Saúde da mulher (SP3) Fisiologia da gestação

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SP3-Gravidez não é doença!
Gestante:
· 23 anos;
· Namorado irresponsável;
· Enjoo matinal, só consegue tomar vitamina;
· Barriga crescendo;
· Manchas nas bochechas e nos bicos dos seios;
· Insônia;
· Difícil dormir virada para o lado esquerdo, como foi solicitado pelo médico;
· Grande quantidade de exames mensais;
· Medida da barriga com a fita métrica e toque vaginal;
· Glicose no limite máximo do normal;
· Vale transporte para as consultas;
· Ultrassom (trimestral);
· Sexo masculino;
· Vitamina e ácido fólico pela manhã;
· Dificuldade para se levantar da cama;
· Contrações;
· Barriga mais dura;
· Bolsa rompeu. 
Brainstorming:
· Quando é necessário fazer suplementação com vitamina(?);
· Planejamento familiar→ gravidez indesejada;
· Pré-natal (Ministérios da Saúde);
· Fisiologia da gravidez;
· Alterações fisiológicas da gestação;
· Acompanhamento da gestante (trimestral);
· Suporte para a gestante (Rede Mãe Paranaense, Rede Cegonha…);
Perguntas:
1. Sobre a gestação (separar por trimestre):
a. Anatomia;
Sistema Cardiovascular:
·    Mudanças anatômicas:
Com o aumento do útero e a elevação do diafragma, o coração gira sobre seu eixo longo em um deslocamento superior esquerdo. Como resultado dessas mudanças, o batimento apical (ponto de intensidade máxima) desloca-se lateralmente. Todavia, o tamanho do coração aumenta cerca de 12% resultando de um aumento na massa miocárdica e no volume intracardíaco (aproximadamente 80 ml). As mudanças vasculares incluem hipertrofia do músculo liso e uma redução no conteúdo de colágenos.
Sistema Pulmonar:
·  Mudanças anatômicas:
A gravidez altera a circulação de vários tecidos envolvidos na respiração. Por exemplo, a dilatação capilar causa congestão da nasofaringe, da laringe, da traqueia e dos brônquios. Marcas vasculares pulmonares proeminentes observadas no raio X são consistentes com aumento do volume de sangue pulmonar.
À medida que o útero aumenta, o diafragma é elevado até 4cm. A caixa torácica é deslocada para cima, aumentando o ângulo das costelas com a coluna. Essas mudanças aumentam o diâmetro torácico inferior em cerca de 2 cm e a circunferência torácica até 6 cm. A elevação do diafragma não prejudica sua função. Os músculos abdominais possuem menos tônus e atividade durante a gravidez, fazendo com que a respiração dependa mais do diafragma.
b. Mudanças fisiológicas;
Sistema Cardiovascular:
·    Volume de sangue:
A expansão do volume de sangue incia precocemente no primeiro trimestre, aumenta com rapidez no segundo trimestre e atinge o platô perto da 30ª semana. A elevação de aproximadamente 50% do volume plasmático, que é responsável pela maior parte do aumento, resulta de uma cascata de efeitos desencadeados por hormônios da gravidez. Por exemplo, a produção aumentada de estrogênio pela placenta estimula o sistema renina-angiotensina, que, por sua vez, leva a níveis circulantes mais altos de aldosterona. A aldosterona promove a reabsorção de Na+ renal e a retenção de água. A progesterona também participa da expansão do volume plasmático por meio de um mecanismo pouco compreendido; a capacitância venosa aumentada é outro fator importante. Somatomamotrofina coriônica humana, progesterona e talvez outros hormônios promovem eritropoiese, resultando no aumento de aproximadamente 30% na massa de hemácias.
A magnitude do aumento no volume de sangue varia de acordo com o tamanho da mulher, o número de gestações prévias e o número de fetos que ela carrega. Essa hipervolemia da gravidez compensa a perda sanguínea materna no parto, que é em média 500 a 600ml para parto vaginal e 1000ml para cesariana.
·  Débito cardíaco:
O débito cardíaco aumenta cerca de 40% durante a gravidez, com valores máximos atingidos em 20 a 24 semanas de gestação. Considera-se que essa elevação no débito cardíaco resulta de mudanças hormonais da gravidez, bem como efeito shunt arteriovenoso da circulação uteroplacentária.
O volume sistólico aumenta 25 a 30% durante a gravidez, alcançando volumes máximos em 12 a 24 semanas de gestação. Assim, as elevações no débito cardíaco após 20 semanas de gestação dependem crucialmente da elevação da frequência cardíaca. O débito cardíaco máximo está associado a um aumento de 24% no volume sistólico e a um aumento de 15% na frequência cardíaca. O debito cardíaco aumenta no trabalho de parto em associação a contrações dolorosas, as quais aumentam o retorno venoso e ativam o sistema nervoso simpático. O débito cardíaco aumenta ainda mais, embora transitoriamente, no período expulsivo.
O volume sistólico é sensível à posição materna. No decúbito lateral, o volume sistólico permanece praticamente o mesmo desde 20 semanas de gestação até o termo, mas na posição supina o volume sistólico diminui após 20 semanas e pode até diminuir para níveis anteriores à gravidez em 40 semanas de gestação.
A frequência cardíaca materna em repouso, que aumenta progressivamente durante o curso da gestação, é em média a termo cerca de 15 batimentos/min a mais do que a frequência cardíaca da não gestante. É claro, exercício, estresse emocional, calor, fármacos e outros fatores podem aumentar mais a frequência cardíaca.
