ANEMIAS CARENCIAIS

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GT 1 – MÓD. 27 – ANEMIAS CARENCIAIS 
Karen Soares – 2020.2 
ANEMIA NÃO É UMA DOENÇA, E SIM UM SINAL DE QUE EXISTE DOENÇA. 
HEMATOPOIESE 
 Medula óssea vermelha: órgão produtor das células sanguíneas; função hematopoiética. 
 Célula tronco ou célula totipotente ou stem cell: origina todas as células sanguíneas. 
 Célula tronco: mielóide (hemácias, plaquetas, granulócitos e monócitos) ou linfoide (linfócitos). 
 
DEFINIÇÃO 
 Anemia: diminuição da concentração da hemoglobina do sangue abaixo dos valores de referência para a idade e o sexo 
e altitude. 
- Homens < 13,5 g/dL. 
- Mulheres < 11,5 g/dL 
- 2 anos – puberdade > 11 g/dL. 
- Recém-nascidos <14 g/dL. 
 Alterações no volume total do plasma e da massa total de Hb circulantes determinam a concentração de Hb. 
EPIDEMIOLOGIA 
 Segundo parâmetros da OMS: 33% da população global possui anemia (2010). 
 Acomete mais o sexo feminino e crianças com menos de 5 anos. 
 Presente principalmente na Ásia Meridional e África Subsaariana. 
 
ASPECTOS CLÍNICOS DA ANEMIA 
VELOCIDADE DA INSTALAÇÃO 
 Anemia rapidamente progressiva causa mais sintomas que a anemia de instalação lenta. 
 Isso ocorre pois há menos tempo para adaptação do sistema circulatório e da curva de dissociação de O2 da hb. 
SEVERIDADE DA ANEMIA 
 Uma anemia leve geralmente não causa sinais e sintomas, mas eles estão presentes quando a Hb está < 9 g/dL. 
 Mesmo uma anemia severa (Hb <6) pode causar sintomas discretos quando a instalação da doença for gradual e 
acometer um indivíduo jovem sem outra comorbidade associada. 
IDADE 
 O idoso é pior acometido na anemia por conta da progressiva diminuição da compensação cardiovascular normal com o 
avanço da idade. 
CURVA DE DISSOCIAÇÃO DE O2 DA HEMOGLOBINA 
 De modo geral, na anemia, o oxigênio é liberado de uma forma mais rápida para os tecidos. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 Sintomas: dispneia, fraqueza, letargia, palpitações e cefaleia. 
 Em idosos: sintomas de ICC, angina, claudicação intermitente e confusão mental. 
 Sinais: palidez das mucosas e dos leitos ungueais (se Hb < 9g/dL), hipercinese circulatória com taquicardia, pulso amplo, 
cardiomegalia e sopro sistólico. 
ETIOLOGIAS 
- Infecções crônicas 
- Problemas hereditários sanguíneos 
- Carência de um ou mais nutrientes essenciais necessários na formação da hemoglobina: ferro, ácido fólico, vitamina B12, B6, C, 
A e E ou proteínas. 
ANEMIA CARENCIAL 
 Grupo de alterações no qual há carência de elemento, os essenciais para a produção de hemácias (ferro, folato ou 
vitamina B12). 
 Podem ocorrer em qualquer idade, sendo mais frequente na criança devido a necessidade de produção de células nessa 
fase. 
ANEMIA FERROPRIVA 
 O ferro é um dos elementos mais comuns na crosta terrestre, e ainda assim, a deficiência de ferro é a causa mais 
comum de anemia em todo o mundo. 
ANEMIA MICROCÍTIA E HIPOCRÔMICA. 
 Esse aspecto decorre de defeitos na síntese da hemoglobina. 
METABOLISMO DO FERRO 
 A quantidade corporal de ferro está entre 50 mg/kg em homens e 35 mg/kg em mulheres. 
 A maior parte do ferro (75%) é encontrada nas hemácias, ligada ao heme da hemoglobina. 
 Uma parcela menor é encontrada nas proteínas ferritina e hemossiderina, que formam os “compartimentos 
armazenadores de ferro”, especialmente nas células da mucosa intestinal e nos macrófagos do baço e medula óssea. 
 O restante (2%) fica circulando no plasma, ligado à transferrina sérica. 
 É absorvido na forma férrica (Fe3+), transformada em ferroso dentro do enterócito e passa para férrico de novo para 
ser transformado em transferrina. 
 Ferroportina. 
 FERRITINA 
- Essa proteína é a principal responsável pelo armazenamento de ferro no organismo. 
- A “ferritina” medida no plasma na verdade é a apoferritina (molécula sem ferro). 
- A concentração sérica de ferritina é diretamente proporcional às reservas de ferro no organismo. 
- Proteína inflamatória. 
 HEMOSSIDERINA 
- Derivado da ferritina após a proteólise por enzimas lisossomais. 
- Funciona como proteína “armazenadora de ferro”, porém com liberação lenta. 
 TRANSFERRINA 
- É uma proteína sintetizada pelo fígado responsável pelo transporte do ferro no plasma. 
ABSORÇÃO E ELIMINAÇÃO DO FERRO 
 Absorção: duodeno e jejuno proximal. 
 TIPOS DE FERRO ALIMENTAR 
1. FORMA HEME 
 Proveniente de alimentos de origem animal (carne vermelha, frango, frutos do mar e miúdos) 
 A própria molécula heme é absorvida pela mucosa intestinal. 
 É melhor absorvida. 
 Cerca de 30% do heme é absorvido. 
2. FORMA NÃO HEME 
 Derivada de alimentos de origem vegetal. 
 É absorvido diretamente o íon ferroso (Fe 2+) 
 Apenas 10% é absorvido. 
ETIOLOGIA DAS ANEMIAS FERROPRIVAS 
 
