Saúde da mulher (SP1) Câncer de mama

Prévia do material em texto

Perguntas:
1. Compreenda a anatomia que envolve as mamas (linfonodos e irrigação sanguínea; embriologia).
Embriologia
Desenvolvimento das glândulas mamárias:
As glândulas mamarias são tipos de glândulas sudoríparas modificadas e altamente especializadas. Os brotos mamários começam a se desenvolver durante a sexta semana como invaginações compactas da epiderme no mesenquima subjacente (C). Essas mudanças ocorrem em resposta a uma influencia indutora do mesenquima. Os brotos mamários desenvolvem-se em cristas mamárias, que são faixas espessadas do ectoderma, estendendo-se das regiões axilares até as regiões inguinais (A). As cristas mamárias aparecem durante a quarta semana, mas normalmente persistem somente na área peitoral, onde as mamas se desenvolvem (B). Cada broto mamário primário logo da origem a vários brotos mamários secundários, que se desenvolvem em ductos lactíferos e seus ramos (D e E). A canalização desses brotos é induzida pelos hormônios sexuais maternos, que entram na circulação fetal. Esse processo continua até o final da gestação, e, a termo, 15 a 20 ductos lactíferos estão formados. O tecido conjuntivo fibroso e a gordura da glândula mamária se desenvolvem do mesenquima circundante.
Durante o final do período fetal, a epiderme, no local de origem da glândula mamária, torna-se deprimida, formando uma fosseta mamária rasa (E). Nas crianças recém-nascidas, os mamilos estão incompletamente formados e deprimidos. Após o nascimento, os mamilos usualmente se elevam das fossetas mamárias. No nascimento, os principais ductos lactíferos são formados (F); as glândulas mamárias se mantêm rudimentares até a puberdade. Em ambos os sexos, as glândulas mamárias desenvolvem-se similarmente e são formadas pelas mesmas estruturas. No sexo feminino, as glândulas alargam-se rapidamente durante a puberdade, principalmente por causa da gordura e do tecido conjuntivo em desenvolvimento nas mamas. O crescimento do sistema de ductos ocorre por causa dos níveis elevados de estrógenos circulantes.
· Arterial:
· Aorta → Intercostal posterior → anterior → junta com a torácica interna
· Subclávia → torácica interna → ramos perfurantes → ramos mediais
· Axilar → torácica lateral → ramos laterais
· Venoso:
· Principalmente pela = Veia axilar e torácica interna
· Mamária lateral → torácica lateral →axilar →  subclávia
· Veia mamaria medial → torácica interna e ramos perfurados → subclávia
· Linfático:
· Importante no papel metastático
· Plexo linfático subareolar → Linfonodos axilares (75%) → Claviculares → Tronco linfático subclavio
· Linfa remanescente → Plexo → Linfonodos paraesternais ou para outra mama → Broncomediastinal + tronco linfático jugular → ducto linfático direito
0. Sobre o câncer de mama, responda:
a. Epidemiologia;
O carcinoma mamário é a neoplasia maligna visceral mais frequente em mulheres e uma das principais causas de morte por câncer. Anualmente, é diagnosticado cerca de 1 milhão de novos casos de carcinoma de mama no mundo todo.
No Brasil, o câncer da mama é o segundo mais incidente entre a população feminina. Nas regiões consideradas de elevada incidência, o risco estimado de uma mulher ter câncer mamário é de 1 em 8.
b. Fatores de risco;
·         O fator de risco mais importante é o sexo; somente 1% dos casos de câncer de mama ocorrem em homens.
·         Idade: a incidência aumenta durante a vida da mulher, com pico na idade de 75-80 anos, depois declinando suavemente.
·         Idade da menarca: mulheres que atingem a menarca antes dos 11 anos de idade têm um risco 20% maior, comparado ao de mulheres que tiveram a menarca acima dos 14 anos de idade. A menopausa tardia também aumenta o risco.
·         Idade do primeiro parto vivo: as mulheres que vivenciam a primeira gestação a termo antes do 20 anos de idade têm metade do risco de mulheres nulíparas ou das mulheres acima de 35 anos de idade no seu primeiro parto.
·         Parente de primeiro grau com câncer de mama: o risco de câncer de mama aumenta com o número de parentes em primeiro grau afetadas (mãe, irmã ou filha), especialmente se o câncer ocorreu em idade jovem.
·         Hiperplasia atípica: uma história anterior de biópsias mamárias, especialmente se revelam hiperplasia atípica, aumentam o risco de carcinoma invasivo.
·         Raça/etnia: mulheres brancas não hispânicas têm as mais altas taxas de câncer de mama.
·         Exposição estrogênica: a terapia de reposição hormonal pós-menopausa aumenta o risco de câncer de mama em 1,2 a 1,7 vezes, e adicionando-se progesterona aumenta o risco adiante. Os contraceptivos orais não foram convincentemente demonstrados em afetar o risco de câncer de mama, mas diminuem o risco de carcinomas endometriais e ovarianos.
·         Densidade mamária: a alta radiodensidade mamária é um forte fator de risco para o desenvolvimento de câncer. Mamas densas também fazem a detecção de câncer mais difícil pela mamografia. Outra modalidade, como a RNM, podem ser úteis nessas mulheres.
·         Exposição à radiação: a radiação torácica se devida à terapia de câncer, exposição a bomba atômica ou acidentes nucleares, resulta em taxas mais altas de câncer de mama. O risco maior é com a exposição em idade jovem e altas doses de radiação.
·         Carcinoma de mama contralateral ou de endométrio: aproximadamente 1% das mulheres com câncer de mama desenvolve por ano, um segundo carcinoma contralateral de mama. O risco é maior em  mulheres com mutações germinativas em genes de alto risco para câncer de mama, como BRCA1 e BRCA2, que frequentemente desenvolvem múltiplos cânceres. Carcinomas mamários e endometriais têm vários fatores de risco em comum, dos quais o mais importante é a exposição prolongada à estimulação estrogênica.
