colangite biliar primária (cirrose biliar primária) - UpToDate

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05/03/2021 Manifestações clínicas, diagnóstico e prognóstico de colangite biliar primária (cirrose biliar primária) - UpToDate
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Manifestações clínicas, diagnóstico e prognóstico de
colangite biliar primária (cirrose biliar primária)
Autor: Raoul Poupon, MD
Editor de Seção: Keith D East, MD
Editor-adjunto: Kristen M Robson, MD, MBA, FACG
Todos os tópicos são atualizados conforme novas evidências se tornam disponíveis e nosso processo de revisão por
pares é concluído.
Revisão da literatura atual até:  fevereiro de 2021. | Última atualização deste tópico:  15 de janeiro de 2021.
INTRODUÇÃO
A colangite biliar primária (PBC; anteriormente referida como cirrose biliar primária) é
caracterizada por um ataque mediado por linfócitos T em pequenos ductos biliares
intralobulares. Um ataque contínuo às células epiteliais do ducto biliar leva à sua destruição
gradual e eventual desaparecimento ( Imagem 1) A perda sustentada dos ductos biliares
intralobulares causa os sinais e sintomas de colestase e, eventualmente, pode resultar em
cirrose e insuficiência hepática [ 1-3 ]. A terminologia foi alterada de cirrose biliar primária para
colangite biliar primária para descrever com mais precisão a doença e sua história natural [ 4 ].
Com o advento do tratamento com ácido ursodeoxicólico , a maioria dos pacientes agora tem
expectativa de vida normal e apenas uma minoria dos pacientes desenvolve cirrose. (Consulte
"Patogênese da colangite biliar primária (cirrose biliar primária)" .)
Este tópico revisará as manifestações clínicas e o diagnóstico de PBC. Ele também irá revisar os
fatores associados ao prognóstico. A patogênese da PBC, o tratamento da PBC e o tratamento
do prurido devido à colestase são discutidos separadamente. (Consulte "Patogênese da
colangite biliar primária (cirrose biliar primária)" e "Visão geral do manejo da colangite biliar
primária" e "Transplante de fígado na colangite biliar primária" e "Prurido associado à
colestase" .)
A Associação Americana para o Estudo de Doenças do Fígado publicou uma diretriz de prática
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para PBC em 2018 [ 5 ]. A discussão a seguir é geralmente consistente com essa diretriz.
EPIDEMIOLOGIA
A colangite biliar primária (PBC) é rara, com uma prevalência relatada de 19 a 402 casos por
milhão de pessoas [ 6,7 ]. A grande maioria dos pacientes (90 a 95 por cento) são mulheres, e a
maioria dos pacientes é diagnosticada entre as idades de 30 e 65 anos (geralmente na casa dos
40 ou 50 anos), embora a doença tenha sido relatada em mulheres com 15 anos e tão velho
quanto 93 anos [ 8-10 ].
A incidência de PBC se desenvolvendo em uma população bem definida de Rochester,
Minnesota foi estimada em 2,7 por 100.000 pessoas-ano (4,5 por 100.000 pessoas-ano para
mulheres e 0,7 por 100.000 pessoas-ano para homens) [ 6 ]. As prevalências ajustadas para
idade e gênero por 100.000 pessoas foram de 65,4 para mulheres e 12,1 para homens.
A prevalência de PBC parece variar geograficamente e é mais comum no norte da Europa e na
América do Norte (particularmente na Escandinávia, Grã-Bretanha e nas regiões centro-oeste
do norte dos Estados Unidos) [ 11 ]. No entanto, um estudo descobriu que a gravidade da
doença na apresentação era maior em não-caucasianos por razões que não eram claras [ 12 ].
(Consulte "Patogênese da colangite biliar primária (cirrose biliar primária)", seção sobre 'Pistas
sobre etiologia com base na epidemiologia de PBC' .)
Estudos sugerem que a carga da doença de PBC está aumentando ao longo do tempo:
Uma possível explicação para o aumento da carga da doença é uma melhor detecção e maior
consciência da PBC, em vez de uma mudança real na incidência da doença.
Agrupamento familiar de PBC também foi observado, sugerindo suscetibilidade genética em
alguns pacientes. A prevalência de PBC é 100 vezes maior em parentes de primeiro grau de um
Em um estudo de base populacional do Reino Unido, a incidência aumentou de 23 casos
por milhão em 1987 para 32 casos por milhão em 1994 [ 13 ].
●
Um estudo de 2004 de Victoria, Austrália, descobriu que a prevalência era de 51 casos por
milhão de habitantes, em comparação com 10 casos por milhão de habitantes em 1991 [ 7
].
●
Um estudo de 2009 do Canadá estimou que a incidência anual ajustada para idade e sexo
foi de 30,3 casos por milhão (48,4 por milhão de mulheres e 10,4 por milhão de homens) [
14 ]. Embora a incidência não tenha mudado entre 1996 e 2002, a prevalência aumentou de
100 para 227 por milhão.
●
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https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-prognosis-of-primary-biliary-cholangitis-primary-biliary-cirrhosis/abstract/6,7
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https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-prognosis-of-primary-biliary-cholangitis-primary-biliary-cirrhosis/abstract/11
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paciente com PBC em comparação com a população em geral. Variações alélicas no MHC de
classe II (DR, DQ) e em componentes do sistema imune inato e adaptativo foram associadas à
suscetibilidade a PBC [ 15 ]. (Consulte "Patogênese da colangite biliar primária (cirrose biliar
primária)", seção sobre 'Suscetibilidade genética' .)
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Os pacientes com colangite biliar primária (PBC) podem ser assintomáticos ou podem
apresentar sintomas como fadiga e prurido. Outras manifestações clínicas incluem icterícia,
enzimas hepáticas colestáticas, anticorpos antimitocondriais e sinais e sintomas de cirrose.
Sinais e sintomas  -  Aproximadamente 50 a 60 por cento dos pacientes com PBC são
assintomáticos no momento do diagnóstico e são detectados por causa de anormalidades nos
testes bioquímicos hepáticos obtidos por outras razões [ 16-18 ]. Entre os pacientes com
sintomas, fadiga e prurido são mais comumente vistos ( tabela 1) Em pacientes recém-
diagnosticados, aproximadamente metade se queixa de fadiga e um terço de prurido [ 8 ]. Além
disso, os pacientes podem apresentar sinais e sintomas devido a doenças autoimunes
associadas ou de complicações de PBC, como cirrose. (Consulte 'Condições autoimunes
associadas' abaixo e 'Complicações' abaixo.)
Fadiga - Em pacientes com PBC, a fadiga está associada à sonolência diurna excessiva e
pode ser um fator importante que prejudica a qualidade de vida [ 19-22 ]. Pode ter várias
causas contribuintes, embora não pareça ser explicado pela depressão [ 23,24 ]. Um
relatório sugeriu que a fadiga permanece razoavelmente constante ao longo do tempo em
pacientes individuais e que pode estar associada à diminuição da sobrevida [ 25 ]. Outro
relatório descobriu que a fadiga se correlacionou com a disfunção mitocondrial muscular
que se manifestou como acidose excessiva após o exercício [ 26 ]. Uma associação com
disfunção autonômica também foi relatada [ 27 ].
●
Prurido - o prurido foi relatado por 20 a 70 por cento dos pacientes e freqüentemente
precede o desenvolvimento de icterícia [ 11 ]. Pode se desenvolver inicialmente durante a
gravidez e ser confundida com colestase intra-hepática da gravidez. No entanto, o último
distúrbio se resolve no período pós-parto, ao passo que aquele devido ao PBC geralmente
persiste. A coceira é pior à noite, sob roupas apertadas ou ásperas, em associação com
pele seca e em clima quente e úmido. (Consulte "Prurido associado à colestase" .)
●
Outros sinais e sintomas - Pacientes com PBC podem relatar desconforto no quadrante
superior direito, que foi observado por 8 por cento dos pacientes em um estudo [ 28 ].
