Acessos inferiores da órbita - subciliar

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ACESSOS À PALPEBRA INFERIOR
Existem três abordagens básicas através da pele externa da pálpebra inferior para dar acesso aos aspectos inferior, inferior medial e lateral da cavidade orbital:
Subciliar (A, sinônimo: blefaroplastia inferior)
Subtarsal (B, sinônimo: inferior ou mideyelid)
Infraorbital (C, sinônimo: aro orbital inferior)
A abordagem subciliar pode ser prolongada lateralmente para obter acesso ao rebordo orbital lateral (D).
O curso das incisões está alinhado à inclinação dos vincos naturais da pele que se tornam mais evidentes com a idade. A pele da pálpebra é a mais fina do corpo humano. Tem pouca ou nenhuma derme e quase sem gordura subdermal. A cicatrização hipertrófica e a formação de quelóide são muito incomuns após as incisões menores da pele da tampa. Em geral, as cicatrizes tornam-se discretas com o tempo.
As abordagens diferem na posição vertical das linhas de incisão cutânea. Por isso, o caminho e o comprimento da dissecção através das camadas da pálpebra inferior variam. As incisões infraorbitais situam-se na transição entre a fina pele das pálpebras e a pele da bochecha mais espessa. Eles são, portanto, predispostos a edema e maior visibilidade das cicatrizes, mesmo quando a incisão é curvilínea dentro das linhas de tensão da pele em repouso. É por isso que a abordagem infraorbitária perdeu sua popularidade anterior. 
Áreas de acesso - As abordagens transcutâneas da parte inferior da pálpebra conduzem caminhos para a circunferência inferior da cavidade orbital e / ou para a elevação subperiosteal da face média superior e liberação da área da bochecha. A exposição do rebordo infraorbitário serve como plataforma de partida para a dissecção da periórbita. A ilustração descreve a extensão aproximada das superfícies ósseas orbitais que podem ser expostas através da abordagem subciliar, subtarsal e infraorbitária. Há pouca diferença nas áreas de acesso ao longo do assoalho, borda medial e lateral e as porções de parede vizinhas da órbita.
Com uma extensão lateral da incisão subciliar, no entanto, toda a borda lateral - com tração pesada, mesmo para além do nível da sutura zigomático-frontal, bem como a parede orbital lateral de volta à sutura zigomático-esfenoide torna-se acessível.
Exposição do esqueleto do terço médio
Esta ilustração mostra o campo da exposição óssea inferomedial do rebordo infra-orbitário e através da eminência do zigoma que pode ser alcançado após a liberação dos ligamentos de retenção e aderências musculares durante a remoção de periosteal em uma direção descendente.
Uma conexão com a cavidade cirúrgica criada através da abordagem vestibular maxilar superior permite o desmantelamento de todo o terço inferior e médio do esqueleto do terço médio.
PREPARAÇÃO – Proteção da córnea
Para todos os três tipos de incisões transcutâneas da parte inferior da pálpebra, recomenda-se uma tarsorrafia temporária para ajudar a proteger a córnea. Isso é feito empregando uma sutura de colchoete. Uma sutura de 6.0 é passada através da pele da pálpebra superior e sai através da linha cinzenta da margem da pálpebra superior.
Na pálpebra inferior, a agulha passa da linha cinzenta para a pele onde ela sai.
A sutura é guiada para trás, pegando as mesmas porções de tecido mole na parte inferior e superior da pálpebra para completar o ciclo do colchão.
A tarsorrafia não está firmemente segura e algum espaço é deixado entre o nó e a pele das pálpebras superiores. Uma pinça hemostática é usada para agarrar a sutura e aplicar tração na pálpebra inferior para o fechamento completo da pálpebra durante o procedimento cirúrgico.
Uma vez que a sutura não foi totalmente apertada, quando a pinça hemostática é liberada, a pálpebra pode ser aberta para um teste de ducção forçada ou avaliação da pupila durante o procedimento.
CONSIDERAÇÕES GERAIS
A incisão da pele é feita logo abaixo dos cílios. Após a incisão da pele, existem três caminhos opcionais para a dissecção até a borda orbital:
1. Subcutânea
2. Profundo para o músculo orbicular do olho
3. Dissecção em etapas ou técnica de Converse em camadas
A dissecção subcutânea produz uma aba de pele extremamente fina, predisposta à contratura da cicatriz e, portanto, uma alta incidência de ectrópio. Para o acesso ao rebordo infraorbitário, o músculo orbicular e a periórbita devem ser divididos abaixo do rebordo infra-orbitário.