EM ADULTOS 
 Mulheres durante a menstruação. 
 Indivíduos com perda crônica de sangue → hemorroida, doença péptica ulcerosa e câncer de cólon (sangue oculto a 
partir dos 50 anos). 
 Defeitos na absorção de ferro: após gastrectomia subtotal com anastomose a Billroth II. 
 Doença celíaca 
 Gestação: perda diária de ferro → aumento da massa de hemácias, perda para o feto, perda sanguínea no parto 
(PROFILAXIA PRIMÁRIA). 
 Hipermenorreia. 
 Hemodiálise e exames de sangue frequentes (UTI, internados). 
 A doação de sangue frequente é uma outra causa de anemia ferropriva. Cada doação corresponde a uma perda de 250 
mg de ferro. 
 Vermes: Necatur americanos e Ancylostoma duodenale. 
EM CRIANÇAS 
 Até os 6 meses a criança possui reservas de ferro suficientes, diminuindo a incidência de anemia ferropriva nessa faixa 
etária. 
 Aleitamento materno: apenas da pequena quantidade de ferro possui absorção excelente. 
 6-24 meses: período mais propenso a anemia ferropriva, pois: 
- Momento de pico de crescimento da criança, necessitando de mais ferro. 
- Esgotamento dos estoques do nascimento. 
- Desmame sem suplemento de ferro e sem fórmulas ou alimentos enriquecidos. 
 Perda de sangue crônica. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
RELACIONADAS A ANEMIA 
 Sintomas demoram a aparecer pelo próprio curso insidioso da doença; 
 Astenia (fadiga, indisposição física) 
 Insônia 
 Palpitações 
 Cefaleia 
 Pacientes previamente cardio, pneumo ou cerebrovasculopatas: angina pectoris, ic, dispneia, rebaixamento de 
consciência. 
 Exame físico: 
- Palidez cutaneomucosa 
- Sopro sistólico de hiperfluxo 
- Hemorragias retinianas → se anemia grave; 
RELACIONADOS A FERROPENIA 
 Glossite atrófica 
 Queilite angular 
 Unhas quebradiças e coiloníquia (estado ferropênico avançado) 
 Esplenomegalia (15%) 
 Perversão do apetite (pica): amido, gelo e terra. 
 Crianças: anorexia, irritabilidade; prejuízo do desenvolvimento psicomotor e alterações comportamentais. 
 
 
DIAGNÓSTICO 
HEMOGRAMA 
 Anemia microcítica e hipocrômica. 
- Hb: 4-11; VCM: 53-93; CHCM: 22-31. 
 RDW >14% 
 Trombocitose: aumento de plaquetas. 
FERRO SÉRICO 
 Ferro sérico < 30mg/dL. 
FERRITINA SÉRICA 
 É um teste indicado para documentar a deficiência de ferro. 
 É o primeiro parâmetro a se alterar na anemia ferropriva. 
 Ferritina sérica: refletem os estoques de ferro corporal, presentes no sistema reticuloendotelial. 
 Ferritina sérica < 15 ng/ml, se >600: excluir o dx de anemia ferropriva. 
TIBC E SATURAÇÃO DA TRANSFERRINA 
 TIBC: reflete os sítios totais de ligação da transferrina e, portanto, varia de acordo com a concentração da transferrina 
sérica. 
 TIBC >360 mg/dl. 
 Saturação de transferrina (Fe/TIBC): porcentagem de receptores de ferro em todas as moléculas de transferrina 
circulante que se encontram saturadas; 
 Sat. Tranferrina < 15%. 
HEMATOSCOPIA/ ESFRAGAÇO SANGUÍNEO 
 Fases iniciais: anisocitose; 
 Evolui para microcitose e hipocromia; 
 Poiquilocitose: hemácias em formato de charuto → anemia grave. 
MIELOGRAMA 
 Exame de maior acurácia para o diagnóstico de anemia ferropriva, porém só 
deve ser realizado em casos duvidosos. Os estoques de ferro das células reticuloendoteliais podem ser avaliados 
através de uma amostra de medula óssea, obtida por meio de aspirado ou 
biópsia e corado com Azul da Prússia. 
 
