Tuberculose: Agente, Epidemiologia e Fisiopatologia

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TUBERCULOSE 
Karen Soares – 2020.1 
AGENTE ETIOLÓGICO 
 A Tuberculose pode ser causada por 7 espécies que compõe o complexo de Mycobacterium 
tuberculosis: M. tuberculosis, M. bovis (pode ser relevante em alguns locais – consumo de leite e 
derivados não pasteurizados ou não fervidos de rebanhos infectados -, com maior frequência da 
forma ganglionar e outras extrapulmonares), M. africanum, M. canetti, M. microti, M. pinnipedi e M. 
caprae. 
 Mycobacterium tuberculosis → também conhecido como bacilo de Kock (BK). 
 É um bacilo álcool-resistente (BAAR), aeróbio. 
EPIDEMIOLOGIA 
 Entre as doenças com agente específico é a que causa o maior número de mortes, sendo 99% em 
regiões subdesenvolvidas. 
Segundo a OMS, os 22 países que apresentam maior incidência de tuberculose em 2013 são os que têm 
menor taxa de desenvolvimento socioeconômico. 
 2015: 10,4 milhões infectados → 1,4 evolui com óbito pela doença. 
 Subnotificação: problema mundial. 
 Índia, Indonésia, Nigéria, China, Paquistão e África do Sul: concentram 60% dos novos casos de TB. 
 As Américas concentram 3% dos casos de TB mundialmente, e o Brasil lidera esse ranking com 33%. 
 Dos casos de TB notificados em 2017, 77,8% foram testados para HIV, apresentando 9,5% de 
coinfecção. 
 Afeta grupos sociais desfavorecidos, como pessoas em situação de pobreza e fome, pessoas 
privadas de liberdade, minorias étnicas (indígenas) e aidéticos. 
TRANSMISSÃO 
 O M. tuberculosis é transmitido por via aérea, de uma a pessoa com TB pulmonar ou laríngea, que 
elimina bacilos no ambiente, a outra pessoa, por exalação de aerossóis oriundos da tosse, fala ou 
espirro. 
 Bacilífero: pessoas com TB pulmonar ou laríngea com baciloscopia positiva no escarro. 
 Essas pessoas têm maior capacidade de transmissão, mas também devemos nos atentar para 
pessoas com outros exames bacteriológicos (cultura, teste rápido molecular da tuberculose) que 
também podem transmitir. 
 Pessoas com cultura de escarro negativa e as com tb extrapulmonar exclusivamente são 
desprovidas de infectividade. 
 Transmissão: via respiratória, pela inalação de aerossóis produzidos pela tosse, fala ou espirro de 
um doente com TB ativa pulmonar ou laríngea; outras vias de transmissão, como pele e placenta, 
são raras e sem importância epidemiológica. 
 As gotículas exaladas (gotículas de Pfluger) rapidamente tornam-se secas e transformam-se em 
particular menores (núcleos de Wells), os quais podem manter-se em suspensão no ar por muitas 
horas e são capazes de alcançar o alvéolo. 
 Estima-se que uma pessoa com baciloscopia positiva infecte 10-15 pessoas em uma comunidade 
por ano. 
 Além disso, a probabilidade de uma pessoa se infectar depende de fatores exógenos: 
infectividade do caso-fonte, a duração do contato e o tipo de ambiente partilhado. 
Risco de se infectar ≠ risco de adoecimento: o risco de se infectar depende de fatores exógenos 
supracitados; já o risco de adoecimento depende de fatores endógenos, relacionados a integridade 
do sistema imune. 
 O maior risco de adoecimento por TB é em pessoas com infecção pelo HIV; além disso fatores 
como o tempo decorrido da infecção para o desenvolvimento (maior risco nos dois primeiros anos 
após a exposição) e idade menor que dois anos ou maior que 60 + doenças/tratamentos 
imunossupressores. 
FISIOPATOLOGIA 
 As vias respiratórias são a principal porta de entrada do Mycobacterium tuberculosis, uma vez 
inalados, a maioria dos bacilos fixa-se na arvore brônquica. 
 Partículas núcleos que se comportam como gases vencem essa barreira e localizam-se no trato 
respiratório inferior, especialmente no interior dos alvéolos onde, facilitadas por ambiente propício, 
com temperatura, umidade e aporte de substâncias nutrientes, multiplicam-se livremente, 
caracterizando a fase simbiótica ou de crescimento livre. 
 O bacilo poderá ser eliminado por vários mecanismos mediados por uma complexa interação 
entre macrófagos, linfócitos e citocinas. Por seu lado, o M. tuberculosis desenvolve mecanismos de 
escape e defesa de maneira que possa romper a parede do fagossoma, crescendo livremente 
dentro do macrófago (parasitismo intracelular facultativo), inibir a fusão lisossomal e impedir novas 
fagocitoses. 
 Um desses mecanismos estaria relacionado com a própria estrutura da parede bacteriana que 
produz substâncias que impedem a ligação do macrófago à bactéria. Se o macrófago alveolar 
não conseguir deter o microrganismo, por desconhecimento imunológico do bacilo ou depressão 
imunitária – definida pela resposta tuberculínica negativa –, haverá uma multiplicação bacilar com 
destruição celular e tecidual. 
 Forma-se, então, uma resposta inespecífica com acúmulo local de polimorfos nucleares que 
fagocitam bacilos e, assim como chegam, retornam à corrente sanguínea com bacilos em seu 
interior estabelecendo uma disseminação hematogênica primária. 
 A bactéria multiplica-selentamente, dividindo-se aproximadamente a cada 25 ou 32 horas dentro 
do macrófago. O bacilo cresce por 2 a 12 semanas, tempo esse suficiente para desencadear a 
resposta imunológica mediada por células e a hipersensibilidade do tipo retardada – conversão 
tuberculínica, detectada pela positividade do teste cutâneo. 
 Em indivíduos com sistema imunológico íntegro, ocorre um acúmulo de células, formado por 
macrófagos e linfócitos T ativados, na região do parênquima pulmonar em que os bacilos se 
instalaram, compondo o granuloma, responsável por conter a disseminação da bactéria. 
PRIMÁRIA, SECUNDÁRIA OU MILIAR. 
 TB primária ocorre após a infecção, é comum em crianças, adultos jovens e nos pacientes com 
condições imunossupressoras. 
 TB secundária: quando o sistema imune é capaz de contê-la, pelo menos temporariamente; os 
bacilos podem permanecer latentes até a reativação; comum em adolescentes e adultos jovens; 
caracterizada pela distribuição assimétrica de lesões pulmonares, entre as quais destacam-se 
cavernas e fibrose. 
 TB miliar: resulta da disseminação hematogênica maciça de bacilos; refere-se a um aspecto 
radiológico pulmonar específico, e pode ocorrer tanto na forma primária quanto secundária; é 
uma forma grave da doença, é mais comum em imunocomprometidos. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DE TUBERCULOSE PULMONAR 
 Sintomas clássicos: tosse persistente seca ou produtiva, febre vespertina, sudorese noturna e 
emagrecimento – comum as três apresentações. 
 