·         Influência geográfica: as taxas de incidência de câncer de mama nos Estados Unidos e na Europa são de quatro a sete vezes maior que a de outros países. Infelizmente, as taxas estão crescendo mundialmente e em 2020 estima-se que 70% dos casos ocorrerão em países em desenvolvimento.
·         Dieta: grandes estudos têm falhado em achar fortes correlações entre o risco de câncer de mama e a ingestão dietética de algum tipo específico de comida. O consumo de cafeína pode diminuir o risco de câncer de mama. Por outro lado, o consumo moderado ou pesado de álcool aumenta o risco. Altos níveis de estrogênio e baixos níveis de folato podem ser a base dessa associação.
·         Obesidade: Existe um risco diminuído em mulheres obesas abaixo dos 40 anos, como resultado da associação a ciclos anovulatórios e baixos níveis de progesterona na fase tardia do ciclo. Em contraste, o risco aumenta para mulheres obesas pósmenopausadas, o que é atribuído à síntese de estrogênio nos depósitos de gordura.
·         Exercícios: Existe provavelmente um pequeno efeito protetor para mulheres fisicamente ativas. A diminuição do risco é maior em mulheres na pré-menopausa, mulheres que não são obesas e mulheres que tiveram gestações a termo.
·         Amamentação: Quanto mais tempo a mulher amamentar, maior a redução do risco. A lactação suprime a ovulação e pode desencadear a diferenciação das células luminais. A baixa incidência de câncer de mama em países em desenvolvimento pode ser amplamente explicada pela maior frequência e duração da amamentação das crianças.
·         Toxinas Ambientais: Existe a preocupação de que os contaminantes ambientais, como os pesticidas organoclorados, tenham efeitos estrogênicos em humanos. Possíveis ligações com risco de câncer de mama estão sendo investigadas intensivamente, mas associações definitivas ainda precisam ser feitas.
·         Tabaco: O fumo não está claramente associado ao câncer de mama, mas está associado ao desenvolvimento de mastite periductal (abscesso subareolar; discutido anteriormente). O câncer de mama foi a principal causa de morte por câncer em mulheres até o início de 1990, quando a morte por câncer de pulmão tomou a frente. Atualmente, duas vezes mais mulheres morrem de câncer de pulmão – certamente uma boa razão para evitar o usodo tabaco.
c. Rastreamento (exames, pesquisa genética);
A mamografia de rotina é recomendada para as mulheres de 50 a 69 anos uma vez a cada dois anos. A mamografia nessa faixa etária na periodicidade bienal são rotinas adotadas na maioria dos países que implantaram o rastreamento organizado do câncer de mama e baseiam-se na evidência científica do benefício dessa estratégia na redução da mortalidade nesse grupo e no balanço favorável entre riscos e benefícios. Em outras faixas etárias e periodicidades, o balanço entre riscos e benefícios do rastreamento com mamografia é desfavorável.
d. Tipos de câncer de mama;
e. Fisiopatologia;
Classificação:
Quanto a localização e extensão, os carcinomas da mama são classificados como carcinoma in situ e carcinoma invasor, que, inicialmente, foram divididos em ductal ou lobular, pois pensava-se que tinham origens distintas. No entanto, sabe-se que ambos se originam na UTDL. Embora haja predominância de acometimento de ductos pelo carcinoma dito ductal e de lóbulos pelo lobular, os critérios citoarquiteturais que permitem a distinção entre esses dois grandes grupos de carcinomas parecem estar relacionados mais com a diferenciação do que com a origem dos tumores, razão pela qual alguns autores preferem designá-los carcinomas de tipo ductal e de tipo lobular.
Carcinoma in situ:
Carcinoma in situ é definido como proliferação epitelial maligna restrita aos ductos ou dúctulos mamários, e distingue-se do carcinoma invasor pela ausência de invasão estromal. Até há pouco tempo, o carcinoma ductal in situ (CDIS) constituía somente um pequeno número dos carcinomas mamários diagnosticados (0,8 a 5%). Graças ao uso da mamografia como método de rastreamento, a frequência do carcinoma in situ hoje chega a 25% de todos os cânceres da mama.
Algumas alterações mamográficas têm alta correlação com carcinoma ductal in situ, como microcalcificações agrupadas e pleomórficas, com distribuição segmentar. Outras alterações mamográficas, como densidade assimétrica, lesão espiculada do tipo cicatriz radial e presença de nódulo, estão mais associadas a neoplasia invasiva. Os carcinomas in situ da mama não representam uma entidade única. Além da existência de dois tipos distintos, lobular e ductal, diferenças histológicas e de comportamento clínico reforçam a ideia de que o carcinoma in situ representa um grupo heterogêneo de lesões. Isso se expressa, em primeiro lugar, pelo fato de que nem todos evoluem para carcinoma invasor. Além disso, embora em geral as lesões sejam únicas, em cerca de 30% das mastectomias realizadas para ressecção de carcinoma in situ se detectam vários focos, o que tem implicações nas pacientes submetidas a cirurgia conservadora. Histologicamente, o CDIS tem sido dividido em cinco subtipos arquiteturais: comedocarcinoma, sólido, cribriforme, papilífero e micropapilífero. Alguns casos de CDIS têm um padrão de crescimento único, mas a maioria mostra uma mistura de padrões. Comedocarcinoma é caracterizado pela presença de massas sólidas de células pleomórficas com núcleo hipercromático de “alto grau” e áreas de necrose central. As membranas das células necróticas comumente calcificam e são detectadas na mamografia como microcalcificações agrupadas ou lineares e ramificadas. Fibrose periductal concêntrica e inflamação crônica são comuns, e lesões extensas são algumas vezes palpáveis como uma área de vaga nodularidade.