Gestações múltiplas possuem efeitos ainda mais profundos sobres o sistema cardiovascular materno. Em gestação gemelares, o débito cardíaco é aproximadamente 20% maior do que de gestação de um bebê, devido ao maior volume sistólico (15%) e à frequência cardíaca maior (3,5%). Outras diferenças incluem dimensões maiores do ventrículo esquerdo no término da diástole e massa muscular maior.
O débito cardíaco em geral é resistente ao estresse postural. Por exemplo, a diminuição no débito cardíaco que se desenvolve imediatamente após ficar em pé não ocorre no meio do terceiro trimestre, embora possa ocorrer alguma redução mais cedo na gravidez. No terceiro trimestre, a posição supina pode reduzir o débito cardíaco e a pressão arterial causados por compressão da veia cava pelo útero gravídico com uma redução associada no retorno venoso para o coração. Aproximadamente 10% das grávidas desenvolverão síndromes hipotensiva supina, caracterizada por hipotensão, bradicardia e síncope. Essas mulheres são particularmente sensíveis à compressão da veia cava devido à capacitância reduzida nos colaterais venosos. Colocar a gestante em uma posição de decúbito lateral direito ou esquerdo irá aliviar a compressão da veia cava, aumentar o retorno sanguíneo para o coração e restaurar o débito cardíaco e a pressão arterial.
·  Pressão arterial:
A pressão arterial sistêmica diminui levemente durante a gravidez, alcançando um nadir em 24 a 28 semanas de gestação. A pressão de pulso aumenta porque a queda é maior para pressões diastólicas do que sistólicas. As pressões sistólicas e diastólicas (e a pressão arterial média) aumentam para níveis pré-gravidez por aproximadamente 36 semanas.
A pressão venosa aumenta de forma progressiva nas extremidades inferiores, principalmente quando a paciente está na posição supina, sentada ou em pé. A elevação a pressão venosa, que pode causar edema e varicosites, resulta da compressão da veia cava inferior pelo útero gravídico e possivelmente pela pressão da parte de apresentação fetal sobre as veias ilíacas comuns. Deitar em decúbito lateral minimiza as mudanças na pressão venosa. Conforme esperado, a pressão venosa nas extremidades inferiores cai imediatamente após o parto. A pressão venosa nas extremidades superiores é inalterada pela gravidez.
· Resistência vascular periférica:
A resistência vascular diminui no primeiro trimestre, alcançando um nadir de aproximadamente 34% abaixo dos níveis sem gravidez por 14 a 30 semanas de gestação com um leve aumento no termo. As mudanças hormonais da gravidez provavelmente desencadeiam essa queda na resistência vascular aumentando os vasodilatadores locais, tais como óxido nítrico, prostaciclina e possivelmente adenosina. O parto está associado com uma diminuição de quase 40% na resistência vascular periférica, embora a pressão arterial média geralmente seja mantida devido à elevação associadano débito cardíaco.
· Distribuição do fluxo sanguíneo:
Em termos absolutos, o fluxo sanguíneo aumenta para o útero, os rins, a pele, a mama e possivelmente outros órgãos maternos; o aumento total do fluxo nos órgãos reflete praticamente todo acréscimo no débito cardíaco materno. Contudo, quando expresso como uma porcentagem de débito cardíaco, o fluxo sanguíneo em alguns desses órgãos pode não ser elevado comparado com o estado sem gravidez.
O fluxo sanguíneo para o útero aumenta de uma maneira dependente da idade gestacional. O fluxo sanguíneo uterino pode ser de até 80ml/min, que é aproximadamente quatro vezes o valor na ausência de gravidez. O fluxo aumentado durante a gravidez resulta da resistência relativamente baixa na circulação uteroplacentária.
O fluxo sanguíneo renal aumenta cerca de 400 ml/min acima dos níveis fora da gravidez, e o fluxo sanguíneo para as mamas aumenta aproximadamente 200ml/min. O fluxo sanguíneo para a pele também aumenta, principalmente nas mãos e nos pés. O aumento do fluxo sanguíneo na pele ajuda a dissipar o calor produzido pelo metabolismo na mãe e no feto.
Exercícios vigorosos, que desvia o fluxo sanguíneo para músculos grandes, tem o potencial de diminuir a perfusão uteroplacentária e dessa forma a liberação de O2 para o feto. As mulheres que já estão adaptadas a uma rotina de exercício podem em geral continuar o programa na gravidez; contudo, as gestantes devem discutir seus planos de exercícios com o obstetra.
·  Sopros e ritmos cardíacos:
As mudanças fisiológicas da gravidez alteram vários achados clínicos. Por exemplo, sopros de ejeção sistólica, que resultam de débito cardíaco aumentado e viscosidade sanguínea diminuída, podem ser detectados em 90% ou mais das gestantes. Portanto, deve-se ter cuidado ao interpretar sopros sistólicos nas gestantes.
O primeiro som cardíaco pode ser dividido, com ruído aumentado de ambas as porções, e o terceiro som cardíaco também pode ser mais alto. Sopros ou ruídos contínuos podem ser ouvidos na borda esquerda do esterno, que surgem da artéria torácica interna (mamária).
A gravidez diminui o limiar para taquicardia supraventricular reentrante. A gravidez normal também pode ser acompanhada por taquicardia sinusal, bradicardia sinusal e contrações prematuras atriais e ventriculares isoladas.
As mudanças eletrocardiográficas podem incluir um deslocamento de 15 a 20º para a esquerda no eixo elétrico. As mudanças na repolarização ventricular podem resultar em depressão de segmento ST ou achatamento da onda T. Contudo, a gravidez não altera a amplitude e a duração da onda P, do complexo QRS, ou da onda T. 
