ANATOMIA APLICADA À TRAUMATOLOGIA DA FACE

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ANATOMIA APLICADA À TRAUMATOLOGIA DA FACE
As Forças e o Crânio
· Da ação muscularOcorre a geração de uma força, que é transmitida ao tecido ósseo via periósteo
· Dos alvéolos dentais
· Da coluna vertebral
Forças Musculares
*Forças de tensão, forças de cisalhamento são forças que atuam no tecido ósseo* A tensão (ou também chamada de tração) é a força que atua em lados apostos do osso, com os seus sentidos em posições opostas, como que o osso estivesse sendo esticado em ambos os lados (o contrário da força de compressão)
 O cisalhamento (ou também chamado de deslizamento) é uma força tangencial que ocorre entre duas superfícies ósseas, de forma que uma estrutura se desloca ao mesmo tempo em que fica em contato com a outra estrutura, em sentidos opostos (essa força normalmente ocorre em situações de movimento articular)
O quanto o tecido ósseo suporta essas forças? O osso possui um limiar, que suporta tudo o que passa por ele. Se em algum momento a força exercida sobre o osso for maior que esse limiar, uma fratura poderá ocorrer.
Forças dos Alvéolos Dentais
Durante a oclusão, mastigação e outras situações, as forças serão transmitidas para os dentes e, mais especificamente, para o tecido que se encontra entre as estruturas dentárias e as cristas ósseas, que é o ligamento periodontal.
O ligamento periodontal então recebe essas forças que estão sendo geradas pela oclusão dentária, absorvendo-as, e depois as transmite para o tecido ósseo alveolar adjacente.
Forças da Coluna Vertebral
A partir do momento em que estamos andando, nos movimentando ou enquanto houver uma ação gravitacional que sobrecarregue a infraestrutura esquelética, a coluna (com seus discos articulares) absorve essas forças e de certa forma as dissipa em direção ao crânio.
O desenho arquitetônico do crânio permite absorver e direcionar as forças que sobre ele incidem utilizando a menor quantidade possível de tecido ósseo
Forma Externa + Estrutura Interna Maior resistência com a mínima quantidade de tecido ósseo
Lembrar que essa estrutura interna tem relação com a estrutura microscópica do osso, o seu chamado “arranjo trabecular” do tecido ósseo e a sua disposição em determinadas regiões do esqueleto facial
Neurocrânio x Viscerocrânio
· Tanto no neurocrânio quanto no viscerocrânio existem áreas de reforço ósseo (esteios de sustentação) para suportar essas forças
· Nesses esteios é evidente a organização paralela das trabéculas e o espessamento da substância cortical como uma adaptação mecânica às forças exercidas por músculos e dentes
· A tração dos músculos mandibulares necessita de um reforço especial, que obedeça à magnitude das forças, de modo que consiga absorvê-las ou escoá-las
· Organizam-se então traços de maior resistência, também conhecidos como trajetórias da mandíbula e pilares do maxilar, que captam forças no nível dos arcos dentais superiores.
*Esses esteios podem, inclusive, conectar o viscerocrânio ao neurocrânio, para ancorar firmemente essas duas estruturas, uma a outra*
*Alguns ossos constituem estruturas limites de comunicação entre o crânio e a face. Fraturas nesses ossos muitas vezes indicam comunicação com a cavidade craniana, agravando o caso clínico*
*É importante lembrar que, se um indivíduo sofre uma (ou mais de uma) fratura nos ossos que ficam na divisa entre o neurocrânio e o viscerocrânio (ou seja, mandíbula, osso zigomático, osso nasal, os ossos que compõem a cavidade orbicular), a chance de ocorrer um deslocamento dessa região é muito grande, o que causaria um sério agravamento do caso clínico do paciente*
As linhas mais escuras mostram as áreas de maior resistência do crânio humano, sendo que é possível visualizar, no viscerocrânio, que as linhas demarcam as regiões com os pilares da maxila (pilar canino, pilar zigomático e o pilar pterigóide), além de outras regiões.
· Essas regiões, a maioria delas (não são todas), mostram um espessamento do osso cortical e/ou uma organização paralela das trabéculas ósseas
Além dos principais pilares, a imagem mostra que existem outras áreas de resistência, que interligam esses pilares. Ou seja, nos terços médio e superior da face, todas essas áreas estão conectadas, formando a região de maior resistência do viscerocrânio.
