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GT 1 – MÓD. 27 – ANEMIAS CARENCIAIS Karen Soares – 2020.2 ANEMIA NÃO É UMA DOENÇA, E SIM UM SINAL DE QUE EXISTE DOENÇA. HEMATOPOIESE Medula óssea vermelha: órgão produtor das células sanguíneas; função hematopoiética. Célula tronco ou célula totipotente ou stem cell: origina todas as células sanguíneas. Célula tronco: mielóide (hemácias, plaquetas, granulócitos e monócitos) ou linfoide (linfócitos). DEFINIÇÃO Anemia: diminuição da concentração da hemoglobina do sangue abaixo dos valores de referência para a idade e o sexo e altitude. - Homens < 13,5 g/dL. - Mulheres < 11,5 g/dL - 2 anos – puberdade > 11 g/dL. - Recém-nascidos <14 g/dL. Alterações no volume total do plasma e da massa total de Hb circulantes determinam a concentração de Hb. EPIDEMIOLOGIA Segundo parâmetros da OMS: 33% da população global possui anemia (2010). Acomete mais o sexo feminino e crianças com menos de 5 anos. Presente principalmente na Ásia Meridional e África Subsaariana. ASPECTOS CLÍNICOS DA ANEMIA VELOCIDADE DA INSTALAÇÃO Anemia rapidamente progressiva causa mais sintomas que a anemia de instalação lenta. Isso ocorre pois há menos tempo para adaptação do sistema circulatório e da curva de dissociação de O2 da hb. SEVERIDADE DA ANEMIA Uma anemia leve geralmente não causa sinais e sintomas, mas eles estão presentes quando a Hb está < 9 g/dL. Mesmo uma anemia severa (Hb <6) pode causar sintomas discretos quando a instalação da doença for gradual e acometer um indivíduo jovem sem outra comorbidade associada. IDADE O idoso é pior acometido na anemia por conta da progressiva diminuição da compensação cardiovascular normal com o avanço da idade. CURVA DE DISSOCIAÇÃO DE O2 DA HEMOGLOBINA De modo geral, na anemia, o oxigênio é liberado de uma forma mais rápida para os tecidos. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Sintomas: dispneia, fraqueza, letargia, palpitações e cefaleia. Em idosos: sintomas de ICC, angina, claudicação intermitente e confusão mental. Sinais: palidez das mucosas e dos leitos ungueais (se Hb < 9g/dL), hipercinese circulatória com taquicardia, pulso amplo, cardiomegalia e sopro sistólico. ETIOLOGIAS - Infecções crônicas - Problemas hereditários sanguíneos - Carência de um ou mais nutrientes essenciais necessários na formação da hemoglobina: ferro, ácido fólico, vitamina B12, B6, C, A e E ou proteínas. ANEMIA CARENCIAL Grupo de alterações no qual há carência de elemento, os essenciais para a produção de hemácias (ferro, folato ou vitamina B12). Podem ocorrer em qualquer idade, sendo mais frequente na criança devido a necessidade de produção de células nessa fase. ANEMIA FERROPRIVA O ferro é um dos elementos mais comuns na crosta terrestre, e ainda assim, a deficiência de ferro é a causa mais comum de anemia em todo o mundo. ANEMIA MICROCÍTIA E HIPOCRÔMICA. Esse aspecto decorre de defeitos na síntese da hemoglobina. METABOLISMO DO FERRO A quantidade corporal de ferro está entre 50 mg/kg em homens e 35 mg/kg em mulheres. A maior parte do ferro (75%) é encontrada nas hemácias, ligada ao heme da hemoglobina. Uma parcela menor é encontrada nas proteínas ferritina e hemossiderina, que formam os “compartimentos armazenadores de ferro”, especialmente nas células da mucosa intestinal e nos macrófagos do baço e medula óssea. O restante (2%) fica circulando no plasma, ligado à transferrina sérica. É absorvido na forma férrica (Fe3+), transformada em ferroso dentro do enterócito e passa para férrico de novo para ser transformado em transferrina. Ferroportina. FERRITINA - Essa proteína é a principal responsável pelo armazenamento de ferro no organismo. - A “ferritina” medida no plasma na verdade é a