Cirurgia de acesso

Prévia do material em texto

Layanne Vasconcelos 
 
Cirurgia de acesso 
Conceito 
➢ É a fase operatória inicial do tratamento 
endodôntico, que permite o acesso ao interior da 
cavidade pulpar através da remoção do teto da 
câmara pulpar, e a realização de desgastes 
compensatórios e extensão suplementares que 
permitem um acesso direto, amplo e sem 
obstáculos ao forame apical. 
Pré-requisitos 
➢ Conhecimentos básicos da anatomia interna da 
câmara pulpar e canal radicular; 
➢ Exame radiográfico de qualidade; 
➢ Cuidadosa observação da inclinação dos dentes no 
arco dental (V-L e M-D); 
 
➢ Na realização do acesso fica até mais fácil, porque 
durante o acesso, muitas vezes é possível 
visualizar externamente pois é na câmara pulpar, 
dependendo pode visualizar. Porém, algumas 
vezes, por causa da ausência de algum elemento 
essa inclinação também sofre alterações e 
acontecem absurdos de acesso, trepanação, 
perfurações por falta do cuidado na anatomia, 
principalmente em pré-molares inferiores. 
 
Radiografia periapical 
➢ Radiografia inicial: 
 
➢ Realiza-se a radiografia inicial com o posicionador, 
com o paciente, pois é necessário visualizar o 
máximo dessa estrutura para fazer todo o acesso; 
➢ Nem sempre é possível ver todas as estruturas 
em uma radiografia, mas conhecendo, sabe-se as 
extensões. É preciso conhecer os limites dessas 
paredes; 
➢ Na 2ª img. os limites estão bem delimitados. 
Observa-se: divertículo, teto e extremidades na 
face mesial e distal. 
Objetivo 
➢ Acesso direto a entrada dos canais: 
 
➢ Mesmo que tenha uma cárie, as limas não podem 
entrar pré-curvadas, e sim o mais reto possível; 
➢ Na 1ª img. pode-se ver que foi removido todo o 
teto, a tonalidade do assoalho é mais escurecida, 
as paredes circundantes, e visualiza-se também as 
paredes dos canais, no molar inferior tem o canal 
distal e os canais mésio-vestibular e mésio-lingual. 
Princípios básicos 
➢ Jamais pensar em um acesso quando tiver tecido 
cariado. Remoção do tecido cariado e/ou de 
restauração defeituosa – Fonte de contaminação. 
Às vezes tem uma inflamação na polpa, ela 
 Layanne Vasconcelos 
 
responde com dor, mas não tem microorganismo 
ou infecção, então se tem microorganismos na 
cárie, é preciso remover o tecido cariado; 
➢ Remoção de todo o teto da câmara pulpar; 
➢ Acesso reto e livre até a 1ª curvatura do canal; 
➢ Preservação do assoalho da câmara pulpar. É 
chamado de “área nobre” da cavidade. Ás vezes 
encontra-se o assoalho já com cárie ao curetar; 
➢ Conservação da estrutura dentária, prevenindo 
fratura e o enfraquecimento dental. Não é 
necessário ir além do que precisa remover, não 
precisa desgastar se não há necessidade, a não 
ser que o dente já tenha uma estrutura 
contaminada, frafgilizada, adoecida, então é 
preciso remover essa dentina e o preparo não fica 
bom, pois tinha tecido cariado, ao remover a cárie 
muitas vezes o preparo é deixado bem mais amplo, 
só que não foi o profissional que errou durante a 
remoção desse tecido, e sim a fragilidade do 
tecido cariado que foi preciso remover e não tem 
como se pensar em tratamento endodôntico com o 
tecido cariado. 
Acesso à cavidade pulpar 
• Príncipios: 
 
➢ Acesso direto ao canal radicular por meio de lima 
reta; 
➢ Na imagem, observa-se que a lima não está tão 
reta, dá para ver o teto. Se remover e retificar 
esse instrumento, ele vai entrar mais reto. 
➢ O limite de acesso deverá incluir no seu interior 
todos os cornos pulpares, saliências e 
retenções.LEONARDO & LEAL, 1998; 
➢ Não adianta polpar e deixar limitadas as demais 
etapas; 
 