Sistema Pulmonar:
·  Volumes e capacidades pulmonares:
Vários volumes e capacidades pulmonares são alterados pela gravidez. O volume do espaço morto aumenta devido ao relaxamento da musculatura das vias aéreas condutoras. O volume corrente e a capacidade inspiratória aumentam. A elevação do diafragma está associada com uma redução na capacidade pulmonar total e na capacidade residual funcional. A última envolve uma diminuição na reserva expiratória e nos volumes residuais.
c. Manifestações clínicas;
d. Cuidados necessários;
Vitaminas na gestação:
Os dois suplementos nutricionais que são recomendados durante a gravidez são o ácido fólico e a vitamina D1. O ácido fólico é recomendado, inclusive, desde o momento em que a mulher decide engravidar.
O ácido fólico ajuda a prevenir defeitos do tubo neural, como a espinha bífida. Já a vitamina D é necessária para um crescimento ósseo saudável.
Nunca tome suplemento vitamínico algum sem a orientação médica. Do contrário, você pode ingerir substâncias prejudiciais para a sua gestação.
Geralmente, os nutrientes presentes em multivitamínicos para gestantes contêm:
● Vitamina D - regula o cálcio e o fosfato, essenciais para o desenvolvimento dos ossos e dentes do bebê;
● Ômega 3 - apoia o desenvolvimento do cérebro e do sistema nervoso do bebê e contribui para um coração saudável:
● Folato/ácido fólico - ajuda a prevenir defeitos do tubo neural e é recomendado até a 12ª semana de gestação;
● Ferro - um suprimento saudável é necessário para suportar o aumento do volume sanguíneo e reduzir o risco de anemia por deficiência do nutriente;
● Vitamina B12 - ajuda o corpo a processar o ácido fólico e está envolvido na liberação de energia dos alimentos e na produção de glóbulos vermelhos.
Chás que não podem tomar:
e. Modificações psicológicas maternas durante este período.
A maternidade é um evento único na vida da mulher, repleto de expectativas e sentimentos, vivenciado de modo diferente que varia de pessoa para pessoa (Piccinini, Gomes, Nardi & Lopes, 2008). Sendo assim, este artigo tem como objetivo compreender as mudanças percebidas por mães primíparas em suas vidas, nos seus relacionamentos e na rede de apoio disponível a elas em decorrência da maternidade. Para tanto, foi realizado um estudo de cunho qualitativo com seis mulheres que estavam vivenciando a maternidade pela primeira vez, com seus bebês na faixa etária entre sete e 12 meses, participantes de um Programa de Saúde Materno-Infantil.
O desejo de ter um filho constitui-se em um processo que tem início antes da gestação, por meio das primeiras relações e identificações da mulher, passando pela infância e adolescência, até constituir-se na gestação propriamente dita (Piccinini et al., 2008). Nesse sentido, a gestação é um marco significativo do desenvolvimento da mulher, um fato importante da vida de todos os envolvidos que pode reavivar lembranças e experiências passadas (Klaus, Kennell & Klaus, 2000). Além disso, intensos sentimentos podem ser vivenciados pela mulher, entre eles: alegria, tristeza, satisfação e insatisfação. Nesse momento, ela deixa de ser somente filha e esposa para assumir também o papel de mãe (Freitas, Coelho & Silva, 2007), o que demanda adequar seus relacionamentos e estilo de vida às necessidades do bebê (Alves et al., 2007).
A gestação marca um período de intensas mudanças na psique e no corpo da mulher (Da Silva & Da Silva, 2009). No que concerne às mudanças físicas, embora sutis, elas já podem ser percebidas desde o primeiro trimestre: aumento das mamas, percepção diferente de cheiros e gostos e sonolência (Szejer & Stewart, 1997). Assim, a sensação de estar grávida pode existir mesmo antes da confirmação clínica, sendo associada às sensações e mudanças corporais (Da Silva & Da Silva, 2009). Para a mulher, o primeiro trimestre pode ser caracterizado como um "duplo segredo" (Dos Santos, Alves, De Souza & Gama, 2010), pois ela não sente ainda os movimentos do feto e as demais pessoas têm dificuldade em perceber as mudanças físicas em seu corpo. Dessa forma, é comum a presença do sentimento de ambiguidade: se por um lado a mulher sente-se feliz em ser mãe, por outro lado surgem preocupações e dúvidas sobre sua capacidade de exercer a maternidade.
A partir do segundo trimestre, quando as mudanças no corpo tornam-se mais evidentes, inicia-se um período em que a mãe volta-se para a preparação para a chegada do bebê, planejando o guarda-roupa e o quarto do bebê, por exemplo. Esse é um momento denominado de "dupla propaganda", em que tanto o bebê se mostra à mãe quanto a mãe se mostra às pessoas em sua volta como uma mulher grávida: os movimentos do bebê são percebidos pela mãe, favorecendo o seu encantamento por ele e, além disso, as modificações na imagem do corpo da mulher são evidentes às demais pessoas (Dos Santos et al., 2010). Diante disso, é importante compreender o corpo da mulher grávida em toda a sua dimensão, pois as transformações sentidas na própria imagem a preparam para assumir a nova identidade de mãe (Da Silva & Da Silva, 2009).
