manobras cirurgicas

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Fernanda Carvalho – 5° semestre 
Cirurgia 1 
Princípios de cirurgia 
 
Indicações: 
 Comprometimento dos tecidos de sustentação; 
 Comprometimento da estrutura dental. 
 
Comprometimento dos tecidos de sustentação: 
 Lesão de furca; 
 Reabsorção óssea severa; 
 Mobilidade dental. 
 
Comprometimento da estrutura dental: 
 Fratura intratável; 
 Comprometimento por cárie; 
 Incluso e supranumerário em região de interesse de instalação de implantes; 
 Decíduos. 
 
Indicações atípicas: 
 Quando a única possibilidade de instalação dos implantes for onde se têm dentes em boa 
situação; 
 
 Quando o elemento está atrapalhando a confecção da prótese ideal ou planejada; 
 
 Segundos e terceiros molares que não terão oclusão na futura prótese; 
 
 Indicações ortodônticas. 
 
 
Contraindicações gerais: 
 Patologias cardíacas e P.A. alterada; 
 Diabéticos não compensados; 
 Deficiência de fatores de coagulação; 
 Infecções sistêmicas; 
 Gestantes (principalmente 1° e 3° trimestre); 
 Lactante; 
 Período menstrual (risco de anemia); 
 
Contraindicações locais: 
 Inflamação e edemas (dificuldade com a anestesia); 
 Infecções locais; 
 Trismo. 
 
 Tempo de sangria: 1/5 a 3 minutos; 
 Tempo de coagulação: 3/5 a 5 minutos; 
 P.A. alterada pode levar a um aumento de tempo de sangria e no volume. 
 
Manobras cirúrgicas fundamentais: 
 Diérese; 
 Exérese; 
 Síntese; 
 Hemostasia. 
 
Diérese: 
 Incisão  corte do tecido; 
 Divulsão  separação sem corte. 
 
Requisitos básicos de uma incisão: 
 Traço único em 45° (distal para mesial – apical para cervical); 
 Apoio em tecido ósseo sadio; 
 Amplitude, possibilitando visibilidade ao campo operatório e 
menor trauma tecidual no afastamento; 
 Base ampla (irrigação do retalho); 
 Base do retalho (X) deve ser maior que a altura do retalho (y); 
 
 
 Maximizar o suprimento sanguíneo; 
 De onde vem e por onde vem o suporte sanguíneo. 
 
 
 
 As margens do retalho, devem repousar sobre tecido ósseo sadio no momento da sutura. 
 
 
 
 
Tipos de incisão: 
 Retilíneas; 
 
 
 
 Envelope: 
 
 
 Em arco: 
 Concavidade para apical  Partsch; 
 Concavidade para cervical  Pichler. 
 
 
 
 Trapezoidais: 
 Wasmund  gengiva inserida livre; 
 Neumann  gengiva inserida, livre e papila dental com 1 relaxante; 
 Neumann modificada  gengiva inserida, livre e papila dental com 2 relaxantes. 
 
 
 Divulsão: 
 
 
 
Afastamento: 
 Os afastadores devem sempre estar apoiados em osso; 
 O retalho não deve estar tencionado e/ou isquêmico; 
 Quanto menor o trauma aos tecidos gengivais melhor é a separação. 
 
Exérese: 
 Osteotomia (desgaste ósseo); 
 Ostectomia (remoção de fragmento ósseo); 
 Curetagem; 
 Avulsão (via alveolar e via não alveolar). 
 
Síntese: 
 Sutura; 
 Tamponamento; 
 Drenagem; 
 
Reparo tecidual do alvéolo: 
 Reparo ósseo alveolar: 
 Conjunto de reações teciduais desencadeadas no interior do alvéolo após a exodontia, com o 
objetico do seu preenchimento ósseo; 
 Muito semelhante à sequencia de respostas do retante do organismo, porém com algumas 
particularidades. 
 
Fases do processo de reparo: 
 Proliferação; 
 Desenvolvimento do tecido conjuntivo; 
 Maturação do tecido conjuntivo; 
 Diferenciação óssea ou mineralização. 
 
Fase do desenvolvimento do tecido conjuntivo: 
 Grande quantidade de fibroblastos e capilares neoformados; 
 Síntese de fibras colágenas e substâncias fundamentais. 
Fase de maturação do tecido conjuntivo: 
 Caracterizada pelo aumento de fibras colágenas e diminuição do número de células e de vasos 
sanguíneos. 
 