O caminho da dissecção profunda para o músculo orbicular do olho inclui o músculo orbicular pré-tarsal no retalho pele-músculo elevado, se a incisão da pele for realizada através do tarso. A desnervação motora pode reduzir criticamente a tonicidade da pálpebra inferior e diminuir o suporte vertical da pálpebra.
A incisão começa com um retalho de pele, deixando a porção do músculo pré-tarsal intacta, antes que o plano suborbicular seja acessado através de transecção muscular.
Nas opções 2 e 3, a integridade do septo orbital deve ser meticulosamente preservada, caso contrário existe um risco de encurtamento vertical da pálpebra. A incisão através do periósteo para acessar o assoalho da órbita é feita sob o rebordo infra-orbitário.
A dissecção em etapas descrita aqui é tecnicamente mais fácil do que os outros dois métodos. Conserva fibras pré-tarsais do músculo orbicular, limitando assim a cicatrização da margem da pálpebra.
São minimizadas as complicações comuns associadas às opções 1 e 2, tais como os abotoaduras da pele, escurecimento da pele, ectrópio e, ocasionalmente, entrópio (inversão da pálpebra).
As vantagens da técnica de dissecação passo a passo são a cicatriz imperceptível e a facilidade de se estender lateralmente para exposição adicional de toda a borda orbital lateral.
AVALIAÇÃO DAS RUGAS DE PELE
 
As rugas da pele em torno da órbita são avaliadas cuidadosamente. Se uma extensão lateral da linha de incisão subciliar for antecipada, é útil marcar a porção lateral do vinco da pele que passa abaixo. A extensão lateral da incisão subciliar segue sempre o vinco natural. Se o edema obscurece a direção dos vincos da pele, pode-se observar a pálpebra contralateral para determinar a direção e a posição dos vincos.
MARCAÇÃO DA INCISÃO CUTÂNEA
A marcação da linha de incisão está planejada logo abaixo dos cílios em paralelo com a margem da pálpebra. A extensão lateral se esgota em um vinco natural da pele. Pode atingir aproximadamente 2 cm após o canto lateral.
Em seguida, a pálpebra inferior pode ser infiltrada usando um anestésico local contendo VC.
INCISÃO EM PELE
A incisão inicial é realizada somente pela camada de pele. O músculo orbicular subjacente deve tornar-se visível quando a incisão da pele é completada. Um aplicador com ponta de algodão pode ser usado para elevar os cílios inferiores do campo cirúrgico enquanto faz a incisão.
DISSECÇÃO SUBCUTÂNEA
Uma aba de pele sobre a porção pré-tarsal do músculo orbicular é realizada em toda a extensão da incisão.
Esta aba de pele percorre inferiormente ao longo de uma distância aproximada de 4-6 mm. Isto é realizado por dissecção afiada com bisturi ou tesoura. O exemplo clínico mostra a separação da aba da pele pré-tarsal. A porção muscular intacta do músculo orbicular é revelada.
A abordagem é continuada de forma gradual. A camada orbicular é minada e é criado um plano de dissecção entre o músculo e o septo orbital.
O acesso suborbicular começa com uma incisão lateral do músculo em forma de fenda sobre o rebordo infra-orbitário ósseo.
 Em seguida, o plano de dissecção suborbicular é aberto por abertura das tesouras introduzidas. Isso deixa o septo orbital intacto. O bolso suborbicular é prolongado para baixo sobre a borda anterior do rebordo infra-orbitário.
O bolso é estendido sobre toda a região palpebral inferior. Finalmente, a parte superior do bolso (embaixo do tarso) é aberta com as tesouras. Isso permite a incisão do músculo.
Incisão entre as porções pré-tarsal e pré-septal do músculo orbicular do olho
A camada de músculo orbicular restante é então separada ao nível logo abaixo do limite inferior do tarso para completar a incisão. Isso permitea retração da pálpebra inferior como uma aba pele-muscular.
Incisão periosteal sobre o rebordo infra-orbitário
A aba pele-músculo é retraída inferiormente sobre a borda anterior do rebordo infra-orbitário, em toda a sua extensão horizontal.
Uma incisão através do periósteo a este nível deve evitar o septo orbital e é inclinada para o lado lateral.