 
 
TRATAMENTO 
 Tratar causa base sempre que possível. 
 Administrar ferro para corrigir a anemia e repor os depósitos. 
 Ferro em sua forma ferrosa (Fe2+) é prontamente absorvido pelo TGI. 
A dose recomendada para a correção da anemia ferropriva é de 60 mg de ferro elementar (o que equivale a 300 mg de 
sulfato ferroso) três a quatro vezes ao dia. Observe a relação: quantidade de sulfato ferroso (mg) = 5x quantidade de ferro 
elementar (mg), ou ainda, o ferro elementar constitui 20% da massa do sulfato ferroso. Em crianças, a dose deve ser 5 
mg/kg/dia (3-6 mg/kg/dia) de ferro elementar, dividido em três tomadas. 
 FERRO POR VIA ORAL 
 Sulfato ferroso: 67 mg de ferro por drágea de 200 mg. 
 Ingerir de estomago vazio (1-2h antes das refeições) e associar com alimento ácido para melhorar a absorção. 
 Efeitos colaterais: náuseas, vômitos, desconforto epigástrico e diarreia. 
 O tratamento começa a mostrar resultado entre o 5° e 10° dia (através da contagem de reticulócitos); a hb e ht 
começam a subir 2 semanas após o início do tto. 
 Deve ser mantido até a anemia ser corrigida, ou seja, pelo menos 6 meses. 
 A Hb deve subir cerca de 2g/dL a cada 3 semanas. 
 Se o tto falhar considerar via parenteral; causas de falha: 
- Diagnóstico etiológico errado 
- Anemia multifatorial 
- Má adesão terapêutica 
- Ritmo de sangramento crônico maior que a reposição empregada 
- Doença celíaca 
 FERRO POR VIA PARENTERAL 
 Dose calculada de acordo com o peso corporal e o grau de anemia. 
 Indicações: 
- Síndromes de má absorção duodeno jejunais, como doença celíaca; 
- Intolerância as preparações orais; 
- Anemia ferropriva refratária a terapia oral, apesar da adesão terapêutica; 
- Necessidade de reposição imediata dos estoques de ferro. 
 Ferrodextran: IV ou IM → 50 mg de ferro elementar por ml de solução. 
 Venofer: IV 
 Podem ocorrer reações de hipersensibilidade ou anafilactoides em pacientes com história de alergia. 
 
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA 
 Distúrbio ocasionado por um bloqueio na síntese do DNA, que se caracteriza por um estado em que a divisão celular se 
torna lenta, a despeito do crescimento citoplasmático → assincronia da maturação do núcleo em relação ao citoplasma. 
 Megaloblastose: anormalidade morfológica nos núcleos dos progenitores eritroides no interior da medula óssea. 
 Os megaloblastos são reconhecidos como células defeituosas pelos macrófagos da medula óssea, sendo destruídos no 
interior da própria medula, um fenômeno que chamamos de eritropoiese ineficaz. 
 Sua origem se dá pela deficiência de ácido fólico ou vitamina B12. 
 Ácido metil malonico 
ÁCIDO FÓLICO 
 Ácido fólico ou folato. 
 Fonte: vegetais verdes e frescos, fígado, aveia, frutas. 
 Absorção: ocorre no duodeno e jejuno da absorção (mesmo local de absorção do ferro). 
 Maior reservatório corpóreo de folato: fígado. 
 O folato é secretado na bile, para ser reabsorvido no jejuno (ciclo êntero-hepático do folato), além de ser excretado na 
urina. 
 O balanço negativo de folato geralmente é decorrente de uma dieta inadequada, da má absorção (doença celíaca) ou 
da utilização exagerada da vitamina. 
A vitamina B12 é necessária para a manutenção do folato no meio intracelular (conversão do monoglutamato 
metiltetraidrofolato em poliglutamato tetraidrofolato). 
 