P j í ó i t ã t bé f l t d i t PBC E
●
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https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-prognosis-of-primary-biliary-cholangitis-primary-biliary-cirrhosis/abstract/25
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Exame físico  -  Os achados no exame físico em pacientes com PBC variam amplamente e
dependem do estágio da doença no momento da apresentação. O exame físico costuma ser
normal em pacientes assintomáticos. Os achados cutâneos são comuns, como
hiperpigmentação, escoriações, xantelasmas e icterícia. Os pacientes também podem ter
hepatoesplenomegalia ou achados de exame sugestivos de cirrose ( Tabela 3).
Prejuízos na memória e concentração também foram relatados em pacientes com PBC. Em
um estudo, essas características estavam presentes em 53 por cento de 198 pacientes com
PBC [ 29 ]. Eles se correlacionaram com a presença de lesões cerebrais estruturais e
disfunção autonômica, mas não se correlacionaram com a gravidade da doença hepática.
Pacientes com PBC avançado podem desenvolver má absorção e esteatorreia e podem
apresentar achados associados a deficiências de vitaminas lipossolúveis ( mesa 2).
Pele - Os achados cutâneos em pacientes com PBC podem incluir hiperpigmentação,
icterícia, xantomas ( imagem 2A-B), xantelasmas ( foto 3), xerose (pele seca),
dermatografismo ( foto 4), e infecções fúngicas dos pés ou unhas ( imagem 5A-C) A
pele pode inicialmente estar normal, mas as escoriações de coçar devido ao prurido podem
ser graves o suficiente para causar sangramento e podem ocorrer à medida que a doença
progride. Em um estudo, 40 por cento dos pacientes com PBC apresentaram queixa
dermatológica [ 30 ].
●
Aproximadamente 25 a 50 por cento dos pacientes recém-diagnosticados apresentam
hiperpigmentação da pele [ 30 ]. Essa mudança se deve ao depósito de melanina, não à
icterícia [ 31,32 ]. A causa é desconhecida, mas achados semelhantes ocorrem em outros
tipos de doença hepática crônica, como a hemocromatose.
A icterícia é tipicamente uma manifestação posterior da doença, mas pode ser observada
na apresentação em alguns pacientes. Os xantomas de hiperlipidemia também são
manifestações tardias que ocorrem em menos de 5% dos pacientes. Os xantelasmas são
mais comuns e ocorrem em aproximadamente 10 por cento dos pacientes. (Consulte
"Hipercolesterolemia na colangite biliar primária (cirrose biliar primária)" .)
Hepatoesplenomegalia - Aumento hepático marcante é freqüentemente encontrado em
pacientes com PBC e pode ser detectado em pacientes assintomáticos.A hepatomegalia
torna-se mais comum à medida que a doença progride [ 33 ]. A frequência com que a
esplenomegalia está presente na apresentação inicial não foi bem descrita. No entanto,
parece estar diminuindo, provavelmente porque o PBC está sendo diagnosticado em
estágios mais precoces do que no passado. A esplenomegalia se torna mais comum à
medida que o PBC progride e geralmente é um sinal de hipertensão portal. (Consulte
●
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=GAST%2F90943&topicKey=GAST%2F3621&search=colangite+biliar+prim%C3%A1ria&rank=1%7E143&source=see_link
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https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=ALLRG%2F61550&topicKey=GAST%2F3621&search=colangite+biliar+prim%C3%A1ria&rank=1%7E143&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PC%2F66643%7EDERM%2F61687%7EDERM%2F72013&topicKey=GAST%2F3621&search=colangite+biliar+prim%C3%A1ria&rank=1%7E143&source=see_link
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Exames laboratoriais  -  Anormalidades comuns em exames laboratoriais em pacientes com
PBC incluíram fosfatase alcalina elevada, anticorpos antimitocondriais (AMA), anticorpos
antinucleares (ANA) e hiperlipidemia. Outros achados podem incluir elevações leves nas
aminotransferases e um nível elevado de bilirrubina.
"Cirrose em adultos: etiologias, manifestações clínicas e diagnóstico", seção sobre
'Esplenomegalia' .)
Outros achados - nevos de aranha, atrofia muscular dos membros temporais e proximais,
ascite e edema são manifestações tardias da doença e sugerem cirrose ( Tabela 3) Os
anéis de Kayser-Fleischer são uma manifestação muito rara e resultam da retenção de
cobre [ 34 ]. (Consulte "Cirrose em adultos: etiologias, manifestações clínicas e
diagnóstico", seção sobre 'Exame físico' .)
●
Testes bioquímicos e de função hepática - A concentração de fosfatase alcalina sérica
está quase sempre elevada no PBC, geralmente em níveis marcantes, e é de origem
hepática. As aminotransferases séricas podem estar normais ou ligeiramente elevadas. A
concentração de bilirrubina sérica é geralmente normal no início do curso da doença, mas
torna-se elevada na maioria dos pacientes à medida que a doença progride [ 35 ]. As
frações direta e indireta são aumentadas. Uma bilirrubina sérica elevada é um sinal de mau
prognóstico [ 35 ]. (Consulte 'Fatores prognósticos' abaixo.)
●
O valor da fosfatase alcalina tende a atingir um platô no início do curso da doença e, em
seguida, geralmente flutua dentro de 20 por cento desse valor [ 36 ]. Os níveis séricos de 5'-
nucleotidase e gama-glutamil transpeptidase são paralelos aos da fosfatase alcalina.
(Consulte "Medidas enzimáticas de colestase (por exemplo, fosfatase alcalina, 5'-
nucleotidase, gama-glutamil transpeptidase)" .)
Se elevados, os níveis séricos de aminotransferases raramente aumentam mais de cinco
vezes acima do normal. Eles tendem a flutuar dentro de uma faixa relativamente estreita.
Quando são cinco vezes normais ou superiores, a síndrome de sobreposição (PBC mais
hepatite autoimune) deve ser considerada. (Consulte "Variantes de hepatite autoimune:
Definições e tratamento", seção sobre 'Hepatite autoimune-sobreposições de PBC' .)
Anormalidades adicionais que podem ser observadas em pacientes que desenvolveram
cirrose incluem albumina sérica baixa e uma razão normalizada internacional elevada (INR).
Anormalidades hematológicas - Pacientes com PBC podem ter anemia por deficiência de
ferro devido à perda de sangue gastrointestinal relacionada à hipertensão portal. Pacientes
●
https://www.uptodate.com/contents/cirrhosis-in-adults-etiologies-clinical-manifestations-and-diagnosis?sectionName=Splenomegaly&search=colangite+biliar+prim%C3%A1ria&topicRef=3621&anchor=H78804897&source=see_link#H78804897
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-prognosis-of-primary-biliary-cholangitis-primary-biliary-cirrhosis/abstract/34
https://www.uptodate.com/contents/cirrhosis-in-adults-etiologies-clinical-manifestations-and-diagnosis?sectionName=Physical+examination&search=colangite+biliar+prim%C3%A1ria&topicRef=3621&anchor=H4&source=see_link#H4
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=GAST%2F90943&topicKey=GAST%2F3621&search=colangite+biliar+prim%C3%A1ria&rank=1%7E143&source=see_link
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https://www.uptodate.com/contents/enzymatic-measures-of-cholestasis-eg-alkaline-phosphatase-5-nucleotidase-gamma-glutamyl-transpeptidase?search=colangite+biliar+prim%C3%A1ria&topicRef=3621&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/autoimmune-hepatitis-variants-definitions-and-treatment?sectionName=AUTOIMMUNE+HEPATITIS-PBC+OVERLAPS&search=colangite+biliar+prim%C3%A1ria&topicRef=3621&anchor=H4&source=see_link#H4
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com cirrose também podem ter trombocitopenia e leucopenia ( Tabela 3) (Consulte
"Hipertensão portal em adultos", seção sobre 'Manifestações clínicas' .)