Dissecção subperiosteal de maxila anterior e / ou órbita
Os elevadores periosteais são então usados ​​para remover o periósteo do esqueleto ósseo subjacente. O nervo infra-orbitário está localizado abaixo da porção medial do rebordo infra-orbitário e pode ser abordado após a realização da incisão periosteal. Depois de identificar o forame infraorbitário e a zona de saída do nervo, a superfície facial superior da maxila anterior pode ser dissecada no plano subperiostático. 
A borda infra-orbitária é exposta de forma superior para a dissecção periorbital subsequente.
Visão esquemática da dissecção subperióstica da maxila anterior e a dissecção da periórbita (= periósteo da cavidade orbital).
FECHAMENTO - O fechamento pode ser realizado em duas ou três camadas:
- Periósteo
- Músculo (opcional)
- Pele
O periósteo é redirecionado sobre as superfícies ósseas e fechado com suturas interrompidas reabsorvíveis.
A sutura do músculo orbicular é opcional em uma abordagem limitada. Recomenda-se se a abordagem é prolongada com cortes verticais através do músculo e / ou descamação excessiva sobre o corpo zigomático.
As suturas interrompidas reabsorvíveis são colocadas lateralmente, em particular quando o músculo orbicular foi cortado nesta posição.
A pele é suturada com fio não-reabsorvível 6-0. Podem ser utilizadas suturas contínuas ou interrompidas.
EXTENSÃO LATERAL
A abordagem subciliar padrão pode ser prolongada lateralmente para proporcionar acesso a toda a porção lateral da órbita, a um nível superior à sutura fronto-zigomática. Este acesso pode ser usado como uma alternativa para o acesso lateral ou para blefaroplastia.
A incisão é prolongada lateralmente entre 1-1,5 cm em um vinco natural (pés de corvo no paciente idoso). Se não houver um vinco natural da pele, a extensão pode ser feita de maneira direta ou ligeiramente infero-lateral.
Depois de estender a incisão lateralmente, o músculo orbicular é oculto sobre o rebordo orbital lateral em uma direção superior. A dissecção prossegue em um plano supra-periosteal e pode ser ampliada bem acima da sutura zigomático-frontal.
Os tecidos moles sobre o rebordo orbital lateral são retraídos superiormente com um pequeno retrator para expor o periósteo. Uma incisão vertical através da camada periosteal sobre a borda orbital lateral é feita aproximadamente 3-4 mm lateral ao bordo interno do osso.
Em primeiro lugar, a dissecção subperiosteal irá prosseguir ao longo de toda a borda orbitária lateral, todo o caminho até a sutura zigomático-frontal.
Em segundo lugar, a dissecção libera a periórbita sobre a parede orbital lateral na cavidade orbital. O tendão cantal lateral será despojado de suas inserções com a dissecação da periórbita.
As incisões periosteais sobre o rebordo orbitário lateral e infra-orbitário estão conectadas. A dissecção periorbitária libera os tecidos da parede orbital lateral e do assoalho orbital até a sutura esfeno-zigomática e fissura infra-orbital. Assim, a circunferência inferolateral da cavidade orbital pode ser exposta, da sutura frontozigomática à sutura zigomático-maxilar. 
FECHAMENTO
Se a periórbita e o periósteo ao longo da borda orbital lateral são exatamente reposicionados e suturados, pode não ser necessário um cantopexia lateral formal. O tendão cantal lateral será trazido de volta à sua posição original sem alteração pós-operatória da fissura palpebral.
SUTURA SUSPENSÓRIA PARA PÁLPEBRA INFERIOR
As abordagens transcutâneas da pálpebra inferior podem ser complicadas pela contração vertical da cicatriz durante o período de cicatrização, evoluindo para um ectrópio. A cicatrização de pele e septo pode ser contrariada pelas chamadas suturas de Frost.
Esta é uma sutura de colchão através da linha Cinza da pálpebra inferior e é aplicada no final da operação. Ele alonga a pálpebra inferior quando esta é presa na testa. Isso cria tração por vários dias até que a cicatrização da ferida tenha passado sua primeira fase crítica.
A adesivação na testa é feita em várias camadas, a fim de suspender a sutura firmemente e evitar deslizamentos descendentes. A sutura é posicionada sobre uma primeira camada de fita que é aplicada diretamente sobre a pele. É então seguro com uma segunda fita sobre ele. Em seguida, a sutura é dobrada sobre esta segunda camada e outra tira de fita segura-a finalmente.
O exame pós-operatório de visão é possível removendo as duas camadas mais altas de fita adesiva e abrindo ambas as pálpebras ou refletindo apenas a pálpebra.