CDIS não comedo consiste em uma população monomórfica de células com graus nucleares variando de baixo a alto. Muitas variantes morfológicas podem ser vistas. No CDIS cribriforme, os espaços intraepiteliais são uniformemente distribuídos e regulares na forma (como um cortador de biscoito). O CDIS sólido preenche completamente os espaços envolvidos. O CDIS papilífero cresce nos espaços ao longo dos eixos fibrovasculares que tipicamente carecem do revestimento celular mioepitelial normal. O CDIS micropapilífero é reconhecido pelas protrusões bulbares sem eixos fibrovasculares, frequentemente arranjadas em complexos padrões intraductais. As calcificações podem estar associadas a necrose central, porém mais comumente se formam em secreções intraluminais.
Doença de Paget do mamilo é uma rara manifestação de câncer de mama (1% a 4% dos casos) e se apresenta como uma erupção eritematosa unilateral com uma crosta escamosa. Prurido é comum, e a lesão pode ser confundida com eczema.
Células malignas (células de Paget) se estendem do CDIS dentro do sistema ductal, via seios galactíferos, para a pele do mamilo, sem atravessar a membrana basal. As células tumorais rompem o epitélio de barreira normal, permitindo que o fluido extracelular se infiltre na superfície do mamilo. As células de Paget são prontamente detectadas pela biópsia do mamilo ou preparados citológicos do exsudato.
Uma massa palpável está presente em 50% a 60% das mulheres com doença de Paget e quase todas essas mulheres têm um carcinoma invasivo subjacente. Em contraste, a maioria das mulheres sem massa palpável tem somente CDIS. O carcinoma é, com frequência, pobremente diferenciado, RE-negativo, e superex pressa HER2/neu.
O prognóstico da doença de Paget depende das características do carcinoma subjacente e não é afetado pela presença ou ausência de CDIS envolvendo a pele quando ajustado com outros fatores prognósticos.
CDIS com microinvasão é diagnosticado quando existe uma área de invasão pela membrana basal para o estroma, medindo não mais que 0,1 cm. A microinvasão é mais comumente vista em associação com comedocarcinoma. Se apenas um ou poucos focos de microinvasão estão presentes, o prognóstico é muito similar ao do CDIS. A história natural do CDIS tem sido difícil de determinar porque, até recentemente, todas as mulheres eram tratadas com mastectomia e a prática corrente de excisão cirúrgica, usualmente seguida de irradiação, é largamente curativa. Se não tratadas, as mulheres com um CDIS pequeno, de baixo grau, desenvolvem câncer invasivo na proporção de 1% ao ano. Em sua maioria, esses cânceres estão no mesmo quadrante e têm um grau similar e padrão de expressão de RE e HER2/neu, como no CDIS. Presume-se que as mulheres com alto grau ou extensos CDIS progridam para carcinoma invasivo em maiores taxas. Características biológicas específicas que predizem recorrência ou progressão para invasão estão sendo buscadas, assim como tratamento alvo para essas pacientes. A mastectomia para CDIS é curativa em cerca de 95% das pacientes. Raras recorrências e/ou mortes são usualmente devidas ao CDIS residual nos ductos, em tecido adiposo subcutâneo que não foi removido durante a cirurgia, ou foco oculto de invasão que não foi detectado durante o diagnóstico. A conservação da mama é apropriada para muitas mulheres com CDIS, mas resulta em um leve aumento do risco de recorrência. Os principais fatores de risco para recorrência são (1) grau, (2) tamanho e (3) margens. Entretanto, se amplas margens (i.e., no mínimo 1 cm) podem ser obtidas, a taxa de recorrência é muito baixa. A completa excisão do CDIS representa um desafio, pois sua extensão só pode ser realmente prevista pela avaliação patológica. A radioterapia pósoperatória e o tamoxifeno também reduzem o risco de recorrência. O benefício do tamoxifeno pode estar restrito a mulheres com CDIS RE-positivo. Se o CDIS é tratado adequadamente, o risco de recorrência para subsequente carcinoma na mesma mama é apenas levemente maior que o risco na mama contralateral. Qualquer que seja o tratamento, as mortes por câncer de mama são muito incomuns, ocorrendo em menos de 2% das mulheres com CDIS. A conservação da mama é apropriada para muitas mulheres com CDIS, mas resulta em um leve aumento do risco de recorrência. Os principais fatores de risco para recorrência são (1) grau, (2) tamanho e (3) margens. Entretanto, se amplas margens (i.e., no mínimo 1 cm) podem ser obtidas, a taxa de recorrência é muito baixa. A completa excisão do CDIS representa um desafio, pois sua extensão só pode ser realmente prevista pela avaliação patológica. A radioterapia pós-operatóriae o tamoxifeno também reduzem o risco de recorrência. O benefício do tamoxifeno pode estar restrito a mulheres com CDIS RE-positivo. Se o CDIS é tratado adequadamente, o risco de recorrência para subsequente carcinoma na mesma mama é apenas levemente maior que o risco na mama contralateral. Qualquer que seja o tratamento, as mortes por câncer de mama são muito incomuns, ocorrendo em menos de 2% das mulheres com CDIS.
Carcinoma Lobular in Situ (CLIS):
O CLIS é sempre um achado incidental de biópsia, já que não está associado a calcificações ou reações estromais que produzem densidades mamográficas. Como resultado, sua incidência (1% a 6% de todos os carcinomas) não tem sido afetada pela introdução do screening mamográfico. Quando ambas as mamas são biopsiadas, o CLIS é bilateral em 20% a 40% dos casos, em comparação com 10% a 20% dos casos de CDIS.
O CLIS é mais comum em mulheres jovens, com 80% a 90% dos casos ocorrendo antes da menopausa. As células do CLIS e do carcinoma lobular invasivo são idênticas no aspecto e dividem anormalidades genéticas, como aquelas que levam à perda de expressão da Ecaderina, uma proteína de adesão celular transmembrana que contribui para a coesão normal das células epiteliais mamárias.