 
VITAMINA B12 
 Vitamina B12 ou cobalamina. 
 Fonte: origem animal – carnes, ovos e laticínios → vegetarianos: suplemento. 
 Absorção: a B12 vem sempre ligada a proteínas alimentares, precisando sofrer ação do ácido gástrico e da pepsina para 
se desprender – se une ao ligante R – é captada pelo fator intrínseco (glicoproteína produzida pelas células parietais do 
fundo e corpo gástricos); o complexo B12-FI seguem até o íleo distal, onde ocorre a absorção da vitamina. 
 Maior reservatório corpóreo de B12: fígado. 
ETIOLOGIA 
ÁCIDO FÓLICO 
 Indivíduos com alimentação inadequada: 
- Alcoolatras 
- Gestantes 
- Portadores de síndromes disabsortivas no jejuno proximal, como doença celíaca. 
 Alcoolismo: 
1. Como o álcool tem alto valor calórico, o alcoolatra geralmente consome poucos alimentos, inclusive ricos em folato. 
2. O álcool dificulta a absorção e recirculação de folato através do ciclo êntero-hepático. 
 Anticonvulsivantes e barbitúricos prejudicam a absorção. 
 Gestação, anemia hemolítica, câncer e psoríasse predispõem a carência de ácido fólico, simplesmente por aumentarem 
a utilização dessa vitamina. 
 Gestação: reposição de ácido fólico para a prevenção de defeitos do tubo neural → 440 ug/dia; desde três meses antes 
da concepção até 12ª semana de gestação. 
VITAMINA B12 
 Acloridria gástrica quando não ocorre a separação entre vitamina B12 das proteínas alimentares. 
 Deficiência de FI (anemia perniciosa, gastrectomia total). 
 Insuficiência exócrina pancreátrica (pancreatite crônica). 
 Microrganismos competitivos 
 Doença de Crohn 
 Vegetarianos e população de baixa renda. 
 Deficiência de B12 solicitar endoscopia. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
DEFICIÊNCIA DE B12 
 Anemia megaloblástica, distúrbio neuropsiquiátricos e glossite. 
 MANIFESTAÇÕES HEMATOLÓGICAS 
 Palpitações, fraqueza, cefaleia, irritabilidade. 
 Eventualmente, petéquias e púrpuras devido a presença de trombocitopenia. 
 MANIFESTAÇÕES DIGESTIVAS 
 Diarreia e perda ponderal → má absorção. 
 Sensação dolorosa na lingua, que se mostra avermelhada e com atrofia das papilas. 
 Queilite angular. 
 MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS 
 Podem ocorrer com o hemograma normal e somente com a B12 sérica baixa. 
 Parestesia das extremidades decorrente de uma polineuropatia. 
 Diminuição da sensibilidade profunda (proprioceptiva e vibratória). 
 Desequilíbrio, marcha atáxica, sinal de Romberg. 
 Fraqueza e espasticidade nos MMII com sinal de Babinski positivo. 
 Déficits cognitivos, demência e psicoses. 
Anemia perniciosa: desenvolvimento de anticorpos que atacam as células do corpo e fundo gástrico, reduzindo a produção 
de ácido, pepsina e fator intrínseco; afeta indivíduos entre 45-65 anos; mais comum em mulheres; é fator de risco para 
adenocarcinoma gástrico; associada a outras doenças autoimunes, como tireoidite de Hashimoto, vitiligo, doença de 
Addison e doença de Graves. 
DEFICIÊNCIA DE ÁCIDO FÓLICO 
 Anemia megaloblástica e glossite. 
 Costumam ser pacientes mais desnutridos que os por deficiência de B12. 
 Achados de TGI mais exuberantes e ausência de manifestações neurológicas. 
 Hiperpigmentação difusa. 
DIAGNÓSTICO 
1. Hemograma 
2. B12 e folato 
3. Homocisteína 
4. Ácido metilmalonico: especifico da deficiência de B12. 
5. Bilurrubina, LDH – prova hemólise. 
HEMOGRAMA 
 VCM aumentado, se >140 dx provável de anemia megaloblástica. 
 Anisocitose → RDW aumentado. 
 Se mista: VCM e RDW normais. 
SANGUE PERIFÉRICO 
 Hipersegmentação do núcleo dos neutrófilos: achado patognomônico. 
- Achado de apenas um neutrófilo contendo seis ou mais lobos 
- Presença de pelo menos 5% de neutrófilos com cinco lobos 
 Anisociotese e poiquilocitose. 
 Macroovalócitos: eritrócitos grandes e ovais. 
MIELOGRAMA 
 Hipercelular. 
 Eritroblastos estão aumentados de volume. 
