lúpus eritematoso sistêmico

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LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO 
 
INTRODUÇÃO 
→ O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença 
inflamatória crônica pouco frequente que ocorre, 
principalmente, em mulheres jovens e que 
acomete múltiplos órgãos e sistemas. 
→ Sua evolução é crônica, caracterizada por períodos 
de atividade e de remissão (sem manifestações). 
→ A gravidade da doença é variável: desde formas 
leves e intermitentes até quadros graves e 
fulminantes. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
→ Acomete principalmente mulheres jovens em 
idade fértil (9 mulheres: 1 homem); 
→ Pode se manifestar em qualquer idade, mas 
principalmente entre 15 e 45 anos; 
→ Mais frequente na raça negra; 
→ 10 a 20% dos pacientes possuem histórico familiar 
com doenças autoimunes. 
 
ETIOLOGIA 
→ A etiologia do LES é desconhecida, mas é 
provavelmente multifatorial. Diversos estudos 
sugerem o papel da interação de fatores genéticos, 
hormonais e ambientais no desenvolvimento das 
anormalidades imunológicas que caracterizam a 
patogênese do LES. 
 
FISIOPATOLOGIA 
→ LES é resultado da ação de diversos 
autoanticorpos, produzidos por um desequilíbrio 
do sistema imunológico. 
→ Quando os autoanticorpos se ligam a seus 
antígenos (os ‘autoantígenos’), formam-se 
imunocomplexos que ativam o sistema 
complemento, dando início ao processo de 
quimiotaxia e inflamação tecidual. 
→ Ainda não se sabe exatamente o mecanismo 
responsável pela formação desses autoanticorpos 
nos pacientes com lúpu, mas como relatado tudo 
indica que ocorre da relação entre fatores 
genéticos e ambientais. 
 
FATORES GENÉTICOS 
→ Gêmeos univitelinos (14 a 57%); 
→ Parentes de primeiro grau (5 a 12%). 
 
→ Estudos de associação do genoma humano 
identificaram 30 a 40 loci em genes com 
polimorfismo que predispõe ao LES. 
→ As diferentes combinações dos defeitos dos genes 
podem causar respostas imunológicas e 
patológicas distintas, resultando em expressões 
clínicas diferentes. 
→ Os fatores genéticos que conferem a maior taxa 
de risco para o desenvolvimento do LES são: 
• Deficiência dos componentes iniciais da 
cascata do complemento (C1q, C2 e C4); 
• Deficiência do receptor Fc de 
imunoglobulinas; 
• Fator regulador de Interferon (IRF5); 
• Presença de HDLA-DR2 e DR3; 
• Deficiência nos mecanismos de 
autorregulação do sistema imune. 
 
Deficiência dos componentes iniciais da cascata do 
complemento (C1q, C2 e C4): 
 A deficiencia nesse fator reduz a opsonização e o 
clearance de células apoptóticas, aumento a meia 
vida deles. 
 A apoptose normal não induz a formação de 
anticorpos, mas uma ação duradoura facilita o 
desenvolvimento de autoimunidade. 
 
Deficiência do receptor Fc de imunoglobulinas: 
 Reduz o clearance de imunocomplexos, 
aumentando a meia-vida deles, o que promove seu 
acúmulo no organismo e facilita a ação patogênica. 
 
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Fator regulador de Interferon (IRF5): 
 Confere aumento na capacidade de produzir 
interferons do tipo 1 (alfa e beta), o que exacerba 
o funcionamento da imunidade inata. 
 
Presença de HDLA-DR2 e DR3: 
 Predisporem à formação de autoanticorpos. 
 
Deficiência nos mecanismos de autorregulação do 
sistema imune: 
 No LES, pode haver déficit na produção de IL-2, 
fator transformador beta e outras citocinas que 
estimulam linfócitos T CD4+ subtipo regulador e 
CD8+ subtipo inibidor levando a uma ativação 
exagerada do sistema imune. 
 