TB PRIMÁRIA: 
 Manifestações insidiosas, paciente irritado, febre baixa ou moderada (por 2 semanas ou mais), 
sudorese noturna e inapetência; nem sempre a tosse estará presente. 
 Exame físico pode ser inexpressivo. 
 Certoconjutivite flictenular e/ou eritema nodos, reumatismo de Poncet (artralgias locais ou 
generalizadas): embora raros, aumentam a suspeita diagnóstica. 
 
 DIAGNÓSTICO 
 O contato com adulto sintomático ou confirmado com TB 
pulmonar é a informação epidemiológica mais importante para 
suspeita diagnóstica. 
 Radiografia: adenomegalia hilar e paratraqueal (pode ser de 
difícil visualização), mas quando se torna mais exuberante → 
“imagem de halteres”. 
 A presença de bacilo no parênquima pulmonar promove a 
formação do granuloma (processo inflamatório granulomatoso), 
também conhecida como foco primário ou nódulo de Ghon (são 
focos de bacilos e podem evoluir para a cura, fibrose, 
calcificação ou para a doença. 
 Complexo de Ranke: nódulo de Ghon + linfonodomegalias hilares. 
 COMPLICAÇOES 
 Linfonodos hilares e paratraqueais, quando volumosos, podem comprimir brônquios, causando 
atelectasias. 
 Esses mesmo linfonodos, quando caseificados, podem provocar erosão da parede bronquial, com 
disseminação de bacilos: epituberculose. 
 Pleuris tuberculoso: granuloma sofre erosão para a pleura. 
 Disseminações mais intensas → tuberculose miliar. 
TB SECUNDÁRIA: 
 Início insidioso, e marcado, quase sempre, por uma pneumonite do lobo superiordireito. 
 Tosse seca ou produtiva (purulenta ou mucoide, com ou sem sangue); febre (< 38,5° C) vespertina 
e diária, sem calafrios, sudorese noturna, anorexia, adinamia; dor exacerbada pela tosse; 
 Exame físico: fácies de doença crônica e emagrecimento, ↓MV, sopro anfórico ou normal; roncos, 
sibilos, estertores, 
 Suspeitar em indivíduos com tosse e expectoração há mais de 3 semanas. 
 DIAGNÓSTICO 
 Coleta de escarro: baciloscopia direta (pesquisa de álcool-ácido resistente – BAAR, pelo método 
de Ziehl-Nielsen) 
 Alterações de imagens semelhantes a forma primária, com predileção dos lobos superiores. 
 Presença de granulomas coalescentes, as cavidades podem ser únicas ou múltiplas e suas paredes 
costumam ser espessas. 
 Quando evoluem para estado estável pode haver adelgaçamento das paredes. 
 