Indo do viscerocrânio para o neurocrânio, existe a linha temporal, todo o processo mastóide e o arco zigomático, que formam a zona de maior resistência do neurocrânio.
Já na parte interna do crânio, existem áreas de resistência também. Tanto na região da fossa anterior cerebral, na fossa média e na fossa posterior, as suas delimitações são áreas de maior resistência do neurocrânio. Além disso, também existem áreas de resistência (áreas de maior condensação óssea), na região da fossa epifisária, clivo do osso occipital, as delimitações das fossas cerebelares, região da crista occipital e também circundando os seios da dura-máter.
As áreas que não estão delimitadas na imagem são as regiões que ficam mais suscetíveis a traumas, possuem maior facilidade para se fraturarem.
Os 3 Pilares de Suporte da Maxila
· Pilar Canino (ou anterior)
· Pilar Zigomático (que segue em direção superior)
· Pilar Pterigóide (ou posterior)
*Vale relembrar que os seios paranasais estão localizados entre os pilares ósseos, quase que como para constituir um espaço entre essas áreas*
· Esses espaços funcionais são rodeados por paredes delgadas de substância óssea compacta
· Respondem às exigências biomecânicas craniofaciais
· São áreas localizadas em locais onde não existe alta demanda mastigatória
· Conferem um certo equilíbrio em relação às regiões de maior resistência
· São nessas regiões que os traumas acabam agindo com a sua ação mecânica
· São eles: Seios maxilares, seios frontais, células etmoidais, cavidades nasais, cavidades orbitarias, além dos seios esfenoidais, que se localizam um pouco mais posteriormente do que os outros
As Áreas de Maior Resistência da Mandíbula
Diferentemente do crânio, a mandíbula não possui tantas cavidades em seu interior. Porém, apresenta certas regiões que também são mais resistentes que o restante da estrutura. Essas regiões recebem o nome de trajetórias da mandíbula. São elas:
· Marginal (1)
· Temporal (2)
· Alveolar ou dental (3)
A trajetória alveolar/dental é a mais importante e a principal da mandíbula.
· Todas as forças mecânicas que partem dos alvéolos dentários e que são direcionadas em razão da oclusão dental, seguem em direção a essa trajetória alveolar, que seguirá em direção ao côndilo mandibular
Na imagem não é possível visulizar, mas a trajetória alveolar/dental se divide em duas quando chega ao côndilo mandibular, separando-se em uma trajetória medial e outra lateral.
Já a trajetória temporal surge em razão da atividade muscular do músculo Temporal, que se insere na região do processo coronóide da mandíbula. Essa trajetória também se divide em duas, sendo que uma fica na parte interna da mandíbula e outra segue na parte externa, como é possível ver na imagem.
Por sua vez, a trajetória marginal surge da ação dos músculos Masseter e do Pterigóide Medial na área do ângulo da mandíbula, fazendo com que a área de resistência tenha uma parte que segue superiormente no ramo da mandíbula e outra que segue para a região mais anterior da mandíbula. Essa trajetória também pode receber o nome de trajetória basal.
Áreas de MENOR Resistência do Crânio Humano
São os locais onde a facilidade de ocorrer fraturas é muito maior:
· Complexo zigomático
· Ossos nasais
· Naso-órbito-etmoidais (NOE)
· Maxila
· Alvéolo-dentais
São áreas muito relacionadas com as suturas ósseas, ou seja, não há uma relação de continuidade entre essas estruturas ósseas, e por isso são as áreas de menor resistência do crânio.
