DENGUE

Prévia do material em texto

DENGUE
A dengue é uma arbovirose cujo agente etiológico é transmitido por mosquitos do gênero Aedes, especialmente Aedes aegypti.
Os vírus da dengue (DENV) pertencem à família Flaviridae e ao gênero Flavivirus; morfologicamente são descritos como esféricos e envelopados, genoma constituído de RNA de fita simples (ssRNA) e de polaridade positiva.
O RNA viral é envolto por nucleocapsídeo composto por uma única proteína estrutural denominada proteína de capsídio (C), que por sua vez é englobada por um envelope, constituído por bicamada lipídica que apresenta projeções na membrana.
Essas projeções representadas pelas proteínas estruturais de membrana (M) e de envelope (E), formam estruturas ancoradas na membrana viral.
		Proteínas Estruturais
A proteína C é responsável por formar o componente estrutural do nucleocapsídeo; a proteína M está envolvida no aumento da infectividade do vírus e na organização da estrutura viral.
A proteína E, o maior constituinte da superfície dos DENV é responsável pelas atividades biológicas do ciclo viral, tais como fusão e interação com receptores específicos existentes na superfície da célula-alvo, montagem da partícula viral, além de ser o principal indutor de anticorpos neutralizantes e apresentar atividade hemaglutinante.
		Proteínas Não Estruturais 
A proteína NS1 tem como função a maturação do vírus; acredita-se que a proteína NS2 juntamente com a NS4, esteja implicada no processo de replicação viral; as proteínas NS3 E NS5 são altamente conservadas entre Favivírus, a NS3 apresenta atividade de protease e helicase, enquanto a NS5 de DNA polimerase.
· Diversidade Antigênica e Genética do Vírus da Dengue
A caracterização molecular dos DENV tem sido de grande utilidade para a epidemiologia molecular desses vírus, uma vez que permite avaliar o impacto causado pela introdução de um novo sorotipo ou variante sobre a população, com eventual relação entre essas variantes e a gravidade da doença.
Existem quatro tipos de vírus de dengue (sorotipos 1, 2, 3 e 4). Cada pessoa pode ter os 4 sorotipos da doença, mas a infecção por um sorotipo gera imunidade permanente para ele.
· Epidemiologia 
Dinâmica de transmissão
Quando um sorotipo viral é introduzido em uma localidade, cuja população encontra-se suscetível ao mesmo, há possibilidade de ocorrência de epidemias, por vezes, explosivas; no entanto, para que isso ocorra é necessária a existência do mosquito vetor em altos índices de infestação predial e de condições ambientais que permitam o contato desse vetor com aquela população.
A transmissão dos sorotipos dos vírus da dengue em uma determinada comunidade e a magnitude as epidemias estão na dependência da conjunção de uma série de fatores macro e microdeterminantes.
Dentre os macrodeterminantes destacam-se elevadas temperatura e umidade relativa do ar, alta densidade populacional, coleta de resíduos sólidos domiciliares e abastecimento de água potável deficiente; dentre os microdeterminantes estão o percentual de suscetíveis aos sorotipos circulantes, abundancia de criadouros do mosquito transmissor, altos índices de infestação predial e densidade de fêmeas desse vetor.
		Vetores
A transmissão dos vírus dengue ao homem se dá mediante a picada da fêmea hematófaga do gênero Aedes.
A espécie que apresenta maior antropofilia, caráter doméstico e ampla distribuição geográfica é o Aedes aegypti, que se caracteriza pela grande capacidade de adaptação às transformações ambientais provocadas pelo homem.
Apesar de ser a via oral a principal rota de infecção dos mosquitos pelos arbovírus, outras formas de infecção não podem ser subestimadas, tais como a transmissão transovariana e a sexual.
Os locais preferidos para a postura dos ovos devem conter água relativamente limpa armazenada, sobretudo em objetos construídos pelo homem, tais como barris, caixas d'água, potes de barro, latas, pneus, vasos com flores, calhas de telhados entupidas, vasos de cemitérios, cacos de garrafas etc. 
Em menor frequência, também pode realizar esta postura em cavidades naturais, como ocos de árvores. Quando estes objetos estão em ambiente arejado e sombrio, há um estímulo maior à oviposição.
Tanto os machos como as fêmeas alimentam-se de néctar e líquidos doces, mas somente a fêmea é hematófaga, o que é fundamental para o desenvolvimento de seus ovos. Além do sangue humano, a fêmea pode se alimentar em outros mamíferos e aves. Cada fêmea é capaz de por, durante a sua vida, de 70 a 150 ovos.