 
TB MILIAR: 
 Pode apresentar-se de forma aguda ou subaguda; febre, astenia, emagrecimento e tosse (80% dos 
casos); EF: hepatomegalia, alterações do SNC e alterações cutâneas do tipo eritemo-máculo-
pápulo-vesiculosas (incomum). 
 Afeta as meninges e sistema reticulo endotelial. 
 Aguda disseminada: 
- Extrema gravidade, compromete diversos órgãos simultaneamente; 
- Pode se caracterizar por início súbito, febre alta, calafrios, prostração ou gradual com mal-estar, 
prostação, febre baixa e tosse frequente, taquipneia e tiragem intercostal. 
- Na ausculta: estertores subcreptantes e roncos difusos; 
- Os sintomas respiratórios podem ser discretos ou ausentes, contrastando com a imagem radiológica 
típica de infiltrado miliar em ambos os pulmões. 
- Pode haver hepatomegalia e esplenomegalia e em até 2/3 dos casos há envolvimento das meninges 
e sistema nervoso central. 
- Alta letalidade. 
 Hematogênica crônica: 
- Mais frequentemente em idosos e adultos imunossuprimidos. 
- Início insidioso, febre baixa a moderada (ou até sem febre), apatia e emagrecimento → confunde-se 
com neoplasia. 
- Em pacientes mais jovens, o quadro clínico se assemelha mais ao da tuberculose miliar aguda; é raro, 
porém, o desenvolvimento de esplenomegalia. 
DIAGNÓSTICO 
 Exames a solicitar se suspeita clínica de TB: radiografia de tórax, baciloscopia, cultura e teste 
rápido molecular. 
 Todo paciente com diagnóstico de tuberculose deve ser testado para HIV. 
 
 Em crianças devemos nos atentar pois o exame de baciloscopia costuma ser negativo, os 
sintomas são inespecíficos e não são capazes de expectorar, de forma geral → devemos 
procurar a tríade de redução de apetite, perda de peso e tosse crônica. 
EXAME HISTOPATOLÓGICO 
 Se identificado granuloma com necrose caseosa é compatível com TB. 
BACILOSCOPIA DIRETA 
 Pesquisa do bacilo álcool-ácido resistente – BAAR, pelo método de Ziehl, Nielsen. 
 Detecta 60-80% dos casos de TB pulmonar em adultos. 
 Indicações: 
- Sintomático respiratório, durante estratégia de busca ativa. 
- Em caso de suspeita clínica e/ou radiológica de TB pulmonar, independentemente do tempo de tosse. 
- Para acompanhamento e controle de cura. 
 Deve ser realizada em duas amostras: uma por ocasião do primeiro contato com a pessoa que 
tosse e outra, independentemente do resultado da primeira, no dia seguinte, com coleta, 
preferencialmente, ao acordar. 
 Baciloscopia positiva e quadro clínico compatível fecham o diagnóstico para TB e autorizam o 
início de tratamento. 
 
TESTE MOLECULAR RÁPIDO PARA TUBERCULOSE (TRM-TB, GENEXPERT) 
 Indicado para o diagnóstico de tuberculose pulmonar e laríngea em adultos e adolescentes. 
 Detecta DNA dos bacilos e cepas resistentes a rifampicina pela técnica de PCR. 
 Dá resultado em duas horas e precisa apenas uma amostra de escarro, mas também podemos 
fazer escarro induzido, lavado broncoalveolar, lavado gástrico, líquor, gânglios linfáticos e outros 
tecidos (TB extrapulmonar). 
 
 
PROVA TUBERCULÍNICA (PPD) 
 Baseia-se em uma reação de hipersensibilidade cutânea após a aplicação da tuberculina 
por via intradérmica, em que a leitura é realizada 48 a 72 horas após a aplicação, podendo 
estender-se até 96 horas. 
 Detecta a forma latente da tuberculose. 
 Indicada na investigação da forma latente em adultos e em crianças. 
 