➢ A parede cervical ou assoalho da câmara pulpar 
não deverá ser deformado; 
➢ Caso tenha cárie, remover e reavaliar se existem 
condições de manter esse elemento. Em uma área 
nobre jamais se pode tocar, somente em algumas 
situações e precisa ter muito cuidado, pois pode 
ocasionar a separação das raízes. 
Instrumental 
 
➢ Espelho; 
➢ Exploradores: Convencional nº5 e endodôntico 
(tem a ponta reta); 
➢ Curetas de preferência com cabo longo para que a 
cárie seja removida; 
➢ Pinça; 
 
➢ Brocas alta e baixa rotação; 
➢ Pontas diamantadas: 
✓ Esféricas nº 1011, 1012, 1013 (1014 e 1015 são usadas em 
cavidades muito amplas, nos molares por ex.). Quando 
a radiografia for tirada, observa-se a distância das 
paredes, se você ver que é uma distância pequena no 
incisivo inferior, jamais utiliza-se a 1013 (mesmo sem 
 Layanne Vasconcelos 
 
radiografia já se sabe). Também não adianta usar a 
1011, onde se sabe que vai ficar muito pequena e a 
cavidade enorme, causando o risco de desgastar e 
formar degrau, dificultando o acesso. A escolha das 
pontas diamantadas é feita de acordo com a 
radiografia inicial; 
✓ Carbides nº 2, 3, 4; 
✓ ENDO-Z → A ponta é inativa, ou seja, não corta. Quando 
nova, não é preciso ficar tocando no assoalho, mas ela 
corta em lateralidade, então, se cair dentro da 
cavidade, vai cortando lateralmente e tirando o teto 
sem tocar na estrutura no assoalho. Porém, ela tem 
uma dificuldade, é grande e é afiada; 
➢ Pontas diamantadas inativa na da ponta 
3081/3082→ Algumas tem a ponta circular e 
outras não, o tamanho dela na proporção é um 
pouco menor do que a Endo – Z. Existe uma 
determinada etapa que são utilizadas as 2 pontas 
para o acabamento do acesso. Então, quando é um 
pré-molar, um canino, ainda pode-se usar a endo – 
Z , 3081/3082, 
Acesso à cavidade pulpar 
Etapas 
➢ Serve para qualquer grupo de dentes, para a 
realização da cirurgia de acesso; 
➢ Ponto de eleição; 
➢ Direção de trepanação; 
➢ Forma de contorno; 
➢ Forma de conveniência; 
➢ Ponto de eleição – Dentes anteriores: Incisivos e 
caninos: 
✓ É o local escolhido para iniciar o acesso; 
 
✓ 1 a 2mm do cíngulo em direção incisal; 
✓ O dente pode estar restaurado, ter cárie, mas é 
preciso dar uma sequência a isso. Supondo que um 
dente tenha uma cavidade aberta, remove-se toda 
cárie e limpa, depois posiciona. Caso não tenha 
ocorrido o acesso à câmara, segue-se a 
sequência; 
✓ O ponto de eleição nos incisivos e caninos é abaixo 
ou acima do cíngulo (dependendo se o dente é inf. 
ou sup.). 1 a 2mm do cíngulo em direção incisal; 
✓ Posiciona-se a ponta diamantada nessa região, 
sempre na face lingual ou palatina; 
✓ Em algumas situações onde se vê que o paciente já 
perdeu toda a coroa do dente, algumas vezes há a 
presença de remanescente e observa-se que não 
existe estrutura praticamente vestibular, então se 
dá continuidade. Mas estamos relatando um dente 
que ainda possui uma estrutura coronária; 
✓ É de 1 a 2mm, pois em dentes como canino, a 
distância do cíngulo é muito maior e existem 
dentes bem menores como o incisivo inferior, 
então, vai depender do dente. 
➢ Direção de trepanação: 
 