No momento da oviposição, os embriões contidos nesses ovos ainda não estão prontos para a eclosão, necessitando para isso um período de 2 a 3 dias, em ambiente úmido. Os ovos podem resistir à dessecação por mais de 1 ano, aguardando condições favoráveis para sua liberação.
O ciclo evolutivo de ovo até mosquito adulto, que dura em média 10 dias, e a longevidade deste último estão condicionados a umidade, temperatura e nutrição.
Os recipientes artificiais proporcionados pela moderna sociedade industrial são, em grande medida, os mais importantes criadouros de Aedes aegypti, sendo essenciais para o desenvolvimento e manutenção de grandes populações deste mosquito.
O Aedes albopictus, que é outra espécie de importância epidemiológica incriminada na transmissão da dengue, foi identificado no Brasil em 1986, no estado do Rio de Janeiro. Embora ainda não tenha sido encontrada fêmea adulta naturalmente infectada com vírus dengue no país, estudos experimentais demonstraram sua capacidade vetorial tanto para dengue quanto para febre amarela.
Outras espécies do gênero Aedes já foram implicadas na transmissão dos vírus dengue.
		Padrão Etário de Ocorrência da Doença
Nos últimos anos tem sido observada a elevação da frequência de casos graves em menores de 15 anos de idade, refletida no aumento das taxas de hospitalização.
Em 1998, a taxa de hospitalização entre menores de 1 ano de idade foi de 1,2 caso para 100.000 habitantes, passando para 8,0 em 2002 e 32,4 casos em 2010, sempre para cada 100.000 habitantes; a mesma tendência também está sendo observada para as demais faixas etárias abaixo de 15 anos.
· Espectro Clínico 
Durante muitos anos a dengue foi vista de forma segmentada, como duas doenças diferentes: a dengue clássica (ou febre da dengue) e a dengue hemorrágica (ou febre hemorrágica); contudo, é consenso entre clínicos e epidemiologistas de que se trata de uma única doença, dinâmica e de caráter sistêmico.
O Manual para diagnóstico, tratamento, prevenção e controle da dengue pela OMS traz uma revisão da classificação da dengue, composta por dois casos (dengue e dengue grave), que podem ser desdobradas em três:
1) Dengue sem sinais de alarme
2) Dengue com sinais de alarme
3) Dengue grave
Essa classificação tem por base critérios de gravidade clínica dos doentes, aceitando o caráter dinâmico da enfermidade, e facilitando o desenvolvimento de condutas clínicas que, provavelmente, contribuirão para a redução da letalidade.
Embora na maioria das vezes as pessoas infectadas não apresentem quaisquer manifestações clínicas ou apresentem um quadro autolimitado, em uma parcela da população a infecção pode provocar uma enfermidade grave, por vezes fatal. 
A infecção por um sorotipo produz imunidade permanente contra a reinfecção pelo mesmo sorotipo, mas apenas proteção parcial e temporária contra os outros sorotipos.
Quando o paciente é infectado pela primeira vez, diz-se que o mesmo tem uma infecção primária; quando infectado pela segunda vez, denomina-se infecção secundária.
· Infecção e Doença
A infecção pelos DENV pode ser assintomática ou sintomática.
O período de incubação costuma ser de 5 a 7 dias, podendo variar de 2 até 15 dias. O espectro clínico das infecções sintomáticas pode variar desde enfermidade febril indiferenciada até forma grave.
1) Infecção Assintomática ou Oligossintomática
O percentual dessas infecções está relacionado com fatores ambientais, individuais, do vetor e do próprio víus.
A ocorrência de uma enfermidade febril inespecífica de curta duração, acompanhada de faringite, rinite e tosse branda é maisfrequentemente observada em lactentes e pré-escolares. Por vezes, este quadro febril pode ser acompanhado apenas de erupção maculopapular, o que dificulta o seu diagnóstico por bases clínicas.
2) Dengue sem sinais de alarme
A enfermidade manifesta-se com febre súbita que persiste em média por 5 a 7 dias, geralmente acompanhada de cefaléia, dor retro-orbital, mialgias, astenia e prostração; nessa fase febril também podem ocorrer manifestações gastrointestinais, tais como nâuseas e vômitos, assim como linfadenopatias.