Números aumentados de eosinófilos foram demonstrados no sangue e fígado de pacientes
com PBC, particularmente em seus estágios iniciais, sugerindo que eles podem ter um
papel patogênico [ 37,38 ].
Marcadores sorológicos: AMA está presente em quase todos os pacientes com PBC. ANA
também são comuns e encontrados em até 70 por cento dos pacientes com PBC
●
Anticorpos antimitocondriais - AMA são a marca registrada sorológica do PBC. Eles
estão presentes em aproximadamente 95 por cento dos pacientes com PBC. (Consulte
"Patogênese da colangite biliar primária (cirrose biliar primária)", seção sobre
'Anticorpos antimitocondriais' .)
•
Ocasionalmente, AMA é detectada em pacientes sem outras características sugestivas
de PBC. Muitos desses pacientes desenvolverão características de PBC. (Consulte 'AMApositiva' abaixo.)
Anticorpos antinucleares - ANA são encontrados em até 70 por cento dos pacientes
com PBC [ 39-44 ]. Uma variedade de padrões de coloração pode estar presente. Dois
padrões de imunofluorescência são considerados "específicos de PBC": o padrão de
pontos múltiplos nucleares (antígeno alvo, Sp100) e o padrão tipo rim / membranoso
(antígenos alvo, gp210, nucleoporina p62 e o receptor de lamina B). Outros anticorpos,
como anticentrômero, anti-SSA / Ro e anti-dsDNA, também podem ser encontrados em
PBC.
•
ANA tem significado clínico em PBC por duas razões. Primeiro, sua presença pode
causar confusão com hepatite autoimune ou sobreposição de hepatite autoimune /
PBC. Em segundo lugar, alguns sugerem que o ANA pode estar associado a uma
progressão mais rápida da doença e a um pior prognóstico [ 42,45-47 ]. No entanto, a
força dessa associação e as implicações para o gerenciamento são incertas. Por
exemplo, pacientes com PBC que são AMA-negativos e têm um ANA positivo, uma
doença freqüentemente chamada de colangite autoimune, mas mais apropriadamente
PBC AMA-negativo, têm os mesmos resultados que aqueles que são AMA-positivos e
ANA-negativos. (Consulte "Variantes da hepatite autoimune: Definições e tratamento"
.)
Lípidos séricos - os lípidos séricos podem estar notavelmente elevados na PBC. Os níveis●
https://www.uptodate.com/contents/portal-hypertension-in-adults?sectionName=CLINICAL+MANIFESTATIONS&search=colangite+biliar+prim%C3%A1ria&topicRef=3621&anchor=H72827922&source=see_link#H72827922
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=GAST%2F90943&topicKey=GAST%2F3621&search=colangite+biliar+prim%C3%A1ria&rank=1%7E143&source=see_link
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05/03/2021 Manifestações clínicas, diagnóstico e prognóstico de colangite biliar primária (cirrose biliar primária) - UpToDate
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-prognosis-of-primary-biliary-cholangitis-primary-biliary-cirrhosis/print?searc… 7/45
Condições autoimunes associadas  -  Pacientes com PBC são frequentemente diagnosticados
com outras doenças autoimunes, incluindo síndrome de Sjögren e doença autoimune da
tireoide ( tabela 1) Queixas musculoesqueléticas, freqüentemente devido a uma artropatia
inflamatória, ocorrem em aproximadamente 40 por cento dos pacientes com PBC (com
algumas estimativas tão altas quanto 70 por cento) [ 53 ].
p p p
de colesterol sérico estão elevados em pelo menos 50 por cento dos pacientes e podem
exceder 1000 mg / dL (26 mmol / L) em pacientes com xantomas [ 48 ]. Pacientes com PBC
precoce frequentemente apresentam elevações leves de lipoproteínas de baixa e muito
baixa densidade (LDL e VLDL) e elevações marcantes de lipoproteínas de alta densidade
(HDL) [ 49 ]. Isso pode explicar por que os pacientes com PBC, apesar da
hipercolesterolemia marcante, não parecem ter maior risco de morte por aterosclerose.
(Consulte "Hipercolesterolemia na colangite biliar primária (cirrose biliar primária)" .)
Outras anormalidades - Outras anormalidades bioquímicas no PBC incluem:●
Concentrações séricas aumentadas de imunoglobulina M (IgM), ceruloplasmina, ácidos
biliares (que estão extremamente elevados) [ 50 ] e hialuronato [ 51 ]. Os níveis
crescentes de hialuronato estão correlacionados com a bilirrubina sérica e o
agravamento histológico da doença [ 51 ].
•
Os anticorpos antitireoidianos são frequentemente observados em pacientes com PBC,
embora nem sempre estejam associados a doença tireoidiana clinicamente aparente [
52 ]. (Consulte 'Condições autoimunes associadas' abaixo.)
•
Pacientes com PBC que desenvolvem cirrose podem ter hiponatremia ou níveis
elevados de creatina sérica ( Tabela 3).
•
Aproximadamente 40 a 65 por cento dos pacientes apresentam sintomas da síndrome de
Sjögren, incluindo ceratoconjuntivite (olhos secos) e / ou xerostomia (boca seca) [ 54,55 ].
Essas características clínicas geralmente precedem aquelas diretamente associadas à PBC.
Por outro lado, PBC é um desenvolvimento incomum em pacientes com síndrome de
Sjögren primária [ 56 ]. (Consulte "Manifestações clínicas da síndrome de Sjögren: doença
extraglandular" e "Manifestações clínicas da síndrome de Sjögren: doença das glândulas
exócrinas" .)
●
A doença da tireóide ocorre em 10 a 15 por cento dos pacientes com PBC [ 57,58 ]. A forma
mais comum é a tireoidite de Hashimoto. As manifestações clínicas da tireoidite de
Hashimoto incluem o desenvolvimento de bócio e sintomas de hipotireoidismo ( mesa 4)
(Consulte "Patogênese da tireoidite de Hashimoto (tireoidite autoimune crônica)", seção
●
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-prognosis-of-primary-biliary-cholangitis-primary-biliary-cirrhosis/abstract/53
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https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-of-sjogrens-syndrome-extraglandular-disease?search=colangite+biliar+prim%C3%A1ria&topicRef=3621&source=see_link
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https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-prognosis-of-primary-biliary-cholangitis-primary-biliary-cirrhosis/print?searc… 8/45
Complicações
Cirrose  -  Pacientes com PBC que progrediu para cirrose têm manifestações clínicas
semelhantes às observadas com outras formas ou cirrose, incluindo sintomas inespecíficos (por
exemplo, anorexia, perda de peso, fraqueza, fadiga) ou sinais e sintomas de descompensação
hepática (icterícia, prurido, sinais de sangramento gastrointestinal superior, distensão
abdominal de ascite, confusão devido a encefalopatia hepática) ( Tabela 3) (Consulte "Cirrose
em adultos: etiologias, manifestações clínicas e diagnóstico", seção sobre 'Manifestações
clínicas' .)
Em pacientes com PBC, as varizes esofágicas podem se desenvolver antes do desenvolvimento
de outros sinais de cirrose, possivelmente por causa da inflamação pré-sinusoidal e
subsequente fibrose induzida por granulomas [ 11 ]. As outras complicações da hipertensão
portal (por exemplo, ascite, encefalopatia hepática) são normalmente observadas na cirrose em
estágio terminal. (Consulte "Cirrose em adultos: Visão geral das complicações, tratamento geral
e prognóstico", seção sobre 'Complicações graves' .)
Carcinoma hepatocelular  -  Pacientes com PBC e cirrose têm risco aumentado de
carcinoma hepatocelular (HCC) [ 63-67 ]. Uma meta-análise de 17 estudos descobriu que os
pacientes com PBC tinham um risco maior de CHC em comparação com a população em geral
(risco relativo 19; IC de 95% 11-27) [ 68 ]. Em um grande estudo de coorte incluindo mais de
g ç
sobre 'Características clínicas' .)