Morfologia. Hiperplasia lobular atípica, CLIS e carcinoma lobular invasivo, todos consistem em células discoesas com núcleo oval ou arredondado e nucléolo pequeno. As células são desprovidas da proteína de adesão celular E-caderina, resultando em células aparentemente arredondadas, sem aderência em células adjacentes. Células mucinopositivas em anel de sinete estão comumente presentes. O CLIS raramente distorce a arquitetura subjacente, e o ácino envolvido permanece reconhecido como lóbulo. O CLIS quase sempre expressa RE e RP* A superexpressão do HER2/neu não é observada. Mulheres com CLIS desenvolvem carcinoma invasivo com uma frequência similar à das mulheres com CDIS não tratado. Em pacientes sob observação por mais de 20 anos, um carcinoma invasivo desenvolve-se em 25% a 35%, ou cerca de 1% ao ano. Apesar de ambas as mamas estarem sob risco aumentado, o risco é levemente maior na mama ipsilateral. Carcinomas invasivos que se desenvolvem em mulheres após um diagnóstico de CLIS tendem três vezes mais a serem do tipo lobular, mas a maioria não mostra morfologia lobular específica. O tratamento de escolha inclui mastectomia profilática bilateral, tamoxifeno e, mais tipicamente, follow-up clínico rigoroso e screening mamográfico. Raros casos de carcinoma in situ desprovidos de E-caderina têm núcleo de alto grau e/ou necrose central. As células podem ser RE-negativas, e algumas superexpressam HER2/neu. A história natural deste tipo de CIS ainda não é bem conhecida e pode também ser diferente da história do CLIS típico.
Carcinoma Invasivo (Infiltrante):
Na ausência do screening mamográfico, o carcinoma invasivo quase sempre se apresenta como uma massa palpável. Tumores palpáveis estão associados a metástases linfonodais axilares em mais de 50% dos pacientes. Carcinomas grandes podem estar fixos na parede torácica ou causar reentrâncias na pele. Quando o tumor envolve a porção central da mama, pode ocorrer retração do mamilo. Os linfáticos podem estar tão envolvidos que bloqueiam a área local de drenagem da pele e causam linfedema e espessamento da pele.
Nesses casos, aderências da pele à mama pelos ligamentos de Cooper mimetizam o aspecto de casca de laranja, uma aparência denominada peau d’orange.
Em mulheres idosas que fazem mamografia, os carcinomas invasivos mais comumente se apresentam como massas radiodensas. Cânceres mamograficamente detectados têm, na média, metade do tamanho dos cânceres palpáveis. Menos de 20% terão metástases linfonodais. Os carcinomas invasivos que apresentam calcificações mamográficas sem associação com densidade são muito pequenos em tamanho e as metástases são incomuns. O termo carcinoma inflamatório é reservado a tumores que se apresentam com uma mama intumescida, eritematosa. Essa aparência macroscópica é causada por extensa invasão e obstrução dos linfáticos dérmicos pelas células tumorais. O carcinoma subjacente é, com frequência difusamente infiltrativo e tipicamente não forma uma massa palpável discreta. Isso pode resultar em confusão com condições inflamatórias reais e retardar um diagnóstico. Muitas pacientes têm metástases no diagnóstico ou recorrência rápida, e o prognóstico na totalidade é pobre. Raramente, o câncer de mama se apresenta como uma metástase linfonodal axilar ou metástases a distância antes de ser detectado na mama. Em muitos casos, o carcinoma primário é pequeno ou obscurecido pelo tecido mamário denso. O número de carcinomas primários que permanecem ocultos nesses casos tem sido minimizado com o uso da imagenologia pela mamografia, ultrassom e RNM. Os tipos histológicos mais comuns de adenocarcinoma mamário são o carcinoma de nenhum tipo específico (“ductal”), carcinoma lobular, carcinoma tubular/cribiforme, carcinoma mucinoso (coloide). carcinoma medular, carcinoma papilífero e o carcinoma metaplásico. É importante saber reconhecer esses tipos especiais devido às suas associações clínicas específicas. Carcinoma Invasivo, Nenhum Tipo Específico (NTE; Carcinoma Ductal Invasivo):
Os carcinomas invasivos sem nenhum tipo específico incluem a maioria dos carcinomas (70% a 80%).
Morfologia. Em um exame macroscópico, muitos tumores são de firmes a endurecidos e têm bordo irregular. Quando cortados ou raspados, eles tipicamente produzem um som irritante característico (similar ao de se cortar uma castanha), devido ao pequeno foco central em ponta de alfinete, ou raias de estroma elástico brancocalcário e pequenos focos de calcificação ocasionais.
Menos frequentemente, os carcinomas tem um bordo bem circunscrito e uma consistência mais macia. Carcinomas bem diferenciados mostram formação tubular proeminente, núcleos pequenos arredondados e raras figuras mitóticas. Carcinomas moderadamente diferenciados podem ter formações tubulares, mas agrupamentos sólidos ou células infiltrantes únicas também estão presentes. Estes tumores tem um alto grau de pleomorfismo nuclear e contém figuras mitóticas. Carcinomas pouco diferenciados frequentemente invadem como nichos desorganizados ou lâminas sólidas de células com núcleo aumentado e irregular. São comuns uma taxa proliferativa alta e áreas de necrose tumoral. Técnicas desenvolvidas recentemente que examinam o DNA, RNA e proteínas de carcinomas globais têm provido um sistema para novas classificações moleculares deste grupo de cânceres mamários. O perfil de expressão genética, o qual pode medir as quantidades relativas de mRNA para essencialmente qualquer gene, tem identificado cinco maiores padrões de expressão genética no grupo NTE: luminal A, luminal B, normal, basal-símile e HER2 positivo.46 Essas classes moleculares se correlacionam com o prognóstico e resposta à terapia, e ainda têm assumido importância clínica.