✓ É quando se avança para a câmara pulpar; 
✓ Inicialmente ela é perpendicular ao longo eixo do 
dente, em um ângulo de 45 graus, dependendo do 
dente e da inclinação, mas geralmente é isso, e vai 
avançando, chega um determinado momento em 
que você vai modificando e e ela vai no sentido do 
longo eixo do dente, e imagina-se a cavidade 
aberta (seja ocupada pela polpa ou 
microorganismo) bem centralizada, então a 
distância do sentido M-D e V-P, ela centraliza. 
Então vai avançando até o limite amelocementário; 
✓ Permite atingir o interior da câmara pulpar; 
✓ A broca é posicionada em direção a área de maior 
volume na câmara pulpar; 
 Layanne Vasconcelos 
 
✓ Dentes anteriores → Inicialmente é perpendicular 
à face palatina e depois em direção ao longo eixo 
do dente; 
 
✓ Se na radiografia visualizar a câmara, não é 
preciso avançar além disso para encontrar a 
câmara e para cair nesse espaçovazio. Por isso a 
radiografia é tão importante. Se na radiografia já 
está sendo visualizado o limite amelocementário e 
encontrou a câmara pulpar, não é preciso ir em 
direção ao canal radicular; 
✓ Em casos como quando se tem uma calcificação 
muito grande e a câmara praticamente fechou, e a 
cavidade diminuta é necessário ir muito próximo 
desse limite amelocementário, mas geralmente 
antes disso, já encontra-se; 
 
✓ Na 1ª foto mostra-se o canino superior, de 1 a 
2mm, na 3ª o incisivo inferior e na 4ª foto o canino 
inferior, quando cai e encontra-se o vazio, inicia-
se a fase de forma de contorno; 
✓ Em alguns dentes não se tem a sensação de “cair 
na entrada”, sente-se porque se coloca o 
explorador e percebe que já está prendendo e que 
já está no espaço vazio. 
➢ Forma de contorno: 
✓ Agora, inicia-se o movimento de retirada do teto; 
✓ Permite acesso à entrada e ao interior dos canais 
radiculares; 
✓ Inicialmente projeta externamente a anatomia da 
câmara pulpar após a remoção do teto desta 
cavidade; 
✓ A partir do momento que começa a retirada do 
teto, a anatomia vai ser revelada sem que precise 
desenhar, principalmente em molares, alguns 
profissionais fazem o desenho, pois sabem como 
vai ficar o contorno e já começam a desenhar. O 
que pode acontecer é você desgastar a estrutura 
sem necessidade, pois a cavidade internamente 
pode ser menor do que o desenho; 
 
✓ Remoção de todo teto; 
✓ O limite M-D nos incisivos (profundidade) – 
divertículos; 
✓ Quando coloca-se a ponta do explorador e ela já 
caiu no espaço (como na 1ª foto), então realiza-se 
a forma de contorno; 
✓ Como se sabe a profundidade? Não avança mais, 
pois se for com a ponta diamantada, com a broca 
avançando depois de já ter caído no espaço, pode 
ser que vá além do limite amelocementário. Outro 
agravo é desgastar a estrutura da parede 
vestibular internamente, o que não pode ocorrer, é 
preciso retirar toda a parede palatina/lingual. É 
muito comum ao escolher uma broca diamantada 
ou uma broca com outros tipos, como laminado, se 
está com outro instrumento, começar a utilizar e 
vai desgastando a parede, o que não precisa ser 
feito, pois assim como o assoalho, essa parede 
precisa ser nobre, pois a partir do momento que 
cai, o movimento é de retirada, de saída e vai 
removendo toda a dentina e esmalte até que a 
ponta deslize e naturalmente passe da estrutura 
até a cavidade externa; 
✓ Na 2ª foto mostra-se onde vai ser escolhido o 
ponto de eleição; 
 Layanne Vasconcelos 
 
✓ Incisivos → Triangular com base voltada para 
incisal: 
 