Aproximadamente 5 a 15 por cento dos pacientes com PBC têm esclerodermia cutânea
limitada, que está frequentemente associada a anticorpos anticentrômeros e pode incluir a
síndrome CREST (Calcinose cutânea, fenômeno de Raynaud, dismotilidade esofágica,
esclerodactilia e telangiectasia) [ 53,59 ]. Em aproximadamente metade desses indivíduos,
os sintomas de esclerodermia ocorrem antes dos de PBC. A expansão clonal de células T
portadoras de uma região variável da cadeia beta específica (TCRBV3) foi demonstrada em
alguns desses pacientes, sugerindo que os pacientes com PBC e síndrome CREST podem
ter um distúrbio distinto [ 59 ]. (Consulte "Manifestações clínicas e diagnóstico de esclerose
sistêmica (esclerodermia) em adultos" .)
●
A artrite reumatóide clássica se desenvolve em 5 a 10 por cento dos pacientes com PBC,
enquanto a "artrite de PBC" é observada em outros 10 por cento [ 60,61 ]. O último
distúrbio é caracterizado por uma sinovite negativa transitória do fator reumatoide não
deformadora envolvendo uma ou mais articulações periféricas [ 60 ]. Essas manifestações
são semelhantes às da artropatia hipercolesterolêmica [ 62 ]. (Consulte "Manifestações
clínicas da artrite reumatóide" .)
●
https://www.uptodate.com/contents/cirrhosis-in-adults-etiologies-clinical-manifestations-and-diagnosis?sectionName=CLINICAL+MANIFESTATIONS&search=colangite+biliar+prim%C3%A1ria&topicRef=3621&anchor=H2&source=see_link#H2
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https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-hashimotos-thyroiditis-chronic-autoimmune-thyroiditis?sectionName=CLINICAL+CHARACTERISTICS&search=colangite+biliar+prim%C3%A1ria&topicRef=3621&anchor=H2&source=see_link#H2
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-prognosis-of-primary-biliary-cholangitis-primary-biliary-cirrhosis/abstract/53,59
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https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-prognosis-of-primary-biliary-cholangitis-primary-biliary-cirrhosis/abstract/60,61
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-prognosis-of-primary-biliary-cholangitis-primary-biliary-cirrhosis/abstract/60
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-prognosis-of-primary-biliary-cholangitis-primary-biliary-cirrhosis/abstract/62
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05/03/2021 Manifestações clínicas, diagnóstico e prognóstico de colangite biliar primária (cirrose biliar primária) - UpToDate
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-prognosis-of-primary-biliary-cholangitis-primary-biliary-cirrhosis/print?searc… 9/45
4.500 pacientes com PBC, a incidência de CHC foi de 0,34 por 100 pacientes-ano [ 67 ]. Em uma
análise multivariável incluindo apenas pacientes que foram tratados com UDCA por pelo menos
12 meses, os fatores de risco para CHC foram não resposta bioquímica (HR ajustado 3,44, IC
95% 1,65-7,14) e trombocitopenia (HR ajustado 1,42, IC 95% 1,10-1,74 )
A abordagem da vigilância do CHC em pacientes de alto risco é discutida separadamente.
(Consulte "Vigilância para carcinoma hepatocelular em adultos" .)
Doença óssea metabólica  -  Pacientes com PBC correm o risco de doença óssea
metabólica, incluindo osteopenia e osteoporose, que são os distúrbios ósseos característicos da
PBC e podem refletir o efeito inibidor de uma toxina retida no osteoblasto. Raramente, os
pacientes desenvolvem osteomalácia, que é caracterizada por diminuição da mineralização
óssea, dor óssea e fraturas. A doença óssea metabólica em pacientes com colangite biliar
primária é discutida em detalhes em outro lugar. (Consulte "Avaliação e tratamento da baixa
massa óssea na colangite biliar primária (cirrose biliar primária)" .)
Outras complicações  -  Pacientes com PBC avançado podem desenvolver má absorção e
esteatorreia, que por sua vez pode levar a deficiências de vitaminas solúveis em gordura (
mesa 2) [11].
DIAGNÓSTICO
Quando considerar PBC  -  Colangite biliar primária (PBC) deve ser considerada em pacientes
com fosfatase alcalina elevada sem obstrução biliar extra-hepática e em mulheres com coceira
inexplicável, fadiga, icterícia ou perda de peso inexplicada com desconforto no quadrante
superior direito. A PBC é mais provável se o paciente apresentar sinais e sintomas sugestivos de
distúrbios associados. Os pacientes devem ser questionados sobre os sintomas de doenças
como síndrome de Sjögren (boca e olhos secos), artrite e fenômeno de Raynaud. (Consulte
"Diagnóstico e classificação da síndrome de Sjögren" .)
Critérios de diagnóstico  -  O diagnóstico de PBC é estabelecido se não houver obstrução biliar
extra-hepática, nenhuma comorbidade afetando o fígado e pelo menos dois dos seguintes
fatores estiverem presentes [ 5 ]:
Uma fosfatase alcalina pelo menos 1,5 vezes o limite superior do normal●
Presença de anticorpos antimitocondriais (AMA) em um título de 1:40 ou superior (ou
outros autoanticorpos específicos de PBC [sp100 ou gp210], se AMA for negativo) (consulte
'Testes de laboratório' acima)
●
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-prognosis-of-primary-biliary-cholangitis-primary-biliary-cirrhosis/abstract/67https://www.uptodate.com/contents/surveillance-for-hepatocellular-carcinoma-in-adults?search=colangite+biliar+prim%C3%A1ria&topicRef=3621&source=see_link
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https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-and-classification-of-sjogrens-syndrome?search=colangite+biliar+prim%C3%A1ria&topicRef=3621&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-prognosis-of-primary-biliary-cholangitis-primary-biliary-cirrhosis/abstract/5
05/03/2021 Manifestações clínicas, diagnóstico e prognóstico de colangite biliar primária (cirrose biliar primária) - UpToDate
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-prognosis-of-primary-biliary-cholangitis-primary-biliary-cirrhosis/print?sear… 10/45
Embora a biópsia do fígado geralmente não seja necessária para fazer o diagnóstico, ela
fornece informações úteis com relação ao estadiamento e ao prognóstico. (Consulte 'Biópsia do
fígado' abaixo.)
Abordagem diagnóstica  -  Pacientes com suspeita de PBC com base na presença de uma
fosfatase alcalina elevada com ou sem sintomas sugestivos devem ser submetidos à seguinte
avaliação:
Testes adicionais dependem dos resultados da avaliação inicial:
Evidência histológica de PBC (colangite destrutiva não supurativa e destruição dos ductos
biliares interlobulares)
●
Exames de imagem para excluir obstrução biliar extra-hepática (geralmente uma
ultrassonografia do quadrante superior direito ou colangiopancreatografia por ressonância
magnética ou, se a suspeita de obstrução for alta, colangiopancreatografia retrógrada
endoscópica). (Consulte "Abordagem do paciente com testes bioquímicos e funcionais
hepáticos anormais", seção sobre 'Colestase extra-hepática' .)
●
Teste para AMA se obstrução biliar extra-hepática for excluída. A maioria dos ensaios são
95 por cento sensíveis e 98 por cento específicos para PBC [ 69 ]. Uma exceção são os testes
de imunofluorescência indireta, que dependem do operador e foram associados a
resultados falso-positivos e falso-negativos. (Consulte "Patogênese da colangite biliar
primária (cirrose biliar primária)", seção sobre 'Anticorpos antimitocondriais' .)