FATORES AMBIENTAIS 
→ Luz ultravioleta: 
• Os raios ultravioletas tipo B exercem 
efeitos imunogênicos nos queratinócitos 
cutâneos – ou seja, induzem apoptose 
dessas células, promovem lesão direta do 
DNA e as tornam mais antigênicas; 
• Com isso há aumentam a liberação de IL-1, 
IL-3, IL-6 e TNF-alfa, favorecendo a 
produção de anticorpos por linfócitos B; 
• A exposição ao UVB solar explica o 
comportamento ‘epidêmico’ do lúpus no 
verão. 
→ Medicamentos: 
• Diversas drogas foram associadas ao lúpus 
e chamadas de “lúpus farmacoinduzido”. 
• O mecanismo responsável é a indução de 
demetilação do DNA (permitir a expressão 
exagerada de genes que numa situação 
normal permaneceriam inativos). 
→ Tabagismo: 
• Algumas das substâncias presentes no 
cigarro podem ser implicadas no 
desenvolvimento de anticorpos anti-DNA. 
→ Exposição à sílica: 
• A poeira de sílica, encontrada em diversas 
situações (ex.: manuseio de solos, 
cimento, fumaça do cigarro) tem a 
tendência de aumentar a incidência de 
lúpus. 
→ Agentes Microbiológicos: 
• Os vírus podem promover modificações 
antigênicas e simular autoantígenos 
desencadeando uma doença autoimune. 
• Contudo, apenas o vírus Epstein-Barr 
mostrou infecção prévia dos pacientes 
com LES. 
• A infecção por HIV inibe algumas doenças 
autoimunes, como o lúpus e artrite 
reumatóide, por que ele depleta os 
linfócitos TCD4+. 
 
FATORES HORMONAIS 
→ Relação dos hormônios com as funções 
imunorregulatórias – testosterona, progesterona, 
deidroepiandrosterona e a prolactina. 
→ Mulheres c/ uso de contraceptivo contento 
estrógeno tem um aumento de 50% no risco de 
desenvolver LES; 
→ Inicio precoce da menarca (idade < ou igual a 10 
anos de idade); 
→ Administração de estradiol em mulheres na pós-
menopausa dobra o risco; 
→ Em pacientes com LES: 
• Aumento: estradiol e prolactina; 
• Baixa: testosterona, progesterona e 
deidroepiandrosterona. 
 
QUADRO CLÍNICO 
→ Os locais afetados mais característicos do LES: 
• Pele 
• Articulações 
• Membranas serosas 
• Rins 
• Sistema nervoso central 
→ Independente da forma clínica de apresentação, a 
maioria dos doentes tem períodos de 
exacerbações intercalados por períodos de 
melhora ou inatividade. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS GERAIS 
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→ Os sintomas gerais são comuns, entretanto, não 
são característicos de diagnóstico da patologia: 
→ Fadiga – 90% 
→ Febre – 80% 
→ Emagrecimento – 60% 
 
MANIFESTAÇÕES MUSCULOESQUELÉTICAS 
→ São as manifestações clínicas mais frequentes. 
→ O paciente pode ter poliartrite intermitente ou 
incapacitante. 
→ Poliartralgia e mialgias. 
→ Rigidez matinal inferior a 1h. 
 
→ As articulações envolvidas na maioria das vezes são 
as das mãos, punhos e joelho, entretanto pode 
haver envolvimento de outras articulações. 
 
→ Em alguns casos, resultado de doença nos tecidos 
periarticulares, pode surgir deformidade 
semelhante às da artrite reumatóide. Entretanto, 
essa deformidade não é erosiva como a da AR, 
sendo conhecido como atrofia de Joccoud. Sendo, 
que essas articulações retomam ao normal 
transitoriamente quando manipulado. 
 
 
MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS 
→ Comprometimento cutâneo é comum no LES 
ocorrendo em 70 a 80% dos pacientes. 
ESPECÍFICAS: 
→ Aguda: 
• Erupção malar – asa de borboleta: erupção 
sobre as bochechas e o nariz, que pode ser 
dolorosa e pruriginosa e que tem piora 
após exposição solar. (não tem 
acometimento dos sulcos nasolabiais). 
• Fotossensibilidade – erupção cutânea 
eritematosa após exposição a raios solares 
(UVB) ou luz artificial. 
• Lúpus bolhoso – erupção cutânea aguda, 
porém rara. 
 