✓ Na 1ª foto observa-se de cima para baixo, está 
sendo visualizado a borda incisal, a borda interna é 
a vestibular, depois o ponto de eleição, onde 
entrou e caiu na cavidade, sendo retirada a 
estrutura que recobria o dente; 
✓ A parede amarela é a vestibular interna da 
cavidade, a qual não pode ser desgastada; 
✓ Os limites que envolvem os divertículos, com a 
ponta do explorador vai tracionando da 
embocadura e descendo, quando prende, ainda 
tem o teto; 
✓ Quando o teto é retirado de forma natural e vai 
estendendo, depois do ponto de eleição, ele fica 
com o formato triangular, sendo revelado 
naturalmente; 
✓ Quanto mais ampla for a cavidade, maior e mais 
definido fica esse triângulo, às vezes quando se 
tem uma distância muito pequena entre as 
paredes mesial e distal, parece até que não é um 
triângulo, por isso não é necessário fazer o 
desenho antes, ele vai se revelando. 
✓ Canino → Losangular/elíptica: 
 
✓ Naturalmente é o mesmo processo, a mesma 
sequência, e ao sentir que caiu no espaço, (no 
canino é mais perceptível, pois é um dente maior, 
então geralmente a câmara pulpar é um pouco 
maior) não precisa mais avançar, e vai fazendo o 
movimento sempre saindo; 
✓ Observa-se que os divertículos, como a própria 
anatomia desse dente, tem a forma losangular, 
dependendo até da anatomia externa, ela revela, 
ou elíptica, também não é preciso desenhar; 
✓ Incisivo central inferior: 
 
✓ Se o explorador ainda prende na face mesial, vai 
tirando um pouco mais e vai ajustando; 
✓ Na 2ª foto, onde o dente tem 2 canais, é 
necessário algumas vezes avançar e desgastar um 
pouco mais da borda incisal, pois se não fizer isso, 
pode ser que não seja possível trabalhar nesse 
canal, outras vezes nem precisa; 
 
✓ O limite é a própria extensão da cavidade; 
✓ Jamais usar broca além do limite cementário e 
nem algo que corte dentro do canal radicular, 
como ponta diamantada ou broca; 
✓ O acesso é apenas na câmara pulpar, e não além 
dele; 
✓ No 2º exemplo, nas fotos, mostra-se que a lima 
não estava entrando reta, o acesso estava 
prejudicado. 
➢ Forma de conveniência (desgaste compensatório): 
✓ Deve oferecer uma melhor visão do interior da 
câmara pulpar; 
✓ Permitir um acesso livre ao orifício de entrada do 
canal radicular, acesso direto ao forame apical e 
domínio completo dos instrumentos durante o 
alargamento; 
✓ Dentes anteriores → Remoção do ombro 
dentinário (lingual ou palatino); 
 Layanne Vasconcelos 
 
✓ Por trás do cíngulo, existe uma deposição maior de 
dentina, e muitas vezes hà a dificuldade de descer, 
a anatomia impede que se toque nessas paredes, 
então é preciso fazer o desgaste; 
 
 
✓ Na foto, observa-se uma 3082, onde você vai 
desgastando a estrutura, a ponta dela não corta. 
➢ Técnica → Dentes anteriores: 
 
Abertura coronária de 
pré-molares superiores 
➢ Ponto ou área de eleição → Centro exato do sulco 
central; 
➢ Direção de trepanação → Paralela ao longo eixo 
do dente. Primeiro observa-se se existe cárie ou 
alguma restauração infiltrada; 
➢ Se o dente tiver cárie ou estiver fraturado, 
poderia fazer o acesso em outra região? Não! Se o 
dente está fraturado, provavelmente será 
encaminhado para prótese (reabilitação com 
prótese); 
 
➢ Se tiver 1 ou 2 canais é preciso estender até o 
limite onde não tem o teto, para que consiga 
visualizar a embocadura do canal, se tem 2 canais, 
geralmente eles estão nos dois extremos, e se for 
um único canal, não é preciso estender tanto esse 
desgaste; 
 
➢ Remoção do teto da câmara pulpar; 
 
➢ Movimentos no sentido vestibulopalatino; 
➢ Não realizar movimentos no sentido mésio-distal; 
➢ Pode utilizar a ponta diamantada onde tem a ponta 
inativa, e vai movimentando e desgastando o teto. 
A esférica também pode ser utilizada tracionando; 
➢ Forma de contorno → Ovóide; 
 