●
Fosfatase alcalina elevada, AMA positiva, quadro clínico sugestivo de PBC - Se a
fosfatase alcalina for pelo menos 1,5 vezes o limite superior do normal, a AMA é positiva
com um título de pelo menos 1:40 e o quadro clínico é sugestivo de PBC (por exemplo, a
paciente é do sexo feminino, de meia-idade e não tem comorbidades que possam afetar o
fígado), testes diagnósticos adicionais não são necessários. No entanto, uma biópsia do
fígado pode ajudar no estágio da doença e fornecer informações úteis sobre o prognóstico.
(Consulte 'Biópsia do fígado' abaixo.)
●
Fosfatase alcalina elevada, AMA positiva, quadro clínico inconsistente com PBC - Se a
fosfatase alcalina estiver elevada e a AMA for positiva, mas os elementos do quadro clínico
não forem sugestivos de PBC (por exemplo, o paciente é do sexo masculino ou tem
comorbidades como excesso de peso, diabetes ou doença sistêmica que pode afetar o
fígado), confirmamos o diagnóstico com uma biópsia do fígado.
●
https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-abnormal-liver-biochemical-and-function-tests?sectionName=Extrahepatic+cholestasis&search=colangite+biliar+prim%C3%A1ria&topicRef=3621&anchor=H151732738&source=see_link#H151732738
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-prognosis-of-primary-biliary-cholangitis-primary-biliary-cirrhosis/abstract/69
https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-primary-biliary-cholangitis-primary-biliary-cirrhosis?sectionName=ANTIMITOCHONDRIAL+ANTIBODIES&search=colangite+biliar+prim%C3%A1ria&topicRef=3621&anchor=H12&source=see_link#H12
05/03/2021 Manifestações clínicas, diagnóstico e prognóstico de colangite biliar primária (cirrose biliar primária) - UpToDate
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-prognosis-of-primary-biliary-cholangitis-primary-biliary-cirrhosis/print?sear… 11/45
Biópsia hepática  -  embora a biópsia hepática geralmente não seja necessária para fazer o
diagnóstico de PBC, ela pode fornecer informações úteis em relação ao estadiamento e ao
prognóstico [ 70 ]. No entanto, nem todos os centros realizam biópsias hepáticas de rotina,
reservando-as para casos de incerteza diagnóstica ou quando determinar o estágio da doença
irá alterar as decisões de manejo. Nossa prática é obter uma biópsia do fígado se o diagnóstico
for duvidoso, o paciente também tiver evidências de hepatite autoimune (por exemplo, ALT
sérica alta, anticorpos anti-músculo liso) ou se o paciente não responder de maneira ideal à
terapia com ursodeoxicólico ácido . (Consulte 'Fatores prognósticos' abaixo e "Biópsia hepática
transjugular", seção sobre 'Indicações e contra-indicações'e "Visão geral da hepatite
autoimune", seção sobre 'Padrões de apresentação clínica' e "Abordagem para biópsia
hepática" e "Visão geral do tratamento da colangite biliar primária", seção sobre 'Terapia inicial'
.)
A lesão patognomônica do ducto biliar florido é raramente vista em biópsias por agulha
percutâneas do fígado ( imagem 6A-C) No entanto, quanto maior o número de tríades portais
na amostra, mais provável é que essas lesões e granulomas estejam presentes. O ataque
contínuo às células epiteliais do ducto biliar leva à sua destruição gradual e eventual
desaparecimento. A lesão do hepatócito está associada à degeneração espumosa, que se
acredita ser devido ao efeito tóxico dos ácidos biliares retidos ( foto 7).
Os achados histológicos no PBC são frequentemente testados em uma escala de zero a quatro
Fosfatase alcalina elevada, AMA negativa - Se a fosfatase alcalina estiver elevada, mas a
AMA for negativa, diagnósticos alternativos devem ser considerados. Uma biópsia do
fígado deve ser obtida se o teste não invasivo adicional não resultar em um diagnóstico
alternativo. (Consulte 'Diagnóstico diferencial' abaixo e "Abordagem do paciente com testes
bioquímicos e de função hepáticos anormais", seção sobre 'Colestase intra-hepática' .)
●
Fosfatase alcalina normal, AMA positivo: Se o AMA for positivo, mas a fosfatase alcalina
for normal, uma biópsia do fígado não é necessária se a suspeita de PBC for alta. No
entanto, se o diagnóstico for duvidoso ou se um diagnóstico definitivo for necessário, uma
biópsia do fígado deve ser obtida. (Consulte 'Biópsia hepática' abaixo e 'AMA positiva'
abaixo.)
●
Fosfatase alcalina normal, AMA negativa: Se a fosfatase alcalina for normal e a AMA for
negativa, um diagnóstico de PBC é excluído e causas adicionais para os sintomas do
paciente devem ser investigadas. (Consulte "Abordagem do paciente adulto com fadiga" e
"Prurido: Etiologia e avaliação do paciente" .)
●
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-prognosis-of-primary-biliary-cholangitis-primary-biliary-cirrhosis/abstract/70
https://www.uptodate.com/contents/ursodeoxycholic-acid-ursodiol-drug-information?search=colangite+biliar+prim%C3%A1ria&topicRef=3621&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/transjugular-liver-biopsy?sectionName=INDICATIONS+AND+CONTRAINDICATIONS&search=colangite+biliar+prim%C3%A1ria&topicRef=3621&anchor=H363272644&source=see_link#H363272644
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-autoimmune-hepatitis?sectionName=Patterns+of+clinical+presentation&search=colangite+biliar+prim%C3%A1ria&topicRef=3621&anchor=H2&source=see_link#H2
https://www.uptodate.com/contents/approach-to-liver-biopsy?search=colangite+biliar+prim%C3%A1ria&topicRef=3621&source=see_linkhttps://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-primary-biliary-cholangitis?sectionName=Initial+therapy&search=colangite+biliar+prim%C3%A1ria&topicRef=3621&anchor=H2806342167&source=see_link#H2806342167
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=GAST%2F54128%7EGAST%2F66904%7EGAST%2F53861&topicKey=GAST%2F3621&search=colangite+biliar+prim%C3%A1ria&rank=1%7E143&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=GAST%2F65727&topicKey=GAST%2F3621&search=colangite+biliar+prim%C3%A1ria&rank=1%7E143&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-abnormal-liver-biochemical-and-function-tests?sectionName=Intrahepatic+cholestasis&search=colangite+biliar+prim%C3%A1ria&topicRef=3621&anchor=H151732745&source=see_link#H151732745
https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-patient-with-fatigue?search=colangite+biliar+prim%C3%A1ria&topicRef=3621&source=see_link
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https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-prognosis-of-primary-biliary-cholangitis-primary-biliary-cirrhosis/print?sear… 12/45
(consulte "Interpretação de resultados de biópsia hepática não direcionados em adultos", seção
sobre 'Lesão da árvore biliar' e "Sistemas de pontuação histológica para doença hepática
crônica ", seção sobre 'Biliar primária colangite ' ) [ 71 ]:
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Colestase  -  O diagnóstico diferencial de colangite biliar primária (PBC) inclui outras causas de
colestase. Os achados que sugerem um diagnóstico de PBC incluem hiperpigmentação da pele,
prurido, um anticorpo antimitocondrial positivo (AMA) e hipercolesterolemia. Outros
diagnósticos são mais prováveis em pacientes do sexo masculino e em pacientes com <30 anos
ou> 65 anos.