Além das modificações sentidas no corpo, a maternidade pode proporcionar modificações no contexto familiar oriundas da chegada de um bebê. Não raro, os genitores precisam encontrar recursos para lidar com essa situação nova. Esses recursos geralmente são buscados na rede de apoio social, que se configura na disponibilidade de pessoassignificativas para proporcionarem suporte e ajuda no enfrentamento das diversas situações que possam desencadear estresse ao longo dos processos de transição do desenvolvimento humano (Dessen & Braz, 2000; Rapoport & Piccinini, 2006). Diversas são as pessoas que podem exercer esse papel, contribuindo para a qualidade de vida dos envolvidos: a família extensa, os amigos, colegas de trabalho, serviços de saúde, pessoas da comunidade da qual o indivíduo faz parte, entre outras (Dessen & Braz, 2000; Rapoport & Piccinini, 2006). Nesse sentido, as principais formas de apoio social podem ser classificadas em apoio instrumental, relacionado à ajuda financeira, ajuda na divisão das responsabilidades e prestação de orientações em geral e apoio emocional, referindo-se ao cuidado e a preocupação com o outro (Dessen & Braz, 2000).
Com o nascimento de um bebê, o companheiro da mãe e sua própria mãe (avó do bebê) destacam-se como sendo, na maioria das vezes, as principais fontes de apoio à mãe (Rapoport & Piccinini, 2006). Em relação às figuras femininas que servem de apoio, geralmente são mulheres com experiência em relação à maternidade, além de pessoas com quem a nova mãe tem bom vínculo e se sente amparada nos momentos de angústia e dúvida. Assim, a mãe pode se direcionar a essas mulheres na busca de orientações e de modelos, identificando-se com elas na realização dos cuidados com o seu bebê (Lopes, Prochnow & Piccinini, 2010; Stern, 1997).
Considerando-se o apoio da avó materna, este pode ser pensado como um fator positivo diate da insegurança das transformações que a gestação e, em especial, os primeiros meses após o nascimento do bebê podem acarretar na vida da mãe (Rapoport & Piccinini, 2006). Assim, a busca desse apoio em uma mulher com mais experiência a respeito da maternidade poderá contribuir para o próprio desenvolvimento das suas capacidades de ser mãe (Stern, 1997). Dessa forma, "ser ajudada, valorizada e amparada por uma mulher mais experiente, que esteja ao seu lado, possivelmente tornará a nova mãe mais segura e confiante para lidar com seu bebê" (Lopes et al., 2010, p. 302).
Ainda, de acordo com Felice (2007), o tipo de relação que a mulher estabeleceu com sua própria mãe pode tornar-se referência no modo como ela desempenhará a maternidade. Quando são transmitidos modelos positivos, com a ideia da maternidade como uma experiência gratificante para a mulher, isso tende a ser reproduzido na relação da mãe com seu próprio bebê. Por outro lado, exemplos negativos também podem fazer parte dos modelos incorporados ainda na infância pela mulher. Com isso, esses modelos passam a compor o universo mental feminino, com o qual a mãe poderá se identificar ao cuidar de seu bebê (Felice, 2007).
Além disso, o nascimento de um bebê pode trazer profundas alterações no relacionamento entre mãe e filha, podendo ocorrer estreitando dos laços entre elas. A esse respeito, o estudo realizado por Kipper e Lopes (2006) apontou uma melhora no relacionamento entre a nova mãe e sua própria mãe (avó do bebê) após o nascimento do bebê. Tal modificação esteve associada ao amadurecimento proporcionado pela maternidade, juntamente com a valorização da figura da avó. Nesse sentido, o nascimento do bebê pode marcar a renovação dos vínculos entre mãe e filha, propiciando uma nova organização familiar. Ao agregar novos papéis aos já existentes, inaugura-se uma nova fase da vida e se reorganiza a identidade feminina (Kipper & Lopes, 2006).
Destaca-se, também, o apoio do companheiro da mãe como fundamental nesse período de transição e constituição da maternidade. O envolvimento paterno não se refere apenas à divisão de tarefas, mas também ao envolvimento emocional com a mãe e o bebê (Silva, Souza & Scorsolini-Comin, 2013). Nesse sentido, considerando-se a gestação como uma etapa de preparação de novos papéis a serem desempenhados pelos genitores, quanto maior o envolvimento paterno nesse período, maiores as possibilidades de desenvolvimento do vínculo pai-filho depois do nascimento do bebê (Freitas et al., 2007).
A esse respeito, nota-se nas últimas décadas uma mudança interessante nos papéis ocupados pelo homem em relação à paternidade. Percebe-se que os pais estão mais participativos, interagindo e envolvendo-se mais na vida e nos cuidados dos filhos (Oliveira, 2007; Benzick, 2011). Além disso, o papel paterno pode contribuir para o desenvolvimento do vínculo mãe-bebê, na medida em que a mãe, ao se sentir amada como mulher, pode desempenhar as funções maternas com mais qualidade (Marin, Gomes, Lopes & Piccinini, 2011).
Além do suporte e do apoio emocional oferecidos à mãe pelos familiares, os cuidados dos profissionais com a saúde dela e do bebê são fundamentais, podendo influenciar na forma como ela realiza a maternidade (Piccinini, Carvalho, Ourique & Lopes, 2012). Nesse viés, os profissionais de saúde destacam-se como provedores de apoio durante a gestação, parto e no acompanhamento posterior da díade mãe-bebê. Nesse sentido, os cuidados com o desenvolvimento da gestação (assistência pré-natal) e o vínculo estabelecido com os profissionais de saúde contribuem para aliviar as tensões e angústias da mulher, e, a partir disso, favorecem o vínculo mãe-bebê (Piccinini et al., 2012). Além disso, o acompanhamento da mãe nos meses posteriores ao parto também se faz interessante para diminuir as dúvidas e a ansiedade quanto aos cuidados com o recém-nascido.
