ativação macrofágica e, consequentemente, 
reduzem danos articulares. 
2) ANTI-IL6 
 Tocilizumabe 
 Impede diferenciação do linfócito B em plasmócito. 
3) INIBIDOR DA COESTIMULAÇÃO DO LINFÓCITO T 
 Abatacept 
4) ANTI-CD20 
 Rituximabe 
 Atua inibindo ação do linfócito B.