DOSAGEM DE COBALAMINA E FOLATO SÉRICOS 
 B12: VR → 200 a 900 pg/ml 
- Se < 200pg/ ml: confirmação do dx. 
A presença de mieloma, gravidez, deficiência concomitante de folato, anemia aplástica e altas doses de vitamina C nos fornecem 
valores falsamente baixos. 
 Folato sérico: VR → 2,5 a 20 ng/ml. 
O folato sérico deve ser colhido sempre em jejum e em pacientes sem história de anorexia, caso contrário, não é um exame 
confiável (o folato sérico varia agudamente com a alimentação). 
 Devemos lembrar, também, que a deficiênciade vitamina B12 pode levar a aumentos do folato no sangue: como a 
cobalamina é necessária para a manutenção do folato no interior das células, em sua ausência, este se “desvia” 
para o soro. 
 LDH e bilirrubina indireta encontram-se aumentados, pois estamos diante de uma destruição aumentada de 
precursores de células vermelhas no interior da medula (eritropoiese ineficaz). 
TRATAMENTO 
DEFICIÊNCIA DE COBALAMINA 
 Na grande maioria dos pacientes com deficiência de cobalamina o problema está na má absorção dessa 
vitamina. Assim, a via de administração tradicional é a parenteral. 
 A vitamina B12 é prescrita sob a forma de cianocobalamina ou hidroxicobalamina. 
 Dose IM de 1000 ug, uma vez ao dia durante sete dias, seguida da mesma dose uma vez por semana por 
quatro semanas e daí em diante uma dose mensal para o resto da vida do paciente. 
 Quando a carência de vitamina B12 e anemia megaloblástica são decorrentes de supercrescimento 
bacteriano, devemos indicar a antibioticoterapia. 
 Nos pacientes com diagnóstico de anemia perniciosa, deve ser feito acompanhamento regular com 
endoscopia, pelo risco de desenvolvimento de Ca de estômago a partir da gastrite atrófica. 
DEFICIÊNCIA DE FOLATO 
 1-5 mg/dia, VO. 
 Se o problema estiver na absorção, doses de até 15 mg/dia podem ser utilizadas, sendo rara a necessidade 
do folato parenteral. 
 Os pacientes com necessidades continuamente aumentadas (anemia hemolítica ou má absorção) devem 
continuar recebendo ácido fólico oral indefinidamente, juntamente com uma dieta rica em folato. 
 RESPOSTA AO TRATAMENTO 
 Pico reticulocitário: 5-7 dias. 
 Anemia começa a melhorar depois de 10 dias. 
 Regride completamente 1-2 meses. 
 O quadro neurológico possui uma resposta mais lenta, melhorando após 4-6 meses. 
 COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO 
 Hipocalemia 
 Retenção de sódio. 
PROFILAXIA 
 B12: 
1. Vegetarianos: é recomendada a reposição de cobalamina em baixas doses (5-10 ug/d). 
2. RN e lactentes filhos de mães deficientes em cobalamina. 
3. Pacientes com disabsorção crônica de vitamina B12: doses maiores, cerca de 2000 ug/d. 
 Ácido fólico: 
1. Gestantes e mulheres em idade reprodutiva que façam uso de anticonvulsivante: 400 ug/d. 
2. Portadores de hemólise crônica e doenças mieloproliferativas: 1mg/d. 
3. O ácido folínico deve ser usado de rotina em pacientes que usam metotrexato, pirimetamina ou trimetoprim, pois este 
composto não é metabolizado na via da diidrofolato redutase, enzima inibida por essas drogas. A dose é de 1 mg/d 
REFERÊNCIAS 
1. Anemia carencial – Orientações básicas aos pacientes e familiares, 2014 – Hemorio. 
2. Aula Anemias carenciais – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – Curso de Nutrição, Dr. Raphael Del 
Roio. 
3. HAMERSCHLAK, Nelson. Manual de hematologia: programa integrado de hematologia e transplante de 
medula óssea. In: Manual de Hematologia: programa integrado de Hematologia e transplante de medula 
óssea. 2010 
4. HOFFBRAND, A. V.; MOSS, P. A. H. Fundamentos em hematologia de Hoffbrand. Artmed Editora, 2018. 
5. FISBERG, M. et al. Consenso Sobre Anemia Ferropriva: mais que uma doença, uma urgência 
médica. Sociedade Brasileira de Pediatria, p. 1-13, 2018. 
MedCurso 2019 – Hematologia, Volume 1 – Capítulos 2 e 4.