Observa-se, assim, que o nascimento do primeiro filho configura-se como uma experiência nova, marcando um período de aprendizagem para todos os envolvidos. Além disso, precisa ser considerada a singularidade das mudanças que essa experiência confere à vida desses sujeitos (Strapasson & Nedel, 2010).
Diante do exposto, percebe-se que a maternidade pode se configurar em um acontecimento intenso na vida familiar e, em especial na vida da mulher, envolvendo mudanças em diversos âmbitos. Sendo assim, torna-se importante conhecer como se dá essa experiência a partir de relatos de mulheres que estão vivenciando a maternidade pela primeira vez e participam de um Programa de Saúde Materno-Infantil, oriundas de contexto socioeconômico de baixa renda.
 
Principais alterações fisiológicas e psicológicas durante o Período Gestacional
Tuanne Vieira Alves¹; Martha Maria Macedo Bezerra2
Gestantes referiram que seus sentimentos foram intensificados com a situação da gravidez.
As transformações psicológicas foram percebidas pelas gestantes tanto com um sentimento de satisfação, inadequação (especialmente sentida quando a sua natureza e/ou a intensidade dos sentimentos não lhes parecia condizer, na maioria das vezes, com a situação real que estava sendo vivenciada por elas), conformidade diante das mudanças psicológicas percebidas na gestação, entendendo que estas eram inerentes à condições esperadas nesse período.
Em relação a psicologia da gravidez e a vida conjugal:
Em alguns casos, se mostraram satisfeitas em relação às mudanças ocorridas, especialmente pelo fato de os companheiros terem passado a dividir mais as tarefas dentro de casa.
Outra razão para a satisfação das gestantes foi o fato de perceberem, com a gravidez, maior solidez no relacionamento conjugal
Também um sentimento de satisfação, satisfeitas pelo bebê preencher um espaço que estava livre na vida do casal.
Em outras situações foi notado sentimentos de insatisfação, Elas se viram constrangidas pelos companheiros em sua capacidade de realizar as tarefas do dia-a-dia, sentimento de ciúme e insegurança em relação ao companheiro e irritação em relação ao companheiro, especialmente no início da gravidez.
Em relação às mudanças nos hábitos do casal diante da gravidez, elas relataram uma diminuição na frequência de relações sexuais, tanto pelo fato de o bebê passar a ser o centro de interesses como (e principalmente) pelo medo deles de machucar o bebê.
Além disso, alterações na organização orçamentária do casal, visando proporcionar melhor qualidade de vida ao bebê.
       2. SUS (separar por trimestre):
a. Como é feito o cadastramentoda gestante?
Classificação de risco gestacional
A gestação é um fenômeno fisiológico e deve ser vista pelas gestantes e equipes de saúde como parte de uma experiência de vida saudável que envolve mudanças dinâmicas do olhar físico, social e emocional. No entanto, devido a alguns fatores de risco, algumas gestantes podem apresentar maior probabilidade de evolução desfavorável. São as chamadas “gestantes de alto risco”.
Com o objetivo de reduzir a morbimortalidade materno-infantil e ampliar o acesso com qualidade, é necessário que se identifiquem os fatores de risco gestacional o mais precocemente possível. Dessa forma, o acolhimento com classificação de risco pressupõe agilidade no atendimento e definição da necessidade de cuidado e da densidade tecnológica que devem ser ofertadas às usuárias em cada momento.
De maneira geral, o acolhimento, em especial à gestante, objetiva fornecer não um diagnóstico, mas uma prioridade clínica, o que facilita a gestão da demanda espontânea e, consequentemente, permite que haja impacto na história natural de doenças agudas graves e potencialmente fatais, que, se não atendidas como prioridades, podem levar à morte, por exemplo, uma gestante com síndrome hipertensiva.
Portanto, é indispensável que a avaliação do risco seja permanente, ou seja, aconteça em toda consulta. Em contrapartida, quando são identificados fatores associados a um pior prognóstico materno e perinatal, a gravidez é definida como de alto risco, passando a exigir avaliações mais frequentes, muitas vezes fazendo-se uso de procedimentos com maior densidade tecnológica.
Nos casos em que não há necessidade de se utilizar alta densidade tecnológica em saúde e nos quais a morbidade e a mortalidade materna e perinatal são iguais ou menores do que as da população em geral, as gestações podem ser consideradas como de baixo risco. Assim definida, a gravidez de baixo risco somente pode ser confirmada ao final do processo gestacional, após o parto e o puerpério. O processo dinâmico e a complexidade das alterações funcionais e anatômicas que ocorrem no ciclo gestacional exigem avaliações continuadas e específicas em cada período.
A atenção básica deve ser entendida como porta de entrada da Rede de Atenção à Saúde, como ordenadora do sistema de saúde brasileiro. Nas situações de emergência obstétrica, a equipe deve estar capacitada para diagnosticar precocemente os casos graves, iniciar o suporte básico de vida e acionar o serviço de remoção, para que haja a adequada continuidade do atendimento para os serviços de referência de emergências obstétricas da Rede de Atenção à Saúde.
Dessa forma, a classificação de risco é um processo dinâmico de identificação dos pacientes que necessitam de tratamento imediato, de acordo com o potencial de risco, os agravos à saúde ou o grau de sofrimento.
A caracterização de uma situação de risco, todavia, não implica necessariamente referência da gestante para acompanhamento em pré-natal de alto risco. As situações que envolvem fatores clínicos mais relevantes (risco real) e/ou fatores evitáveis que demandem intervenções com maior densidade tecnológica devem ser necessariamente referenciadas, podendo, contudo, retornar ao nível primário, quando se considerar a situação resolvida e/ou a intervenção já realizada. De qualquer maneira, a unidade básica de saúde deve continuar responsável pelo seguimento da gestante encaminhada a um diferente serviço de saúde.