Exantema maculopapular ou morbiliforme pode aparecer tanto nas primeiras 24 h da fase febril, quanto no período de defervescência, ou mesmo imediatamente após o desaparecimento deste; em áreas endêmicas dengue pode ser a principal enfermidade exantemática, razão pela qual este exantema pode contribuir para o diagnóstico da doença.
Após a remissão do exantema, a qual pode ser acompanhada de prurido palmoplantar, pode ocorrer nova elevação de temperatura, caracterizando uma febre de curso bifásico. Paralelamente à diminuição da febre o exantema maculopapular pode evoluir para exantema petequial, surgindo petéquias nos membros inferiores e, menos frequentemente, nas axilas, punhos, dedos e palato.
Em 5 a 30% dos casos podem ocorrer manifestações hemorrágicas, principalmente gengivorragia, petéquias, epistaxe ou metrorragia e, mais raramente hematêmese e hematúria; essas manifestações não representam ameaças à vida do doente, uma vez que não ocorre o extravasamento plasmático que caracteriza a etiopatogenia das formas graves de dengue.
Na fase febril costumam ocorrer plaquetopenia, leucopenia e linfopenia com a presença de linfócitos atípicos de intensidade variável. Em frequência menor também pode ser observada leucocitose com desvio à esquerda, cuja persistência pode indicar complicação de etiologia bacteriana.
Estas manifestações clínicas e as alterações laboratoriais observadas na fase febril são comuns a outras enfermidades infecciosas, e também não permitem distinguir as formas graves das não graves.
A convalescença costuma cursar com astenia, hiporexia, depressão e bradicardia; em alguns casos, essa convalescença pode durar semanas ou até meses, caracterizando a chamada síndrome da fadiga crônica pós-dengue, retardando a retomada das atividades cotidianas do paciente.
3) Dengue com sinais de alarme
Ao contrário da maioria das enfermidades infecciosas, nas quais o desaparecimento da febre coincide com a melhora do paciente, na dengue o fim do período febril pode representar o momento em que há o agravamento do quadro clínico do doente, marcando o início da fase crítica. Essa característica é típica da dengue: o primeiro dia sem febre é o dia de maior risco para o surgimento de complicações.
Na maioria das vezes, a fase crítica da dengue tem início quando, entre o 3º e o 5º dia para as crianças, e entre o 4º e o 6º dia para os adultos, a febre cede e a dor abdominal passa a ser intensa e contínua, observam-se derrames cavitários e aumenta a intensidade e frequência dos vômitos. 
Os derrames cavitários podem não ser clinicamente evidenciáveis, sendo a ultrassonografia abdominal e a radiografia de tórax ferramentas importantes para aumentar a frequência do diagnóstico. É nessa etapa que pode surgir o choque, bem como se tornam mais evidentes a hepatomegalia e outros sinais de alarme.
A dengue com sinais de alarme é caracterizada pela saída de fluidos e proteínas, predominantemente albumina, do leito vascular para espaços intersticiais e cavidades serosas; esse fenomeno resulta na diminuição do volume plasmático, o qual é inversamente proporcional à gravidade do quadro clínico.
OBS: esse evento costuma ser rápido e parece ser mediado por alterações na permeabilidade do endotélio, resultante da perda de junções celulares; 
Nesse grupo de doentes se encontram aqueles cujas manifestações clínicas são mais intensas e que, dependendo da intensidade do extravasamento plasmático, pode colocar a vida em risco. A gravidade do quadro é evidenciada pela existência de sinais de alarme que anunciam a iminência do choque, por isso os profissionais de saúde devem estar atentos para a identificação precoce desses sinais:
Derrames cavitários; Dor abdominal intensa e contínua; Elevação brusca do hematócrito, associada à diminuição concomitante da contagem de plaquetas; Hepatomegalia igual ou maior que dois centímetros; Sangramentos de mucosas; Sonolência e/ou irritabilidade; Vômitos persistentes.
A identificação precoce desses sinais de alarme permite que o paciente seja salvo, desde que receba tratamento oportuno com soluções hidreletrolíticas em quantidades suficientes para repor as perdas produzidas pelo extravasamento de plasma, por vezes agravada por perdas para o exterior ( sudorese, vômitos e diarreias).
Embora não sendo sinais de alarme, devemos tomar cuidados adicionais com aqueles pacientes com comorbidades que dificultam o manejo clínico do doente, tais como: DM, DPOC, doenças autoimunes como LES (uso de corticosteróides), doenças cardiovasculares, hematológicas, hepatopatia, nefropatia e obesos.