→ Subaguda: 
• Lesões cutâneas eritematodescamativas 
difusas, não ulcerativas c/ predomínio nos 
MMSS e parte superior do tronco. A face é 
poupada. 
• Além disso, o paciente pode ter erupções 
que se desenvolve no dorso das falanges, 
poupando as articulações interfalangianas. 
 
→ Crônica: 
• A lesão cutânea crônica é presentada pelo 
lúpus discoide. 
• Predomina na face, pescoço e couro 
cabeludo. Sendo caracterizada por placas 
eritematosas, infiltrada e 
hiperpigmentadas, telangectasia e 
hiperceratose (engrossamento da 
queratina). 
• O lúpus deixa sequelas como cicatrizes e 
alopecia irreversível. 
 
NÃO-ESPECÍFICAS: 
→ Alopecia não discoide; 
→ Vasculite cutânea– manifestada com lesões 
pupúricas. 
→ Fenômeno de Raynaud – causado por 
vasoespasmo das pequenas artérias digitais 
manifestando-se com palidez, cianose e rubor nos 
dedos. 
→ Lúpus profundo – presença de nódulos firmes e 
dolorosos no tecido subcutâneo, evoluindo com 
atrofia. 
→ Úlceras mucosas – ocorrem no palato, lábio, septo 
nasal e vagina, lembrando úlceras aftosas no seu 
aspecto. 
 
MANIFESTAÇÕES HEMATOLÓGICAS 
ANEMIA 
→ A mais comum é a anemia normocítica 
normocrômica causada por eritropoese deficitária 
e disponibilização de ferro bloqueada. 
→ As anemias ferropriva e megaloblástica também 
são comuns nesses indivíduos 
 
TROMBOCITOPENIA LEVE 
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→ Vai variar de leve a acentuado – associação de 
anemia imuno-hemolítica + trombocitopenia 
autoimune. 
→ Está presente em 15% dos casos. 
 
LEUCOPENIA AUTOIMUNE 
→ É comumente encontrada, com contagem inferior 
4.000mm³. 
→ Também se encontra linfopenia menor que 
1.500mm³. 
→ Ambos são critérios de diagnóstico de LES. 
→ A leucopenia e linfopenia contribuem para a 
imunossupressão da doença 
 
OUTRAS MANIFESTAÇÕES 
Artérias do Baço: O baço pode desenvolver uma forma 
de fibrose perivascular, apresentando-se com uma 
lesão histológica nas artérias esplênicas conhecidas 
como “casca de cebola”, que é considerada como 
patognomônica do LES. 
Fator de Coagulação: O lúpus pode cursar com 
autoanticorpos contra vários dos fatores de 
coagulação, especialmente o anticorpo antifator VIII 
(fator anti-hemofílico). O resultado pode ser um 
distúrbio hemorrágico. 
 
MANIFESTAÇÕES RENAIS 
→ O envolvimento renal constitui um dos principais 
determinantes da morbimortalidade nos pacientes 
com LES. 
→ As manifestações renais surgem normalmente nos 
primeiros 2 a 5 anos da doença, e quando surgem 
como manifestação inicial piora o prognóstico do 
paciente. 
 