Fatores de risco que permitem a realização do pré-natal pela equipe de atenção básica
Fatores relacionados às características individuais e às condições sociodemográficas desfavoráveis:
·         Idade menor do que 15 e maior do que 35 anos;
·         Ocupação: esforço físico excessivo, carga horária extensa, rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos, estresse;
·         Situação familiar insegura e não aceitação da gravidez, principalmente em se tratando de adolescente;
·         Situação conjugal insegura;
·         Baixa escolaridade (menor do que cinco anos de estudo regular);
·         Condições ambientais desfavoráveis;
·         Altura menor do que 1,45m;
·         IMC que evidencie baixo peso, sobrepeso ou obesidade.
Fatores relacionados à história reprodutiva anterior:
·         Recém-nascido com restrição de crescimento, pré-termo ou malformado;
·         Macrossomia fetal;
·         Síndromes hemorrágicas ou hipertensivas;
·         Intervalo interpartal menor do que dois anos ou maior do que cinco anos;
·         Nuliparidade e multiparidade (cinco ou mais partos);
·         Cirurgia uterina anterior;
·         Três ou mais cesarianas.
Fatores relacionados à gravidez atual:
·         Ganho ponderal inadequado;
·         Infecção urinária;
·         Anemia.
Fatores de risco que podem indicar encaminhamento ao pré-natal de alto risco
O pré-natal de alto risco abrange cerca de 10% das gestações que cursam com critérios de risco, o que aumenta significativamente nestas gestantes a probabilidade de intercorrências e óbito materno e/ou fetal. Atenção especial deverá ser dispensada às grávidas com maiores riscos, a fim de reduzir a morbidade e a mortalidade materna e perinatal (grau de recomendação A).
Fatores relacionados às condições prévias:
·         Cardiopatias;
·         Pneumopatias graves (incluindo asma brônquica);
·         Nefropatias graves (como insuficiência renal crônica e em casos de transplantados);
·         Endocrinopatias (especialmente DM, hipotireoidismo e hipertireoidismo);
·         Doenças hematológicas (inclusive doença falciforme e talassemia);
·         Hipertensão arterial crônica e/ou caso de paciente que faça uso de anti-hipertensivo
(PA>140/90mmHg antes de 20 semanas de idade gestacional);
·         Doenças neurológicas (como epilepsia);
·         Doenças psiquiátricas que necessitam de acompanhamento (psicoses, depressão grave etc.);
·         Doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico, outras colagenoses);
·         Alterações genéticas maternas;
·         Antecedente de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar;
·         Ginecopatias (malformação uterina, miomatose, tumores anexiais e outras);
·         Portadoras de doenças infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis terciária (USG com malformação fetal) e outras DSTs (condiloma);
·         Hanseníase;
·         Tuberculose;
·         Dependência de drogas lícitas ou ilícitas;
·         Qualquer patologia clínica que necessite de acompanhamento especializado.
Fatores relacionados à história reprodutiva anterior:
·         Morte intrauterina ou perinatal em gestação anterior, principalmente se for de causa desconhecida;
·         História prévia de doença hipertensiva da gestação, com mau resultado obstétrico e/ou perinatal (interrupção prematura da gestação, morte fetal intrauterina, síndrome Hellp, eclâmpsia, internação da mãe em UTI);
·         Abortamento habitual;
·         Esterilidade/infertilidade.
Fatores relacionados à gravidez atual:
·         Restrição do crescimento intrauterino;
·         Polidrâmnio ou oligoidrâmnio;
·         Gemelaridade;
·         Malformações fetais ou arritmia fetal;
·         Distúrbios hipertensivos da gestação (hipertensão crônica preexistente, hipertensão gestacional ou transitória);
Obs.: É necessário que haja evidência de medidas consecutivas que sugiram hipertensão.
Nestas situações, não se deve encaminhar o caso com medida isolada. Em caso de suspeita de
pré-eclâmpsia/eclâmpsia, deve-se encaminhar a paciente à emergência obstétrica.
·         Infecção urinária de repetição ou dois ou mais episódios de pielonefrite (toda gestante com pielonefrite deve ser inicialmente encaminhada ao hospital de referência, para avaliação);
·         Anemia grave ou não responsiva a 30-60 dias de tratamento com sulfato ferroso;
·         Portadoras de doenças infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis terciária (USG com malformação fetal) e outras DSTs (condiloma);
·         Infecções como a rubéola e a citomegaloviroseadquiridas na gestação atual;
·         Evidência laboratorial de proteinúria;
·         Diabetes mellitus gestacional;
·         Desnutrição materna severa;
·         Obesidade mórbida ou baixo peso (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante para avaliação nutricional);
·         NIC III (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante ao oncologista);
·         Alta suspeita clínica de câncer de mama ou mamografia com Bi-rads III ou mais (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante ao oncologista);
·         Adolescentes com fatores de risco psicossocial.
Fatores de risco que indicam encaminhamento à urgência/emergência obstétrica
Os profissionais de saúde dos hospitais regionais e da emergência obstétrica deverão avaliar as gestantes encaminhadas e confirmar, ou não, o diagnóstico inicial, assim como determinar a conduta necessária para cada caso: internação hospitalar, referência ao pré-natal de alto risco ou contrarreferência para acompanhamento pela atenção básica.