Fase de diferenciação óssea ou mineralização: 
 Deposição de matriz osteóide por osteoblastos nas proximidades das paredes alveolares, 
principalmente onde há restos de ligamento periodontal; 
 Processo concêntrico; 
 Formação das trabéculas ósseas primárias. 
 Por volta do 7º dia inicia-se formação óssea; 
 Por volta do 40º dia, cerca de 2/3 do alvéolo já estão preenchidos por trabéculas ósseas; 
 Por volta do 64º dia o alvéolo já se encontra totalmente preenchido por tecido ósseo 
neoformado e com a crista alveolar remodelada; 
 A epitelização do alvéolo já é notada no 4º dia e a oclusão completa do alvéolo se dá por volta 
do 24º ao 35º dia pós operatório. 
 
 
Cicatrização de feridas: 
 O CD pode criar condições que favorecem ou atrapalhem o processo natural de reparação das 
feridas cirúrgicas; 
 A adesão aos princípios cirúrgicos favorece a cicatrização ideal restabelecendo a função do 
tecido lesado. 
 
Fatores prejudiciais: 
 Corpos estranhos; 
 Tecido necrótico; 
 Isquemia. 
 
Corpo estranho: 
 Pode desencadear uma reação inflamatória prejudicando a reparação tecidual; 
 Qualquer coisa que não faça parte dos tecidos e do processo de cicatrização: 
 Ex: fragmentos ósseos e/ou dentários, fragmentos de instrumentos, detritos etc... 
 
Tecido necrótico: 
 Serve como barreira para o crescimento das células reparadoras; 
 O estágio inflamatório é prolongado; 
 Nicho de proteção de bactérias. 
 
Isquemia: 
 Risco de infeção  diminuição do aporte sanguíneo ideal; 
 Risco de necrose tecidual: 
 Suturas muito apertadas; 
 Retalhos mal planejados; 
 Pressão externa sobre a ferida (próteses mal adaptadas); 
 Pressão interna na ferida (hematoma). 
 
Tipos de cicatrização: 
 Cicatrização por primeira intenção; 
 Cicatrização por segunda intenção. 
 
Cicatrização por 1° intenção: 
 Quando há coaptação dos bordos da ferida; 
 Ocorre mais rapidamente; 
 Menor quantidade de reepitelização; 
 Menor risco de infecção; 
 Menor cicatriz. 
 
Cicatrização por 2° intenção: 
 Quando NÃO há coaptação dos bordos da ferida; 
 Ocorre mais lentamente; 
 Maior quantidade de reepitalização; 
 Maior risco de infecção; 
 Maior cicatriz. 
Instrumentos utilizados em exodontia: 
 Instrumentos de Exérese: 
 Elevadores; 
 Fórceps; 
 
Elevadores: 
 Alavanca é o movimento feito para a remoção do elemento. 
 
 Funções: 
 Luxação, rompendo as fibras do ligamento periodontal e expandindo cortical óssea; 
 Remover as raízes fraturas ou seccionadas cirurgicamente. 
 
 Composto por 3 partes: 
 Cabo  porção para apreensão do instrumento; 
 Haste  transmite a força realizada no cabo à ponta ativa; 
 Ponta ativa  (lâmina) parte onde será colocada entre o dente a ser removido e o osso sadia 
adjacente; onde a força será despendida. 
 
 
 Tipos de elevadores: 
 Apical reto (ponta ativa em formato de cunha); 
 Seldin reta; 
 Seldin angulados; 
 Potts (angulada com ponta ativa em formato de colher). 
 
 
 
 Fórceps: 
 Deve ter o cabo estriado e boa apreensão; 
 O fórceps a ser utilizado dependerá de seu formato e da anatomia do colo do dente a ser 
removido; 
 Dividido em 3 partes: cabo, articulação e ponta ativa. 
 
 
 
 
 
 Parte de um Fórceps: 
 Cabo  deve ser estriado para não escorregar e ter boa apreensão; onde a força é realizada; 
 Articulação; 
 Ponta ativa  dependendo de seu formato será a indicação do seu uso; encaixa-se no colo do 
dente. 
 
 
 
 
 
 
Fórceps Maxilares 
 Fórceps nº 150: 
Para pré-molares e incisivos maxilares; 
 
 
 
 Fórceps nº 18R e 18L: 
Para molares maxilares. 
 
 
 Fórceps nº 65: 
Para raízes residuais ou raízes seccionadas cirurgicamente; 
Pode ser utilizado em qualquer região. 
 