 
CULTURA PARA MICOBACTÉRIA 
 Elevada especificidade e sensibilidade. 
 Nos casos de baciloscopia negativa, a cultura do escarro pode aumentar em até 30% o 
diagnóstico. 
 Indicado em todo caso de suspeita de TB. 
 COLETA, ARMAZENAMENTO E TRANSPORTE DAS AMOSTRAS DE ESCARRO 
 Quantidade e qualidade da amostra: deve vir da arvore brônquica, após o esforço de tosse. O 
volume ideal é de 5-10 ml. 
 Recipiente: potes de plástico descartáveis, com a boca larga, transparentes, com capacidade de 
35—50 ml. A identificação (nome do paciente e data da coleta) deve ser feita no corpo do pote 
com esparadrapo e caneta permanente. 
 Requisição de exame. 
 Local da coleta: local aberto e condições adequadas de biossegurança. 
 Momento da coleta e número de amostras: uma ou duas amostras. Quando em duas amostras, a 
primeira deve ser coletada no momento da consulta e a segunda no dia seguinte ao acordar. 
 Orientação ao paciente: 
 
 Conservação e transporte: enviadas e processadas no laboratório imediatamente após a coleta, 
podendo ser conservadas sob refrigeração no máximo por 7 dias. Refrigerar, proteger contra a luz 
solar e ter cuidado para não derramar. 
 Procedimentos recomendados para coleta de escarro induzido: a técnica do escarro induzido, 
utilizando nebulizador ultrassônico e solução salina hipertônica (5 ml de nacl 3% a 5%), pode ser 
usada em pacientes com forte suspeita de tb pulmonar que não conseguem coletar uma amostra 
adequada de material proveniente da árvore brônquica. A solução de NaCl 3% é preparada da 
seguinte forma: 5 ml de soro fisiológico 0,9% + 0,5 ml de nacl 20%. a indução do escarro deve 
sempre ser realizada em condições adequadas de biossegurança e acompanhada por profissional 
capacitado. 
RADIOGRAFIA DE TÓRAX 
 Pode revelar vários sinais sugestivos da doença: cavidade, nódulos, consolidações, massas, 
processo intersticial (miliar), derrame pleural e alargamento do mediastino. 
 Deve ser solicitada em todo paciente com suspeita clínica de TB pulmonar. 
 Deve ser realizada em PA e perfil. 
 
 
TOMOGRAFIA DE TÓRAX 
 Indicada quando a radiografia inicial é normal, e na diferenciação de outras doenças, 
principalmente em imunocomprometidos. 
 
TRATAMENTO TB PULMONAR 
 Esses medicamentos, em geral, interferem no sistema enzimático do bacilo ou bloqueiam a síntese 
de algum metabólito essencial para seu crescimento. 
 O esquema de tratamento divide-se em duas fases: intensiva (ou de ataque) e de manutenção: 
- Intensiva (de ataque): tem como objetivo reduzir rapidamente a população de bacilos, gerando uma 
diminuição da contagiosidade → 2 meses 
- Manutenção: tem como objetivo eliminar os bacilos latentes ou persistentes → 4 meses. 
 
 Existem alguns casos que devemos nos atentar, como: gestação (esquema básico + piridoxina 
50mg/dia e monitorar atentamente); hepatopatias (o tratamento só deverá ser interrompido 
quando os valores das enzimas atingirem até cinco vezes o valor normal em pacientes sem 
sintomas digestivos, três vezes o valor normal, acompanhado de sintomas dispépticos, ou logo 
que a icterícia se manifeste), nefropatias, diabetes... 
ESQUEMA BÁSICO (>10 ANOS E ADULTOS) 
 
 Reações adversas: náuseas, vômitos, epigrastralgia, suor/urina avermelhada, prurido e 
exantema leve, dor articular, neuropatia periférica, hiperureicemia, cefaleia, febre. 
 Rifampicina: secreções alarajadas; 
 Isoniazoda: neuropatia periférica → piridoxina 50mg/dia e monitorar atentamente. 
 Etambutol: neurite óptica; 
ESQUEMA BÁSICO PARA CRIANÇAS (<10 ANOS) 
 
 
TB LATENTE 
ISONIAZIDA POR 6 MESES 
ACOMPANHAMENTO 
 
ABORDAGEM AOS CONTACTANTES 
 Contato: toda pessoa que foi exposta ao caso índice ou caso fonte, no momento dadescoberta do caso de tuberculose. 
 A avaliação está indicada quando o caso índice for: 
- TB pulmonar ou laríngea com exame de escarro positivo; 
- TB pulmonar, ainda que sem confirmação bacteriológica; 
- TB extrapulmonar e pVHIV com formas não infectantes e crianças, com objetivo de descobrir o caso 
fonte e interromper a cadeia de transmissão; 
REFERÊNCIAS 
1. ROTINAS DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS, 
WALTER TAVRES, 4° EDIÇÃO, 2015. 
2. TÉCNICAS DE APLICAÇÃO E LEITURA DA PROVA TUBERCULÍNICA, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014. 
3. MANUAL DE RECOMENDAÇÕES PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE NO BRASIL, 2° EDIÇÃO, 
MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2018.