São fatores de risco:
·         Síndromes hemorrágicas (incluindo descolamento prematuro de placenta, placenta prévia), independentemente da dilatação cervical e da idade gestacional;
·         Suspeita de pré-eclâmpsia: pressão arterial > 140/90, medida após um mínimo de 5 minutos de repouso, na posição sentada. Quando estiver associada à proteinúria, pode-se usar o teste rápido de proteinúria;
Obs.: Edema não é mais considerado critério diagnóstico (grau de recomendação C).
·         Sinais premonitórios de eclâmpsia em gestantes hipertensas: escotomas cintilantes, cefaleia típica occipital, epigastralgia ou dor intensa no hipocôndrio direito;
·         Eclâmpsia (crises convulsivas em pacientes com pré-eclâmpsia);
·         Crise hipertensiva (PA > 160/110);
·         Amniorrexe prematura: perda de líquido vaginal (consistência líquida, em pequena ou grande quantidade, mas de forma persistente), podendo ser observada mediante exame especular com manobra de Valsalva e elevação da apresentação fetal;
·         Isoimunização Rh;
·         Anemia grave (hemoglobina < 8);
·         Trabalho de parto prematuro (contrações e modificação de colo uterino em gestantes com menos de 36 semanas);
·         IG a partir de 41 semanas confirmadas;
·         Hipertermia (Tax > = 37,8C), na ausência de sinais ou sintomas clínicos de Ivas;
·         Suspeita/diagnóstico de abdome agudo em gestantes;
·         Suspeita/diagnóstico de pielonefrite, infecção ovular ou outra infecção que necessite de internação hospitalar;
·         Suspeita de trombose venosa profunda em gestantes (dor no membro inferior, edema localizado e/ou varicosidade aparente);
·         Investigação de prurido gestacional/icterícia;
·         Vômitos incoercíveis não responsivos ao tratamento, com comprometimento sistêmico com menos de 20 semanas;
·         Vômitos inexplicáveis no 3º trimestre;
·         Restrição de crescimento intrauterino;
·         Oligoidrâmnio;
·         Casos clínicos que necessitem de avaliação hospitalar: cefaleia intensa e súbita, sinais neurológicos, crise aguda de asma etc. Nos casos com menos de 20 semanas, as gestantes podem ser encaminhadas à emergência clínica.
b. Rotina pré-natal (consultas, ultrassom, exames).
c. Como são feitas as consultas do pré-natal.
Roteiro da primeira consulta:
· História clínica x Identificação:
– Idade;
– Cor;
– Naturalidade;
– Procedência;
– Endereço atual;
– Situação conjugal;
–Profissão/ocupação;
– Prática religiosa.
·  Dados sócio-econômicos e culturais:
– Grau de instrução;
–Renda familiar;
– Número de dependentes;
– Número de pessoas na família que participam da força de trabalho;
– Condições de moradia (tipo, n° de cômodos) ; *alugada/própria.
– Condições de saneamento (água, esgoto, coleta de lixo);
· Motivos da consulta:
– Assinalar se é uma consulta de rotina ou se há algum outro motivo para o comparecimento; nesse caso, descrever as queixas.
· Antecedentes familiares, especial atenção para:
– Hipertensão;  
–Diabetes;
–Doenças congênitas;
– Gemelaridade;
– Câncer de mama;
– Hanseníase;
– Tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a doença e o grau de parentesco).
· Antecedentes pessoais - especial atenção para:
 – Hipertensão arterial;
– Cardiopatias;
– Diabetes;
– Doenças renais crônicas;
– Anemia;
– Transfusões de sangue;
– Doenças neuropsiquiátricas;
– Viroses (rubéola e herpes);
– Cirurgia (tipo e data);
– Alergias;
– Hanseníase;
– Tuberculose.
 
· Antecedentes ginecológicos:
– Ciclos menstruais (duração, intervalo e regularidade);
– Uso de métodos anticoncepcionais (quais, por quanto tempo e motivo do abandono);
– Infertilidade e esterilidade (tratamento);
– Doenças sexualmente transmissíveis (tratamentos realizados, inclusive do parceiro); –Cirurgias ginecológicas (idade e motivo);
– Mamas (alteração e tratamento);
– Ultima colpocitologia oncótica (Papanicolau ou "preventivo", data e resultado). 
·  Sexualidade:
– Início da atividade sexual (idade e situação frente a  primeira relação);
– Desejo sexual (libido);
– Orgasmo (prazer);
– Dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual);
– Sexualidade na gestação atual;
– Número de parceiros.
· Antecedentes obstétricos:
– Número de gestações (incluindo abortamentos, gravidez ectópica, mola hidatiforme);
 – Número de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontâneos, fórceps, cesáreas - indicações);
–  Número de abortamentos (espontâneos, provocados, complicados por infecções, curetagem pós-abortamento);
– Número de filhos vivos;
– Idade da primeira gestação;
– Intervalo entre as gestações (em meses);
– Número de recém-nascidos: pré-termo (antes da 37ª semana de gestação), pós-termo (igual ou mais de 42 semanas de gestação);
– Experiência em aleitamento materno;
– Número de recém-nascidos de baixo peso (menos de 2500g) e com mais de 4000g;
– Mortes neonatais precoces - até 7 dias de vida (número e motivos dos óbitos);
– Mortes neonatais tardias - entre 7 e 28 dias de vida (número e motivo dos óbitos);
– Natimortos (morte fetal intra-útero e idade gestacional em que ocorreu);
– Recém-nascidos com icterícia neonatal, transfusão, exsanguinotransfusões;
– Intercorrência ou complicações em gestações anteriores (especificar);
– Complicações nos puerpérios (descrever);
– Histórias de aleitamentos anteriores (duração e motivo do desmame);
– Intervalo entre o final da última gestação e o início da atual;
– Data do primeiro dia da última menstruação - DUM (anotar certeza ou dúvida);
– Data provável do parto - DPP;
– Data da percepção dos primeiros movimentos fetais.