apoferritina (molécula sem ferro). - A concentração sérica de ferritina é diretamente proporcional às reservas de ferro no organismo. - Proteína inflamatória. HEMOSSIDERINA - Derivado da ferritina após a proteólise por enzimas lisossomais. - Funciona como proteína “armazenadora de ferro”, porém com liberação lenta. TRANSFERRINA - É uma proteína sintetizada pelo fígado responsável pelo transporte do ferro no plasma. ABSORÇÃO E ELIMINAÇÃO DO FERRO Absorção: duodeno e jejuno proximal. TIPOS DE FERRO ALIMENTAR 1. FORMA HEME Proveniente de alimentos de origem animal (carne vermelha, frango, frutos do mar e miúdos) A própria molécula heme é absorvida pela mucosa intestinal. É melhor absorvida. Cerca de 30% do heme é absorvido. 2. FORMA NÃO HEME Derivada de alimentos de origem vegetal. É absorvido diretamente o íon ferroso (Fe 2+) Apenas 10% é absorvido. ETIOLOGIA DAS ANEMIAS FERROPRIVAS EM ADULTOS Mulheres durante a menstruação. Indivíduos com perda crônica de sangue → hemorroida, doença péptica ulcerosa e câncer de cólon (sangue oculto a partir dos 50 anos). Defeitos na absorção de ferro: após gastrectomia subtotal com anastomose a Billroth II. Doença celíaca Gestação: perda diária de ferro → aumento da massa de hemácias, perda para o feto, perda sanguínea no parto (PROFILAXIA PRIMÁRIA). Hipermenorreia. Hemodiálise e exames de sangue frequentes (UTI, internados). A doação de sangue frequente é uma outra causa de anemia ferropriva. Cada doação corresponde a uma perda de 250 mg de ferro. Vermes: Necatur americanos e Ancylostoma duodenale. EM CRIANÇAS Até os 6 meses a criança possui reservas de ferro suficientes, diminuindo a incidência de anemia ferropriva nessa faixa etária. Aleitamento materno: apenas da pequena quantidade de ferro possui absorção excelente. 6-24 meses: período mais propenso a anemia ferropriva, pois: - Momento de pico de crescimento da criança, necessitando de mais ferro. - Esgotamento dos estoques do nascimento. - Desmame sem suplemento de ferro e sem fórmulas ou alimentos enriquecidos. Perda de sangue crônica. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS RELACIONADAS A ANEMIA Sintomas demoram a aparecer pelo próprio curso insidioso da doença; Astenia (fadiga, indisposição física) Insônia Palpitações Cefaleia Pacientes previamente cardio, pneumo ou cerebrovasculopatas: angina pectoris, ic, dispneia, rebaixamento de consciência. Exame físico: - Palidez cutaneomucosa - Sopro sistólico de hiperfluxo - Hemorragias retinianas → se anemia grave; RELACIONADOS A FERROPENIA Glossite atrófica Queilite angular Unhas quebradiças e coiloníquia (estado ferropênico avançado) Esplenomegalia (15%) Perversão do apetite (pica): amido, gelo e terra. Crianças: anorexia, irritabilidade; prejuízo do desenvolvimento psicomotor e alterações comportamentais. DIAGNÓSTICO HEMOGRAMA Anemia microcítica e hipocrômica. - Hb: 4-11; VCM: 53-93; CHCM: 22-31. RDW >14% Trombocitose: aumento de plaquetas. FERRO SÉRICO Ferro sérico < 30mg/dL. FERRITINA SÉRICA É um teste indicado para documentar a deficiência de ferro. É o primeiro parâmetro a se alterar na anemia ferropriva. Ferritina sérica: refletem os estoques de ferro corporal, presentes no sistema reticuloendotelial. Ferritina sérica < 15 ng/ml, se >600: excluir o dx de anemia ferropriva. TIBC E SATURAÇÃO DA TRANSFERRINA TIBC: reflete os sítios totais de ligação da transferrina e, portanto, varia de acordo com a concentração da transferrina sérica. TIBC >360 mg/dl. Saturação de transferrina (Fe/TIBC): porcentagem de receptores de ferro em todas as moléculas de transferrina circulante que se encontram saturadas; Sat. Tranferrina < 15%. HEMATOSCOPIA/ ESFRAGAÇO SANGUÍNEO Fases iniciais: anisocitose; Evolui para