“Luminal A” (40% a 55% dos cânceres NTE): Este é o maior grupo e consiste em cânceres que são RE-positivos e HER2/ neu negativos. A assinatura do gene é dominada por dúzias de genes sob o controle do RE. Carcinomas RE-positivos também mostram transcrição aumentada dos genes, o que é entendido como característico de células luminais normais.
A maioria é bem ou moderadamente diferenciada e muitos ocorrem em mulheres pós-menopausadas. Esses cânceres geralmente têm crescimento lento e respondem bem aos tratamentos hormonais. Inversamente, apenas um pequeno número irá responder à quimioterapia convencional.
“Luminal B” (15% a 20% dos cânceres NTE): Este grupo de cânceres também expressa RE, mas geralmente é de maior grau, tem maior taxa proliferativa e frequentemente superexpressa HER2/neu. Eles são algumas vezes referidos como cânceres triplo-positivos. Eles compõem o maior grupo de cânceres RE-positivos que têm mais probabilidade de ter metástases linfonodais e podem responder à quimioterapia.
“Mama normal-símile” (6% a 10% dos cânceres NTE): Este é um pequeno grupo de cânceres usualmentebem diferenciados RE-positivos, HER2/neu-negativos, caracterizados pela similaridade de seu padrão de expressão genética ao do tecido normal. Ainda não está claro se este é ou não um padrão específico de expressão tumoral.
“Basal-símile” (13% a 25% dos cânceres NTE): Estes cânceres são notabilizados pela ausência do RE, RP e HER2/neu e expressão de marcadores típicos das células mioepiteliais (p. ex., queratinas basais, P-caderina, p63 ou laminina), células progenitoras, ou supostas células-tronco (p. ex., citoqueratinas 5 e 6). “Basal” foi escolhido como um termo generalizado que cobre todos estes tipos celulares. Por estrita definição, este grupo é definido pelo seu padrão de expressão genética. Cânceres basal-símile são um subgrupo de carcinomas RE-RP-HER/neu “triplo-negativos”. Membros deste grupo incluem carcinomas medulares, carcinomas metaplásico (p. ex., carcinomas de células fusiformes ou carcinomas produtos de matriz) e carcinomas com foco central fibrótico. Cânceres basal-símile são de particular interesse devido à sua genética distinta e aspectos epidemiológicos. Muitos carcinomas que se originam em mulheres com mutações BRCA1 são deste tipo. Existe, também, uma incidência aumentada em certos grupos étnicos e em mulheres jovens. Estes cânceres são geralmente de alto grau e têm alta taxa de proliferação. Eles estão associados a um curso agressivo, metástases frequentes para vísceras e cérebro, e um prognóstico pobre. Entretanto, aproximadamente 15% a 20% terão uma resposta patológica completa à quimioterapia; a cura pode ser possível neste subgrupo quimiossensível.
“HER2 positivo” (7% a 12% dos cânceres NTE): Este grupo compreende carcinomas RE-negativos que superexpressam proteína HER2/neu. Em mais de 90% dos cânceres HER2/neu positivos, a superexpressão é devida à amplifi cação do segmento do DNA no 17q21 que inclui o gene HER2/neu e variáveis números de genes adjacentes. Este amplicon* domina a assinatura genética deste grupo. Os experimentos HER2/neu, que incluem medidas do número de cópias do gene por hibridização fluorescente in situ, nível de mRNA por disposição do gene e proteína por imuno-histoquímica, são todos anormais na maioria destes cânceres. Em raros casos, pode ocorrer a superexpressão da proteína HER2/neu como resultado de outros mecanismos que não amplificação genética. Esses cânceres são usualmente pouco diferenciados, têm alta taxa proliferativa e estão associados a alta frequência de metástases cerebrais. O Trastuzumab (HerceptinR) é um anticorpo monoclonal humanizado específico para HER2/neu. A combinação entre trastuzumab e quimioterapia é altamente efetiva no tratamento de carcinomas que superexpressam HER2/neu. Por terem demonstrado o primeiro agente terapêutico gene-alvo para um tumor sólido, esses resultados têm criado grande entusiasmo na comunidade de clínicos e cientistas envolvidos no tratamento de pacientes com câncer. Infelizmente, o trastuzumab não atravessa a barreira sanguínea cerebral, deixando os pacientes suscetíveis a doença metastática neste local. Novos agentes, como o duplo inibidor de tirosina cinase inibidor lapatinib, que atinge tanto EGFR quanto HER2/neu, irão esperançosamente ultrapassar essas limitações. Outros genes no mesmo segmento do DNA amplificado podem influenciar a sensibilidade dos tumores HER2 a esses agentes.
Carcinoma Lobular Invasivo
Os carcinomas lobulares invasivos usualmente se apresentam como uma massa palpável ou uma densidade mamográfica com bordos irregulares. Entretanto, em cerca de um quarto dos casos o tumor infiltra-se difusamente no tecido e causa pequena desmoplasia. Estes tumores são difíceis de serem detectados pela palpação e podem causar somente alterações mamográficas muito sutis. As metástases também podem ser difíceis se determinar clínica e radiologicamente por causa desse tipo de invasão. Os carcinomas lobulares têm sido descritos como carcinomas que apresentam uma maior incidência de bilateralidade. Entretanto, muitos estudos têm sido influenciados pela alta possibilidade de se realizar cirurgia contralateral em mulheres com carcinoma lobular. A fração atual de mulheres que desenvolvem carcinomas invasivos na mama contralateral é somente 5% a 10%, que é similar à incidência para carcinomas NTE.