·  Gestação atual:
– Nomes dos medicamentos usados na gestação;
– A gestação foi ou não desejada;
– Hábitos: fumo (número de cigarros/dia), álcool e use de drogas; número de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontâneos, fórceps, cesáreas - indicações);
– Número de abortamentos (espontâneos, provocados, complicados por infecções, curetagem pós-abortamento);
– Número de filhos vivos;
– Idade da primeira gestação;
– Intervalo entre as gestações (em meses);
– Número de recém-nascidos: pré-termo (antes da 37ª semana de gestação), pós-termo (igual ou mais de 42 semanas de gestação);
– Experiência em aleitamento materno;
– Número de recém-nascidos de baixo peso (menos de 2500g) e com mais de 4000g;
– Mortes neonatais precoces - até 7 dias de vida (número e motivos dos óbitos);
– Mortes neonatais tardias - entre 7 e 28 dias de vida (número e motivo dos óbitos);
– Natimortos (morte fetal intra-útero e idade gestacional em que ocorreu);
– Recém-nascidos com icterícia neonatal, transfusão, exsanguinotransfusões;
– Intercorrência ou complicações em gestações anteriores (especificar);
– Complicações nos puerpérios (descrever);
– Histórias de aleitamentos anteriores (duração e motivo do desmame);
– Intervalo entre o final da última gestação e o início da atual;
– Data do primeiro dia da última menstruação - DUM (anotar certeza ou dúvida);
– Data provável do parto - DPP;
– Data da percepção dos primeiros movimentos fetais.
·  Gestação atual:
– Nomes dos medicamentos usados na gestação;– A gestação foi ou não desejada;
– Hábitos: fumo (número de cigarros/dia), álcool e use de drogas;
– Ocupação habitual (esforço físico intenso, exposição a agentes químicos e físicos potencialmente nocivos, estresse).
· Exame Físico x Geral:
– Determinação do peso e avaliação do estado nutricional da gestante;
– Medida e estatura;
– Determinação da frequência do pulso arterial;
– Medida da temperatura axilar;
– Medida da pressão arterial;
– Inspeção da pele e das mucosas;
– Palpação da tireóide;
– Ausculta cardiopulmonar;
– Exame do abdome;
– Exame dos membros inferiores;
– Pesquisa de edema (face, tronco, membros).
·  Específico: gineco-obstétrico
– Exame mamas (orientado, também, para o aleitamento materno);
–Medida da altura uterina;
– Ausculta dos batimentos cardiofetais (após a 20ª semana) *; *entre a 7ª e 10ª com auxílio do Sonar Doppler e após a 20° semana com Pinnar).
– Identificação da situação e apresentação fetal (3° trimestre);
– Palpação dos gânglios inguinais;
– Inspeção dos genitais externos;
– Exame especular;
· Inspeção das paredes vaginais;
· Inspeção do conteúdo vaginal;
· Inspeção do colo uterino;
· Coleta de material para exame colpocitológico (preventivo de câncer), conforme Manual de prevenção de câncer cérvico-uterino e de mama;
–Toque vaginal (na 1a consulta e quando seja necessário);
–Outros exames, se necessários;
–Educação individual (respondendo às dúvidas e inquietações da gestante).
Solicitação dos exames laboratoriais de rotina e outros, se necessários.
Roteiro das consultas subsequentes:
–Revisão da ficha perinatal e anamnese atual;
–Cálculo e anotação da idade gestacional;
–Exame físico geral e gineco-obstétrico:
–Determinação do peso - anotar no gráfico e observar o sentido da curva para avaliação do estado nutricional da gestante;
–Medida da pressão arterial;
–Inspeção da pele e das mucosas;
–Inspeção das mamas;
–Palpação obstétrica e medida da altura uterina;
–Ausculta dos batimentos cardiofetais;
–Pesquisa de edema;
–Toque vaginal, exame especular e outros, se necessários.
–Interpretação de exames laboratoriais e solicitação de outros, se necessários;
–Controle do calendário de vacinação;
–Acompanhamento das condutas adotadas em serviços clínicos especializados.
– Realização de ações e práticas educativas (individuais e em grupos);
– Agendamento de consultas subsequentes.
d. Rede Mãe Paranaense.
São garantidas no mínimo 7 (sete) consultas durante a gravidez e 1 (uma) no puerpério, sendo 8 (oito) consultas para o atendimento à gestante na seguinte distribuição: 
i. 2 (duas) no primeiro trimestre; 
ii. 2 (duas) no segundo trimestre; 
iii. 3 (três) no terceiro trimestre da gestação; 
iv. 1 (uma) no puerpério
Compete ao Centro Mãe Paranaense 
e. Estrutura: 
v. Consultório obstétrico completo com Doptone e Cardiotocógrafo; 
v. Consultório pediátrico; 
v. Multiprofissionais para o atendimento, tais como: médicos com as seguintes especialidades: Obstetras, Pediatras, Cirurgiões Pediatras, Endocrinologistas, Nefrologistas, Cardiologistas, Nutricionistas, Enfermeiros (preferencialmente Enfermeiros Obstétricos), Farmacêuticos, Psicólogos, Assistentes Sociais, entre outros. 
       3. Quais suportes são disponibilizados para as gestantes? Entenda a importância da relação médico paciente.