Também merecem atenção especial aquelas situações que podem dificultar o manejo clínico ou o acesso aos serviços de saúde como gravidez, menores de 2 anos ou acima de 65 anos de idade, e pessoas que vivem sozinhas, idosas ou não, além das pessoas vivendo em situações de risco social.
No período de recuperação da doença o retorno do plasma extravasado para o espaço intravascular pode provocar considerável elevação da pressão venosa central, hipervolemia e ICC. Durante este período devemos ter cautela quanto à administração de fluidos parenterais, evitando-se dessa forma uma conduta iatrogênica.
4) Dengue Grave 
É definida pela presença de uma ou mais das seguintes manifestações:
a) Extravasamento plasmático grave que pode levar a choque e/ou derrames cavitários, com ou sem desconforto respiratório;
b) Hemorragia volumosa; 
c) Comprometimento visceral grave;
A persistência do aumento da permeabilidade, sem a reposição hídrica adequada, tende a piorar a hipovolemia podendo, inclusive, provocar o choque. Esse processo fisiopatoçógico normalmente ocorre quando há queda da temperatura corporal, quase sempre precediddo pelo surgimento dos sinais de alarme.
Durante a etapa inicial do choque, o mecanismo compensatório que mantem a pressão sistólica normal pode produzir taquicardia e vasoconstrição periférica com redução da perfusão capilar, resultando em extremidades frias e enchimento capilar mais lento.
Ao medir a pressão arterial o profissional poderá observá-la dentro da normalidade, subestimando a real gravidade do doente, que mesmo em choque costuma permanecer lúcido e consciente. Com a persistência da hipovolemia, a pressão sistólica tende a cair e a diastólica a se manter estável, resultando no estreitamento da pressão de pulso e diminuição da pressão arterial média. Em estágios mais avançados há a descompensação e ambas tendem a desaparecer abruptamente.
Crianças e adultos com dengue são considerados em choque quando a pressão de pulso (ou seja, a diferença entre as pressões sistólica e diastólica) é igual ou menor do que 20 mmHg, ou quando apresentam sinais de má perfusão capilar, tais como extremidades frias, enchimento capilar lento ou pulso rápido e fraco.
Os pacientes com dengue grave podem ter alterações de coagulação, mas estas geralmente não são suficientes para provocar hemorragias graves. Quando ocorre hemorragia grave, esta quase sempre está associada a choque profundo que, associado à trombocitopenia, à hipoxia e à acidose pode provocar falência múltipla de órgãos e coagulação intravascular disseminada.
Pode ocorrer também hemorragia maciça sem choque prolongado, podendo ser visto em casos em que há uso de ácido acetildalicílico (AAS), anti-inflamatórios não esteroidais oud corticosteróides.
Comprometimento visceral grave pode ocorrer mesmo na ausencia de extravasamento plasmático grave ou choque e por si sós são critérios de definição de dengue grave, mesmo sem extravasamento plasmáticomais sério.
Em frequencia cada vez maior tem sido registrados casos de envolvimento do SNC (convulsões, transtornos de consciencia e síndrome de Guillain-Barré), comprometimento hepático, esplênico e miocardiopatia (principalmente bradicardia, inversão da onda T e disfunção ventricular).
Sendo as manifestações clínicas semalhantes àquelas quando os órgãos são acometidos por outras doenças, como aumento de enzimas, distúrbios de coagulação e manifestações neurológicas.
No entanto, a maioria das mortes por dengue ocorre em pacientes com choque profundo, especialmente se o quadro é agravado por sobrecarga de líquidos.
O paciente pode recuperar-se rapidamente após terapia antichoque apropriada. No entanto, o choque não tratado pode evoluir com acidose metabólica e graves sangramentos gastrintestinais e em outros órgãos, podendo o paciente evoluir para o óbito em 12 a 24 h.
· Etiopatogenia das formas graves da dengue
Por que algumas pessoas desenvolvem a dengue na sua forma grave e outras não?
Uma das teorias sugere que a etiopatogenia da formas graves está centrada na presença de anticorpos heterólogos da classe IgG, existentes em concentrações subneutralizantes, e que formam complexos imunes com os vírus. 