Outras causas de colestase incluem [ 72 ] (consulte "Abordagem do paciente com testes
bioquímicos e funcionais hepáticos anormais", seção sobre 'Fosfatase alcalina elevada' ):
Os pacientes devem ser questionados sobre o uso de medicamentos, alguns dos quais podem
causar colestase semelhante à do PBC. Entre as drogas mais comuns que causam colestase
estão fenotiazinas, esteróides androgênicos sintéticos, sulfametoxazol-trimetoprima ,
tolbutamida e, em nossa experiência, diclofenaco , oxacilina e ampicilina. A probabilidade de
l t i d id di t é i i t ti t d t
Estágio 0: fígado normal●
Estágio 1: inflamação e / ou tecido conjuntivo anormal confinado às áreas portais●
Estágio 2: Inflamação e / ou fibrose confinada às áreas portal e periportal●
Estágio 3: fibrose de ponte●
Estágio 4: Cirrose●
Obstrução do ducto biliar por cálculos biliares ou malignidade●
Colangite esclerosante primária (PSC), doença relacionada a IgG4●
Colestase induzida por drogas●
Sarcoidose●
Infecções bacterianas, fúngicas e virais●
Amiloidose hepática●
Linfoma e malignidades de órgãos sólidos●
Disfunção endócrina●
Doenças cardíacas●
Colestase intra-hepática da gravidez●
Total parenteral nutrition●
Hepatite viral●
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https://www.uptodate.com/contents/tolbutamide-drug-information?search=colangite+biliar+prim%C3%A1ria&topicRef=3621&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/diclofenac-drug-information?search=colangite+biliar+prim%C3%A1ria&topicRef=3621&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/oxacillin-drug-information?search=colangite+biliar+prim%C3%A1ria&topicRef=3621&source=see_link
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05/03/2021 Manifestações clínicas, diagnóstico e prognóstico de colangite biliar primária (cirrose biliar primária) - UpToDate
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-prognosis-of-primary-biliary-cholangitis-primary-biliary-cirrhosis/print?sear… 13/45
colestase induzida por medicamento é maior se o paciente estiver tomando um agente
agressor e o quadro clínico for inconsistente com o PBC (por exemplo, o paciente é AMA
negativo ou do sexo masculino). No entanto, pode ser difícil diferenciar entre colestase
induzida por medicamento e PBC se as características clínicas forem consistentes com os dois
distúrbios. A biópsia hepática pode não ajudar a fazer o diagnóstico porque os achados
histológicos da lesão de colestase crônica devido ao uso de drogas são semelhantes aos do
PBC. Nos casos em que não está claro, reavaliamos o paciente com exames laboratoriais e
exames de imagem do fígado após interromper o uso do medicamento por três meses.
(Consulte "Lesão hepática induzida por drogas" e 'Diagnóstico' acima.)
A obstrução do ducto biliar é sugerida se o paciente tiver início agudo de icterícia ou dor no
quadrante superior direito ou se as aminotransferases estiverem moderadamente elevadas.
Também deve ser considerado em pacientes com icterícia indolor e nenhum outro sintoma
sugestivo de PBC. Ela é excluída por imagens biliares. Normalmente, isso é feito com uma
ultrassonografia do quadrante superior direito, colangiopancreatografia por ressonância
magnética (CPRM) ou, se houver alta suspeita de obstrução do ducto biliar comum,
colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE). Uma obstrução do ducto biliar é
provável se houver dilatação ductal intra ou extra-hepática, se uma massa for observada ou se
uma obstrução for observada na colangiografia. (Consulte "Abordagem do paciente com testes
bioquímicos e de função hepáticos anormais", seção sobre 'Colestase extra-hepática' .
A CEP deve ser considerada se o paciente não tiver obstrução biliar extra-hepática e for AMA-
negativo. PSC é tipicamente diagnosticado com colangiografia (MRCP ou CPRE). Em pacientes
com PSC de ducto pequeno (a forma mais provável de se assemelhar ao PBC), a colangiografia
é normal e uma biópsia do fígado é necessária para fazer o diagnóstico. (Consulte "Colangite
esclerosante primária em adultos: manifestações clínicas e diagnóstico", seção sobre
'Diagnóstico' .)
Pacientes com hepatite viral ocasionalmente apresentam colestase, embora também
apresentem elevações de aminotransferase. O testepara os vírus da hepatite A, B, C e E deve
ser realizado se não houver evidência de obstrução biliar extra-hepática e se a AMA for
negativa. (Consulte "Abordagem do paciente com testes bioquímicos e funcionais hepáticos
anormais", seção sobre 'Colestase intra-hepática' .)
Outras causas de colestase são sugeridas pela história, exame físico e ausência de AMA.
(Consulte "Colestase intra-hepática da gravidez", seção sobre 'Achados clínicos' e "Classificação
e causas de icterícia ou hiperbilirrubinemia assintomática", seção sobre 'Nutrição parenteral
total' e "Sarcoidose gastrointestinal, hepática, pancreática e peritoneal", seção sobre ' Hepático '
.)
https://www.uptodate.com/contents/drug-induced-liver-injury?search=colangite+biliar+prim%C3%A1ria&topicRef=3621&source=see_link
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https://www.uptodate.com/contents/primary-sclerosing-cholangitis-in-adults-clinical-manifestations-and-diagnosis?sectionName=DIAGNOSIS&search=colangite+biliar+prim%C3%A1ria&topicRef=3621&anchor=H57938956&source=see_link#H57938956
https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-abnormal-liver-biochemical-and-function-tests?sectionName=Intrahepatic+cholestasis&search=colangite+biliar+prim%C3%A1ria&topicRef=3621&anchor=H151732745&source=see_link#H151732745
https://www.uptodate.com/contents/intrahepatic-cholestasis-of-pregnancy?sectionName=CLINICAL+FINDINGS&search=colangite+biliar+prim%C3%A1ria&topicRef=3621&anchor=H7&source=see_link#H7
https://www.uptodate.com/contents/classification-and-causes-of-jaundice-or-asymptomatic-hyperbilirubinemia?sectionName=Total+parenteral+nutrition&search=colangite+biliar+prim%C3%A1ria&topicRef=3621&anchor=H26&source=see_link#H26
https://www.uptodate.com/contents/gastrointestinal-hepatic-pancreatic-and-peritoneal-sarcoidosis?sectionName=HEPATIC&search=colangite+biliar+prim%C3%A1ria&topicRef=3621&anchor=H11&source=see_link#H11
05/03/2021 Manifestações clínicas, diagnóstico e prognóstico de colangite biliar primária (cirrose biliar primária) - UpToDate
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.)
AMA positiva  -  A AMA positiva pode ser observada em pacientes com características de
hepatite autoimune ou em pacientes que não apresentam outros sinais de PBC.
Anormalidades laboratoriais sugestivas de hepatite autoimune incluem transaminases elevadas
(geralmente mais altas do que são observadas com PBC), aumento dos níveis de
imunoglobulina G total (IgG) ou gamaglobulina e marcadores sorológicos (anticorpos
antinucleares, anticorpos anti-músculooth, anticorpos anti-fígado-rim microssoma-1 ou
anticorpo-1 anti-citosol hepático). Na biópsia, os pacientes com hepatite autoimune
apresentam hepatite de interface. (Consulte "Visão geral da hepatite autoimune" .)
Uma variante da hepatite autoimune com características tanto da hepatite autoimune quanto
da PBC também foi descrita. Esses pacientes apresentam características histológicas e
bioquímicas de ambos os distúrbios (por exemplo, AMA positiva, hepatite de interface na
biópsia). (Consulte "Variantes de hepatite autoimune: Definições e tratamento", seção sobre
'Hepatite autoimune-sobreposições de PBC' .)
Alguns pacientes apresentam AMA sem outras evidências de PBC. Um estudo sugeriu que a
presença de AMA sozinha foi um preditor do eventual desenvolvimento de PBC [ 73] O estudo
se concentrou em 29 pacientes que tinham AMA, mas eram assintomáticos e tinham função
hepática normal. A biópsia hepática revelou alterações leves que não foram diagnósticas, mas
consistentes com PBC muito precoce em 24 de 29. Aos 10 anos, os sintomas de PBC estavam
presentes em 76 por cento e sinais laboratoriais de colestase em 83 por cento. A repetição da
biópsia hepática foi realizada em 10 dos pacientes. A doença progrediu do estágio I para o II
em dois pacientes e do estágio I para o III em dois. Não houve progressão histológica em seis
pacientes. Em um segundo estudo, a incidência de cinco anos de PBC em pacientes AMA-
positivos com níveis de fosfatase alcalina inicialmente normais foi de apenas 16 por cento [ 74 ].
