Cetoacidose diabetica pptx

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CETOACIDOSE DIABÉTICA
Bruna Schulthais e
 Jorge William Pereira
Módulo de Urgências - 2019.2/2
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
Um jovem de 19 anos foi levado ao serviço de emergência por apresentar 
dor abdominal difusa, vômitos e nível de consciência alterado. Os sintomas do 
paciente surgiram há vários dias, quando ele se queixou de “gripe”. Naquele 
momento, seus sintomas eram uma fadiga profunda, náusea, desconforto 
abdominal e aumento da frequência urinária. Hoje, ele foi encontrado na cama 
gemendo e irresponsivo. Sua história médica pregressa é irrelevante e 
atualmente ele não está tomando nenhuma medicação.
CASO CLÍNICO
Um jovem de 19 anos foi levado ao serviço de emergência por apresentar 
dor abdominal difusa, vômitos e nível de consciência alterado. Os sintomas 
do paciente surgiram há vários dias, quando ele se queixou de “gripe”. 
Naquele momento, seus sintomas eram uma fadiga profunda, náusea, 
desconforto abdominal e aumento da frequência urinária. Hoje, ele foi 
encontrado na cama gemendo e irresponsivo. Sua história médica 
pregressa é irrelevante e atualmente ele não está tomando nenhuma 
medicação.
CASO CLÍNICO
Ao exame físico, mostrou-se pálido e doentio. Sua temperatura é de 36 graus, a FC está de 140 
bpm, a PA 82/40 mmHg e a FR de 40 irpm. Ao exame da cabeça e pescoço, constatou-se que suas 
membranas mucosas estão ressecadas, os olhos estão fundos e seu hálito exala um dor incomum. Os 
pulmões estão bilateralmente limpos. Percebe-se frequência e profundidade das respirações 
aumentadas. O exame cardíaco revelou a ocorrência de taquicardia e ausência de murmúrios, atritos 
ou galopes. O abdome apresenta dor difusa à palpação, com ruídos hidroaéreos hipoativos e defesa 
muscular involuntária. O exame de toque retal resultou normal. A pele está fria e ressecada, com 
diminuição do turgor. Ao exame neurológico, o paciente estava gemendo, sem déficits focais e 
conversava com coerência. Exames laboratoriais: contagem de leucócitos 16.000/mm3; nível normal 
de hemoglobina; sódio 124 mEq/L, potássio 3,4 mEq/L, cloro 98 mEq/L e bicarbonato 6 mEq/L. Uréia 
e creatinina levemente aumentadas. Glicose sérica: 740 mg/dL. Os níveis séricos de amilase, 
bilirrubina, tgo, tgp e FA estão normais. ECG evidencia taquicardia sinusal. A radiografia de tórax não 
apresenta anormalidades.
CASO CLÍNICO
Ao exame físico, mostrou-se pálido e doentio. Sua temperatura é de 36 graus, a FC está de 140 
bpm, a PA 82/40 mmHg e a FR de 40 irpm. Ao exame da cabeça e pescoço, constatou-se que suas 
membranas mucosas estão ressecadas, os olhos estão fundos e seu hálito exala um dor 
incomum. Os pulmões estão bilateralmente limpos. Percebe-se frequência e profundidade das 
respirações aumentadas. O exame cardíaco revelou a ocorrência de taquicardia e ausência de 
murmúrios, atritos ou galopes. O abdome apresenta dor difusa à palpação, com ruídos 
hidroaéreos hipoativos e defesa muscular involuntária. O exame de toque retal resultou normal. A 
pele está fria e ressecada, com diminuição do turgor. Ao exame neurológico, o paciente estava 
gemendo, sem déficits focais e conversava com coerência. Exames laboratoriais: contagem de 
leucócitos 16.000/mm3; nível normal de hemoglobina; sódio 124 mEq/L, potássio 3,4 mEq/L, cloro 98 
mEq/L e bicarbonato 6 mEq/L. Uréia e creatinina levemente aumentadas. Glicose sérica: 740 
mg/dL. Os níveis séricos de amilase, bilirrubina, tgo, tgp e FA estão normais. ECG evidencia 
taquicardia sinusal. A radiografia de tórax não apresenta anormalidades.