As fraturas que ocorrem nos terços superior e médio da face foram classificadas e nomeadas de acordo com o local e a extensão:
Le Fort I: Fraturas que ocorrem praticamente na região alveolar (disjunção maxilar)
Le Fort II: Fraturas que seguem na região alveolar, mas também atingem a região dos ossos nasais, parte
da região orbicular, sutura frontal e zigomática e atingindo também a região do processo pterigóide (disjunção maxilar completa)
Le Fort III: Fratura mais severa e intensa, deslocando praticamente todo o terço médio da face (disjunção de todo o viscerocrânio)
*A absoluta imobilização dos locais citados (no caso de uma fratura) é mais garantida se houver uma menor carga incidindo sobre eles durante a mastigação, sendo possível, dessa forma, reestabelecer as funções ocular, nasal e mastigatória* Nas cirurgias buco-maxilo-faciais, as peças metálicas irão normalmente seguir o caminho dos pilares da maxila (a ancoragem das peças é feita nas regiões de maior resistência)
Complexo Zigomático
É formado pelas:O osso zigomático faz parte da porção lateral do crânio, sendo a parte mais proeminente da face e também uma das partes mais acometidas em traumas
· Junção fronto-zigomática
· Parede látero-inferior da órbita
· Junção zigomático-maxilar
*Além de tudo, o forame infraorbitário está localizado na parede ântero-lateral da maxila, ligeiramente abaixo da borda orbitária inferior. Uma fratura nessa região e no osso zigomático pode comprometer o nervo infraorbitário e gera como sinal a parestesia da região infraorbitária*
*Em caso de traumas e deslocamento do osso zigomático, a sua fixação se dá com o encaixe de peças metálicas em todas as suas suturas. E raramente um trauma desse tipo não compromete a região orbicular*
Ossos NasaisTraumas nessa região são muito comuns!
Ossos próprios do nariz:Fraturas nessa região devem ser muito bem verificadas, já que, se ocorrer uma fratura da lâmina crivosa do osso etmoide, pode ocorrer uma comunicação com a base anterior do crânio, o que pode fazer com que ocorra um extravasamento do líquido cefalorraquidiano, deixando o caso muito mais grave.
· Processo frontal da maxila
· Ossos lacrimais
· Septo ósseo
· Etmóide
· Vômer
Naso-Orbito-Etmoidais (NOE)
O tipo de fratura que apresenta o envolvimento dessas estruturas são fraturas bastante complexas e necessitam de cirurgia sob anestesia geral para redução e fixação.
É importante verificar o comprometimento da lâmina crivosa do etmóide e envolvimento da cavidade anterior do crânio nesses casos também.
Áreas de MENOR Resistência da Mandíbula Humana
As fraturas de mandíbula, embora tenham etiologias heterogêneas, apresentam como causa principal os acidentes de trânsito, seguidos de agressões, assaltos, quedas, acidentes nos esportes e de trabalho, sendo que os locais mais comuns da mandíbula de se acontecer as fraturas são: Colo do côndilo mandibular, ângulo da mandíbula e o corpo da mandíbula.Lembrando que essas áreas são aquelas que ficam entre as trajetórias de maior resistência da mandíbula
As fraturas de mandíbula dependem:
· Espessura óssea
· Rigidez óssea
· Densidade do local
*A mandíbula possui uma forma de ferradura, sendo a porção central denominada de corpo da mandíbula e as projeções laterais são os ramos mandibulares. O ângulo da mandíbula é a região onde o corpo e o ramo se unem. Na sua face lateral, há a inserção do músculo Masseter, que é o principal músculo da mastigação. Fraturas no ângulo da mandíbula podem ser deslocadas pela ação do Masseter*
Fratura favorável: A fratura se encontra em direção contrária ao movimento do músculo quando ele se contrai
Fratura desfavorável: A fratura se encontra na mesma direção do movimento do músculo quando ele se contrai
*A mesma situação se dá com a contração do músculo Pterigóide Medial, que pode trazer parte da mandíbula, quando fraturada, para uma posição mais medial*
Fraturas de Côndilo Mandibular
A fratura do côndilo gera como sinal o desvio lateral da mandíbula para o lado fraturado no movimento de abertura bucal. Esse tipo de fratura pode gerar anquilose do processo articular da mandíbula e uma consequente impossibilidade de abertura bucal.
As fraturas de côndilo são classificadas em:
· Condilar (é a mais superior, praticamente uma fratura apenas do côndilo, separando-o do colo)
· Alta
· Baixa
· Basal (é a mais inferior, quase na metade do ramo mandibular)
*A extração do terceiro molar inferior é um procedimento no qual o cirurgião-dentista deve tomar muito cuidado, já que a região é fácil de ser fraturada (durante a extração e no pós-operatório, que o paciente deve ser bastante cuidadoso em sua rotina)*