Quando estes complexos imunes ligam-se a fagócitos mononucleares, por meio de receptores Fc, eles são rapidamente internalizados, resultando em infecção celular, seguida de replicação viral. Isto significa que os anticorpos em concentrações subneutralizantes impedem a reinfecção pelo mesmo sorotipo que estimulou a sua produção e, paradoxalmente, facilitam a infecção por outros sorotipos.
Durante a infecção secundária, haveria a proliferação de linfócitos T CD4 + heterólogos, e produção de interferon-gama, aumentando o número de fagócitos infectados na presença de anticorpos antidengue, e ativação destes fagócitos mononucleares para produzirem mediadores químicos. 
Estes fagócitos seriam, então, lisados pelos linfócitos T CD4⁺ e linfócitos TCD8⁺ e os mediadores liberados pelas células induziriam perda de plasma e manifestações hemorrágicas.
O TNF- α, detectado em níveis elevados em formas graves de dengue, provoca dano vascular mediante a ativação de células inflamatórias e promove trombocitopenia. IL-6, que é uma molécula pirogênica, foi detectada em altos níveis séricos em casos clínicos mais graves, juntamente com TNF- α, é produzida durante o choque por dengue.
Durante a epidemia de dengue em Cuba, em 1981, foi formulada a "hipótese integral", segundo a qual a ocorrência de uma epidemia de grave dependeria da conjunção de fatores individuais, epidemiológicos e do próprio vírus.
Entre os fatores individuais de risco estariam sexo, idade, enfermidades crônicas, antígenos HLA, preexistência de anticorpos para dengue e a resposta individual do hospedeiro. Já os fatores epidemiológicos seriam alta densidade do vetor, população suscetível, infecção sequencial, intervalo entre as infecções, sequência dos vírus infectantes e circulação dos vírus em grande intensidade.
Por fim, os fatores relacionados com o próprio vírus, ou seja, a virulência da cepa infectante e o sorotipo. Por exemplo o DENV-2 apesar de ter sido o primerio sorotipo isolado nas Américas e de ter circulado por um período de quase 30 anos, poucos casos de dengue hemorrágica foram notificados.
Por outro lado, estudos realizado com DENV-3 evidenciaram que o subtipo III estava dividido em dois grupos, sendo um deles associado à apresentação das formas mais graves da doença.
· Diagnóstico
Atualmente, os métodos básicos mais utilizados pelos laboratórios são isolamento em cultivo de células seguido da identificação, detecção de ácido nucleico e determinação de anticorpos específicos.
O ideal é que, diante de um caso suspeito de dengue, observem-se os intervalos da coleta em relação ao início dos sintomas para interpretação correta dos resultados, chamando a atenção que em alguns casos uma nova coleta realizada 10 a 15 dias é indispensável para a conclusão do diagnóstico.
(1) Isolamento em Cultivo de Células – sangue coletado na fase aguda, de preferência durante o período febril é o material adequado.
Aconselha-se que a coleta seja realizada precocemente, ainda durante o período da febre e sem a presença de anticorpos, visto que, tem sido discutido que títulos elevados de anticorpo antidengue dificultam o isolamento do vírus em cultura de células.
O isolamento viral é de grande importância para os Programas de Vigilância Epidemiológica em que a vigilância virológica é realizada de maneira contínua em casos febris suspeitos de dengue. Outra vantagem de se tentar o isolamento viral é a possibilidade de se fazer a caracterização molecular das amostras. Esses estudos permitem determinar a origem dos vírus, verificar a sua propagação e prever o impacto na população.
Pode ser obtido também através de tecidos em casos fatais, de forma que é realizada uma biópsia, que se mostrou adequada para confirmação de casos suspeitos de dengue.
(2) RT-PCR – a detecção dos vírus dengue pela reação em cadeia da polimerase (PCR) é metodologia mais sensível que o isolamento em cultivo de células. Do mesmo modo que o isolamento, a maior probabilidade de se detectar o ácido nucleico viral é durante a fase de viremia, ou seja, na primeira semana após o início dos sintomas. Pode ser uma opção para laboratórios que não tenham condições de realizar o isolamento viral.
Diferentes protocolos de amplificação genômica utilizando transcrição reversa seguida da reação em cadeia da polimerase (RT-PCR) foram desenvolvidos e podem confirmar o diagnóstico em situações em que o material disponível não é adequado para o isolamento viral.
Alguns protocolos permitem detectar os quatro sorotipos de DENV.
(3) PCR em tempo real – possui maior sensibilidade, o que permite determinar o número de cópias do vírus, menor tempo de reaçõa e permite trabalhar com um maior número de amostras.