1. INTRODUÇÃO
INTRODUÇÃO
Cetoacidose diabética 
Estado hiperosmolar 
hiperglicêmico
X 
INTRODUÇÃO 
▹ A cetoacidose diabética corresponde a 4-9% das 
internações hospitalares em pacientes com DM 
▹ Tem uma taxa de mortalidade menos que 3%
▹ O estado hiperosmolar hiperglicêmico corresponde a 
<1% das internações em pacientes com DM
▹ Tem uma taxa de mortalidade de 3-20%
2. FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA (etiologia)
Diabetes 
Mellitus 
Diminuição da insulina ou 
resistência à sua ação
Dificuldade de transportar a 
glicose para o meio intracelular 
Glicopenia 
intracelular
Equilíbrio do meio: 
glicemia muito mais 
elevada que o normal
Nova 
homeostase
FISIOPATOLOGIA (fatores precipitantes)
Fatores 
precipitantes
Alteração da relação 
insulina/glucagon
Aumento da gliconeogênese e 
glicogenólise
Glicemias 
progressivamente 
maiores
Diurese osmótica
Desidratação e 
aumento da 
osmolaridade
FISIOPATOLOGIA (acidose)
▹ A acidose se soma ao quadro quando há alteração do metabolismo dos 
lipídios
Aumento da 
produção de 
glucagon
Diminuição da 
produção da enzima 
malonil coenzima A
Aumento da da 
carnitina-palmitil
-transferase
Estabelecendo um quadro 
de CETOACIDOSE
Produção de ácido 
aceto-acético, ácido 
beta-hidróxibutírico e 
acetona
Produção de 
energia usando 
os lipídios
Consumo da reserva alcalina e 
diminuição posterior do pH sanguíneo
Grande produção de lípidios 
e triglicerídios 
Pode desencadear 
uma pancreatite
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
▹ Aumento da atividade da lipase hormônio-sensível
▹ Aumento da produção de prostaglandinas vasodilatadoras e 
vasoconstritoras: hipotensão, náuseas e vômitos
▹ Aumento de citocinas e fatores pró-coagulantes como o inibidor do 
plasminogênio tecidual, aumentando o risco de tromboembolismo
4. FATORES DE RISCO
FATORES DE RISCO PARA 
EVOLUÇÃO DESFAVORÁVEL
▹ Extremos de idade
▹ Hipotensão
▹ Choque
FATORES PRECIPITANTES DE 
DESCOMPENSAÇÃO
▹ Infecções
▹ Má-aderências ou descontinuação do tratamento
▹ Primeira descompensação diabética
▹ Outros
3. QUADRO CLÍNICO
QUADRO CLÍNICO
Tríade clássica da 
cetoacidose diabética pH arterial <7.3
Glicemia > 250mg/dl
Cetonemia positiva
Estado hiperosmolar 
hiperglicêmico 
Glicemia > 600mg/dl
pH arterial > 7,3
Osmolaridade > 330 mosm/kg
QUADRO CLÍNICO 
▹ Podrômos : poliuria, polidipsia, polifagia e 
mal-estar indefinido
▹ Sinais e sintomas da cetoacidose: 
taquipneia, ritmo respiratório de 
kussmaul, hálito cetônico, dor 
abdominal, náuseas e vômitos
▹ Sinais de alerta para EHH: fatores 
neurológicos
QUADRO CLÍNICO 
CETOACIDOSE DIABÉTICA ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICÊMICO
Idade 20-29 anos Idade usualmente >50 anos
Instalação abrupta em horas Instalação insidiosa em dias a semanas
Presença de polis Presença de polis
Sinais de desidratação Desidratação muito intensa
Dor abdominal e vômitos Usualmente sem dor abdominal e vômitos
Sinais de acidose metabólica com taquipneia e respiração de 
Kussmaul
Sem sinais de compensação de acidose
Normalmente alerta Geralmente há rebaixamento de nível de consciência 
Déficit de água de 6L Déficit de água de 6-9L
K pode estar aumentado (acidose) K usualmente normal ou diminuído
pH <7,3 pH geralmente >7,3
5. EXAMES COMPLEMENTARES
EXAMES COMPLEMENTARES
▹ Gasometria
▹ Glicemia
▹ Eletrólitos
▹ Hemograma
▹
1ª → arterial
2ª → venosa de 4/4h
1ª → laboratorial
2ª → capilar de 1/1h
K+ (2/2h), Na+, P+, Cl- e outros (12/12h) 
Leucocitose → secundário ao estresse da condição
Leucocitose → infecção
⬆ Hb e Ht
EXAMES COMPLEMENTARES
▹ Urina Tipo I
▹ Cetonemia/Cetonúria
▹ ECG
▹ RX de tórax
▹ Osmolaridade
▹ Outros exames conforme necessidade do paciente
Infecção beta-hidroxibutirato
fita reagente a ácido acético
Isquemia coronariana? Complicação de hipercalemia?
Infecção
Na+ corrigido = Na+ medido + {1,6 x [(glicose-100)/100]}
Osmolaridade efetiva = 2 x Na+ corrigido + glicemia/18
5. TRATAMENTO
TRATAMENTO
▹ Internar o paciente!
