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1 A bronquiolite viral aguda (BVA) é a infecção do trato respiratório inferior mais comum em lactentes (<2 anos). A doença resulta da obstrução inflamatória das pequenas vias aéreas - isto é - dos bronquíolos, com edema, muco e debris celulares, podendo causar hipoxemia precoce e hipercapnia em quadros muito graves. o Possui gravidade variável, manifestando-se mais frequentemente por formas leves, mas que podem evoluir para apresentações graves. o As características anatômicas e fisiológicas do aparelho respiratório do lactente são determinantes no quadro clínico. A superfície de troca gasosa nos pulmões ainda não está plenamente desenvolvida e a resistência aérea é alta nos primeiros meses de vida, determinando uma frequência respiratória mais elevada (taquipneia). O vírus sincicial respiratório (VSR) é o principal agente etiológico, mas existem outros agentes causais da BVA bem determinados, como influenza, rinovírus, parainfluenza (tipos 1 e 3), adenovírus, metapneumovírus, bocavírus humano. • A fonte de infecção é geralmente um membro da família ou colega da creche ou escola, com enfermidade respiratória aparentemente benigna. A transmissão ocorre normalmente por contato direto ou próximo a secreções contaminadas, que podem envolver gotículas ou fômites, mas também ocorre autoinoculação pelas mãos (após contato com material contaminado). o Atenção especial deve ser dada para a deposição de secreções e materiais contaminados, visto que podem permanecer infectantes (por viabilidade do agente viral) por várias horas em roupas, luvas, estetoscópios e mãos. • As crianças maiores e os adultos toleram melhor situações de edema bronquiolar quando comparados aos lactentes, desenvolvendo manifestações clínicas mais leves, quando infectados pelos vírus, sendo as apresentações severas mais comuns em bebês de baixa idade, entre 1 e 3 meses de vida. • As infecções pelo VSR não conferem imunidade completa, sendo comum a reinfecção. O VSR in vitro é um dos menos agressivos entre os vírus respiratórios, porém sua grande afinidade pelo epitélio bronquiolar explica sua tendência a produzir problemas respiratórios importantes. Os mecanismos patogênicos na bronquiolite permanecem ainda indefinidos. A capacidade de recuperação depois da infecção com VSR relaciona-se com os níveis secretórios das imunoglobulinas IgA, IgG e IgM e de anticorpo dependentes da citotoxicidade mediada por células. A variação dos achados clínicos em crianças pequenas poderia ocorrer como consequência da falta de desenvolvimento das defesas individuais do hospedeiro. Fatores de risco • Sexo masculino • Bebês não alimentados ao seio materno • Que vivem em aglomerações • Mães adolescentes • Mães que fumaram durante a gravidez DIAGNÓSTICO Evolutivamente, o quadro clínico inicia com rinorreia, tosse e febre baixa, que evolui para dificuldade respiratória associada a sinais de obstrução brônquica e sibilância. A doença é autolimitada na maioria dos casos. A presença de cianose indica hipóxia e caracteriza gravidade, que pode vir associada a episódios de apneia, principalmente em prematuros. IDADE FR MÁXIMA Até 2 meses Até 60 irpm 2-12 meses Até 50 irpm > 12 meses Até 40 irpm 2 Achados clínicos • Idade → BVA afeta crianças menores de 2 anos. O pico de incidência das hospitalizações está centrado entre 3 e 6 meses de idade. • Febre → Lactentes com bronquiolite podem ter febre ou história de febre. Essa manifestação é mais marcada na fase prodrômica da doença. A sua ausência não exclui o diagnóstico, mas a presença de temperaturas elevadas ou manifestações de toxemia requerem avaliação cuidadosa para outras causas. • Tosse → Manifestação comum nos quadros de BVA. Geralmente seca, associada à sibilância, é uma das primeiras manifestações de comprometimento pulmonar na bronquiolite. • Taquipneia → O aumento da frequência respiratória é um sinal importante nas infecções do trato respiratório inferior (bronquiolite e pneumonia). Traduz a resposta do organismo ao acometimento pulmonar pelo agente infeccioso, na tentativa de compensar os mecanismos que prejudicam a mecânica pulmonar e a troca gasosa. • Tiragem → Subcostal, intercostal e supraclaviculares são comumente vistas em lactentes com BVA. Em algumas situações, esse esforço respiratório pode estar associado a presença de tórax hiperinsuflado, o que pode facilitar um diagnóstico clínico diferencial entre BVA e pneumonia. • Crepitações → Crepitações inspiratórias disseminadas por todos os campos pulmonares são manifestações comuns, mas não universais, nos