 Morfologia. A peculiaridade histológica é a presença de células tumorais infiltrativas incoesas, frequentemente arranjadas em fileiras simples, ou em aglomerados discoesos, ou em lâminas. Não há formação tubular. O aspecto citológico é idêntico ao das células da hiperplasia lobular atípica e CLIS. São comuns células em anel de sinete contendo uma gotícula de mucina intracitoplasmática. Desmoplasia pode ser mínima ou estar ausente. O carcinoma lobular invasivo é graduado usando-se os mesmos critérios aplicados aos outros carcinomas mamários. Os carcinomas lobulares invasivos bem diferenciados e moderadamente diferenciados são usualmente diploides RE-positivos e associados ao CLIS. É muito rara a superexpressão HER2/neu. Esses cânceres têm um perfil de expressão genética similar ao dos cânceres luminal A. Em contraste, os carcinomas lobulares pouco diferenciados são geralmente aneuploides, muitas vezes desprovidos de receptores hormonais, e podem superexpressar HER2/neu. Se coincidentes pelo grau e estágio, têm o mesmo prognóstico dos carcinomas NTE. Os carcinomas lobulares têm um diferente padrão de metástases em relação aos outros cânceres mamários. As metástases tendem a ocorrer no peritônio e retroperitônio, nas leptomeninges (carcinoma meníngeo), no trato gastrointestinal e nos ovários e útero. Em alguns casos, o carcinoma lobular metastático pode ser confundido com o carcinoma de células em anel de sinete do trato gastrointestinal, que é muito semelhante. A semelhança morfológica desses dois tumores não é coincidência, mas sim reflete uma etiologia molecular comum por debaixo. Ambos, carcinoma lobular e carcinoma de células em anel de sinete do trato gastrointestinal, são caracterizados pela perda da E-caderina, uma molécula de adesão celular que funciona como um tumor supressor. No carcinoma lobular a perda bialélica da expressão do CDH1, o gene que decodifi ca cadeias de E-caderina, origina-se de uma combinação de deleções, mutações, e promotor silencioso via metilação. A perda da E-caderina também é vista em hiperplasia lobular atípica e CLIS, indicando que esta alteração é relativamente um evento precoce no desenvolvimento do carcinoma lobular. Os raros pacientes com mutações germinativas heterozigóticas no CDH1 têm altíssimo risco de desenvolver carcinoma lobular (em mulheres) e carcinoma gástrico de células em anel de sinete (homens e mulheres), enfatizando a estrita relação molecular entre esses dois tumores e a importância da perda da E-caderina na sua patogênese.
Carcinoma Medular
O carcinoma medular é mais comum em mulheres na sexta década de vida e se apresenta como uma massa bem circunscrita. Ele pode mimetizar de perto uma lesão benigna, clínica e radiologicamente, ou se apresentar como uma massa de crescimento rápido. Morfologia. Esses tumores produzem pouca desmoplasia e são distintamente mais macios à palpação e o corte que os típicos carcinomas mamários. O tumor é macio, carnudo (medulla é termo latino para “medula”) e bem circunscritos. Histologicamente, o carcinoma é caracterizado por (1) sólido, lâminas sincício-símile de grandes células com núcleo vesicular, pleomórfico, e proeminente nucléolo, que compõem mais de 75% da massa tumoral; (2) figuras mitóticas frequentes; (3) de moderado a marcante infiltrado linfoplasmático ao redor e dentro do tumor; e (4) uma borda abaulada (não infiltrativa). Todos os carcinomas medulares são pouco diferenciados. O CDIS é mínimo ou ausente. Os carcinomas medulares têm um prognóstico levemente melhor que os carcinomas NTE, apesar da quase universal presença de fatores prognósticos pobres, incluindo alto grau nuclear, aneuploidia, ausência de receptores hormonais e taxas proliferativas altas. A superexpressão HER2/neu não é observada. Linfonodos metastáticossão infrequentes e raramente há múltiplos linfonodos. O padrão de crescimento sincicial e bordos abaulantes podem originar-se da superexpressão da adesão molecular, como a molécula intercelular de adesão celular e a E-caderina, que podem potencialmente limitar o potencial metastático. Os carcinomas medulares tem um padrão de expressão genética basal-símile. Entre os cânceres que se originam nos portadores BRCA1, 13% são do tipo medular e quase 60% têm um subgrupo de características medulares. Embora a maioria dos carcinomas medulares não esteja associada a mutações germinativas BRCA1, a hipermetilação do promotor BRCA1 é observada em 67% dos carcinomas medulares, sugerindo uma associação da morfologia com uma expressão genética subjacente.
Carcinoma Mucinoso (Coloide)
Esses carcinomas ocorrem em mulheres idosas (71 anos em média) e tendem a crescer lentamente no curso de muitos anos.
Morfologia. O tumor é macio ou elástico, e tem a consistência e o aspecto de uma gelatina pálida azul-acinzentada. As bordas são abauladas ou circunscritas. As células tumorais estão arranjadas em aglomerados e em pequenas ilhas de células dentro de grandes lagos de mucina. Os carcinomas mucinoides são usualmente diploides, de bem a moderadamente diferenciados, e RE-positivos. Metástases linfonodais são incomuns. O prognóstico global é levemente melhor que o dos carcinomas NTE.
f. Diagnóstico;
Um nódulo ou outro sintoma suspeito nas mamas deve ser investigado para confirmar se é ou não câncer de mama. Para a investigação, além do exame clínico das mamas, exames de imagem podem ser recomendados, como mamografia, ultrassonografia ou ressonância magnética. A confirmação diagnóstica só é feita, porém, por meio da biópsia, técnica que consiste na retirada de um fragmento do nódulo ou da lesão suspeita por meio de punções (extração por agulha) ou de uma pequena cirurgia. O material retirado é analisado pelo patologista para a definição do diagnóstico.
g. Estadiamento;
· Avaliação para estadiamento:
· Realizar história clínica e exame físico meticuloso.
· Palpação de mamas, cadeias de linfonodos e abdome. 
· Inspecionar a pele.
· Realizar de rotina: mamografia, hemograma completo e testes de função hepática. 
· Se indicativo de metástase: solicitar RX de tórax, TC de tórax, abdome e pelve, além de cintilografia óssea → especialmente em estágios mais avançados.
· T: 
· Tis: CIS.