(4) Pesquisa do antígeno NS1 – a proteína não estrutural (NS1) pode ser encontrada no soro durante a fase aguda da doença tanto na infecção primária como em infecções do tipo secundário.
Este marcador pode ser utilizado no diagnóstico e como ferramenta para apoiar os Programas de Vigilância Epidemiológica de dengue. Entretanto, como não identifica o sorotipo infectante os espécimes positivos deverão ser submetidos ao isolamento viral ou à reação em cadeia da polimerase ou PCR em tempo real, nos casos em que a coleta for obtida na fase aguda da doença.
Os percentuais de confirmação variam de acordo com o sorotipo envolvido e a maior positividade foi observada até o quarto dia da doença.
(5) Sorologia – os testes imonoenzimáticos são os mais utilizados; a captura de anticorpos IgM (MAC-Elisa) é o mais utilizado na confirmação de casos suspeitos de dengue.
Os testes de inibição da hemaglutinação (IH), fixação de complemento (FC) e neutralização (NT) podem também ser empregados. Entretanto, a necessidade de se obterem coletas pareadas para a correta interpretação na grande maioria dos casos tem limitado a sua utilização.
Em inquéritos sorológicos o teste de IH ainda é utilizado, sendo aceito como padrão para classificação da resposta imune desde que observado o tempo adequado para a coleta do sangue, sendo o primeiro até o quinto dia após o início dos sintomas e outra 2 a 3 semanas após.
Uma resposta primária seria definida pela ausência de anticorpos (menor 1/10) na primeira amostra de sangue e títulos de 1/640 ou menor na fase convalescente. Títulos de 1/1.280 em soros coletados na fase aguda seriam considerados como de um diagnóstico presuntivo de infecção atual.
O MAC-Elisa tornou-se o método mais utilizado pela facilidade de execução, podendo ser processado um número elevado de amostras e um significativo número de casos confirmados em uma única coleta de soro. O anticorpo anti-IgM pode aparecer precocemente antes do quinto dia, porém os maiores percentuais de positividade são alcançados após 1 semana do início do quadro, permanecendo até 30 a 60 dias.
Quando utilizado em inquéritos durante ou logo apósum surto pode-se determinar a extensão da transmissão, sendo o método mais adequado para a vigilância sorológica da dengue.
Diante de um caso em que critérios clínicos e epidemiológicos são observados com resultado negativo do teste MAC-Elisa, a pesquisa do IgG antidengue está indicada de preferência com coletas pareadas.
O teste de neutralização (NT) é uma prova específica e identifica anticorpos responsáveis pela imunidade duradoura contra o sorotipo infectante. Entretanto, por ser muito trabalhoso e requerer a utilização de todos os quatro sorotipos do vírus, além de cultivo de células, não é utilizado no diagnóstico de rotina.
O Ig-Elisa tem sido utilizado em substituição ao teste de IH e tem possibilitado a classificação da resposta imune de acordo com os títulos observados. Por exemplo, em infecções primárias não se observam títulos acima de 1/40.000 e, por outro lado, títulos de 1/160.000a1/600.000 são frequentemente observados em infecções secundárias.
(6) Teste de imuno-histoquímica – tem contribuído na confirmação de casos e o fígado tem sido o órgão que apresenta maior positividade, sendo que a positividade pode ser encontrada em células de Kupfer e hepatócitos;
Exames Inespecíficos
Dengue clássica:
Hemograma: a leucopenia é achado usual, embora possa ocorrer leucocitose. Pode estar presente linfocitose com atipia linfocitária. A trombocitopenia é observada ocasionalmente.
Febre Hemorrágica da Dengue - FHD:
Hemograma: a contagem de leucócitos é variável, podendo ocorrer desde leucopenia até leucocitose leve. A linfocitose com atipia linfocitária é um achado comum. Destacam-se a concentração de hematócrito e a trombocitopenia (contagem de plaquetas abaixo de 100.000/mm³).
Hemoconcentração: aumento de hematócrito em 20% do valor basal (valor do hematócrito anterior à doença) ou valores superiores a 38% em crianças, a 40% em mulheres e a 45% em homens).
Trombocitopenia: contagem de plaquetas abaixo de 100.000/mm³.
Coagulograma: aumento nos tempos de protrombina, tromboplastina parcial e trombina. Diminuição de fibrinogênio, protrombina, fator VIII, fator XII, antitrombina e α antiplasmina.