 
 
 
Fórceps mandibulares 
 Fórceps nº 151: 
Incisivos e pré-molares mandibulares; 
 
 
 Fórceps nº 17: 
Molares mandibulares; 
 
 
 Fórceps nº 16: 
Molares inf com comprimento de furca periodontal. 
 
 
 
 
 
Exodontia simples: 
Avaliação clínica: 
 Acesso ao dente (abertura bucal); 
 Condições periodontais; 
 Condições da coroa clínica. 
 
Exame radiográfico: 
 Proximidade com estruturas nobres; 
 Condição óssea adjacente; 
 Configuraçãodas raízes; 
 Presença de hipercementose e dilaceração radicular. 
 
Etapas de uma exodontia simples: 
 Sindesmotomia  liberação do tecido gengival; 
 
 Luxação lateral  com elevadores apoiando sempre em osso sadio; nunca em dente que será 
extraído; 
 
 Luxação apical e lateral  pressão apical e movimentos vestíbulo-lingual com fórceps; 
 
 Avulsão via alveolar do elemento. 
 
Princípios mecânicos: 
 Alavanca  pequena força transforma-se em grande movimento; realizado com uso de 
elevadores; 
 
 Cunha  ponta ativa do instrumento toma o lugar do dente, fazendo o movimento de cunha; 
realizado com uso de fórceps e elevadores; 
 
 Roda e eixo  elevadores apoiando em osso sadio e dente a ser removido; fazer movimento de 
rotação. 
 
Principais movimentos do Fórceps: 
 Pressão apical  rombe as fibras da região apical do ligamento periodontal; 
 
 Pressão vestíbulo-lingual  expansão das corticais por pressão firme, controlada e de 
velocidade lenta; 
 
 Rotação somente em pré-molares inf. 
 
Cuidados transoperatórios: 
 Curetagem: se necessário; 
 Limagem: remoção de espículas ósseas; 
 Manobra de chompret: reposiciona as pares alveolares; 
 Tamponamento com gaze. 
 
Papel da mão aposta: 
 Afastar bochechas, lábios e linha: melhor visualização do campo operatório; 
 Suporte e estabilização da mandíbula do paciente: evitar luxação condilar; 
 Apoio do processo alveolar: evitar fratura das tábuas ósseas; 
 Proteger os outros dentes dos instrumentos. 
 
Papel do assistente: 
 Mesmo papel da mão aposta do operador; 
 Sucção de fluídos e soluções irrigadoras. 
 
Técnicas auxiliares a exodontia: 
 Com a idade os ossos vao ficando cada vez mais com maior conteúdo mineral; 
 É mais fácil fraturar uma raiz de um idoso do que de uma criança; 
 Quando ocorre uma fratura radicular ou se não é possível realizar a exodontia por via alveolar 
temos de lançar mao de técnicas auxiliares. 
 
Odontosecção: 
 Visa diminuir a resistência na remoção do dente; 
 Separar as raízes para evitar fratura radicular e das tabuas ósseas; 
 Realizar com alta rotação fresas diamantadas ou laminadas; 
 
“Divida o dente, preserve o paciente.” 
Exodontia via não-alveolar: 
 Fraturas radiculares; 
 Cárie radicular acentuada; 
 Hipercementose; 
 
 Para a preservação do osso, visando uma fratura instalação de implantes, tenta-se abrir uma 
janela mais apical e remover as raízes ou fragmentos, preservando a porção mais cervical da 
tabua óssea vestibular. 
 
Acidentes e complicações: 
 A melhor maneira de lidar é a prevenção; 
 Planejamento é fundamental para evitar a ocorrência de complicações; 
 Realize a cirurgia para as quais você esta preparado. Reconheça seus limites. 
 
Prevenção de acidentes e complicações: 
 Realizar o histórico médico adequadamente; 
 Estar sempre em posse do exame imaginológico adequado; 
 Realizar os princípios cirúrgicos básicos adequadamente; 
 Explicar corretamente ao paciente as recomendações pós-operatórias. 
 
Complicações transoperatórias: 
Lesão do tecido mole: 
 Laceração de retalho (suturar); 
 Perfuração tecidual pela broca (não sutura); 
 Abrasão (não sutura). 
 
Lesão das estruturas ósseas: 
 Fratura de tabua óssea (remover caso o fragmento não estiver aderido ao perósteo); 
 Fratura de túber; 
 Fratura de mandíbula (raro); 
 Comunicação buco-sinusal. 
 