· Pode ser dividido em Tis DCIS, Tis LCIS e Tis Paget.
· T1: Tumor </= 20mm em seu maior diâmetro
· T2: >20 e </=50 mm em sua maior dimensão.
· T3: <50 mm.
· T4: Qualquer tamanho, porém com extensão direta para parede torácica e/ou pele (úlcera ou nódulo cutâneo) → devendo acometer epiderme + derme.
· Inflamatório entra como T4.
· N:
· N0
· N1: linfonodos axilares ipsilaterais móveis. 
· N2: 
· a. Linfonodos axilares ipsilaterais fixos; ou
· b. Linfonodos internos clinicamente detectáveis sem acometer axilares.
· N3: 
· a. Linfonodos infraclaviculares ipsilaterais. 
· b. Linfonodos mamários internos e axilares ipsilaterais. 
· c. Supraclaviculares ipsilaterais. 
· M:
· M0: sem evidência clínica ou radiográfica de metástase. 
· cM0 (i+): não há evidência clínica ou radiográfica, mas há detecção molecular ou microscópica de células tumorais no sangue, medula óssea ou linfonodos não regionais → sem sinais e sintomas de metástase.
· M1: metástases detectadas por clínica, radiográfica e/ou análise histológica com mais de 0,2 mm.
h. Tratamento (complicações);
Estágio I e II:
· Cirurgia de retirada do tumor ou mastectomia c/ avaliação dos linfonodos
· Radio pós cirurgia (adjuvante) em alguns casos
· Sistêmico é opção em alguns casos
Estágio III:
· Tratamento sistêmico → quimioterapia
· Após resposta → Cirurgia e rádio
Estágio IV:
· Equilíbrio entre decisão terapêutica e prolongamento da vida
· Tratamento sistêmico
i. Prognóstico;
j. Prevenção.
3. Biopsicossocial do câncer de mama (perder mama, cabelo, marido, não poder amamentar...) e políticas públicas.
O diagnóstico de câncer tem, geralmente, um efeito devastador na vida da pessoa que o recebe, seja pelo temor às mutilações e desfigurações que os tratamentos podem provocar, seja pelo medo da morte ou pelas muitas perdas, nas esferas emocional, social e material, que quase sempre ocorrem. Portanto, a atenção ao impacto emocional causado pela doença é imprescindível na assistência ao paciente oncológico.
Quanto ao câncer de mama, desde a década de 70 a medicina tem se dedicado mais ao impacto psicossocial da doença. Estudos dessa época delinearam que as mulheres sofrem desconforto psicológico, como ansiedade, depressão e raiva; mudanças no padrão de vida, relacionadas ao casamento, vida sexual e atividades no trabalho, e, ainda, medos e preocupações concernentes à mastectomia, recorrência da doença e morte.
Temos o propósito de levantar alguns pontos para reflexão, especificamente no que se relaciona aos significados que a doença adquire e no que ela afeta a identidade feminina. Consideramos que, diante das características e conotações do câncer de mama, a mulher acometida por ele não só terá de lidar com a doença, seu tratamento e possíveis sequelas físicas e psicológicas, mas também irá se confrontar com os aspectos culturais relacionados à construção da identidade feminina, os quais certamente estarão envolvidos na relação com a doença, a qual possui uma história, uma simbologia e um significado social muito especiais.
Estudos nessa área afirmam que o câncer de mama é uma experiência amedrontadora para as mulheres. Para muitas delas, a confirmação do diagnóstico evoca sentimentos de pesar, raiva e intenso medo. O desenvolvimento da doença pode levá-las a situações de ameaça à sua integridade psicossocial, provocando incertezas quanto ao sucesso do tratamento, quando consideram o câncer uma “sentença de morte”.
Por suas características, o tratamento traz repercussões importantes no que se refere à identidade feminina. Além da perda da mama ou de parte dela, os tratamentos complementares podem impor a perda dos cabelos, a parada ou irregularidade da menstruação e a infertilidade, fragilizando ainda mais o sentimento de identidade da mulher (Wanderley, 1994). Além disso, as representações de dor insuportável, de mutilações desfigurantes e de ameaça de morte não desaparecem com a retirada do tumor, pois há sempre o fantasma da metástase e da recorrência.
Políticas públicas:
O câncer de mama é o mais incidente na população feminina mundial e brasileira, excetuando-se os casos de câncer de pele não melanoma. Políticas públicas nessa área vêm sendo desenvolvidas no Brasil desde meados dos anos 80 e foram impulsionadas pelo Programa Viva Mulher, em 1998. O controle do câncer de mama é hoje uma prioridade da agenda de saúde do país e integra o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) no Brasil, 2011-2022.
Baseado nesse quadro histórico e epidemiológico e incentivado pela Conferência Mundial das Mulheres, ocorrida na China, em 1995, o Governo Brasileiro, por meio do INCA/MS, decidiu desenvolver um Programa Nacional de Rastreamento do Câncer do Colo Uterino, chamado de Programa Viva Mulher.
O Programa Viva Mulher apresenta cinco etapas fundamentais: o recrutamento da população-alvo, a coleta do material para o exame de Papanicolaou, o processamento desse material no laboratório de citopatologia, o tratamento dos casos diagnosticados e a avaliação.
Para desenvolver o Programa foi constituído um Comitê Central, que estabelece as regras políticas e administrativas em conjunto com as autoridades da saúde dos respectivos estados e municípios; um Comitê Executivo, para gerenciar o desenvolvimento global do programa, fornecendo suporte aos projetos-piloto para que estes cumpram as atividades de acordo com os modelos e cronogramas estabelecidos, e cinco Comitês Locais, para coordenar o desenvolvimento do Programa no âmbito local.
De acordo com as diferentes etapas do Programa, cinco grupos funcionais foram formados: os grupos de Recrutamento, Coleta, Laboratório,Tratamento e Avaliação. Os membros de cada um desses grupos são os responsáveis por cada uma das etapas em cada projeto-piloto, sob a orientação de um membro do Comitê Executivo.