Bioquímica: diminuição da albumina no sangue, albuminúria e discreto aumento dos testes de função hepática: aminotransferase aspartato sérica (conhecida anteriormente por transaminase glutâmico-oxalacética - TGO) e aminotransferase alanina sérica (conhecida anteriormente por transaminase glutâmico pirúvica - TGP).
· Prevenção e Controle
A melhor forma de prevenção da dengue é evitar a proliferação do mosquito Aedes Aegypti, eliminando água armazenada que podem se tornar possíveis criadouros, como em vasos de plantas, lagões de água, pneus, garrafas pláticas, piscinas sem uso e sem manutenção, e até mesmo em recipientes pequenos, como tampas de garrafas.
Roupas que minimizem a exposição da pele durante o dia - quando os mosquitos são mais ativos - proporcionam alguma proteção às picadas e podem ser uma das medidas adotadas, principalmente durante surtos. Repelentes e inseticidas também podem ser usados, seguindo as instruções do rótulo. Mosquiteiros proporcionam boa proteção para aqueles que dormem durante o dia, como bebês, pessoas acamadas e trabalhadores noturnos.
No momento, só existe uma vacina contra dengue registrada na Anvisa, que esta disponível na rede privada. Ela é usada em 3 doses no intervalo de 1 ano e só deve ser aplicada, segundo o fabricante, a OMS e a ANVISA, em pessoas que já tiveram pelo menos uma infecção por dengue.
Esta vacina não está disponível no SUS, mas o Ministério da Saúde acompanha os estudos de outras vacinas.
· Manejo Clínico do Paciente
Caso suspeito de dengue
Deve ser considerado um caso suspeito de dengue, a pessoa que apresentar doença febril aguda com duração máxima de até 7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefaléia; dor retro-orbitária; mialgia; artralgia; prostração ou exantema, associados ou não à presença de hemorragia.
Além desses sintomas, deve-se considerar que a doença apresenta caráter sazonal em associação a períodos chuvosos e altas temperaturas.
Nessa situação o profissional de saúde deve avaliar: a data de início da febre, diurese (frequência, volume e hora da última micção), mudanças de nível de consciência, comorbidades, evacuações diarreicas, sinais de alarme, situações que possam tornar o manejo complicado (gravidez, idade menor que 2 anos ou acima de 65 anos), toturas, convulções e uso de medicamentos (especialmente antiagregantes plaquetários, AINES e imunossupressores).
Durante o exame físico deve-se avaliar o estado mental, estado de hidratação, estado hemodinâmico, ocorrência de derrames cavitários, taquipneia, repiração de Kussmaul, dor abdominal, manifestações hemorrágicas espontâneas ou provocadas pela prova do laço.
A prova do laço deve ser realizada em doentes que não apresentam sangramentos espontâneos; para tal, verificar a PA do paciente e calcular o valor médio (sistólica + diastólica dividido por 2), insuflar o manguito até o valor médio e manter por cerca de 3 a 5 min, após, contar o número de petéquias no quadrado equivalente à polpa digital do polegar, considerando-se positiva com 20 ou mais petéquias.
Prova do laço positiva não é patognomônica de forma grave de dengue e pode ocorrer em outras situações clínicas que cursam com alteração da permeabilidade capilar ou trombocitopenia (idade avançada ou coagulopatias). É importante para a triagem de pacientes com potencial alteração da permeabilidade vascular.
Não há contraindicações para realização da prova do laço em doenças crônicas (diabetes melito, hipertensão arterial sistêmica etc.), mas deve-se ter cuidado ao realizá-la em pessoas idosas, devido à fragilidade cutânea e vascular próprias da idade.
Na primeira consulta, deve-se solicitar hemograma completo para todos os casos, contudo, o diagnóstico sorológico não é necessário para o correto manejo clínico do paciente.
As informações obtidas possibilitam classificar o doente em um dos três grupos:
Grupo A – doentes que podem ser acompanhados nas unidades de saúde e domicílio, sem necessidade de internação;
Características: ausências de sinais de alarme; ausência de sinais de choque; ausência de sangramento nas mucosas; toleram volumes adequados de líquidos por via oral; urinando pelo menos uma vez a cada 6h e não tem comorbidades ou vivem em condições de risco.
