Avaliação Nutricional

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Avaliação Nutricional .
(Mayara Vianna de Menezes)
➢ Objetivo: identificar distúrbios nutricionais e
auxiliar na conduta para recuperar/manter o
estado de saúde.
➢ Divididos em métodos objetivos e subjetivos,
que devem ser usados em conjunto para
determinar o estado nutricional de forma mais
precisa;
Métodos objetivos Métodos subjetivos
Antropometria Exame físico
Composição corporal Avaliação global subjetiva
Exames bioquímicos
Inquéritos alimentares
1. ANTROPOMETRIA:
Avalia a composição corporal e suas
proporções, sendo um método objetivo direto
(que identifica a manifestação orgânica).
- Medidas mais utilizadas: peso, altura, pregas
cutâneas (PCB, PCT, PCSE, PCSI) e
circunferências do braço, cintura, quadril,
abdome e panturrilha.
PESO: somatório de todos os componentes corporais,
sendo reflexo do equilíbrio energético do indivíduo.
Possui algumas variações (tabela):
(CUPPARI, 2019)
ESTATURA: mede-se usando estadiômetro ou
antropômetro. O indivíduo deve ficar em pé, descalço,
com calcanhares juntos, costas retas e braços
estendidos ao lado do corpo. Na impossibilidade de
fazer dessa forma, existem métodos alternativos para
estimativa:
(CUPPARI, 2019)
★ ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC):
Indicador simples de estado nutricional, obtido a
partir da divisão: peso (kg) ÷ estatura (m)².
Apesar de ser um indicador de estado
nutricional, não é um bom parâmetro porque não
distingue massa magra de gordura corporal.
CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO (CB): soma das
áreas do braço (tecido ósseo + muscular + gorduroso).
Instrução: dobrar o braço num ângulo de 90° e tirar o
ponto médio entre o acrômio (ombro) e o olécrano
(cotovelo). Estender o braço ao longo do corpo e medir
a circunferência do braço na altura do ponto marcado,
evitando compressão ou folga da fita.
- Faz-se a comparação com os valores de
referência para localizar o percentil, ou o
cálculo da adequação
CIRCUNFERÊNCIA MUSCULAR DO BRAÇO
(CMB): avalia a reserva muscular do braço, sem
correção do tecido ósseo (exclui apenas gordura).
O resultado é interpretado usando valores de
referência, comparando com a Tabela 6.7 ou fazendo a
adequação
ÁREA MUSCULAR DO BRAÇO CORRIGIDA
(AMBc): avalia a reserva muscular, removendo a área
óssea. Parâmetro que reflete mais fielmente as
alterações de tecido muscular.
O resultado é interpretado usando valores de
referência, comparando com a Tabela 6.7.
ÁREA DE GORDURA DO BRAÇO (AGB): avalia a
reserva de tecido adiposo
O resultado é interpretado usando valores de
referência, comparando com a Tabela 6.7
PREGAS CUTÂNEAS: a PCT é a mais utilizada,
porque é utilizada para outros cálculos. O resultado é
interpretado usando valores de referência, ou fazendo a
adequação:
➢ Avaliação das pregas cutâneas deve ser feita
com cuidado porque pode haver variabilidade
intra e inter-avaliadores (necessidade de
constante treinamento e padronização).
○ Não são utilizadas em situações de
obesidade grave e edema.
(CUPPARI, 2019)
DISTRIBUIÇÃO DA GORDURA CORPORAL: a
forma como a gordura está distribuída é mais importante
do que a quantidade total para a predição de risco de
determinadas patologias. Existem 2 padrões:
- Androide (obesidade abdominal): tecido adiposo
concentrado na região abdominal. Maior
relação com desenvolvimento de doenças
cardiovasculares e metabólicas. Composta de
gordura abdominal subcutânea e visceral
(dependendo da predominância do tipo de
gordura, classifica-se em obesidade abdominal
subcutânea ou visceral)
A visceral é de maior risco para a saúde porque
apresenta mais alterações metabólicas, como
produção estimulada de VLDL, glicogênese e
redução na captação de glicose (resultado:
hiperglicemia e hiperinsulinemia - risco para
DM e aterosclerose).
- Ginoide (obesidade inferior): tecido adiposo
concentrado na região do glúteos, quadris e
coxas.
● Circunferência da cintura (CC): possui
correlação com IMC e é fator preditor de risco
metabólico decorrentes da obesidade. A
medição deve ser realizada no ponto médio
entre a última costela e a crista ilíaca, no
momento da expiração.
➢ A razão cintura-altura tem sido
apontada como indicador de obesidade
abdominal (divisão da CC pela altura).
O ponto de corte é 0,5 (a CC deve ser
menor que a metade da altura).