portadores de BVA. • Pode haver ainda sibilância. Achados radiológicos A radiografia de tórax pode ser útil nos casos graves, quando ocorre piora súbita do quadro respiratório, quando existem doenças cardíacas ou pulmonares prévias, para excluir outros diagnósticos. Os principais achados são: hiperinsuflação torácica difusa, hipertransparência, retificação do diafragma e até broncograma aéreo com um infiltrado de padrão intersticial. Achados laboratoriais Exames laboratoriais não devem ser solicitados considerando que não são necessários para consolidação diagnóstica. A própria identificação do agente etiológico não tem indicação para ser realizada de rotina. TRATAMENTO Na grande maioria dos pacientes, a evolução é benigna e o processo evolui para a cura sem a necessidade de nenhuma intervenção. Os pacientes são assistidos em casa e o princípio do tratamento está fundamentado em uma terapêutica eminentemente sintomática (controle da temperatura, do status hídrico e nutricional, bem como acompanhamento da evolução do comprometimento respiratório). Mesmo para os pacientes mais graves, não há terapêutica específica disponível que abrevie o curso e a resolução dos sintomas. O tratamento, portanto, é de suporte. Tratamento Domiciliar • Fazer higiene das mãos com água e sabão e ou álcool a 70%. • Evitar tabagismo passivo. • Manter alimentação normal para a idade da criança. • Fazer higiene da cavidade nasal com solução salina. • Uso de antitérmicos se for necessário. • Reavaliação médica se houver dúvidas ou se sinais de alerta presentes. 3 Os critérios para indicação da hospitalização se baseiam no grau de comprometimento do sofrimento respiratório e na presença de fatores de risco associados, visto que cuidados intensivos podem ser necessários. Quando hospitalizar? • Episódios de Apneia • Criança com piora do estado geral (hipoativa, prostrada, acorda apenas com estímulos prolongados) • Desconforto respiratório (gemência, retração torácica, FR >60, cianose central, saturação < 92%) • Sinais de desidratação • Recusa alimentar, ingestão reduzida e/ou sem diurese por 12 horas • Presença de comorbidade: displasia, cardiopatia, imunodeficiência, doença neuromuscular, outras • Idade < 3 meses • Prematuridade, especialmente < 32 semanas • Condição social ruim • Dificuldade de acesso ao serviço de saúde se houver piora clínica • Incapacidade, falta de confiança para identificar sinais de “alerta” Os lactentes têm respiração nasal e a aspiração com o intuito de fazer higiene das narinas, em algumas situações, pode ser recomendado, pois melhora o esforço respiratório e facilita a alimentação. Assim, a recomendação é fazer lavagem nasal com aspiração suave e mais superficial possível, quando necessário. • Importante referir que a presença de febre elevada não é um achado comum na fase pulmonar da doença e, sempre que estiver presente, é preciso atentar para complicações associadas. • Medidas de isolamento de contato são obrigatoriamente requeridas. Caso não haja possibilidade de isolamento, uma distância mínima de 2 metros entre cada leito da unidade deve ser obedecida. Aporte hídrico o Uma vez que o paciente desenvolva quadro de sofrimento respiratório progressivo, com risco de falência respiratória,a suspensão da administração de líquidos e/ou alimentos pela via oral é mandatória. Frequências respiratórias > 60 a 70 irpm, principalmente na vigência de obstrução nasal, aumentam o risco de aspiração para o trato respiratório, usando – nesses casos - a via parenteral. Fisioterapia Respiratória o Sob a ótica da evidência, as técnicas de fisioterapia respiratória não são recomendadas. Oxigênio o A administração de oxigênio deve sempre ser considerada no tratamento dos pacientes hospitalizados com bronquiolite. Deve ser aquecido e umidificado, devendo ser preferencialmente administrado por cânula nasal, sendo essa suplementação monitorada pela oximetria de pulso (satO2). ✓ A saturação de oxigênio nunca deve ser analisada de maneira isolada, devendo ser interpretada em associação com as manifestações clínicas presentes. Broncodilatadores (alfa e beta-adrenérgicos) o Embora ainda sejam as drogas mais frequentemente prescritas para pacientes portadores de BVA, seus reais benefícios carecem de evidências científicas. Não se pode desconsiderar que alguns pacientes parecem demonstrar benefício com a utilização da terapêutica, sendo assim podemos inicialmente prescrevê-lo e, com base na resposta do paciente, avaliar a continuação do seu uso (teste terapêutico). Adrenalina inalatória o É outra medicação frequentemente administrada