Condutas: orientar tratamento em domicílio e quanto a necessidade de repouso no leito; prescrever ingesta oral de líquidos de modo sistemático e abundante, sendo recomendado para adultos 60 a 80 mL/Kg/dia (1/3 do volume em soro oral e o restante completar com água, suco de frutas, água de coco); prescrever analgésicos e antitérmicos se necessário.
Deve-se: orientar o paciente e familiares quanto aos sinais de alarme, esclarecer a contraindicação a salicilatos e AINES, orientar quanto a retorno na unidade de saúde e sobre limpeza e destruição de possíveis focos e preencher a ficha de notificação.
OBS: a alimentação não deve ser interrompida durante a hidratação, assim como o aleitamento materno;
Por vezes, a adoção de banhos frios, compressas de gelo, talcos mentolados e outras medidas não são suficientes para aliviar o prurido, além disso, antieméticos devem ser evitados, pois podem mascarar possível sinal de alarme.
	Grupo B – doentes que devem ser encaminhados para um hospital ou policlínica especializada;
Características: presença de sinais de alarme, comorbidades ou situação que torne o manejo complexo e condição de risco social.
Condutas: solicitar hemograma, monitoramento dos sinais vitais, administração de soluções unicamente isotônicas, reavaliar se persistem os sinais de alerta e se a diurese é menor que 1 mL/Kg/h; reavaliar o estado clínico do paciente e solicitar hematócrino; reduzir gradualmente a infusão de líquidos de acordo com a evolução (normalização da diurese).
OBS: essa conduta também é adequada no caso de dengue sem sinais de alarme, mas com comorbidade ou risco social, mas no caso de comorbidade o doente deve ser avaliadoperiodicamente de acordo com o protocolo clínico para cada caso;
Recomendações adicionais: o volume infundido deve ser o mínimo necessário para manter boa perfusão dos órgãos e diurese de pelo menos 1 mL/Kg/h; o volume infundido deve ser gradualmente diminuído até o final da fase crítica, quando o extravasamento plasmático diminui; paciente com sinais de alarme devem ser monitorados até que o risco desapareça.
Grupo C – pacientes que necessitam de atendimento imediato, devendo receber hidratação venosa vigorosa (fase de expansão) em qualquer unidade de saúde, mas preferencialmente em hospital com leitos de UTI;
Características: extravasamento plasmático grave, que pode provocar choque acompanhado ou não de desconforto respiratório; hemorragias graves (volumosas); envolvimento visceral grave.
Condutas: assegurar bom acesso venoso, de preferência em dois locais diferentes; solicitar hemograma completo (hematócrito, contagem de plaquetas e leucócitos); monitoriamento dos sinais vitas; reidratação IV com solução cristalóide isotônica; reduzir a quantidade de líquidos infundidos de acordo com o estado hemodinâmico do paciente; caso necessário administrar segundo bolo de hidratação IV, ou ainda até mesmo terceiro, até que haja melhora clínica.
Paciente instável e hematócrito diminuído: avaliar possibilidade de sangramentos e necessidade urgente de transfusão de sangue e derivados; avaliar a função da bomba cardíaca; avaliar presença de possíveis comorbidade ou condições coexistentes; lembrar que acidose persistente aumenta o risco de hemorragia.
Critérios de alta: melhora do quadro clínico com ausência de febre por 24h; hematócrino normal e instável por 24h; plaquetas com elevação acima de 50.000/mm³; estabilização hemodinâmica por 24h; derrames cavitários em reabsorção e sem repercussão clínica.
· Utilização de plaquetas
A trombocitopenia que frequentemente aparece no quadro clínico da dengue hemorrágica tem como causa uma coagulopatia de consumo, determinada pelo vírus, e a presença de anticorpos antiplaquetários. Estes anticorpos surgem provavelmente como resultado de reação cruzada entre antígenos virais e antígenos presentes nas plaquetas.
Logo após a transfusão, as plaquetas serão rapidamente destruídas pelos anticorpos antiplaquetários e/ou consumidas em processo semelhante ao que ocorre na coagulação intravascular disseminada. Não circularão, não aumentarão a contagem de plaquetas e, por conseguinte, não conseguirão cumprir o objetivo de prevenir sangramentos. 
A transfusão de plaquetas somente está indicada quando houver trombocitopenia e presença de sangramento ativo, ou indícios, ainda que difusos, de hemorragia cerebral. Nestes casos, a transfusão irá auxiliar no tamponamento de brechas vasculares, e contribuirá para deter a hemorragia.