(CUPPARI, 2019)
● Circunferência do quadril (CQ): deve ser
medida na região de maior perímetro do quadril,
entre a cintura e a coxa
★ RAZÃO CINTURA-QUADRIL
(RCQ): indicador mais utilizado para
identificar o tipo de distribuição da
gordura. Valores >1 (homens) e >0,85
(mulheres) é fator de risco de doenças.
Limitações da RCQ: influência da estrutura óssea
pélvica, grau de obesidade, não distinguir gordura
visceral ou subcutânea, necessidade da CQ.
● Diâmetro abdominal sagital (DAS): estima a
gordura visceral. É simples e não invasivo.
Princípio: a gordura visceral mantém o aumento
do abdome na direção sagital (pra frente)
enquanto a gordura subcutânea diminui a altura
por conta da gravidade.
Valores >20cm é considerado fator de risco
para alterações metabólicas.
➢ Alterações no idoso:
- perda de massa muscular e aumento do
tecido adiposo (sarcopenia, quando
associada a perda de força/função
muscular)
- redistribuição do tecido adiposo
(diminui nos membros e aumenta no
abdome - principalmente visceral)
- redução da elasticidade e hidratação da
pele, com redução do tamanho dos
adipócitos.
Uso da CB para avaliar reserva
energético-proteica e CMB para avaliação da reserva
muscular, usando a referência do NHANES III, e
circunferência da panturrilha, que é um bom indicador de
sarcopenia.
Ponto de corte do IMC é maior devido à maior
suscetibilidade a doenças, o que necessita maior reserva
tecidual para evitar desnutrição.
O uso do IMC + CC pode definir diagnóstico de
obesidade no idoso.
OBS: a estatura deve ser estimada quando houver
problemas posturais (escoliose, arqueamento dos
membros inferiores, cifose, etc).
COMPOSIÇÃO CORPORAL:
- Sua avaliação permite o diagnóstico de
anormalidades nutricionais. Quando
acompanhada, permite a avaliação de
modificações e a identificação precoce de riscos
relacionados a aumento ou redução da gordura
corporal e massa muscular.
Correlaciona-se o valor obtido do somatório das 4
pregas cutâneas com valores de referência, de acordo
com idade e sexo. Valor de referência: até 25% (mulher)
e até 30% (homem) do peso total. Para obter o valor da
massa magra, basta subtrair a gordura corporal do peso
total.
2. CONSUMO ALIMENTAR:
Validade e reprodutibilidade dependem tanto da
habilidade do investigador como da cooperação
do investigado. A população-alvo e o tipo de
informação que se deseja obter são fatores que
devem ser considerados na escolha dos
métodos. São classificados em retrospectivos e
prospectivos.
RETROSPECTIVOS:
● RECORDATÓRIO DE 24 HORAS: indivíduo
recorda e descreve todos os alimentos e
bebidas ingeridos no período de 24h. Uso de
medidas caseiras para estimar quantidades.
VANTAGENS DESVANTAGENS
-Fácil e rápido de aplicar
-Baixo custo
-Quando realizado em série,
fornece estimativas da
ingestão usual
-Não altera a dieta usual
-Pode ser aplicado em
grupos de baixa escolaridade
-Pode ser usado para
estimar o VET da dieta e
ingestão de macros
-Depende da memória
-Requer treinamento do
investigador para evitar
indução
-A ingestão pode ser
atípica
-Bebidas e lanches tendem
a ser omitidos
-Não fornece dados
quantitativos precisos
-Não reflete as diferenças
entre ingestão do dia de
semana e final de semana
-Pode haver sub ou
superestimação
➢ Insistir sem induzir principalmente na forma de
preparo; não esquecer de questionar sobre
bebidas alcoólicas, balas, doces, café,
suplementos, consumo à noite, ser imparcial nas
expressões.
● QUESTIONÁRIO DE FREQUÊNCIA
ALIMENTAR: indivíduo registra ou descreve a
ingestão usual, utilizando uma lista de alimentos
e a sua frequência de consumo. Fornece
informações qualitativas sobre o consumo
alimentar. Quando háestimativa com uso de
medidas caseiras, é chamado de Questionário
de Frequência Alimentar Semiquantitativo.
VANTAGENS DESVANTAGENS
-Pode ser auto-administrado
ou usado por outros
profissionais
-Baixo custo e rápido
-Pode descrever padrões de
ingestão alimentar
-Gera resultados
padronizados
-Pode ser usado para estudar
associação de
alimentos/nutrientes
específicos com alguma doença
-Não fornece
informações de
quantidades
-Não é possível saber a
hora ou circunstância
do consumo
-Pode ocorrer
subestimação porque
pode faltar alimentos na
lista
-Análise fica difícil sem
uso de computadores e
programas especiais.