Fadiga e prurido  -  Existem várias causas de fadiga e prurido além da PBC. As abordagens aos
pacientes que apresentam essas queixas são discutidas em outro lugar. (Consulte "Abordagem
do paciente adulto com fadiga" e "Prurido: Etiologia e avaliação do paciente" .)
PROGNÓSTICO
O prognóstico da colangite biliar primária (PBC) melhorou acentuadamente com o tratamento
Aproximadamente 13 por cento dos parentes de primeiro grau de pacientes com PBC
têm AMA, sugerindo que eles são suscetíveis a desenvolver PBC [ 75 ]. Se a detecção
precoce de tais indivíduos tem um benefício clínico ainda precisa ser determinado.
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-autoimmune-hepatitis?search=colangite+biliar+prim%C3%A1ria&topicRef=3621&source=see_link
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https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-prognosis-of-primary-biliary-cholangitis-primary-biliary-cirrhosis/abstract/75
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O p og óst co da co a g te b a p á a ( C) e o ou ace tuada e te co o t ata e to
com ácido ursodeoxicólico (UDCA). Muitos pacientes com PBC em estágio inicial podem ter uma
expectativa de vida normal. Estudos de pacientes tratados com UDCA sugeriram um bom
prognóstico em pacientes inicialmente diagnosticados com doença leve que alcançaram uma
resposta bioquímica ao UDCA. (Consulte "Visão geral do manejo da colangite biliar primária" .)
Modelos preditivos  -  Vários modelos preditivos baseados em dados laboratoriais e clínicos
foram propostos, e dois desses modelos (pontuação GLOBE e pontuação UK-PBC) que foram
desenvolvidos na era da terapia UDCA são baseados em estudos multicêntricos, incluindo
grandes coortes de pacientes com PBC [ 5,76,77 ]:
Fatores prognósticos  - O  tratamento com UDCA foi associado a melhores resultados em
pacientes com PBC. Fatores que têm sido associados a um pior prognóstico incluem presença
de sintomas no momento do diagnóstico, níveis elevados de fosfatase alcalina e bilirrubina,
estágio histológico mais avançado, presença de anticorpos antinucleares, tabagismo e certos
polimorfismos genéticos.
Pontuação GLOBE - A pontuação GLOBE inclui as seguintes cinco variáveis: bilirrubina
sérica, albumina, fosfatase alcalina, contagem de plaquetas após um ano de tratamento
com UDCA e idade no início da terapia. O escore GLOBE estima a duração da sobrevida livre
de transplante.
●
Pontuação UK-PBC - A pontuação UK-PBC inclui fosfatase alcalina sérica,
aminotransferases e bilirrubina após 12 meses de terapia com UDCA, além da albumina
basal e contagem de plaquetas. Este modelo estima o risco de transplante defígado ou
morte relacionada ao fígado.
●
Tratamento com ácido ursodeoxicólico - Pacientes tratados com UDCA que foram
inicialmente diagnosticados com doença leve e obtiveram uma resposta bioquímica ao
UDCA têm um prognóstico melhor do que aqueles com doença mais avançada ou aqueles
que não obtiveram uma resposta bioquímica ao UDCA.
●
Sintomas e distúrbios associados - Alguns estudos sugeriram que pacientes com PBC que
são assintomáticos no momento do diagnóstico podem ter um prognóstico melhor do que
aqueles que apresentam sintomas (como fadiga), mas a força dessa associação é incerta [
16,18,78-81 ] Outros estudos sugeriram que pacientes com distúrbios coexistentes
relacionados ao PBC, como tireoidite, síndrome sicca e esclerodermia, também têm pior
prognóstico, mesmo que não tenham sintomas mais classicamente relacionados ao PBC [
80 ].
●
É possível que o melhor prognóstico relatado em pacientes assintomáticos em alguns
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p q p g p g
estudos reflita o viés do lead time (ou seja, que esses pacientes foram detectados no início
do curso de sua doença). Os sintomas se desenvolvem em dois a quatro anos na maioria
dos pacientes assintomáticos [ 16 ], embora aproximadamente um terço possa permanecer
sem sintomas por muitos anos [ 79 ]. Não há uma maneira confiável de prever quais
pacientes desenvolverão os sintomas [ 80 ].
Fosfatase alcalina e nível de bilirrubina - Os níveis de fosfatase alcalina e bilirrubina
estão associados à sobrevida livre de transplante. Em uma meta-análise de dados
individuais de 15 estudos com 4845 pacientes, níveis aumentados de fosfatase alcalina e
bilirrubina um ano após a inscrição no estudo foram associados a piores resultados [ 82]
Por exemplo, um nível de fosfatase alcalina> 2 vezes o limite superior do normal foi
associado à diminuição da sobrevida livre de transplante em 10 anos em comparação com
um nível de fosfatase alcalina ≤2 vezes o limite superior do normal (62 contra 84 por cento).
Da mesma forma, um nível de bilirrubina> 1 vez o limite superior do normal foi associado a
uma sobrevida livre de transplante inferior em 10 anos em comparação com um nível de
bilirrubina ≤1 vezes o limite superior do normal (41 contra 86 por cento). A associação dos
níveis de fosfatase alcalina e bilirrubina com a sobrevida livre de transplante foi observada
tanto nos pacientes que receberam ácido ursodeoxicólico quanto nos que não receberam.
●
Estágio histológico - PBC é classificado histologicamente em quatro estágios. (Consulte
'Biópsia do fígado' acima.)
●
Como observado acima, a história natural do PBC envolve a progressão histológica ao
longo desses estágios, embora o tratamento com UDCA possa retardar a progressão da
doença. Em um estudo envolvendo 916 espécimes de biópsia de 222 pacientes
acompanhados na era pré-UDCA, a cirrose se desenvolveu dentro de quatro anos em 31 e
50 por cento que apresentaram inicialmente doença em estágio I ou II, respectivamente [
83 ].
A presença de cirrose (estágio IV) está associada a um pior prognóstico e identifica um
grupo de pacientes em risco de desenvolvimento de complicações relacionadas à cirrose,
incluindo sangramento de varizes e desenvolvimento de carcinoma hepatocelular [ 84,85 ].
Em um estudo com 256 pacientes atendidos na era pré-UDCA, 31% desenvolveram varizes
esofágicas durante uma mediana de 5,6 anos de acompanhamento [ 63 ]. As taxas de
sobrevivência de um e três anos foram de 83 e 59 por cento, respectivamente, após o
desenvolvimento de varizes.
Em outro estudo, a presença de dutopenia em uma biópsia hepática basal previu a
progressão histológica apesar do UDCA [ 86 ].
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SOCIETY GUIDELINE LINKS
Links para diretrizes patrocinadas pela sociedade e pelo governo de países e regiões
selecionados ao redor do mundo são fornecidos separadamente. (Consulte "Links de diretrizes
da sociedade: colangite biliar primária" .)
INFORMAÇÕES PARA PACIENTES
O UpToDate oferece dois tipos de materiais de educação para o paciente, "O Básico" e "Além do
Básico". As peças educação do paciente Basics são escritos em linguagem simples, na 5 a 6 
série leitura nível e eles responder às quatro ou cinco perguntas-chave um paciente pode ter
Marcadores sorológicos - A presença de anticorpos antinucleares (em particular,
anticorpos antiGp210, antiSp100 e anticentrômero) pode identificar um subgrupo de
pacientes com risco aumentado de progredir para insuficiência hepática [ 42,45-47 ].
(Consulte 'Testes de laboratório' acima.)