➢ Forma de conveniência → Ligeira divergência 
para oclusal (para superiores ou inferiores); 
➢ O desgaste é classificado em “ligeiramente”, pois 
não é preciso sair desgastando e fragilizar sem 
necessidade. E sim, minimamente, para que se 
consiga visualizar a abertura e para que a lima 
entre reta nos dois canais, ou seja, ampliar a 
divergência e a própria anatomia do instrumento 
que está sendo utilizado, ao realizar o movimenro 
de lareralidade, ele vai retificando e desgastando, 
deixando ligeiramente divergente, ou seja, essa 
distância não pode ser tão pequena se tiver 
realmente 2 canais e eles se localizarem na 
extremidade dessa cavidade; 
 Layanne Vasconcelos 
 
➢ Se tiver 1 canal, a distância não precisa ser tão 
extensa, só o suficiente para o instrumento entrar 
reto; 
➢ Se não houver o desgaste, quando colocar o 
instrumento, ele vai ficar se cruzando e não vai 
entrar reto; 
 
Abertura coronária de 
pré-molares inferiores 
➢ Ponto de área ou eleição: 
✓ Aresta da vertente vestibular, não ultrapassando o 
sulco em direção lingual com discreta tendência 
para a mesial do dente; 
 
✓ Pela própria anatomia, tem a cúspide e a face 
vestibular é bem maior do que alingual; 
✓ Se ultrapassar o suco irá desgastar muito e ao 
tirar todo o teto e desgastar a vertente da cúspide 
vestibular, é que se consegue acessar. 
➢ Direção de trepanação: 
✓ Broca paralela ao longo eixo do dente; 
 
 
 
 
 
➢ Forma de contorno: 
✓ Remoção do teto da câmara pulpar (OVÓIDE); 
 
➢ Forma de conveniência: 
✓ Desgaste de parte da cúspide vestibular; 
✓ Se não fizer o desgaste suficiente e quiser poupar, 
pode acontecer de não acessar o canal por inteiro. 
 
Abertura coronária de 
molares superiores 
➢ Configuração triangular, com base voltada para 
vestibular; 
➢ Canal palatino → Cúspide mésio-palatina; 
➢ Canal mésio vestibular → Cúspide mésio-
vestibular; 
➢ Canal disto vestibular → Sulco vestibulo-oclusal; 
➢ 4º canal MV2, MP OU MC; 
➢ Geralmente o triângulo não muda, pois o 4º canal 
se localiza entre o mésio-vestibular e o palatino. 
 
➢ Ponto ou área de eleição: 
✓ Centro exato da fossa mesial. 
 
 Layanne Vasconcelos 
 
➢ Direção de trepanação: 
✓ Broca dirigida para o lado palatino (canal palatino); 
✓ O canal palatino é mais amplo; 
✓ Não vai em sentido ao longo eixo do dente por 
causa do assoalho e pode perfurar ele ou 
desgastar desnecessariamente; 
✓ Essa direção de trepanação propõe buscar mais 
rapidamente a câmara pulpar, para que se comece 
a retirar o teto. 
➢ Forma de contorno: 
✓ Remoção do teto da câmara pulpar (triângulo); 
✓ Geralmente no molar, quando cai já troca para a 
endo-z ou para a 2082 e vai removendo o teto. 
 
➢ Forma de conveniência 
✓ Desgaste das projeções da dentina na parede 
mesial da câmara pulpar; 
 
✓ A projeção da parede mesial algumas vezes 
impede de localizar o canal M-D; 
✓ Ao encontrar a câmara na face palatina, vai 
tracionando ou tirando com a esférica; 
✓ Se já abriu o suficiente, é indicado que na forma de 
contorno já utilize as pontas inativas. A partir do 
momento que estiver tracionando a ponta inativa, 
broca ou ponta diamantada nesse sentido, 
geralmente vai para mésio-vestibular, disto-
vestibular; 
✓ Geralmente a localização do canal no M-D é mais 
próximo da face vestibular, e geralmente o D-V 
fica mais centralizado, faz esse caminho, retira 
todo o teto e vai com a ponta do explorador para 
ver se precisa tirar mais ou não; 
✓ Se tiver o 4 canal, o formato fica o mesmo. 
 