→ Glomerulonefrite mesangial mínima (classe 1): 
• Raramente diagnosticada por que os 
paciente não tem queixas e o exame de 
urina se apresenta normal. 
→ Glomerulonefrite mesangial proliferativa (classe 
2): 
• Manifesta-se com hematúria e proteinúria, 
ambas discretas. 
• A evolução normalmente é benigna. 
→ Glomerulonefrite focal (classe 3): 
• Acomete menos de 50% dos glomérulos. 
• Os exames evidenciam hematúria 
recorrente e proteinúria leve a moderada. 
• A evolução é benigna. 
→ Glomerulonefrite difusa (classe 4): 
• É a formas mais comum e grave. 
• Acometimento de mais de 50% dos 
glomérulos. 
• O paciente apresenta hematúria, 
proteinúria e cilindrúria. 
• Na evolução o paciente pode ter de HAS 
até insuficiência renal. 
→ Glomerulonefrite membranosa (classe 5): 
• Espessamento difuso do capilar 
glomerular. 
• A manifestação clínica vai de proteinúria, 
edema e hiperlipidemia, a hipotensão 
arterial e alteração da função renal. 
→ Glomerulonefrite esclerosante avançada (classe 
6): 
• Acometimento de mais de 90% dos 
glomérulos e representa o estágio 
avançado das glomerulonefrites. 
• O paciente evolui com insuficiência renal. 
→ Doença vascular: 
• Ocorre o envolvimento da vasculatura 
renal e afeta negativamente o prognóstico 
da doença. 
• As manifestações mais frequentes são a 
deposição de imunocomplexos nos vasos. 
 
MANIFESTAÇÕES PULMONARES 
→ Ocorre em 50 a 70% dos pacientes; 
→ Acometimento pulmonar, tanto do parênquima 
quanto da vasculatura, da pleura e do diafragma. 
→ Existem 2 formas de acometimento pulmonar: a 
forma aguda caracterizada por inflamação alveolar 
e a forma crônica definida como doença pulmonar 
intersticial 
PLEURITE É IMPORTANTE 
 
MANIFESTAÇÕES CARDIOVASCULARES 
PERICARDITE: 
→ Corresponde a 30% das manifestações (+ comum); 
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→ Não costuma causar grandes repercussões; 
MIOCARDITE: 
→ Corresponde a 10% das manifestações; 
→ Pode manifestar por taquicardia sinual, taquipneia 
aos esforços insuficiência cardíaca em casos de 
acometimentos mais graves. 
→ A miocardite por ser causa de outras disfunções 
referentes ao lúpus, como HAS, doença renal 
crônica e até os antimalários. 
 
ENDOCARDITE: 
→ Achado anatômico diferente encontrado na valva 
mitral, apenas no LES – endocardite de Libman. 
 
CORONARIOPARTIA: 
→ Pode provocar infarto do miocárdio em mulheres 
jovens. 
→ Têm sua patogênese desconhecida, mas parece 
envolver o estado infamatório crônico a que os 
pacientes lúpicos estão expostos, aumentando a 
deposição de lipídios oxidados na parede vascular. 
 
MANIFESTAÇÕES NEUROPSIQUIÁTRICAS 
→ O lúpus neuropsiquiátrico compreende diversas 
síndromes neurológicas, envolvendo os sistemas 
nervosos central, periférico e autonômico, além de 
síndromes psiquiátricas e psicofuncionais. 
MANIFESTAÇÕES PSIQUIÁTRICAS 
→ Demência lúpica – ocorre na fase mais avançada e 
em uma minoria de casos. 
→ Psicose lúpica – manifesta no começo da doença 
como um quadro de delirium com alucinações 
auditivas e visuais. 
MAIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS 
→ Qualquer região do sistema nervoso central ou 
periférico pode ser comprometida, como 
parênquima cerebral, meninges, medula, nervos 
cranianos e periféricos. 
→ Cefaleia – muito comum 
→ Convulsões 
→ AVE isquêmico 
 
MANIFESTAÇÕES GASTROINTESTINAIS 
→ Ocorrem em cerca de 25%-40% dos pacientes, 
sendo que grande parte são queixas inespecíficas, 
como dor abdominal, náuseas e vômitos. 
→ Pancreatite – devido o aumento da amilase. 
→ Icterícia – consequência de uma hepatite, 
pancreatite ou hemólise. 
→ Hepatite autoimune – presença de autoanticorpos 
antimúsculo liso. 
→ Arterite mesentéria; 
→ Enteropatia perdedora de proteínas – 
caracterizada por edema e hipoalbunemia. 
 
MANIFESTAÇÕES OCULARES 
→ As manifestações oculares ocorrem em cerca de 
15% dos pacientes com LES. 
→ A mais comum é a ceratoconjuntivite seca. 
→ O tratamento com glicocorticoides pode induzir 
alterações oculares, como glaucoma e catarata. 
 