● HISTÓRIA DIETÉTICA: extensa entrevista
para fornecimento de informações sobre os
hábitos alimentares. Além das informações dos
métodos anteriores, fornece informações sobre
intolerâncias, aversões, preferências, apetite,
número de refeições diárias, local e horário,
atividade física, etc, tornando a avaliação mais
completa.
VANTAGENS DESVANTAGENS
-Fornece descrição
completa e detalhada da
ingestão usual
-Minimiza variações do dia
-Requer nutricionista
treinado
-Depende da memória
-Exige tempo
PROSPECTIVOS:
● REGISTRO ALIMENTAR ESTIMADO:
indivíduo registra, no momento do consumo,
todos os alimentos e bebidas ingeridos em um
período de dias (3 dias é o mais usado, incluindo
um dia do fim de semana).
VANTAGENS DESVANTAGENS
-Não depende da memória
-Maior acurácia e precisão
-Identifica tipos de
alimentos e preparações
consumidos e o horário
-Pode interferir no padrão
alimentar
-Requer tempo
-Exige que o indivíduo saiba
ler e escrever
-Subestimação é comum
-Alto nível de colaboração
-Dificuldade para estimar
quantidade ingerida
● REGISTRO ALIMENTAR PESADO:
semelhante ao estimado mas o s alimentos são
pesados, o que aumenta a acurácia das
quantidades. No entanto, exige mais tempo e
pode ser difícil de aplicar na rotina, além de
poder haver subestimação.
3. EXAME FÍSICO:
Utilizado para detectar sinais e sintomas que
sejam associados à desnutrição, que não deve
ser baseado apenas a esse método porque às
vezes os sinais só aparecem quando a depleção
já está grave.
4. AVALIAÇÃO GLOBAL SUBJETIVA (AGS):
desenvolvida para avaliação de pacientes
hospitalizados no pós-operatório, mas vem
sendo utilizada em diversas condições.
Baseia-se na história clínica e exame físico.
Avalia: redução de peso nos últimos 6 meses,
alterações na ingestão dietética, sintomas
gastrintestinais (náuseas, vômitos, diarreia,
anorexia), capacidade funcional, exame físico
(perda de gordura subcutânea, perda muscular,
presença de edema e ascite).
Paciente é classificado como bem nutrido, em
risco de desnutrição ou desnutrido grave.
5. PARÂMETROS BIOQUÍMICOS: auxiliam na
avaliação do estado nutricional, pois alterações
bioquímicas precoces aparecem antes de
ocorrer lesões orgânicas e/ou celulares.
● PROTEÍNAS PLASMÁTICAS: bom índice de
desnutrição proteico-energético, pois a
redução pode indicar desnutrição na síntese
hepática pela falta de substrato energético e
proteico. Outros fatores, que não nutricionais,
podem interferir: grau de hidratação,
inflamação, infecções, hepatopatias, etc.
● ÍNDICE CREATININA-ALTURA (ICA): a
dosagem de creatinina urinária de 24h tem
correlação com o músculo esquelético, e pode
ser usada para avaliar a massa muscular. Um
ICA de 60-80% indica depleção moderada de
massa muscular e valores <60% indicam
depleção grave.
● AVALIAÇÃO DA COMPETÊNCIA
IMUNOLÓGICA: mostra a relação entre
imunidade e estado nutricional. À medida que a
desnutrição progride, há depleção da imunidade
celular e humoral. Uma alimentação inadequada
pode levar a falta de substrato para produção
das imunoglobulinas. A contagem total de
linfócitos (CTL) é um dos métodos mais
utilizados. A CTL mede as reservas
imunológicas momentâneas.
Interpretação do resultado:
Depleção leve: 1200-2000/mm³
Depleção moderada: 800-1199/mm³
Depleção grave: <800/mm³
BALANÇO NITROGENADO: Após a determinação
do estado nutricional e da conduta, é necessário que
seja avaliado cada caso para ver se está havendo maior
catabolismo ou anabolismo no organismo. A excreção
urinária de nitrogênio pode ser usada para essa
avaliação. É usado para avaliar se a reposição proteica
está adequada.
Quando N2 total diário excretado na urina juntamente
com as perdas nitrogenadas que ocorrem na pele e
fezes (cerca de 4g) é igual ao valor liberado no
metabolismo proteico, esse indivíduo está em balanço
neutro. Quando há maior ingestão do que excreção,
significa que está em balanço positivo (anabolismo >
catabolismo), o que pode ser visto no crescimento,
gravidez e na formação de tecidos após lesões e
cirurgias. E se a ingestão for menor, o catabolismo
proteico está maior que o anabolismo (balanço negativo),
que pode ser visto em situações de baixa ingestão de
proteínas.