➢ 4º canal: 
 
✓ Caiu, vai tirando todo o teto e depois somente o 
suficiente, vai envolvendo todas as embocaduras 
do canal, e com a ponta do explorador vai 
localizando. 
Abertura coronária de 
molares inferiores 
➢ Ponto ou área de eleição: 
✓ Centro exato do sulco principal. 
 
➢ Direção de trepanação: 
✓ Em direção distal (Canal distal): 
 
✓ Na radiografia pode apresentar alguma alteração, 
como cárie, formação de dentina, e pode até 
mudar a direção, mas geralmente é onde tem 1 
canal que é mais amplo. Onde tem 2 canais, essas 
embocaduras são bem mais difíceis de serem 
localizadas; 
✓ Se tiver cárie, remove todo o tecido cariado com 
cureta, baixa rotação e complementa o acesso. 
✓ Quando rompe e cai, ao sentir com o explorador 
(pode ser que não sinta a sensação de cair, por 
causa da proximidade), amplia o suficiente, entra 
com a endo-z, sai da raiz distal e vai tracionando 
em direção da mesial. 
 Layanne Vasconcelos 
 
➢ Forma de contorno: 
✓ Vai depender da quantidade de canais (3 ou 4); 
 
✓ A endo-z é muito utilizada; 
✓ Se tiver 3 canais (geralmente no 2ºMI), o formato 
vai ser mais triangular; 
✓ Se tiver 4 canais, geralmente eles se aproximam 
mais, a embocadura dos canais são mais 
próximas, então ele não fica tão quadrado, e sim 
com o formato trapezoidal, onde tem uma 
extremidade menor na face distal e a localização 
da embocadura dos canais na raiz mesial são um 
pouco mais distantes, porém, cada caso é um 
caso, por isso não se faz nenhum desenho antes. 
➢ Forma de conveniência: 
✓ Remoção da projeção dentinária principalmente na 
parede mesial da câmara; 
✓ Desgaste anti-curvatura; 
 
✓ Na 1ª foto está na distal, mas é na mesial da 
câmara; 
✓ Assim como no acesso é preciso evitar desgaste 
desnecessário, quando vai instrumentar seja com 
limas ou gattes deve-se evitar tocar na face 
interna no canal radicular, na ragião da bifurcação 
ou trifurcação, e o desgaste anti-curvatura faz 
com que o instrumento trabalhe evitando 
desgastar desnecessariamente essa região. 
 
Falhas → Insucesso 
➢ Manutenção do tecido cariado; 
➢ Seleção inadequada do ponto de eleição; 
➢ Seleção incorreta da broca; 
➢ Direção de trepanação; 
➢ Abertura coronária incompleta; 
➢ Desgaste compensatório inadequado; 
➢ O objetivo do acesso é realiza-lo para que todo 
preparo químico-mecânico, a substância 
irrigadora, todos os instrumentos, as limas que 
serão utilizadas para preparar o canal radicular, 
possibilite o melhor desempenho; 
➢ Erros comuns: 
✓ Teto → É muito comum acontecer em molares. 
Houve muito desgaste desnecessário. Na 1ª foto, 
ainda está com dentina e teto. Na 2 foto, quando 
estendeu, percebe-se que foi retirado todo o teto, 
então vai dar o acabamento, refinamento e vai 
percorrendo com a ponta do explorador, apenas 
na câmara pulpar, jamais ultrapassar para o canal 
radicular; 
✓ Perfurações → Algumas vezes pode condenar o 
dente. O tratamento endodôntico é realizado com 
isolamento absoluto. 
 
 Realizar um tratamento endodôntico sem o estudo 
da anatomia interna e completado com a 
radiografia para diagnóstico é o mesmo que 
trabalhar no “escuro” e colaborar para as 
elevadas porcentagens de fracassos 
endodônticos! Leonardo e Leal, 1991.