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AULA DE DISTÚRBIOS ÁCIDO BASE > CASOS CLÍNICOS GASOMETRIA · pH (7,35-7,45) · pCO2 (30-40) · pO2 (>60) · BE (-6 a +6) > excesso de base > se mto negativo, falta base, se mto positivo, sobra base. · Bic (20-24) > bicarbonato · SO2 (>90) · Toda vez que houver acidose metabólica, há necessidade de pedir dosagem de potássio. 1. Paciente feminina, 50anos, com historia de otite e sinusite de repetição. Interna com quadro de rebaixamento do nível de consciência. CT Crânio com múltiplas lesões (Abscesso). Apresentou PCR, necessitando IOT e VM. · pH : 7,4 > dentro da normalidade. · pCO2 : 49 > aumentado · pO2 : 58 > aumentado · Bic : 30,4 > aumentado · BE : 4,7 · Sat : 90 · Paciente já está em ventilação mecânica. · Paciente teve rebaixamento do nível de consciência > hipoventilação > retenção de CO2 > aumento do bicarbonato para compensar. · O aumento do bicarbonato não é imediato, há uma demora de 48 horas para haver o início da compensação. · Acidose respiratória, compensada metabolicamente. · Tratamento: aumentar a frequência respiratória da paciente para eliminar CO2, aumentando o tempo expiratório 2. Masculino, 54 anos. Doença Arterial Periférica Obstrutiva. Revascularização Arteria Femuro-Tibial direita. Lactato : 2,7. CPK : 1350 · pH : 7,22 > diminuído · pCO2 : 27 > diminuído · pO2 : 70 · Bic : 16 > diminuído · BE : -8 > diminuído · Sat : 92 · CPK > aumentada devido à degradação muscular causada pelo tempo de isquemia. · Acidose metabólica, por causa da rabdomiólise, que causa insuficiência renal e por causa da produção de ácido láctico. · Há tentativa de compensação respiratória > Respiração acidótico > aumenta frequência na tentativa de eliminar o CO2 do corpo. · Conduta > deve-se hidratar o paciente, monitorar pressão, melhorar estado hemodinâmico, e se não melhorar o estado hemodinâmico, deve-se considerar diálise. · Exames > CPK, ácido láctico, função renal (ureia e creatinina), eletrólitos (potássio). · Se tenho acidose metabólica, o potássio estará alto, para equilibrar a quantidade de H+ que é ‘puxada’ para dentro da célula. – hiperpotassemia. · Como seria tratada essa hiperpotassemia? Diurético que elimina potássio > furosemida > não deve ser administrada na hora, pois precisa hidratar o pcte antes. · Proteger miocárdio > O que deve ser usado para proteger o miocárdio??? Não pode bloquear o cálcio porque o potássio já está aumentado. > Gluconato de Cálcio. · O que fazer para excretar o potássio ??? Beta 2 agonista (10 gotas de Fenoterol a cada 4 horas) e Insulina (10 unidades a cada 4 horas) abrem os canais de potássio. · Se for administrado bicarbonato, há correção da acidose, retirando o H+ de dentro da célula e colocando o potássio. 3. 91 anos, Feminina. IRpA (insuficiência respiratória), Sepse de Foco Pulmonar. Pneumonia Aspirativa. IRC Agudizada, Cr (2,35), PA (90/50), VM : A/C, FiO2 60%, FR 16. · pH : 7,06 > diminuído · pCO2 : 48 > aumentado · pO2 : 67 · Bic : 13 > diminuído · BE : -16,8 > diminuído · Sat : 82 · Acidose Mista. · PCO2 está alto devido à pneumonia aspirativa. · Bicarbonato está baixo porque a insuficiência renal agudizou. · Pcte está em Choque (90 de sistólica). · Não há mecanismo de compensação, pois os dois estão comprometidos. · Tratamento da acidose respiratória > aumentar frequência respiratória, aumentando o tempo expiratório, broncodilatador, antibiótico. · Tratamento da acidose metabólica > correção da pressão arterial com hidratação. · Deve-se hidratar a paciente, avaliando se ela vai excretar ou não e se vai ficar congesta . · Cuidado com edema e ausculta pulmonar. > edema sacral e se há aparecimento de ruídos adventícios ou piora dos já existentes. · Se hidrato a paciente e ela não melhora, é preciso avaliar o tipo de choque, choque distributivo > usar droga vasopressora > necessidade de fazer vasoconstrição > noradrenalina. · A noradrenalina faz vasoconstrição sistêmica que aumenta a pressão de perfusão glomerular. · Uso de diurético de alça > mais potente · Se nada funcionar, discute-se sobre a necessidade de diálise. 4. 