microcitose e hipocromia; Poiquilocitose: hemácias em formato de charuto → anemia grave. MIELOGRAMA Exame de maior acurácia para o diagnóstico de anemia ferropriva, porém só deve ser realizado em casos duvidosos. Os estoques de ferro das células reticuloendoteliais podem ser avaliados através de uma amostra de medula óssea, obtida por meio de aspirado ou biópsia e corado com Azul da Prússia. TRATAMENTO Tratar causa base sempre que possível. Administrar ferro para corrigir a anemia e repor os depósitos. Ferro em sua forma ferrosa (Fe2+) é prontamente absorvido pelo TGI. A dose recomendada para a correção da anemia ferropriva é de 60 mg de ferro elementar (o que equivale a 300 mg de sulfato ferroso) três a quatro vezes ao dia. Observe a relação: quantidade de sulfato ferroso (mg) = 5x quantidade de ferro elementar (mg), ou ainda, o ferro elementar constitui 20% da massa do sulfato ferroso. Em crianças, a dose deve ser 5 mg/kg/dia (3-6 mg/kg/dia) de ferro elementar, dividido em três tomadas. FERRO POR VIA ORAL Sulfato ferroso: 67 mg de ferro por drágea de 200 mg. Ingerir de estomago vazio (1-2h antes das refeições) e associar com alimento ácido para melhorar a absorção. Efeitos colaterais: náuseas, vômitos, desconforto epigástrico e diarreia. O tratamento começa a mostrar resultado entre o 5° e 10° dia (através da contagem de reticulócitos); a hb e ht começam a subir 2 semanas após o início do tto. Deve ser mantido até a anemia ser corrigida, ou seja, pelo menos 6 meses. A Hb deve subir cerca de 2g/dL a cada 3 semanas. Se o tto falhar considerar via parenteral; causas de falha: - Diagnóstico etiológico errado - Anemia multifatorial - Má adesão terapêutica - Ritmo de sangramento crônico maior que a reposição empregada - Doença celíaca FERRO POR VIA PARENTERAL Dose calculada de acordo com o peso corporal e o grau de anemia. Indicações: - Síndromes de má absorção duodeno jejunais, como doença celíaca; - Intolerância as preparações orais; - Anemia ferropriva refratária a terapia oral, apesar da adesão terapêutica; - Necessidade de reposição imediata dos estoques de ferro. Ferrodextran: IV ou IM → 50 mg de ferro elementar por ml de solução. Venofer: IV Podem ocorrer reações de hipersensibilidade ou anafilactoides em pacientes com história de alergia. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Distúrbio ocasionado por um bloqueio na síntese do DNA, que se caracteriza por um estado em que a divisão celular se torna lenta, a despeito do crescimento citoplasmático → assincronia da maturação do núcleo em relação ao citoplasma. Megaloblastose: anormalidade morfológica nos núcleos dos progenitores eritroides no interior da medula óssea. Os megaloblastos são reconhecidos como células defeituosas pelos macrófagos da medula óssea, sendo destruídos no interior da própria medula, um fenômeno que chamamos de eritropoiese ineficaz. Sua origem se dá pela deficiência de ácido fólico ou vitamina B12. Ácido metil malonico ÁCIDO FÓLICO Ácido fólico ou folato. Fonte: vegetais verdes e frescos, fígado, aveia, frutas. Absorção: ocorre no duodeno e jejuno da absorção (mesmo local de absorção do ferro). Maior reservatório corpóreo de folato: fígado. O folato é secretado na bile, para ser reabsorvido no jejuno (ciclo êntero-hepático do folato), além de ser excretado na urina. O balanço negativo de folato geralmente é decorrente de uma dieta inadequada, da má absorção (doença celíaca) ou da utilização exagerada da vitamina. A vitamina B12 é necessária para a manutenção do folato no meio intracelular (conversão do monoglutamato metiltetraidrofolato em poliglutamato tetraidrofolato). VITAMINA B12 Vitamina B12 ou cobalamina. Fonte: origem animal – carnes, ovos e laticínios → vegetarianos: suplemento. Absorção: a B12 vem sempre ligada a proteínas alimentares, precisando sofrer ação do ácido gástrico e da pepsina para se desprender – se une ao ligante R – é captada pelo fator intrínseco (glicoproteína produzida pelas células parietais do fundo e corpo gástricos); o complexo B12-FI seguem até o íleo distal, onde ocorre a absorção da vitamina. Maior reservatório corpóreo de B12: fígado. ETIOLOGIA ÁCIDO FÓLICO Indivíduos com alimentação inadequada: - Alcoolatras - Gestantes - Portadores de síndromes disabsortivas no jejuno proximal, como doença celíaca. Alcoolismo: 1. Como o álcool tem alto valor calórico, o alcoolatra geralmente consome poucos alimentos, inclusive ricos em folato. 2. O álcool dificulta a absorção e recirculação de folato através do ciclo êntero-hepático. Anticonvulsivantes e barbitúricos prejudicam a absorção. Gestação, anemia hemolítica, câncer e psoríasse predispõem a carência de ácido fólico, simplesmente por aumentarem a utilização dessa vitamina. Gestação: reposição de ácido fólico para a prevenção de defeitos do tubo neural → 440 ug/dia; desde três meses antes da concepção até 12ª semana de gestação. VITAMINA B12 Acloridria gástrica quando não ocorre a separação entre vitamina B12 das proteínas alimentares. Deficiência de FI (anemia perniciosa, gastrectomia total). Insuficiência exócrina pancreátrica (pancreatite crônica). Microrganismos competitivos Doença de Crohn Vegetarianos e população de baixa renda. Deficiência de B12 solicitar endoscopia. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DEFICIÊNCIA DE B12 Anemia megaloblástica, distúrbio neuropsiquiátricos e glossite. MANIFESTAÇÕES HEMATOLÓGICAS Palpitações, fraqueza, cefaleia, irritabilidade. Eventualmente, petéquias e púrpuras devido a presença de trombocitopenia. MANIFESTAÇÕES DIGESTIVAS Diarreia e perda ponderal → má absorção. Sensação dolorosa na lingua, que se mostra avermelhada e com atrofia das papilas. Queilite angular. MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS Podem ocorrer com o hemograma normal e somente com a B12 sérica baixa. Parestesia das extremidades decorrente de uma polineuropatia. Diminuição da sensibilidade profunda (proprioceptiva e vibratória). Desequilíbrio, marcha atáxica, sinal de Romberg. Fraqueza e espasticidade nos MMII com sinal de Babinski positivo. Déficits cognitivos, demência e psicoses. Anemia perniciosa: desenvolvimento de anticorpos que atacam as células do corpo e fundo gástrico, reduzindo a produção de ácido, pepsina e fator intrínseco; afeta indivíduos entre 45-65 anos; mais comum em mulheres; é fator de risco para adenocarcinoma gástrico; associada a outras doenças autoimunes, como tireoidite de Hashimoto, vitiligo, doença de Addison e doença de Graves. DEFICIÊNCIA DE ÁCIDO FÓLICO Anemia megaloblástica e glossite. Costumam ser pacientes mais desnutridos que os por deficiência de B12. Achados de TGI mais exuberantes e ausência de manifestações neurológicas. Hiperpigmentação difusa. DIAGNÓSTICO 1. Hemograma 2. B12 e folato 3. Homocisteína 4. Ácido metilmalonico: especifico da deficiência de B12. 5. Bilurrubina, LDH – prova hemólise. HEMOGRAMA VCM aumentado, se >140 dx provável de anemia megaloblástica. Anisocitose → RDW aumentado. Se mista: VCM e RDW normais. SANGUE PERIFÉRICO Hipersegmentação do núcleo dos neutrófilos: achado patognomônico. - Achado de apenas um neutrófilo contendo seis ou mais lobos - Presença de pelo menos 5% de neutrófilos com cinco lobos Anisociotese e poiquilocitose. Macroovalócitos: eritrócitos grandes e ovais. MIELOGRAMA Hipercelular. Eritroblastos estão aumentados de volume. DOSAGEM DE COBALAMINA E FOLATO SÉRICOS B12: VR → 200 a 900 pg/ml - Se < 200pg/ ml: confirmação do dx. A presença de mieloma, gravidez, deficiência concomitante de folato, anemia aplástica e altas doses de vitamina C nos fornecem valores falsamente baixos. Folato sérico: VR → 2,5 a 20 ng/ml. O folato sérico deve ser colhido sempre em jejum e em pacientes sem história de anorexia, caso contrário, não é um exame confiável (o folato sérico varia agudamente com a alimentação). Devemos lembrar, também, que a deficiênciade vitamina B12 pode levar a aumentos do folato no sangue: como a cobalamina é necessária para a manutenção do folato no interior das células, em sua ausência, este se “desvia” para o soro. LDH e bilirrubina indireta encontram-se aumentados, pois estamos diante de uma destruição aumentada de precursores de células vermelhas no interior da medula (eritropoiese ineficaz). TRATAMENTO DEFICIÊNCIA DE COBALAMINA Na grande maioria dos pacientes com deficiência de cobalamina o problema está na má absorção dessa vitamina. Assim, a via de administração tradicional é a parenteral. A vitamina B12 é prescrita sob a forma de cianocobalamina ou hidroxicobalamina. Dose IM de 1000 ug, uma vez ao dia durante sete dias, seguida da mesma dose uma vez por semana por quatro semanas e daí em diante uma dose mensal para o resto da vida do paciente. Quando a carência de vitamina B12 e anemia megaloblástica são decorrentes de supercrescimento bacteriano, devemos indicar a antibioticoterapia. Nos pacientes com diagnóstico de anemia perniciosa, deve ser feito acompanhamento regular com endoscopia, pelo risco de desenvolvimento de Ca de estômago a partir da gastrite atrófica. DEFICIÊNCIA DE FOLATO 1-5 mg/dia, VO. Se o problema estiver na absorção, doses de até 15 mg/dia podem ser utilizadas, sendo rara a necessidade do folato parenteral. Os pacientes com necessidades continuamente aumentadas (anemia hemolítica ou má absorção) devem continuar recebendo ácido fólico oral indefinidamente, juntamente com uma dieta rica em folato. RESPOSTA AO TRATAMENTO Pico reticulocitário: 5-7 dias. Anemia começa a melhorar depois de 10 dias. Regride completamente 1-2 meses. O quadro neurológico possui uma resposta mais lenta, melhorando após 4-6 meses. COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO Hipocalemia Retenção de sódio. PROFILAXIA B12: 1. Vegetarianos: é recomendada a reposição de cobalamina em baixas doses (5-10 ug/d). 2. RN e lactentes filhos de mães deficientes em cobalamina. 3. Pacientes com disabsorção crônica de vitamina B12: doses maiores, cerca de 2000 ug/d. Ácido fólico: 1. Gestantes e mulheres em idade reprodutiva que façam uso de anticonvulsivante: 400 ug/d. 2. Portadores de hemólise crônica e doenças mieloproliferativas: 1mg/d. 3. O ácido folínico deve ser usado de rotina em pacientes que usam metotrexato, pirimetamina ou trimetoprim, pois este composto não é metabolizado na via da diidrofolato redutase, enzima inibida por essas drogas. A dose é de 1 mg/d REFERÊNCIAS 1. Anemia carencial – Orientações básicas aos pacientes e familiares, 2014 – Hemorio. 2. Aula Anemias carenciais – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – Curso de Nutrição, Dr. Raphael Del Roio. 3. HAMERSCHLAK, Nelson. Manual de hematologia: programa integrado de hematologia e transplante de medula óssea. In: Manual de Hematologia: programa integrado de Hematologia e transplante de medula óssea. 2010 4. HOFFBRAND, A. V.; MOSS, P. A. H. Fundamentos em hematologia de Hoffbrand. Artmed Editora, 2018. 5. FISBERG, M. et al. Consenso Sobre Anemia Ferropriva: mais que uma doença, uma urgência médica. Sociedade Brasileira de Pediatria, p. 1-13, 2018. MedCurso 2019 – Hematologia, Volume 1 – Capítulos 2 e 4.
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