LÚPUS MEDICAMENTOSO 
→ Um quadro sindrômico semelhante a lúpus pode 
aparecer em indivíduo sem história prévia 
sugestiva de LES. 
→ Isso ocorre após uso contínuo determinadas 
substâncias químicas que geram metabólitos 
ativos capazes de interferir com seu sistema 
imunológico. 
→ Os sintomas e as alterações laboratoriais cessam 
progressivamente após o contato do paciente com 
a substância ser interrompido. 
→ Alguns fármacos considerados indutores do LES 
são: alopurinol, captopril, clorpromazina, 
clonidina, metildopa, penicilina, contraceptivo 
orais e outros. 
 
LÚPUS NEONATAL 
→ O lúpus neonatal é uma síndrome caracterizada 
por lesões cutâneas, bloqueio cardíaco congênito 
(BCC) e por outras manifestações como, 
plaquetopenia e alterações de enzimas hepáticas, 
sendo essas últimas menos comum. 
→ Ocorrem em fetos e recém-nascidos de mães com 
anticorpos ligados – devido a passagem 
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transplacentária de anticorpos IgG para a 
circulação fetal. 
→ Regridem espontaneamente em geral até os 6 
meses de idade, época em que os anticorpos 
maternos, transmitidos via transplacentária são 
metabolizados. 
 
EXAMES LABORATORIAIS 
FATOR ANTINUCLEAR (FAN): 
→ Muito sensível para LES (mais de 98% dos 
pacientes tem FAN +), podendo ser usado como 
teste de triagem. 
→ Não tem especificidade – muitos pacientes com 
outras doenças também podem ter FAN positivo 
(Síndrome de Sjogren e artrite reumatoide). 
→ Pode ser acrescentada especificidade pelo padrão 
de imunofluorescência, pelo tipo de autoanticorpo 
presente. 
 
PESQUISA DE CÉLULAS DE LE: 
→ Uma célula LE é um neutrófilo ou macrófago que 
fagocitou o material nuclear desnaturado de outra 
célula. 
→ A prova da célula LE é positiva em 80% dos 
pacientes com LES, porém sua especificidade 
também é baixa – sendo positivo também para 
Síndrome de Sjogren, artritereumatoide e outros. 
→ Até pouco tempo atrás a presença da “célula LE” 
era considerada critério diagnóstico de lúpus, 
entretanto, atualmente, foi retirada da lista de 
critérios. (muito difícil de ser realizada) 
 
AUTOANTICORPOS ESPECÍFICOS: 
Anti-DNA: 
→ Estes anticorpos se ligam ao próprio DNA nuclear e 
podem ser de dois tipos: anti-DNA dupla-hélice e 
anti-DNA hélice única. 
→ O anti-DNA dupla-hélice é bastante específico para 
LES (60 A 75%), sendo também um marcador da 
resposta terapêutica. 
→ O anti-DNA hélice única é inespecífico, e pode estar 
presente em diversas doenças autoimunes. 
 
Anti-Sm: 
→ É uma proteína altamente específica para o LES, 
sendo considerada o anticorpo mais específico da 
doença (99%). 
→ Contudo, só está presente em 30% dos casos. 
 
Anti-RNP: 
→ É uma ribonucleoproteína. 
→ Está presente em 40% dos casos de LES. 
 
Anti-Ro e Anti-La: 
→ São fosfoproteínas de fragmentos de RNA nuclear. 
→ Geralmente eles aparecem em conjunto, sendo o 
anti-Ro presente em 30% dos casos e o anti-La em 
apenas 10%. 
→ As gestantes lúpicas anti-Ro positivas têm chance 
aumentada de parirem filhos com bloqueio 
cardíaco congênito ou lúpus neonatal, ao 
transmitirem esses anticorpos para o feto através 
da placenta. 
 
Anti-histonas: 
→ São autoanticorpos voltados contra os diversos 
tipos de Histonas. 
→ Estes anticorpos estão bastante relacionados ao 
lúpus induzido por drogas. 
→ Presentes em 95-100% dos pacientes com LES 
induzido por fármacos e em 70% do pacientes com 
LES idiopático. 
 
Anti-P: 
→ O antígeno P é uma proteína ligada aos 
ribossomos, do RNAribossômico. 
→ Estão presentes em 20% dos casos de LES. 
 
Anticorpos-antimembrana: 
Esses autoanticorpos se ligam a antígenos da superfície 
de algumas células. 
Os principais exemplos são os anticorpos anti-hemácia, 
anticorpos antilinfócito, anticorpos antiplaqueta e 
anticorpos antineuronais. 
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DIAGNÓSTICO 
→ O diagnóstico deve ser feito por etapas uma vez 
que não existe uma manifestação clínica 
patognomônica e não existe nenhum teste ou 
exame que é padrão ouro. 
→ Com isso usa-se o critério classificatório de SLICC 
2012 (Systemic Lupus International Collaborating 
Clinics): 
• Para ter o diagnóstico de LES é preciso ter 
4 ou mais dos 17 critérios, sendo pelo 
menos 1 critério clínico e pelo menos 1 
critério imunológico. 
• Ou biópsia renal demonstrando algum dos 
padrões de nefrite lúpica + positividade 
para FAN (fator antinuclear) e/ou anti-
DNA. 
 
 
TRATAMENTO 
→ O LES pode acometer diversos órgãos e sistemas. 
As manifestações clínicas variam desde lesões 
cutâneas e sintomas articulares até síndromes 
renais, cardíacas, hematológicas e neurológicas 
graves, que podem levar o paciente ao óbito. 
→ A evolução da doença é imprevisível. Uma paciente 
que vem há anos se tratando de uma forma 
cutaneoarticular de lúpus pode voltar com 
complicações e envolvimento orgânico fatal. 
 
MEDIDAS GERAIS 
→ Medidas gerais são importantes para o 
tratamento, assim como o tratamento 
medicamentoso. 
→ O que é o lúpus e suas causas. 
→ A existência de vários tipos de evolução clínica com 
diferentes tratamentos e prognosticos. 
→ Sobre como o estresse (exarceba os sintomas da 
doença), o repouso (dormir por pelo menos 10h), 
os exercícios, o tipo de trabalho e lazer, a cirurgia, 
a gravidez e a exposição aos raios ultravioleta (uso 
de protetor solar) podem influir na evolução da 
doença. 
→ Os mitos sobre contágio. (não é uma doença 
contagiosa) 
→ A importância da prevenção da osteoporose com 
dieta e vitamina D. 
→ O controle da obesidade e da dislipidemia. 
→ Abolir o uso de cigarros e evitar o álcool. 
 
TERAPIA MEDICAMENTOSA 
→ Antimaláricos: 
• Hidroxicloroquina ou cloroquina – controle 
das manifestações dermatológicas, da 
fadiga e artrite. 
• O paciente deve fazer exame 
oftalmológico trimestral devido a toxidade 
acumulativa da cloroquina. 
• Pacientes com LES em remissão utilizam 
antimaláricos em doses profiláticas visto 
que a suspensão dessa medicação se 
associa a um aumento nas taxas de 
recidiva da doença. 
→ AINES: 
• Auxiliar no controle das manifestações 
musculoesqueléticas (artralgia, artrite, 
mialgia). 
• Os efeitos colaterais podem ser meningite 
asséptica (ibuprofeno), toxicidade 
hepática e renal, HAS e até risco 
aumentado de infarto agudo do miocárdio. 
 
→ Corticoesteroides: 
• Quando usado em baixas doses – anti-
inflamatório. 
• Quando usado em altas doses – 
imunossupressão. 
• Aumenta o risco do paciente desenvolver 
osteoporose. 
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• O principal fármaco utilizado é o 
metilprednisolona. 
 
→ Belimumab: 
• É um anticorpo monoclonar, que inibe a 
atividade do fator estimulador de 
linfócitos B que está envolvida na 
patogênese do lúpus.