para pacientes portadores de BVA, mas que não há recomendação. Sob a ótica de evidência, tanto broncodilatadores (beta-adrenérgicos) quanto a adrenalina (propriedades alfa e beta-adrenérgicas) têm forte recomendação para que não sejam utilizados como rotina na BVA. 4 Solução salina hipertônica o Estudos em pacientes com fibrose cística sugerem que a utilização de soluções salinas hipertônicas administradas por via inalatória melhora o clearance mucociliar de lactentes portadores de BVA. Segundo estudos, é capaz de reduzir significativamente tanto a taxa de admissão quanto a duração da hospitalização. Sendo assim, sob o ponto de vista da evidência, a solução salina hipertônica tem recomendações para sua utilização, embora essas sejam fracas. Corticosteroides o As bases lógicas para sua utilização estão relacionadas a uma possível importância da inflamação na gênese do processo. Apesar do uso frequente e dos seus potenciais benefícios teóricos, os corticoides sistêmicos não têm demonstrado eficácia no tratamento da BVA, sendo, por isso, contraindicados. Suporte ventilatório o A necessidade de ventilação mecânica pode oscilar entre os pacientes internados. Os maiores candidatos são lactentes < 3 meses, pacientes com displasia broncopulmonar, pacientes desnutridos, portadores de síndrome de Down, cardiopatias congênitas e aqueles que adquiriram bronquiolite intra-hospitalar. PREVENÇÃO o Imunização passiva (palivizumabe) O palivizumabe é um anticorpo monoclonal capaz de prevenir formas graves da doença. É administrado na posologia de 15 mg/kg, via intramuscular (IM), uma vez por mês, durante o período de sazonalidade do VSR previsto na comunidade. A primeira dose deve ser administrada um mês antes do início da estação do vírus e as demais aplicações subsequentes devem ser administradas durante este período, até o máximo de cinco doses. O Ministério da Saúde disponibiliza o palivizumabe para bebês que respondem aos seguintes critérios: ➔ Prematuros até 28 semanas e 6 dias de idade gestacional, desde que menores de um ano de idade. ➔ Crianças portadoras de cardiopatia congênita com repercussão hemodinâmica demonstrada até o segundo ano de vida. ➔ Crianças portadoras de doença pulmonar crônica da prematuridade, independente da idade gestacional, até o segundo ano de vida. A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), por sua vez, recomenda que a profilaxia inclua ainda bebês prematuros nascidos entre 29 e 31 semanas e 6 dias de idade gestacional, baseado em diversas evidências que demonstram que este é também um grupo vulnerável para desenvolver formas graves da infecção, especialmente nos primeiros 6 meses de vida. 5 1. São fatores de risco para aquisição de Bronquiolite Viral Aguda, EXCETO: a) Época endêmica – principalmente primavera e verão b) Menores de 1 ano de idade – principalmente menores de 6 meses c) Aleitamento artificial d) Condição habitacional desfavorável 2. Uma lactente com dois meses de vida, sem antecedentes mórbidos, apresenta coriza e tosse há cinco dias, “chiado” há dois dias, com piora progressiva, e um pico febril de 37,9 °C no terceiro dia do quadro. Chegou ao setor de emergência pediátrica hidratada, taquidispneica, acianótica, com tempo de enchimento capilar de dois segundos, frequência respiratória de 64 ipm e saturação de oxigênio de 90% em ar ambiente. Apresenta, também, tiragem discreta subcostal e intercostal, além de sibilância bilateral e tempo expiratório prolongado. A mãe refere dificuldade da criança em se alimentar devido à dispneia. Além de internação e oxigenoterapia, a melhor alternativa nesse caso hipotético seria a) Jejum e hidratação endovenosa com soro de manutenção no volume basal, sódio de 3mEq/kg/dia e potássio de 2,5mEq/kg/dia b) Inalações com β2 agonista e ipratrópio c) Corticosteroide endovenoso d) Dieta por sonda nasogástrica e) Corticosteroide por via inalatória 3. Criança de 8 meses, previamente hígida, há 2 dias com tosse, coriza e febre (38°C), é levada ao pronto atendimento com história de, neste dia, estar apresentando cansaço e piora progressiva do desconforto respiratório, o que está dificultando as mamadas. Ao exame físico, está taquidispneica, com frequência respiratória de 56 ipm, presença de tiragem intercostal e subdiafragmática. Ausculta pulmonar com roncos e sibilos difusos. Restante do exame físico sem alterações. Saturação de 91% em ar ambiente. De acordo com a principal hipótese diagnóstica, a conduta inicial deve ser a) Solicitar radiografia de tórax b) Realizar inalação com fenoterol e corticoide oral c) Prescrever inalação com soro fisiológico, hidratação parenteral e oxigenioterapia d) Prescrever inalação com fenoterol associado a brometo de ipratrópio e penicilina cristalina e) Realizar inalação com adrenalina, corticoide parenteral e oxigenioterapia 4. Lactente de cinco meses de idade, gênero feminino, previamente saudável, nasceu com 3.200g de peso, está em aleitamento materno exclusivo. Mãe relata que, há dois dias, apresenta febre baixa, tosse leve e certa dificuldade respiratória. Ao exame, está levemente hipocorada, acianótica, ativa, tiragem intercostal leve e presença de sibilos inspiratórios e expiratórios em ambos os hemitórax. Demais aparelhos sem alterações. Nega casos de atopia da família. Em relação ao diagnóstico mais provável, é CORRETO afirmar: a) Está sempre indicado uso de corticosteroides b) Na maioria desses casos, a radiografia de tórax mostra condensações pulmonares bilaterais c) O melhor preditor isolado para a avaliação inicial da severidade do quadro é a saturação do oxigênio d) Está sempre indicado uso de broncodilatador de ação rápida 6 5. Paciente de 9 meses de idade, sexo masculino, foi trazido ao pronto- socorro com queixa de tosse, coriza e chiado há 3 dias, com piora há um dia. Mãe refere baixa aceitação alimentar associado ao quadro. Nascido de parto normal, de termo, sem intercorrências neonatais. Exame físico: Regular estado geral, afebril, corado, desidratado de algum grau. Frequência cardíaca: 140 batimentos/minuto; Frequência respiratória: 70 movimentos/minuto, Saturação em ar ambiente: 89%. Coração: Bulhas rítmicas normofonéticas, sem sopros. Pulmões: murmúrio vesicular presente, bilateralmente, com sibilos difusos, retração de fúrcula e subdiafragmática. Foi realizada radiografia de tórax, reproduzida a seguir: (VER IMAGEM). Qual é a principal hipótese diagnóstica e a conduta adequada para o caso?a) Bronquiolite, internação hospitalar, hidratação e oxigênio b) Miocardite, internação, digitalização e diurético endovenoso c) Bronquiolite, internação hospitalar, broncodilatador por via inalatória, corticoide sistêmico e fisioterapia respiratória d) Pneumonia bacteriana, internação hospitalar e antibiótico beta-lactâmico por via parenteral e) Atelectasia pulmonar, internação e fisioterapia respiratória 6. Um lactente de 6 meses de vida, sexo masculino, dá entrada no pronto atendimento com quadro de febre (38,5° C), irritabilidade, dificuldade para mamar, tosse, coriza hialina, desconforto respiratório com retrações intercostais de moderada intensidade e sibilância difusa. A mãe refere o início há 3 dias com piora nas últimas 12 horas. Saturação de oxigênio = 91% em ar ambiente. Assinale a alternativa que indica corretamente o agente etiológico mais provável desse quadro: a) Adenovírus b) Chlamydia trachomatis c) Parainfluenza d) Vírus sincicial respiratório 7. Dentre as situações a seguir, aquela que apresenta indicação para a administração de imunoprofilaxia contra o vírus sincicial respiratório é: a) Prematuro com 36 semanas de idade gestacional b) Cardiopatia congênita corrigida no período neonatal c) Lúpus eritematoso sistêmico d) Broncodisplasia pulmonar e) Febre reumática 8. A bronquiolite viral aguda (BVA) é a infecção do trato respiratório inferior mais comum em crianças pequenas. Ocorre mais frequentemente nos primeiros dois anos de vida, com maior incidência em menores de seis meses. São considerados critérios clínicos de gravidade identificados na evolução da BVA: a) Idade menor que 6 meses, cor branca, sexo masculino, hiperinsuflação torácica difusa e história familiar de atopias b) Intolerância ou inapetência alimentar, letargia, história pregressa de apneia, gemência e cianose c) Identificação do vírus sincicial respiratório (VSR), crepitações e sibilância d) Tosse produtiva, taquipneia e leucocitose com linfocitose nos exames laboratoriais 7 9. Qual das condições abaixo não está associada à gravidade de apresentação clínica de bronquiolite viral aguda? a) Prematuridade, mesmo na ausência de doença pulmonar crônica b) Sexo masculino c) Tabagismo passivo d) Idade inferior a 3 meses e) História familiar de asma 10. Em relação a bronquiolite aguda na infância, assinale a ERRADA. a) O vírus mais frequente envolvido é o sincicial respiratório b) Entre os achados, podemos citar a sibilância, a obstrução alveolar e sinais de hipoinsuflação pulmonar ao RX. c) A incidência maior é em lactente abaixo de 2 anos d) Pode ser recidivante e) O pico de incidência ocorre entre 4-6 meses GABARITO 1) A 6) D 2) D 7) D 3) C 8) B 4) C 9) E 5) A 10) B
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