45 anos, Masculino. Cirrose Hepática.Tabagista, DBPOC. Síndrome Hepatorenal, Encefalopatia, Cr : 4,6, Albumina : 2,0 · pH : 7,16 > diminuído · pCO2 : 50 · pO2 : 78 · Bic : 17,8 > diminuído · BE : -11,2 > diminuído · Sat : 90 > normal · Acidose mista, sem mecanismo de compensação. · Síndrome hepatorrenL > se há síndrome hepática, a albumina do paciente está baixo. Se a albumina está baixa, o volume intravascular do paciente também está diminuído > vai líquido para o terceiro espaço. · Pâncreas realiza vasodilatação para puxar sangue para dentro dele. · Renal > vasoconstrição para melhorar perfusão renal. · Çreatinina de 4,6 e albumina baixa de 2,6. · Encefalopatia > pode ser por insuficiência hepática (aumento de amônia), insuficiência renal (aumento de ureia), hipercapnia, hipoxemia. · Descartar hipoxemia pois pcte tá saturando 90% · DPOC > pcte deve ter exacerbado > acidose respiratória. · Tratamento com tubo-ventilação mecânica, para aumentar a frequência respiratória, aumentando o tempo expiratório. · Acidose metabólica > bicarbonato baixo > síndrome hepatorrenal. · Como devemos tratar a acidose metabólica desse paciente que tem síndrome hepatorrenal?? · Administração de albumina > tratamento caro. > puxa o liquido para dentro do vaso. >> só albumina é suficiente? > necessidade de verificar pressão arterial do pcte. · Se PÁ estiver normal. > administrar diurético. · Se PA não estiver normal > administrar noradrenalina, que faz vasoconstrição sistêmica e aumenta a perfusão glomerular. · Administração de PLASMA > quando não puder usar albumina · Se PÁ estiver normal. > administrar diurético. · Se PA não estiver normal > administrar noradrenalina, que faz vasoconstrição sistêmica e aumenta a perfusão glomerula 5. 67 anos, Masculino. HAS, DM, Coronariopata, IAM Prévio, Miocardiopatia. Uso de Furosemida, Atenolol, Estatina. PA (150/100) · pH : 7,52 · pCO2 : 38 · pO2 : 98 · Bic : 31 · BE : 7,7 · Sat : 98 · Alcalose metabólica > ocasionado pela hipopotassemia devido ao uso de furosemida (diurético de alça, perdedor de potássio); · O tto deve ser realizado com reposição de potássio. 6. 81 anos, Masculino. Hemorragia Digestiva Alta. Choque, PA(70/50). EDA: Úlcera Gástrica Sangrante. Uso de AAS, Clopidogrel, Ibuprofeno · pH : 7,37 · pCO2 : 26 · pO2 : 92 · Bic : 15 · BE : -9 · Sat : 90 · Hipovolemia > pcte em choque > o choque afeta o rim, causando insuficiência renal aguda e diminuição da absorção de bicarbonato. · A hipóxia tecidual, causada pelo choque, causa a liberação de ácido láctico, causando uma acidose metabólica. · O ph está normal, pois o pcte está compensado > paciente está hiperventilando para expulsar o excesso de CO2 > respiração acidótica. · Tto com reposição de volume. > uso de médio volume para evitar congestão. Ir checando os parâmetros > ausculta pulmonar (estertores) e recuperação de diurese. 7. 37 anos , masculino. IRC em HD. Tx Renal , com perda de enxerto em 24hs. Oligoanúria. Cr : 7,8. K: 6,8 · pH : 7,15 · pCO2 : 24 · pO2 : 97 · Bic : 15 · BE : -11 · Sat : 90 · Oligoanúria > volume urinado menor que 400ml. · Acidose metabólica não compensada. > com tentativa de compensação > respiração acidótica nesse caso tb, com PCO2 de 24. · Realização de diálise no pcte > renal crônico que já fez transplante. · No momento já está com acidose bastante ruim, quase no limite. · Se diálise não disponível, o que fazer? · Potássio alto > Gruconato de Cálcio p tratar hiperpotassemia. · Uso de Diurético > Furosemida para fazer o paciente urinar e perder potássio. · Pcte já está bem hidratado pq foi transplantado. · Realização de reposição de bicarbonato > risco de causar hipervolemia, mas retira o paciente de estado acidótico. · Há grande risco de o pcte parar em condição de hiperpotassemia e acidose. · Hidratação, corticoides, imunossupressores. · Fazer dopler de artéria renal. 8. Masculino, 45anos. Obeso, não consultava há 10 anos. Encontrado caído, inconsciente, taquipnéico (36mrpm), taquicárdico (140bpm), desidratado (3+/4) PA(100/60). Glicemia sanguínea (450mg/dl), Ur (340), Cr(4,5), K(6,7) · pH : 6,95 · pO2 : 65 · pCO2 : 24 · Bic : 11,5 · BE : -15 · Sat : 87 · Relação uréia/creatinina acima de 40 = insuficiência renal aguda pré renal. > Falta fluxo de sangue no rim. · Porque o paciente está inconsciente? Glicemia elevada, desidratação, uremia, pH muito baixo. · Acidose metabólica > mecanismo de compensação respiratório > tto com suporte de O2, bicarbonato e diálise. · Bicarbonato está baixo e PCO2 tb. · O pco2 baixo e aumento da freq. respiratória indicam que há tentativa de compensação. · Acidose metabólica ocasionada por insuficiência renal aguda e cetoacidose diabética. · TTO com insulina para baixar a glicose. · Hidratação para recuperar perfusão glomerular. · Faria uso de bicarbonato nesse pcte? SIM · Cuidar com os níveis de potássio. > pode causar hipopotassemia, devido a correção do pH e do retorno do funcionamento renal. · Pedir potássio a cada 2 horas e já começa reposição quando está abaixo de 4,5.
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