Lesão do dente em questão: 
 Fratura radicular (janela lateral – via alveolar ou não); 
 Deslocamento de fragmentos radiculares para seio maxilar (remover) ou para fossa infra-
temporal e/ou espaço sub-mandibular (proservar). 
Lesão de nervos adjacentes: 
 Caso ocorra perda de sensibilidade, aguardar para voltar; normalmente entre 2 meses a 2 anos; 
 Caso tenha ocorrido a secção parcial ou completa do nervo (neurotmese), encaminhar ao 
cirurgião BMF para a realização da ligadura do nervo. 
 
Hemorragia transoperatórias: 
 Hemorragia arterial  pinçar a arteria e aguardar cerca de 10 min ou cera de abelha para 
osso; 
 Hemorragia venosa  tipo lençol; 
 
 Hemorragia venosa: 
 Tamponamento com gaze por 5 min; 
 Esponja de fibrina absorvível (GelFoam), ou celulose oxidada regenerada (Surgicel) ou cera 
de abelha para osso; 
 Sutura oclusiva em massa; 
 Fármacos anti-fibrinolíticos. 
 
 Fármacos anti-fribrinolíticos: 
Acido tranexâmico 250mg  TRANSAMIN; 
 Em caso de emergência ministrar 1 ampola de 5ml mantendo por via oral 2 comprimidos a cada 8 
hrs por 2 dois; 
 A injeção por via endovenosa deverá ser a mais lenta possível, cerca de 1ml por minuto. 
 
Complicações pós-operatórias: 
 Hemorragia pós-operatória: 
 Normalmente venosa; 
 Anestesiar e curetar, removendo todo o coágulo antigo; 
 Proceder com os mesmos procedimentos da hemorragia trans-operatória; 
 
 Equimose: 
 Sangramento entre as fáscias musculares; 
 Comum em idosos; 
 Difícil de evitar, mas não há perigo; 
 Tendo certeza de não ser um processo infeccioso, proceder terapida com calor. 
Processos infecciosos: 
 Alveolite seca; 
 Alveolite úmida; 
 Deiscência da ferida cirúrgica; 
 Abscesso odontogênico; 
 Abcesso cerebral; 
 Angina de Ludwig. 
 
Alveolite seca 
 Perda do coágolo, alvéolo vazio com exposição óssea; 
 Dor intensa a partir do terceiro ou quarto dia do P.O; 
 Odor e gosto desagradável; 
 
 Tratamento  anestesia à distância, irrigação com água fenolada aquecida e curativo com 
Alveolson ou Alveolex (eugenol e benzocaína); não curetar. 
 
Alveolite úmida 
 Presença do coágulo em desarranjo, alvéolo com corpos estranhos; 
 Dor moderada a intensa além de odor e gosto desagradável; 
 
 Tratamento  anestesia à distância, curetagem, preenchimento do alvéolo com sangue e 
sutura. 
 
Deiscência da ferida cirúrgica: 
 Dor intensa a partir do terceiro ou quarto dia de pós operatório; 
 Odor e gosto desagradável; 
 
 Tratamento  anestesia à distância, curetagem e raspagem do osso necrótico, abundante 
lavagem com soro fisiológico e sutura. 
 
Abcesso odontogênico: 
 Muito raro hoje em dia; 
 Drenagem via alvéolo se possível; 
 Drenagem intra ou extra oral; 
 Antibioticoterapia por 7 dias. 
 
Abcesso cerebral: 
 Complicação mais comum por via ascendente; 
 Encaminhar ao serviço médico com extrema urgência; 
 Se demorado a tratar, grande chance de evoluir ao óbito. 
 
Angina de Ludwing: 
 Complicação mais comum por via descendente; 
 Acometimento dos espaços submandibulares e sublinguais bilateralmente; 
 Encaminhar ao serviço médico com extrema urgência; 
 Se demorado ao tratar, grande chance de evoluir ao óbito. 
 
Comunicação buco-sinusal: 
 Pode evoluir para uma sinusite crônica e fístula buco-sinusal crônica; 
 Em comunicações pequenas, suturar bem e recomendar ao paciente que evite realizar pressão 
negativa; 
 Em comunicações maiores, utilizar retalho de palatino rodado, ou ocluir a comunicação com o 
corpo adiposo da face. 
 Em qualquer um dos casos prescrever associação de antibióticos; 
 Amoxilina + clavulanato de potássio + metronidazol; 
 Prescrever também algum descongestionantes nasal. 
 
Mediastinite descendente necrosante: 
 Quando não tratado e o paciente não vai a óbito, a angina de Ludwig pode evoluir para uma 
mediastinite descendente necrosante; 
 A taxa de mortalidade é de 40%.