●
Acredita-se que os pacientes com PBC negativo para anticorpo antimitocondrial (AMA)
tenham um curso clínico e resposta ao tratamento semelhantes aos dos pacientes com PBC
positivo para AMA [ 87,88 ].
Tabagismo - uma associação entre PBC e tabagismo foi sugerida em estudos
epidemiológicos [ 89 ]. Pelo menos dois estudos também sugeriram que o tabagismo está
associado a um estágio de fibrose mais avançado [ 90,91 ]. Em um dos estudos, os que
nunca fumaram foram significativamente menos propensos a ter fibrose avançada
(pontuaçãode fibrose METAVIR de 3 ou 4) ( mesa 5) do que os pacientes que fumaram no
passado ou eram fumantes atuais (16 versus 33 por cento) [ 91 ]. Para cada aumento no
tabagismo por maço-ano, houve um aumento de 5% na probabilidade de fibrose avançada.
(Consulte "Sistemas de pontuação histológica para doença hepática crônica", seção sobre
'Colangite biliar primária' .)
●
Variantes genéticas - Certos polimorfismos de genes envolvidos na imunidade (SLCA2
[ânion trocador, AE2] e TNF-alfa) foram associados ao prognóstico e à resposta à terapia
com UDCA em um estudo de 258 pacientes [ 92 ]. Mais estudos são necessários para
compreender a relevância dessas observações para os modelos de história natural ou a
escolha da terapia. (Consulte "Conceitos básicos de genética: regulação do DNA e
expressão gênica", seção sobre 'Implicações para a medicina' .)
●
ª ª
https://www.uptodate.com/contents/society-guideline-links-primary-biliary-cholangitis?search=colangite+biliar+prim%C3%A1ria&topicRef=3621&source=see_link
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https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=GAST%2F98097&topicKey=GAST%2F3621&search=colangite+biliar+prim%C3%A1ria&rank=1%7E143&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-prognosis-of-primary-biliary-cholangitis-primary-biliary-cirrhosis/abstract/92
https://www.uptodate.com/contents/basic-genetics-concepts-dna-regulation-and-gene-expression?sectionName=IMPLICATIONS+FOR+MEDICINE&search=colangite+biliar+prim%C3%A1ria&topicRef=3621&anchor=H15&source=see_link#H15
05/03/2021 Manifestações clínicas, diagnóstico e prognóstico de colangite biliar primária (cirrose biliar primária) - UpToDate
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série leitura nível, e eles responder às quatro ou cinco perguntas chave um paciente pode ter
sobre uma determinada condição. Esses artigos são melhores para pacientes que desejam uma
visão geral e que preferem materiais curtos e fáceis de ler. Além do básico, as peças de
educação do paciente são mais longas, mais sofisticadas e mais detalhadas. Estes artigos são
escritos na 10 a 12 leitura nível e são os melhores para os pacientes que querem informações
detalhadas e são confortáveis com algum jargão médico.
Aqui estão os artigos de educação do paciente que são relevantes para este tópico.
Recomendamos que você imprima ou envie esses tópicos por e-mail para seus pacientes. (Você
também pode localizar artigos de educação ao paciente sobre uma variedade de assuntos,
pesquisando "informações do paciente" e as palavras-chave de interesse.)
RESUMO E RECOMENDAÇÕES
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Tópico básico (consulte "Educação do paciente: colangite biliar primária (cirrose biliar
primária) (Noções básicas)" )
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A colangite biliar primária (PBC) é rara, com uma prevalência relatada de 19 a 402 casos por
milhão de pessoas. A grande maioria dos pacientes (90 a 95 por cento) são mulheres, e a
maioria dos pacientes é diagnosticada entre as idades de 30 e 65 anos (geralmente na casa
dos 40 ou 50 anos), embora a doença tenha sido relatada em mulheres com 15 anos e tão
velho quanto 93 anos. (Consulte 'Epidemiologia' acima.)
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Os pacientes com PBC podem ser assintomáticos ou podem apresentar sintomas como
fadiga e prurido. Outras manifestações clínicas incluem icterícia, enzimas hepáticas
colestáticas, anticorpos antimitocondriais (AMA) e sinais e sintomas de cirrose. (Consulte
'Manifestações clínicas' acima.)
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Aproximadamente 50 a 60 por cento dos pacientes com PBC são assintomáticos no
momento do diagnóstico e são detectados devido a anormalidades nos testes
bioquímicos hepáticos obtidos por outros motivos. Entre os pacientes com sintomas,
fadiga e prurido são mais comumente vistos ( tabela 1) (Consulte 'Sinais e sintomas'
acima.)
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Os achados no exame físico em pacientes com PBC variam amplamente e dependem
do estágio da doença no momento da apresentação. O exame físico costuma ser
normal em pacientes assintomáticos. Os achados cutâneos são comuns, como
hiperpigmentação, escoriações, xantelasmas e icterícia. Os pacientes também podem
ter hepatoesplenomegalia ou achados de exame sugestivos de cirrose ( Tabela 3)
(Consulte 'Exame físico' acima.)
•
https://www.uptodate.com/contents/primary-biliary-cholangitis-primary-biliary-cirrhosis-the-basics?search=colangite+biliar+prim%C3%A1ria&topicRef=3621&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=GAST%2F50201&topicKey=GAST%2F3621&search=colangite+biliar+prim%C3%A1ria&rank=1%7E143&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=GAST%2F90943&topicKey=GAST%2F3621&search=colangite+biliar+prim%C3%A1ria&rank=1%7E143&source=see_link
05/03/2021 Manifestações clínicas, diagnóstico e prognóstico de colangite biliar primária (cirrose biliar primária) - UpToDate
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-prognosis-of-primary-biliary-cholangitis-primary-biliary-cirrhosis/print?sear… 19/45
(Co su te a e s co ac a.)
Anormalidades comuns em exames laboratoriais em pacientes com PBC incluíram
fosfatase alcalina elevada, AMA, anticorpos antinucleares (ANA) e hiperlipidemia.
Outros achados podem incluir elevações leves nas aminotransferases e um nível
elevado de bilirrubina. (Consulte 'Testes de laboratório' acima.)
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Pacientes com PBC são frequentemente diagnosticados com outras doenças
autoimunes, incluindo síndrome de Sjögren e doença autoimune da tireoide (
tabela 1) Queixas musculoesqueléticas, freqüentemente devido a uma artropatia
inflamatória, ocorrem em aproximadamente 40 por cento dos pacientes com PBC.
(Consulte 'Condições autoimunes associadas' acima.)
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As complicações da PBC incluem cirrose, carcinoma hepatocelular, doença óssea
metabólica e má absorção. (Consulte 'Complicações' acima.)
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A CBP deve ser considerada em pacientes com fosfatase alcalina elevada sem obstrução
biliar extra-hepática e em mulheres com coceira inexplicada, fadiga, icterícia ou perda de
peso inexplicada com desconforto no quadrante superior direito. (Consulte 'Diagnóstico'
acima.)
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Um diagnóstico de PBC é estabelecido se não houver obstrução biliar extra-hepática e pelo
menos dois dos seguintes estiverem presentes:
Uma fosfatase alcalina pelo menos 1,5 vezes o limite superior do normal•
Presença de AMA em um título de 1:40 ou superior (ou outros autoanticorpos
específicos de PBC [sp100 ou gp210], se AMA for negativa) (consulte 'Testes de
laboratório' acima)
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Evidência histológica de PBC (colangite destrutiva não supurativa e destruição dos
ductos biliares interlobulares)
•
Embora a biópsia do fígado geralmente não seja necessária para fazer o diagnóstico, ela
fornece informações úteis com relação ao estadiamento e ao prognóstico. (Consulte
'Biópsia do fígado' acima.)
Vários modelos preditivos baseados em dados laboratoriais e clínicos foram propostos, e
dois desses modelos ( pontuação GLOBE e pontuação UK-PBC) que foram desenvolvidos na
era da terapia UDCA são