▹ Dividido em 6 partes:
▸ Hidratação
▸ Insulinoterapia
▸ Repsição de K+
▸ Reposição de Bicarbonato
▸ Reposição de P+
▸ Correção de fatores predisponentes
TRATAMENTO: hidratação
▹ Objetivo: estabilização hemodinâmica!
1ª
1000-1500ml de 
solução NaCl a 0,9% 
na 1ª h
Se pcte continuar 
hipotenso pode 
repetir
2ª
Mantém hidratação 
com 250-500ml/h 
(4ml/kg)
Se Na+ < 135 → NaCl a 0,9%
Se Na+ > 135 → NaCl a 0,45%
3ª
Adicionar glicose a 
5-10% àhidratação 
quando glicemia = 
250-300mg/dL
(1L de solução glicosada + 
20ml de solução de NaCl a 
20%)
TRATAMENTO: insulinoterapia
▹ PA BAIXA?
▹ Concomitante com hidratação, EXCETO SE K+ <3,3 
mEq/L → repõe K+
Bomba de infusão contínua 
EV
Dose inicial de 0,1U/Kg de insulina 
em bolus + manutenção com infusão 
de bomba em 0,1U/Kg/h
OU
Infusão em bomba de 0,14U/Kg/h 
(sem bolus inicial)
Insulina Regular IM ou SC
0,4U/Kg (meio em bolus EV e 
meio IM ou SC) + manutenção 
com 0,1U/Kg/h IM ou SC
OU
TRATAMENTO: insulinoterapia
▹ A queda da glicemia deve ser entre 50 e 70mg/dL por hora;
▸ Se menos → dobrar dose da insulina;
▸ Se mais → diminuir a dose da insulina pela metade;
▹ Parar insulinoterapia quando atingir pelo menos 2 dos 3:
▸ pH > 7,3
▸ Ânion gap ≤ 12
▸ Bicarbonato ≥ 15
TRATAMENTO: reposição de K+
Se K+ < 3,3
Repõe 25mEq de K+ 
em 1L de solução de 
NaCl a 0,9%
Repetir dosagem
Se 3,3 < K+ < 5,0
Repõe 25mEq de K+ a 
cada 1L de solução de 
hidratação
Dosar K de 2/2h ou 
4/4h
Se K+ > 5,0
Não repõe!
TRATAMENTO: reposição de bicarbonato
▹ Somente se pH ≤ 6,9:
▸ 100ml de solução de bicarbonato a 8,4% (100mEq EV em 
2h);
▸ Coletar gasometria após 1-2h.
TRATAMENTO: reposição de P+
▹ Somente se:
▸ Disfunção cardíaca grave e arritmias;
▸ Fraqueza muscular e insuficiência respiratória;
▸ Rabdomiólise e anemia significativa;
▸ Concentração sérica < 1,0mEq/L;
▹ Fazer 25mEq de fosfato de potássio.
TRATAMENTO
▹ Internar o paciente!
▹ Dividido em 6 partes:
▸ Hidratação
▸ Insulinoterapia
▸ Repsição de K+
▸ Reposição de Bicarbonato
▸ Reposição de P+
▸ Correção de fatores predisponentes
6. COMPLICAÇÕES
COMPLICAÇÃO OBSERVAÇÃO
Hipoglicemia + frequente
Hipervolemia Mais comum em paciente com disfunção cardíaca
Hipocalemia Pela perda na diurese, pode causar arritmias
Alcalose metabólica + Comum em quem necessita repor bicarbonato
SDRA Quando se usa colóide na reposição volêmica
Edema cerebral RARO! + em crianças em uso de solução isotônica
Dilatação gástrica 
aguda
Forma extrema de neuropatia autonômica, cursa com risco de 
aspiração
Murcomicose Infecção fúngica profunda dos seios paranasais durante a CAD
TEV CAD e EHH são pró-trombóticas → faz profilaxia
COMPLICAÇÕES
▹ Quando ligo pedindo leito na UTI?
▸ Desconforto respiratório agudo;
▸ Acidose pH < 6,9;
▸ Choque cardiogênico;
▸ Edema cerebral;
REFERÊNCIAS
▹ Livro de emergências AQUI
O
B
R
I
G
A
D
O
EXTRA GRAPHICS · HUMAN BODY FRONT41
EXTRA GRAPHICS · HUMAN BODY BACK42
SlidesCarnival icons are editable shapes. 
This means that you can:
● Resize them without losing quality.
● Change line color, width and style.
Isn’t that nice? :)
Examples:
43
44 Now you can use any emoji as an icon!
And of course it resizes without losing quality and you can change the color.
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https://twitter.com/googledocs/status/730087240156643328
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