As diretrizes adotadas pelo Programa são as seguintes:
A população-alvo a ser recrutada são mulheres entre 35 a 49 anos de idade, já que elas são consideradas o grupo de maior risco, sendo priorizadas aquelas que nunca se submeteram a um exame colpocitológico.
A frequência do rastreamento é de um exame por mulher, nos dois anos de duração da fase piloto do Programa.
4. Minti 2 - Mama. 
Exames de imagem para avaliação da mama:
Mamografia:
Possibilita detecção de alterações sutis e microcalcificações.
Apresenta menor sensibilidade e ocorre em um grupo específico de pacientes com mamas densas, isto é, com maior porcentagem de parênquima fibro-glandular em relação ao tecido adiposo, o que resulta em sobreposição tecidual e obscurece lesões.
Não detecção de até 20-30% de lesões malignas por esse método.
O posicionamento mamográfico é de importância crucial e as incidências mamográficas básicas rotineiramente realizadas são a craniocaudal e a mediolateral oblíqua. Em determinadas situações, podem ser necessárias incidências complementares e ainda manobras especiais quando há implantes mamários de silicone.
A análise mamográfica, para que seja bem orientada, é dividida em partes:
·         Começa pela simetria entre as mamas, devendo-se considerar a redução de tecido por mastoplastia, quadrantectomia, nodulectomia e biopsias, assim como seu incremento por próteses;
·         Análise da pele, considerando-se sua regularidade e espessura do mamilo e do tecido retroareolar;
·         Análise do estroma propriamente dito, se adiposo ou fibroglândular; de sua homogeneidade; distorção (frequente pós-mastoplastia); observação da distribuição vascular; e de áreas de assimetria, de calcificações e de nódulos;
·         Análise da região axilar, observando-se a presença ou não de linfonodos (imagens nodulares com densidade de partes moles).
Achados mamográficos:
Os achados mamográficos mais frequentemente encontrados à mamografia são as calcificações e os nódulos, sendo substratos da gama de lesões que variam, de acordo com a faixa etária e, se dividem em benignos e malignos.
Quando o BI-RADS é 0, são indicados outros métodos para elucidação, como a magnificação e a US.
Ultrassonografia:
A USG mamária apresenta diversas aplicações, destacando-se o rastreamento do câncer de mama e a avaliação de queixas clínicas ou de anormalidades vistas na mamografia ou na RM das mamas.
A USG pode ser usada como um método suplementar à mamografia no rastreamento de pacientes acima de 40 anos, especialmente naquelas com mamas densas, em que a sensibilidade da mamografia é menor, aumentando a possibilidade de diagnóstico de pequenos tumores invasivos ocultos na mamografia e com linfonodos negativos.
A USG mamária é útil na avaliação de todas as alterações palpáveis em todas as faixas etárias e se beneficia da peculiaridade de permitir o exame físico concomitante. Isso garante uma correlação apropriada dos achados de imagem com a alteração palpável que motiva o exame, além de permitir avaliar qual o grau de suspeição do achado clínico, o que é relevante, pois raramente alguns tumores de mama podem se apresentar com achados de imagem frustros e sutis, enquanto o exame físico é exuberante e direciona a valorizar tais alterações discretas na imagem.
Por último, sempre que possível, a USG é o método de escolha para orientar procedimentos intervencionistas nas mamas, por permitir a visualização das lesões em tempo real durante o procedimento, por não envolver o uso de radiação ionizante nem de contraste endovenoso e por ser mais confortável para a paciente.
A varredura ultrassonográfica de rastreamento deve ser realizada lentamente e em duas orientações distintas, sobrepondo parte das regiões analisadas a cada passagem do transdutor, de forma a garantir a detecção de lesões pequenas. Devem-se incluir particularmente as regiões periféricas das mamas (nas linhas axilares, regiões paraesternais e infraclaviculares, sulcos inframamários), de avaliação limitada pela mamografia, dado que pode haver lesões mamárias nessas topografias.
A elastografia é uma técnica aplicada à USG convencional que fornece informações complementares à mamografia e na USG, permitindo uma avaliação não invasiva do grau de rigidez de uma lesão. Sua aplicação baseiase no princípio de que as lesões malignas são geralmente mais duras, enquanto as benignas são em geral mais macias. Na elastografia, é quantificado o grau de deformação de um tecido ao ser submetido a uma dada força de compressão.
Ressonância magnética:
Uma comum indicação da RM de mamas na prática clínica é a conhecida “solução de problemas”, em casos de dúvida diagnóstica ou de conduta ainda controversa. Em alguns desses casos, o benefício do uso da RM advém principalmente de seu alto valor preditivo negativo. São raros os casos em que a mamografia e a USG associadas ao exame físico são incapazes de descartar malignidade, entretanto a RM pode auxiliar na caracterização de lesões duvidosas, particularmente quando não há possibilidade de realização de biópsia. A RM não deve substituir a avaliação mamográfica e ultrassonográfica na avaliação de alterações mamárias, sejam estas sintomáticas ou caracterizadas na mamografia de rastreamento.
Em outros casos, com diagnóstico de câncer, a RM pode ser utilizada para estadiamento locorregional e avaliação da mama contralateral. Estudos mostram acurácia superior da RM em relação à mamografia e à USG na determinação da extensão da doença, independentemente de tipo tumoral, tamanho tumoral, densidade mamária ou idade da paciente.
Conceitos:
A mamografia, a USG e a RM são os principais exames utilizados para avaliação mamária. Não deve existir uma hierarquia entre esses métodos, mas sim uma indicação adequada do uso de cada um, de forma a explorar sua complementariedade. A análise conjunta das informações fornecidas por cada um permite que se construa um diagnóstico preciso, e o conhecimento das indicações e das limitações de cada um desses métodos permite que se atinja uma excelente acurácia diagnóstica.
Risco de malignidade: