Regulação da PA

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Luana Villafuerte 1 
CONTRATILIDADE MIOCÁRDICA 
Transcrição da aula de Mara 
 A insuficiência cardíaca pode acontecer por vários motivos. Geralmente, há uma relação com o musculo do coração e a 
habilidade dele bombear. Se há um dificuldade em qualquer um dos dois, não vai estar oxigenando o corpo eficientemente e aí 
o corpo lança mão de algumas formas de adaptação. 
MECANISMO DOS BARORRECEPTORES : 
 São neurônios que detectam alteração da pressão arterial. 
Eles estão localizados na saída da aorta e na bifurcação das 
carótidas. 
 Toda vez que aumenta um pouco a pressão, a parede dos 
vasos distende, distendendo os neurônios, os quais fazem sinapse no 
núcleo do trato solitário, no bulbo, avisando que a pressão 
aumentou. A resposta eferente que o bulbo faz no nó sinusal é 
comandar a redução da frequência (bradicardia reflexa) 
▪ A habilidade de fazer bradicardia reflexa varia de individuo para 
individuo → essa habilidade é chamada de sensibilidade do 
barorreflexo. Cada um tem um jeito de ajustar a PA momento a 
momento 
✓ Essa sensibilidade é determinada geneticamente e também 
por herança hereditária 
▪ Existem pessoas que fazer a bradicardia reflexa muito bem e outras não 
▪ Resumindo: os pressorreceptores têm um padrão de descarga quando 
a pressão arterial está normal. O aumento/ diminuição da PA altera 
esse padrão de descarga, ou o numero de disparos (potenciais de ação), 
causando alterações na frequência cardíaca 
▪ Essa é a regulação rápida/momento a momento da PA 
E quando a pressão arterial diminui, qual a resposta eferente? Taquicardia. 
 Isso tudo é o mecanismo ótimo de ajuste. Vai ajustando a frequência de 
acordo com a PA, sem oscilar demais. 
 Se o coração não está conseguindo ejetar direito, pois está com um problema na contratilidade, o coração vai achar que 
a PA está baixa. Aí lá vai o bulbo falar para o coração aumentar a frequência. Só que o coração não massa, não está conseguindo 
encontrar a actina com miosina para aumentar a frequência, o debito continua baixo e o barorreceptor continua detectando, 
fazendo a descarga de adrenalina no coração para tentar aumentar a frequência e, consequentemente, o debito cardíaco. 
▪ Para aumentar a frequência, ocorreu o aumento da despolarização na membrana, aumentou entrada de sódio, cálcio ... 
só que isso tudo em um coração que já tem pouco aparato contrátil, ele tem problemas para contração → esse 
mecanismo contínuo faz com que os vasos na periferia fiquem hipertrofiados, porque a adrenalina aumenta a 
camada da parede do vaso, diminuindo o lúmen (ela faz hipertrofia nos vasos). E essa situação vai piorando enquanto 
a bomba estiver com problema. Eventualmente, esse sistema adrenérgico pode ser bloqueado. 
▪ Qual doença metabólica pode atrasar esse impulso? Diabetes, o aumento do açúcar plasmático faz a reação de poliol, 
formando muito álcool, que acaba fazendo duas coisas no sistema de comunicação neuronal: glicação de proteínas 
(ficam indisponíveis pela célula) e bainha de mielina deixa de ser sintetizada como era para ser → impulso fica mais 
lento nos diabéticos 
RESPOSTA ISQUÊMICA CENTRAL (RIC): 
• Se há hipertrofia por exercício físico (normal) 
não some se o paciente para de ser atleta e 
aí pode se tornar um impasse e ter maior 
predisposição de ter problemas → ele já 
parte de um basal em que há hipertrofia 
• Se o paciente está hipertrofiado, todo dodói, 
todo inflamado, por que não dar um anti-
inflamatório? Alguns podem gerar respostas 
no coração! 
 
Essa parte de baixo que parece um código de 
barras é a descarga nervosa. Está mostrando 
que quando a PA aumenta, o numero de 
disparos do potencial de ação também 
aumenta, avisando ao encéfalo. 
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 É estimulada pela isquemia cerebral; uma PA abaixo de 60 mmHg inicia a resposta. 
▪ Ela imita o reflexo barorreceptor, mas é muito mais potente 
▪ Fluxos sanguíneo nos tecidos periféricos é grandemente reduzido 
▪ A RIC mantem o fluxo cerebral quando a PA atinge níveis criticamente baixos 
▪ É extremamente potente e pode elevar a PA acima de 200 mmHg e interromper o fluxo sanguíneo para todos os 
tecidos, exceto o coração, pulmões e cérebro 
SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA : 
 É o mecanismo lento de regulação da PA. 
 O que ativa a liberação de renina? A baixa perfusão. Então, se em uma IC 
com FE baixa ou debito cardíaco baixo, a renina será liberada, porque o rim está 
achando que a perfusão diminuiu porque está perdendo sangue, ele não sabe que 
é porque a bomba não está funcionando direito, então ele libera a renina. 
▪ A renina pode ser dosada no plasma 
A renina liberada converte o angiotensinogênio em angiotensina I, que não é muito estável, se convertendo em 
angiotensina II pela enzima conversora de angiotensinogênio. 
A ANG II possui varias ações, dentre elas, a de agir na suprarrenal para liberar a aldosterona, a qual vai estimular a 
reabsorção de sódio, aumentando a PA. → aqui o mecanismo foi descrito para compreender o aumento da PA. Mas, ele pode 
ser a fisiopatologia da hipertensão, pois, se começar a apresentar muita produção e renina, estará aumentando a PA. 
E no caso da IC, aumentar a pressão do sistema não é tudo que o coração queria. Aumentar a pressão do sistema, 
aumentar a resistência periférica total, vai aumentar a pós-carga e o coração está em uma situação que não consegue mais 
empurrar o sangue. 
AÇÕES DA ANGIOTENSINA II : 
1. Efeitos não hemodinamicamente mediados: 
✓ Aumento na expressão de proto-oncogenes 
✓ Aumento na produção de fatores de crescimento 
✓ Aumento na síntese de proteínas da matriz extracelular → aumenta colágeno, ou seja, está hipertrofiando o 
coração 
Então, se estiver na prova “por que alguns pacientes hipertrofiam mais e outros menos?” → será que o mecanismo 
renal de compensação daquele paciente está tão grande que está fazendo hipertrofia do coração e vaso? 
Psiu.: se pingar angiotensina II em um vaso, ela faz vasoconstrição imediata, igual a adrenalina. Mas, a longo prazo, ela 
hipertrofia o cardiomiócito → hipertrofia o coração porque hipertrofiou a célula, aumenta colágeno. Se faz hipertrofia do vaso, 
aumenta a pós-carga, aumenta a tensão da parede → aumentou a tensão da parede, remodela o coração (isso porque tem a lei 
de La Place). 
2. Efeitos hemodinamicamente mediados: 
✓ Aumento da pós-carga (cardíaco) 
✓ Aumento da tensão na parede vascular 
A ANG II age em vários receptores. Além disso, ela tem seu mecanismo renal, mas também existem mecanismos 
teciduais, e um mecanismo não depende do outro. 
▪ Receptor AT1: faz a maioria das ações da ANG II 
✓ Aumenta a PA 
✓ Vasoconstrição renal 
✓ Contração de células mesangiais → regulando o fluxo pelo glomérulo 
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✓ Aumento da atividade do trocador Na+/H+ proximal e distal → para aumentar reabsorção de sódio e, 
consequentemente, agua 
✓ Inibição da secreção e renina 
✓ Liberação da aldosterona 
✓ Efeitos tróficos 
✓ Interação com fatores de crescimento 
▪ Receptor AT2: faz ações contarias do AT1 
✓ Efeito vasodilatador 
✓ Inibição da proliferação celular e crescimento 
✓ Reabsorção tubular (?) 
✓ Pode mediar a natriurese 
✓ Pode contrabalancear ações vasoconstritoras de AT1 
✓ Apoptose 
Então, se nascer com bastante receptor AT2, a chance de ter hipertensão, por conta de muita renina alta, é pouca. 
Mas, se tiver muito AT1 expresso, a chance de se tornar hipertenso é muito alta. 
▪ Se bloquear AT1 → consegue tratar a pressão melhor 
▪ Se bloquear AT1, preserva o musculo cardíaco → paciente vai ficar protegido da pós-carga aumentada, não 
remodelando tanto quando os outros 
Isso serviu para averiguar que bloquear a enzima de conversão da angiotensina não trataria a hipertensão de maneira 
isolada. → tem paciente que vai bloquear AT1 e tem outros que vão inibir a ECA. 
Quando esse sistema vai ficar doidinho na IC? Vamos pensar: se a bomba não funciona, o rim nãoperfunde, e ele não 
sabe de nada, liberando renina → aldosterona → paciente fica com muita sede. Isso tudo pode piorar a condição da IC. 
 
QUIMIORREFLEXO: 
 Ele será estimulado toda vez que tiver alteração de 
pO2, pCO2, alguns hormônios... 
 Em alguns momentos ele pode dizer que está 
aumentando pouco o CO2, não está entrando O2, parece que 
tem algum problema na estabilização de gases... e ele vai 
fazer um estimulo simpático. Por que ele faz isso? Se o 
problema é que está faltando oxigênio (definição de IC), há 
liberação de adrenalina para periferia, porque ele acha que é 
melhor o coração acelerar, para conseguir levar oxigênio para 
todo mundo. 
 Além de fazer o coração acelerar, o simpático 
também aumenta a vasoconstrição → aumenta a resistência 
periférica vascular total. 
▪ Essa ANG II faz hipertrofia do musculo liso vascular 
▪ Essa ação do quimiorreceptor aumenta a liberação de arginina vasopressina, pela hipófise, que aumenta a 
vasoconstrição 
▪ Aumenta ainda mais a liberação de ACTH para aumentar a liberação de aldosterona pela suprarrenal 
Ou seja, ativar o quimiorreceptor é “barril dobrado”, porque ele vai aumentar muito a resistência periférica total, 
aumentando muito a pós-carga, e isso tudo para um coração que já está com probleminha. 
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▪ Quando o paciente tem apneia do sono, cada vez que ele para de respirar, quem faz ele voltar a respirar é o 
quimiorreceptor → isso é uma das causas da HAS, porque quanto mais ativa o quimio, amis aumenta a resistência 
periférica total. 
 
BARORRECEPTORES CARDIOPULMONARES : 
 São receptores de baixa pressão, estimulados por expansão de volume. 
 Toda vez que aumenta o volume no átrio e ele distende, para arrumar um jeito de empurrar aquilo tudo para frente e 
fazer valer o mecanismo de FranK-Starling, ele vai aumentar frequência e a aumentar liberação de um peptídeo natriurético 
atrial (ANP), produzido pelas células do musculo atrial, para fazer com que mais volume seja liberado pela diurese, uma vez 
que está entrando mais volume, contanto que o paciente tenha função renal preservada (“mas o paciente da prova não precisa 
ter essa função preservada, pode ter insuficiência renal, creatina de 1,5...”). 
▪ Relaxamento do musculo liso vascular 
PEPTÍDEOS NATRIURÉTICOS (PNS): 
 São 6 tipos: ANP, BNP, CNP, DNP, VNP e Urodilatin. 
▪ BNP é produzido pelo ventrículo e pelo estiramento do cardiomiócito. 
▪ ANP é produzido pelo átrio 
▪ Alguns bloqueiam a liberação de moléculas vasodilatadoras 
São hormônios cardiorrenais, com ações cardiovasculares, renais, endócrinas e parácrinas. Seus efeitos 
hemodinâmicos são semelhantes, com diferentes graus de intensidade. 
▪ Existem reflexos cardiorrenais de 5 tipos 
▪ São produzidos no coração e atuam no rim 
São produzidos principalmente pelo coração e sintetizados na forma de pré-pró-hormônio. 
▪ Clivados em forma ativa (ANP e BNP) 
▪ Clivados em forma inativa (N-terminal pro BNP) 
No sangue, podemos dosar o BNP, na sua forma ativa, ou a forma inativa, que é a forma pró-BNP. 
A maioria desses peptídeos vão vasodilatar, fazer natriurese e aumentar a diurese. 
Quando vamos olhar as ações do BNP, no geral: ele pode agir em varias áreas, mas a principal é nos cardiomiócitos, 
tendo uma ação anti-proliferativa, anti-inflamatória (é o principal do coração). Então, a forma como cada um de nós vai ou não 
hipertrofiar vai depender da quantidade de BNP que produzirmos no ventrículo, já que ele modula a hipertrofia. 
▪ Alguns livros dizem que o BNP participa de mecanismos contra- regulatórios da IC, doença arterial coronariana, 
hipertensão artéria, hipertrofia do VE, acidente vascular cerebral 
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▪ Por que mecanismo contra-regulatório? Porque vai depender da secreção dele para observarmos a historia natural da 
doença que, apesar de ser HAS, por exemplo, com remodelamento concêntrico, e queremos saber como o paciente vai 
evoluir ao longo dos anos nessa hipertrofia concêntrica, precisamos compreender que o valor de BNP que esse 
paciente vai liberar pode segurar um pouco essa hipertrofia. Então, não é só remédio que vai baixar a hipertensão 
arterial? Não, o BNP, produzido pelo ventrículo, também vai regular. A gente pode ou não usar medicamento para HAS. 
BNP: PEPTÍDEO NATRIURÉTICO DO TIPO B: 
 Toda vez que o cardiomiócito do ventrículo sofrer sobrecarga de volume, de pressão sobrecarga da parede, o BNP vai 
ser liberado. Como viram que isso tem relação com a parede, pensaram se é possível relacionar o BNP com função sistólica, 
função diastólica, alterações das valvas... → isso já é possível ser feito. Hoje já temos um valor de BNP como valor de corte, para 
poder discutir as varias causas da IC, para avaliar se está piorando ou não... 
 Resumindo: o polipeptídeo liberado principalmente pelo estiramento do cardiomiócito vai refletir anormalidades da 
função sistólica, diastólica, alterações valvares, anormalidades do ritmo, fibrose e isquemia miocárdica. Então ele é o PN mais 
relevante. 
▪ Já foi observado liberação de BNP e ANP em casos de isquemia, lesão miocáridca, hipóxia, angio II, interleucina 1B, 
agonistas alfa e beta adrenérgicos 
p.s.: ele é exclusivo do ventrículo, apenas liberado com o estiramento? Não! Existem 
condições cardíacas que aumentam o BNP, mas existem condições não cardíacas que 
também vão aumenta-lo. Então não adianta pegar um único valor de BNP, com uma 
única evidencia, e dizer “é insuficiência cardíaca” → nenhuma evidencia deve ser usada 
de maneira isolada e a clinica é soberana. 
▪ Nas mulheres ele é um pouco mais alto, por exemplo 
▪ 70% do BNP detectável na corrente sanguínea vem dos ventrículos → se não 
tem nenhum problema, nenhuma doença no coração, nada, e o que tem é um 
enfisema e o BNP está alto, por exemplo, vai dizer que o paciente entrou em 
IC? Não, é um problema pulmonar 
Então é importante que saibamos fazer as correlações diretas e indiretas do 
BNP: 
▪ Correlação direta com a pressão capilar pulmonar, PDF (PD2), índice de volume sistólico e diastólico 
▪ Correlação indireta com a FEVE → administração de BNP em pacientes com IC aguda produz rápida redução da 
pressão capilar pulmonar, da resistência vascular pulmonar e sistêmica, aliviando a congestão 
✓ Quanto maior a fração de ejeção, maior o BNP 
p.s.: Mara disse que vai ter que calcular 
fração de ejeção na prova 
 
➔ Se tem uma IC duvidosa, vai 
pedir para medir o BNP ou 
NT-proBNP 
➔ Existem limites de corte para 
cada uma das situações 
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➔ O BNP tem um alto valor 
preditivo negativo → quando o BNP não 
está alto, podemos pensar em alguma 
outra causa 
➔ Não substitui o exame clinico 
 
Os PNs não são uteis para diferenciar a IC 
com fração de ejeção reduzida da IC com 
fração de ejeção preservada! 
✓ Nas situações de dúvida, ele 
pode ser utilizados somado ao exame 
clinico 
✓ Valores de BNP na ICFEP são 
tipicamente mais baixos que os níveis 
encontrados na ICFER → quem tem a 
fração de ejeção preservada, está com o coração “bom”, tendo menos BNP alterada do que aquele paciente 
que tem FE reduzida (na qual o BNP vai estar mais alto) 
Então, o BNP vai ser útil nas classificações e para 
indicações de dosagem do BNP. 
Valores de BNP e classe disfuncional: 
 
Pela diretriz da Sociedade Europeia de Cardiologia, os valores de 
BNP e NT-proBNP podem ser utilizados para exclusão do 
diagnóstico de IC: 
 
*lembrar que o BNP está totalmente relacionado com o 
remodelamento 
→ O que mudou na Diretriz de IC Americana de 2017?: