esquizofrenia

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PSIQUIATRIA
ESQUIZOFRENIA 
HISTÓRICO 
Primeira grande doença, responsável pela criação da especialidade psiquiatria.
Desde Hipócrates, em 460 antes de cristo, já se havia falar de paranoia. A teoria dos humores definia que o nosso corpo era constituído por terra, fogo, ar e água e qualquer desequilíbrio desses poderia causar doenças. 
Em 1809, Pinel descreveu casos de “idiotia adquirida”, o termo idiotia, até então se referia a paciente que tinham retardo mental desde o nascimento e não conseguiam se desenvolver. Pinel então propôs que essa idiotia poderia não vir desde o nascimento, mas ser adquirida com o tempo. 
Em 1838, Esquirol referiu-se a pacientes com “quadros demenciais” que se instalam na juventude;
Em 1856, Morel descreveu um paciente jovem, brilhante, que se tornou progressivamente apático e retraído, utilizando a expressão démence précoce pela primeira vez. Sendo o primeiro nome relacionado a esquizofrenia. 
Kahlbaum veio a descrever a hebefrenia em 1863 e, em 1871, Hecker apresentou uma extensa monografia sobre a mesma doença;
Em 1874, Kahlbaum descreveu a catatonia e, em 1891, Pick descreveu a dementia simplex;
Todos, no entanto, ainda descreviam essas doenças como entidades independentes.
O termo dementia praecox, no entanto, não era satisfatório, uma vez que em alguns pacientes a doença se instalava em uma faixa etária superior. Além disso, não havia uma demência em sentido estrito, mas alterações que atingiam principalmente as esferas afetiva da personalidade.
Em 1908, Eugen Bleuler sugeriu a substituição pelo termo esquizofrenia (do grego, schizo= cindido, phrén= mente); 
1911, publicou a monografia Demência precoce ou grupo das esquizofrenias, em que apresenta uma descrição pormenorizada das características da doença;
Classificou os sintomas da esquizofrenia em fundamentais e acessórios:
Fundamentais seriam característicos para a doença e acessórios poderiam ocorrer em outros transtornos mentais.
Como sintomas fundamentais (os 4 As):
· distúrbios da associação do pensamento;
· distúrbios da afetividade; 
· ambivalência da afetividade e da vontade;
· autismo; 
Entre os sintomas acessórios, citou as alterações sensoperceptivas, os delírios, alucinações, os sintomas catatônicos e as alterações de memória e de atenção.
Kurt Schneider (1887-1967) estabeleceu uma hierarquia de sintomas de acordo com sua importância para o diagnóstico da esquizofrenia;
Os 1ª ordem eram considerados bastante sugestivos de esquizofrenia, desde que excluídas outras causas orgânicas;
Os 2ª ordem teria menor valor para esse diagnóstico;
A presença de sintomas de 1ª ordem não era obrigatória para o diagnóstico de esquizofrenia.
Não existe nenhum sinal ou sintoma clinico patognomonico para esquisofrenia, tosos eles podem estar presentes em outros transtornos
Na década de 80, Crow propôs que haveria duas síndromes interdependentes na esquizofrenia: 
· tipo I, caracterizada por delírios e alucinações (chamados sintomas produtivos ou positivos) em surto, fase ativa da doença. Pode ocorrer agressividade, mas não obrigatoriamente. 
· tipo II, em que predominam o embotamento afetivo e a pobreza do discurso (chamados sintomas negativos ou deficitários) face sem expressão, muitas vezes não fala
Podem ocorrer simultaneamente, sendo consideradas como “dimensões” da doença. No curso da doença, os pacientes tenderiam a evoluir de uma síndrome de tipo I para uma de tipo II.
Essa evolução era mais comum no passado devido aos antipsicóticos de primeira geração, pois eles diminuíam a dopamina em todas as vias. Após os antipsicóticos de segunda geração isso tende a ocorrer menos. 
EPIDEMIOLOGIA
A prevalência é de cerca de 1%;
É encontrada em todas as sociedades e áreas geográficas, e as taxas de incidência e prevalência são aproximadamente iguais no mundo inteiro;
Mais incapacitante dentre os transtornos psiquiátricos:
· 25% dos Leitos de hospitais psiquiátricos (Terkelsen et.al.,1995).
· 50% das admissões (Geller,1992).
· Custos econômicos e sociais - dentre as 10 Principais Causas de Incapacidade (Mueser & McGurk, 2004).
· 2,3% dos Gastos em Países desenvolvidos
· 0,8% Em Países Em desenvolvimento.
É igualmente prevalente em homens e mulheres: ambos os sexos diferem, no entanto, quanto ao início e ao curso da doença.
As idades de pico para início da doença são entre 10 e 25 anos para os homens e entre 25 e 35 anos para as mulheres; 
As mulheres exibem distribuição bimodal, com segundo pico ocorrendo na meia-idade. Cerca de 3 a 10% das mulheres apresentam início da doença após os 40 anos;
O início da esquizofrenia antes dos 10 anos ou após os 60 anos é extremamente raro;
Em torno de 90% dos pacientes em tratamento têm entre 15 e 55 anos de idade; 
O paciente esquizofrênico tende a morrer mais cedo, eles têm uma aparência um pouco mais velha. Têm em torno de 10 anos, mais velhos biologicamente, do que a população geral. 
Fatores reprodutivos aumentam a prevalência, pois a maioria casa e tem filhos. O uso de Medicações, política de desinstitucionalização, reabilitação, atendimento comunitário também contribuem.
Doenças médicas diminuem essa prevalência, outras doenças crônicas não são muito pesquisadas, como DM e HAS. Apresentam taxa de mortalidade maior que a população geral e risco de suicídio maior (principalmente se acontecimentos marcantes como rejeição e abandono familiar). Até 80% têm doenças médicas concomitantes e até 50% não são diagnosticadas;
ETIOLOGIA
Modelo do diátese-estresse: uma pessoa pode ter uma vulnerabilidade específica (principalmente genético) que, quando influenciada por um estressor, permite que os sintomas da esquizofrenia se desenvolvam.
1. Fatores de Risco Ambientais
Fatores Biológicos e psicossociais: pré-natais, perinatais, infância, adolescência e juventude considerar o uso de maconha.
Complicações Obstétricas perinatais: hemorragia, hipóxia, etc.
Infecções virais: (1) rubéola pré‐natal: risco 10-20x maior; (2) exposição pré‐natal a Influenza, 1º trimestre = 7x e 2ºtrimestre = 3x; (3) anticorpos maternos para Toxoplasmose (2,5x).
2. Genética
Uma ampla gama de estudos sugere um componente genético para a hereditariedade da esquizofrenia.
Na década de 1930, estudos clássicos mostraram que uma pessoa tem maior probabilidade de ter a doença quando outros membros de sua família são afetados, e que esta probabilidade está correlacionada à proximidade da relação.
Gêmeos monozigóticos têm a taxa mais alta de concordância.
Em estudos sobre gêmeos monozigóticos adotados. (Heston, 1966; Kety et al., 1968)
observou-se que aqueles criados por pais adotivos têm esquizofrenia na mesma taxa que seus irmãos gêmeos criados pelos pais biológicos. Tal achado sugere que a influência genética é mais decisiva que a ambiental.
O fato de gêmeos monozigóticos apresentarem uma taxa de discordância de 50% para esquizofrenia, implica uma interação ainda pouco clara entre o ambiente e o desenvolvimento do transtorno;
Ainda que gêmeos monozigóticos tenham a mesma informação genética, diferenças na regulação genética durante suas vidas talvez permitam que um gêmeo tenha esquizofrenia e o outro não.
FISIOPATOLOGIA
· HIPÓTESE DA DOPAMINA: postula que o transtorno resulta do excesso da atividade dopaminérgica. A teoria evoluiu a partir de duas observações.
1. A eficácia e a potência da maioria dos antipsicóticos estão relacionados à sua capacidade de agir como antagonistas dos receptores de dopamina D2.
2. Os agentes que aumentam a atividade dopaminérgica (anfetamina), são psicotomiméticos.
Via dopaminérgica mesolímbica principalmente envolvidas no delírio
Via dopaminérgica nigrostriada principalmente envolvidas nos sintomas extra-piramidais)
Via dopaminérgica mesocortical principalmente envolvido nos sintomas negativos
Via dopaminérgica tuberoinfundibular principalmente envolvida nos efeitos colaterais de ↑ Prolactina
Essa teoria não diz se é uma hiperatividade da dopamina, liberação excessiva ou excesso de receptores. Sabe-se apenas que é uma alteração da dopamina. 
· OUTROS NEUROTRANSMISSORES
· SEROTONINA
Recebeu
bastante atenção nas pesquisas desde que se observou que os AP Atípicos (p.ex., clozapina, risperidona) têm atividades potentes relacionadas à serotonina;
Especificamente, o antagonismo no receptor 5-HT2 foi enfatizado como importante para reduzir sintomas psicóticos e diminuir o desenvolvimento de transtornos dos movimentos relacionados ao antagonismo de D2.
· GABA
É um neurotransmissor inibitório que também foi implicado na fisiopatologia da esquizofrenia;
Dados disponíveis são consistentes com a hipótese de que alguns pacientes têm perda de neurônios GABAérgicos no hipocampo. Tal perda pode levar à hiperatividade dos neurônios dopaminérgicos e noradrenérgicos.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Primeiros e mais convincentes dados acerca da constatação de que se trata de uma doença cerebral;
demonstraram, que o cérebro desses pacientes tem aumento nos ventrículos laterais e no terceiro ventrículo e alguma redução do volume cortical;
correlacionaram a presença de anormalidades nas imagens com a presença de sintomas negativos ou deficitários, comprometimento neuropsiquiátrico, aumento dos sinais neurológicos, sintomas extrapiramidais frequentes devido a fármacos antipsicóticos.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Inicialmente usada para verificar os achados dos estudos com TC, mas depois serviu para expandir o conhecimento a respeito da fisiopatologia da esquizofrenia;
Um dos mais importantes estudos utilizando a técnica examinou gêmeos monozigóticos que eram discordantes para a esquizofrenia e constatou que praticamente todos os gêmeos afetados tinham ventrículos cerebrais maiores do que seus irmãos não-afetados.
Como resultado de sua resolução superior, diversos relatos mostraram que os volumes do complexo hipocampo-amígdala e do giro para-hipocampal são reduzidos em pacientes com esquizofrenia; alguns estudos correlacionaram a redução no volume do sistema límbico com o grau de psicopatologia ou outras medidas da gravidade da doença.
QUADRO CLINICO 
O quadro clínico da esquizofrenia é bastante polimorfo e heterogêneo;
Não há sinais ou sintomas patognomônicos;
O diagnóstico é feito a partir de sinais e sintomas apresentados pelo paciente e pelos dados da anamnese;
Os sintomas do paciente alteram-se ao longo do tempo, entre fase 1 e 2. 
FASES DA ESQUIZOFRENIA
· Fase Prodrômica: fase na qual o funcionamento intelectual e interpessoal começa a deteriorar. Durante esta fase, alguns comportamentos peculiares aparecem, as emoções tornam-se inapropriadas e experiências perceptuais incomuns começam a ocorrer. O paciente começa a ficar estranho, não sai de casa por medo que alguém vá prejudica-lo. 
· Fase Ativa: fase na qual os padrões de sintomas são nítidos e proeminentes. Alucinações, delírios e distúrbios de pensamento e linguagem tornam-se identificáveis e o comportamento pode se tornar mais desorganizado. Há uma queda de rendimentos no trabalho ou escola. É a fase onde ocorrem as internações. 
· Fase Residual: semelhante a fase prodrômica no sentido em que o quadro de sintomas novamente torna-se menos claro. Sintomas como alucinação e delírios podem ainda existir, mas são menos ativos e menos importante para o indivíduo. Associado ao abafamento dos sintomas, está um embotamento geral ou não-modulação do humor e frequentemente há um declínio geral no desempenho intelectual. Pode ocorre novos surtos e voltar para a fase ativa da doença.
QUADRO CLINICO SEGUNDO O CID 10
(a) Eco do pensamento, inserção ou roubo do pensamento, irradiação do pensamento
(b) Delírios de controle, influência ou passividade referidos ao próprio corpo ou a movimentos dos membros, percepção delirante
(c) Alucinações referidas com vozes que comentam os comportamentos do paciente ou discutem sobre o paciente entre si, ou outros tipos de vozes que vêm de alguma parte do corpo
(d) Delírios persistentes de outros tipos que são impróprios culturalmente ou completamente impossíveis, com identidade política ou religiosa, ou de poderes ou habilidades supra-humanas (p.ex., ser capaz de controlar o tempo, ou ter comunicações com seres extraterrenos)
(e) Alucinações persistente de qualquer modalidade, quando acompanhadas por delírios sem conteúdo afetivo claro, ou por ideias prevalentes persistentes.
(f) Interrupções ou interpolações do curso do pensamento, resultando em discurso incoerente ou irrelevante; ou neologismo.
(g) Comportamento catatônico, com excitação, flexibilidade cérea, negativismo, mutismo ou estupor.
(h) Sintomas negativos, com apatia, pobreza de discurso, respostas emocionais embotada ou incongruentes, em geral resultando em retraimento social ou queda do desempenho social; deve estar claro que esses sintomas não se devem a depressão ou medicação antipsicótica;
(i) Uma modificação significativa e consistente na qualidade de alguns aspectos do comportamento pessoal, como perda de interesse, falta de metas, retraimento social e inatividade.
Cid 10 –Um dos sintomas pertencentes ao grupo (a) a (d) ou sintomas de pelo menos dois grupos referidos de (e) a (h)
Os sintomas devem estar presentes por pelo menos um mês.
O diagnóstico de esquizofrenia não se deve ser formulado na presença de sintomas depressivos ou maníacos.
A esquizofrenia não deve ser diagnosticada na presença de transtorno mental orgânico ou durante intoxicação ou abstinência de drogas.
Critérios diagnósticos do DSM-V para Esquizofrenia 
A. sintomas característicos; no mínimo 2 dos seguintes quesitos, por um período de um mês (ou menos, se tratados com sucesso);
(1) delírio
(2) alucinações
(3) discurso desorganizado
(4) comportamento acentuadamente desorganizado ou catatônico
(5) sintomas negativos, isto é, embotamento afetivo, alogia ou abulia
Nota: Apenas um sintoma do critério A é necessário quando os delírios são bizarros ou as alucinações consistem em vozes que comentam o comportamento ou os pensamentos da pessoa, ou duas ou mais vozes conversando entre si.
B. Disfunção social/ ocupacional l (trabalho, relações interpessoais ou cuidados pessoais, estão abaixo do nível alcançado antes do início ou quando o início se dá na infância ou adolescência, incapacidade de atingir o nível esperado de realização interpessoal, acadêmica ou profissional.
C. Sinais contínuos da perturbação persistem por um período mínimo de 6 meses, esse período de 6 meses que deve incluir 1 mês de sintoma (ou menos, se tratados com sucesso), que satisfazem o critério A. e pode incluir períodos de sintomas prodrômicos ou residuais.
D. Exclusão de Transtorno esquizoafetivo e transtorno do Humor
E. Exclusão de substâncias/condição médica geral
F. Relação com um transtorno global do desenvolvimento
A CID-10 usa nove subtipos distintos:
F-20.0: esquizofrenia paranoide.
F-20.1: esquizofrenia hebefrênica.
F-20.2: esquizofrenia catatônica.
F-20.3: esquizofrenia indiferenciada (não se enquadra em nenhuma das três anteriores)
F-20.4: depressão pós- esquizofrênica.
F-20.5: esquizofrenia residual.
F-20.6: esquizofrenia simples.
F-20.8: outras esquizofrenias.
F-20.9: esquizofrenia não especificada.
Os últimos são associados as fases da doença. 
O DSM-V classifica os subtipos da esquizofrenia com base na apresentação clínica:
· paranoide.
· desorganizada
· catatônica
· indiferenciada
· residual
Os subtipos não estão fortemente relacionados com prognósticos diferentes.
RISCO DE SUICIDIO 
Uma das causas principais de mortalidade;
Aproximadamente 15% dos pacientes podem morrer devido a uma tentativa de suicídio;
Aspectos como doença depressiva, histórias de tentativa de suicídio, desemprego e rejeição recente, também aumentam o risco;
O risco de mortalidade é especialmente alto entre os jovens, no período logo após a alta e no início do curso da doença, embora persista por toda a vida.
USO DE SUBSTÂNCIAS
- Tabagismo
Mais de 75% dos pacientes com esquizofrenia fumam comparados a menos da metade daqueles com outros problemas psiquiátricos;
O tabagismo foi relacionado a uma diminuição do parkinsonismo devido a antipsicóticos, talvez em decorrência da ativação dependente da nicotina dos neurônios dopamínicos;
Estudos recentes
demonstraram que a nicotina pode diminuir sintomas positivos como alucinações, devido aos seus efeitos nos receptores nicotínicos no cérebro, que reduzem a percepção de estímulos externos, especialmente ruídos. Nesse sentido, o tabagismo é uma forma de automedicação.
OUTRAS SUBSTÂNCIAS
Cerca de 30 a 50% das pessoas com esquizofrenia podem satisfazer os critérios diagnósticos para abuso ou dependência do álcool;
Outras substâncias usadas com muita frequência são a maconha (15 a 25%) e a cocaína (5 a 10%);
Pacientes relatam que usam as substâncias para obter prazer e reduzir a depressão e a ansiedade;
A maioria dos estudos associou a comorbidade dos transtornos relacionados a substâncias com mau prognóstico.
CASO CLÍNICO 1 – ESQUIZOFRENIA PARANOIDE
Um homem solteiro, de 44 anos de idade, foi levado a um serviço de emergência pela polícia por ter batido em uma mulher idosa do seu prédio. Ele reclamava que a vizinha agredida era uma vadia e que ela e “os outros” mereciam muito mais pelo que haviam feito a ele.
O paciente tinha estado continuamente doente desde os 22 anos de idade. Durante seu 1º ano na Faculdade de Direito, convenceu-se de que seus colegas estavam fazendo troça dele, notando que fungavam ou espirravam sempre que ele entrava na sala de aula. Quando uma namorada terminou o relacionamento com ele, o paciente acreditou que ela havia sido substituída por outra mulher parecida e chamou a polícia para resolver o “sequestro”.
Seu desempenho acadêmico declinou drasticamente, e ele foi convidado a se desligar da faculdade e buscar atendimento psiquiátrico.
Conseguiu um emprego como consultor de investimentos em um banco, o qual manteve por sete meses. No entanto, passou a perceber um número crescente de “sinais” de seus colegas de trabalho, e tornou-se cada vez mais desconfiado e retraído. Nessa época, relatou ouvir vozes pela primeira vez, com 24 anos de idade. Desde então, não trabalhou mais.
Esteve hospitalizado 12 vezes, a mais longa por 8 meses, mas nos últimos 5 anos foi hospitalizado apenas uma vez, por três semanas. Durante as hospitalizações, recebeu vários agentes antipsicóticos. Embora fossem prescritos em regime ambulatorial, ele logo parava de tomá-lo logo após deixar o hospital.
Exceto por almoços duas vezes por ano com um tio, e pelo contato com trabalhadores de saúde mental, vivia em total isolamento social. Morava sozinho e cuidava de seus próprios assuntos financeiros, incluindo uma herança modesta. Lia diariamente o Wall Street Journal, cozinhava e limpava a casa sozinho.
O paciente afirmava que seu apartamento era o centro de um grande sistema de comunicação que envolvia três redes de televisão, seus vizinhos e centenas de “atores” das redondezas. Havia câmaras secretas em seu apartamento que monitoravam cuidadosamente todas as suas atividades. 
Quando assistia à televisão, muitas de suas pequenas ações (p. ex., levantar-se para ir ao banheiro) eram diretamente comentadas pelo apresentador. Sempre que ele saía, os “atores” estavam de prontidão para mantê-lo sob vigilância; todas as pessoas de sua rua o observavam. Seus vizinhos operavam duas “máquinas”, uma delas responsável por todas as vozes, que escutava muitas vezes por dia, era gerada pela “máquina” que as vezes ele acreditava ser operada diretamente pela vizinha a quem tinha atacado. Por exemplo, quando estava analisando seus investimentos, as vozes “inoportunas” constantemente diziam quais ações deveria comprar. A outra era a “máquina do sonho”, que colocava sonhos eróticos em sua cabeça;
Eram descritas outras experiências incomuns. Por exemplo, ele fora recentemente a uma fábrica de sapatos a 50 Km de sua casa na esperança de conseguir sapatos que não foram “alterados”. No entanto, logo descobriu que, como o resto dos sapatos que comprava, pregos especiais haviam sido colocados nas solas para irritá-lo. Ele ficou impressionado com o fato de suas decisões já ser conhecida pelos seus “molestadores” antes mesmo do que por ele, de modo que, eles tiveram tempo para alterar sapatos feitos sob medida. Ele se dava conta de que, grandes esforços e “milhões de dólares” estavam envolvidos na sua vigilância. Às vezes, pensava que tudo fazia parte de um grande experimento para descobrir o segredo de sua inteligência superior.
Na entrevista, o paciente estava bem arrumado, e sua fala era coerente e direcionada. Seu afeto era, no máximo, apenas ligeiramente embotado. No início, expressava raiva de polícia. Após várias semanas de tratamento com antipsicóticos que não conseguiam controlar seus sintomas psicóticos, foi transferido para uma instituição de tratamento a longo prazo com vistas a lhe proporcionar uma situação de moradia estruturada.
Esquizofrenia Paranoide
É o tipo mais comum e relativamente a de melhor prognóstico;
Costumam ter seu 1º episódio de doença em idades mais avançadas o que os tipos catatônico ou desorganizado; a maioria já estabeleceu uma vida social que podem ajudá-los a enfrentar a doença;
Menor regressão de suas faculdades mentais, respostas emocionais e comportamento do que outros tipos. 
Presença de delírios persistentes, em geral o tipo paranoide, ou de perseguição, de auto referência, de ciúmes, de grandeza (todo mundo o observa) e de mudanças;
Alucinações principalmente auditivas e transtornos de percepção;
Distúrbios do afeto, da vontade e do discurso, bem como sintomas catatônicos, não são proeminentes;
Sua inteligência nas áreas que não são invadidas pela psicose tende a permanecer intacta (Não altera a inteligência, mas as outras tantas coisas são afetadas como a atenção, sensopercepção, motricidade, etc., que o paciente acaba por ter desempenho prejudicado).
Tem melhor prognóstico por predomínio dos sintomas positivos que tem melhor controle com as medicações. 
O paciente teve um gatilho com termino do relacionamento; tinha apenas delírio e dois anos depois apareceram as alucinações
CASO CLINICO 2 - ESQUIZOFRENIA DESORGANIZADA
Emílio é um homem de 40 anos de idade que parece ser 10 anos mais jovem. Foi trazido ao hospital pela sua mãe, para décima segunda hospitalização. O paciente veste um sobretudo esfarrapado, pantufas e um boné, e têm várias medalhas penduradas no pescoço. Seu afeto varia de raiva em relação à mãe (“Ela me dar merda para comer... Aquilo que sai do reto das pessoas”) a uma atitude sedutora risonha e obsequiosa em relação ao entrevistador. Sua fala e seus modos tem uma qualidade infantil, ele caminha com passos requebrados e movimentos exagerados no quadril. Sua mãe relata que ele parou de tomar a medicação há cerda de um mês, e desde então começou ouvir vozes e apresentar um comportamento e aparência cada vez mais bizarros. Quando indagado sobre o que andava fazendo, disse: “Comendo asneiras e acendendo fogueiras”. 
Sua fala espontânea é geralmente incoerente e marcada por frequentes rimas e associações nas quais os sons, mais do que as relações de sentido, governam a escolha das palavras.
Sua primeira hospitalização ocorreu depois que abandonou a escola, aos 16 anos, e desde aquela época não foi capaz de frequentar cursos nem manter empregos. Foi tratado com neurolépticos durante suas hospitalizações, mas não continua a tomar a medicação quando sai do hospital e rapidamente se desorganiza outra vez. Mora com sua mãe idosa, mas as vezes desaparece por vários meses e acaba sendo encontrado pela polícia vagando pelas ruas. Não há história conhecida de abuso de drogas ou álcool.
Esquizofrenia Desorganizada
Seu início costuma ser precoce (entre 15 e 25 anos);
Geralmente não tem convívio social pré-estabelecido;
Regressão acentuada para um comportamento primitivo, desinibido e desorganizado;
Está alterada principalmente a afetividade (inapropriado ou superficial) embotamento afetivo e hipobulia/abulia;
Delírios e alucinações fragmentados.
Comportamento bizarro ou pueril, risos imotivados, maneirismos e aparência pessoal desleixada;
Pensamento desorganizado e discurso empobrecido;
Rápido desenvolvimento de sintomas “negativos” e por isso tem pior prognóstico que a paranoide, as medicações
não atuam tão bem nesses sintomas;
Poucas remissões prolongadas dos sintomas psicóticos;
Prognóstico mais reservado.
CASO 3 - ESQUIZOFRENIA CATATÔNICA
Uma mulher solteira de 20 anos de idade, foi internada em um hospital psiquiátrico porque tinha se tornado violenta em relação aos pais, fora observada fitando o espaço com uma expressão absorta e falava com pessoas invisíveis. Percebeu-se que mantinha posturas estranhas e sua fala tinha se tornado incoerente. 
Ela havia sido boa aluna na escola, depois cursou a faculdade de administração e, um ano antes da baixa hospitalar, começara a trabalhar em um escritório como estenógrafa. Sempre havia sido tímida e, embora fosse bastante atraente, não tinha namorado muito. Outra jovem que trabalhava no mesmo escritório contava à paciente a respeito de homens e carícias e começou a exercer muita influência sobre ela. Sua voz era ouvida pela paciente mesmo estando no outro lado da sala. Até quando ia para casa no fim do dia, continuava a receber mensagens de vozes que a mandava fazer certas coisas.
Depois começaram aparecer figuras nas paredes, a maioria delas feias e sarcástica. As figuras tinham nomes – uma delas se chamava timidez; outra, sofrimento; outra, inveja. A amiga do escritório mandava mensagens orientando a bater nas figuras nas paredes.
A paciente permaneceu agitada, barulhenta e não cooperativa no hospital por várias semanas depois de sua chegada, e demandou sedação. Recebeu diversos cursos de tratamento eletroconvulsivo que não conseguiram influenciar o processo esquizofrênico em grau significativo. Dez anos depois, quando os fármacos antipsicóticos se tornaram disponíveis, recebeu farmacoterapia.
Apesar de todos esses esforços terapêuticos durante seus muitos anos de estada no hospital psiquiátrico, a paciente permaneceu em estupor catatônico crônico. Ela é muda e praticamente destituída de qualquer espontaneidade, mas reage a pedidos simples. Permanece na mesma posição durante horas ou se senta encurvada em uma cadeira. Sua expressão facial é fixa e pétrea. 
Esquizofrenia Catatônica
Era muito comum décadas atrás, tornou-se raro na Europa e EUA;
Transtornos da psicomotricidade são proeminentes e dominam o quadro;
Pode alternar períodos de excitação e agitação com períodos de estupor, mutismo, negativismo, obediência automática e flexibilidade cérea;
Podem ocorrer episódios de agitação e violência extremas (furor catatônico).
Exige-se supervisão constante para impedir que machuque a si mesmo ou a terceiros, pode ser necessário atendimento médico devido a desnutrição, exaustão, hiperpirexia ou autolesões;
Outros sintomas psicóticos são menos proeminentes e sintomas catatoniformes podem ocorrer em outros subtipos de esquizofrenia;
CASO 4 - ESQUIZOFRENIA INDIFERENCIADA
D. é um estudante universitário de 24 anos de idade, solteiro e desempregado, que foi admitido ao hospital três semanas após ter pintado de branco ou preto tudo que estava à vista, incluindo seu quarto, seus móveis, suas roupas, e finalmente ele mesmo. Estava respondendo a uma voz que dizia que seu comportamento de alguma maneira iria resolver o problema racial na América e trazer paz para sua família. 
Ele já esteve hospitalizado em pelo ou menos cinco ocasiões anteriores durante os últimos cinco anos por períodos que variam entre 4 e 6 semanas. Cada hospitalização decorreu de uma exacerbação de sua doença, com alguma combinação de alucinações de comando, comportamento estranhos e delírios persecutórios. Sempre respondeu bastante bem ao tratamento com neurolépticos, mas odeia tomar a medicação, porque ela o faz sentir “mais morto do que os mortos”. Entre as hospitalizações, ou toma a medicação, de forma irregular ou deixa de tomá-la por completo, e falta mais consultas ambulatoriais do que comparece.
É o quarto de cinco filhos de uma família extremamente unida, com forte tendência à provocação de culpa e discussões. Sua mãe foi hospitalizada duas vezes por alucinações e delírios persecutórios, mas agora vive razoavelmente bem sem medicação. Ela credita que sabe melhor do que os médicos o que é bom para seu filho. Seus outros filhos deixaram o apartamento da família, e a sra. D. se tornou cada vez mais apegada e dependente do “único filho que me restou”. O jovem reage as demonstrações de apego da mãe com irritação esquiva, mas, quando elas não acontecem também fica contrariado. 
Ele passa maior parte do tempo no apartamento fazendo ioga e lendo a respeito de arquétipos junguianos e opressão social. Dorme o dia inteiro e fica acordado maior parte da noite e, exceto quando hospitalizado, raramente fala com pessoas fora do seu círculo familiar imediato. Tem medo de sair, especialmente durante o dia, pois acredita que os estranhos da rua estão falando a respeito dele e são capazes de controlar seus pensamentos e ações. Está convencido que a transmissão de comando de pensamentos requer energia solar e por isso se sente mais seguro à noite. Também acredita que um grupo “neonazista de direita” está tentando arruinar sua reputação espalhando boatos de que ele tem um oitavo de sangue judeu.
Como sempre, D. está respondendo bem à medicação neuroléptica durante está hospitalização. Permanece convencido de seus delírios, mas de uma forma discreta, e consegue, em certo grau, entender que eles são irracionais. Também é capaz de conversar com a equipe com menos desconfiança e maior coerência do que quando chegou, e seu comportamento não é mais tão bizarro. Ele parece pronto para alta.
Sua mãe pintou o quarto novamente e está ansiosa para sua volta. O terapeuta focou a atenção na resistência a tomar a medicação e no impacto prejudicial que isso tem no tratamento e na sua vida. O paciente parece ter mais insight a respeito de seu comportamento do que no passado. Os estorços para obter a cooperação de sua mãe não foram totalmente bem-sucedidos.
Esquizofrenia Indiferenciada
Características gerais para o diagnóstico de esquizofrenia, mas não se enquadram em nenhum dos subtipos ou apresentam sintomas de mais de um dos subtipos, sem predominância e nenhum deles.
Não tem tanto delírio de perseguição, não tem quadro bem definido. 
Tem melhor prognostico que a desorganizada 
ESQUIZOFRENIA RESIDUAL
Consiste no estágio crônico da esquizofrenia, em que houve uma progressão clara de um quadro inicial para um quadro tardio em que ocorrem predominantemente os sintomas “negativos”.
Lentificação psicomotora, hipoatividade, embotamento afetivo, perda de iniciativa, pobreza da quantidade ou do conteúdo de discurso, pouca comunicação não-verbal pela expressão facial, contato visual, modulação a voz e postura, desempenho social e cuidado de si pobre.
 Ausência de demência ou outro TM orgânico e de depressão crônica ou institucionalização suficientes para explicar os sintomas “negativos”.
DEPRESSÃO PÓS - ESQUIZOFRÊNICA
Consiste em um episódio depressivo que pode ser prolongado e ocorre ao fim de um surto Esquizofrênico (principalmente o primeiro surto).
Alguns sintomas psicóticos ainda podem estar presentes, mas não dominam o quadro, podendo ser “positivos ou “negativos”.
ESQUIZOFRENIA SIMPLES
É considerada pouco comum.
Localização nosográfica tem sido alvo e polêmica.
CID 10: considerada como pertencente à esquizofrenia. DSM-V: incluída nas categorias de transtorno de personalidade (esquizoide e/ou esquizotípica). 
Seu início é insidioso e progressivo, havendo o desenvolvimento de excentricidades de conduta, inabilidade para cumprir demandas da sociedade e declínio da performance. Delírios e alucinações não são evidentes;
O transtorno não é tão obviamente psicótico como nos outros subtipos; os sintomas “negativos” desenvolvem-se sem serem precedidos por sintomas psicóticos evidentes.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Três grupos de transtornos devem ser considerados:
1. Transtornos cujos critérios se assemelham ao da esquizofrenia, também denominados “espectro” da esquizofrenia;
2. Transtornos nosograficamente (outra origem, como os transtornos de humor) distintos da esquizofrenia;
3. Quadros orgânicos com manifestação esquizofreniforme.
TRANSTORNOS RELACIONADOS À ESQUIZOFRENIA
Transtorno Esquizotípico (F21): comportamentos excêntricos e alterações do pensamento e no afeto semelhantes aos da esquizofrenia, sem que os sintomas característicos desta estejam presentes;
O curso é crônico e com intensidade variável; comum em idosos.
DSM-V, o transtorno esquizotípico está incluído entre os transtornos de personalidade.
Transtornos delirantes persistentes(f22): quadros em que há delírios persistentes, em geral bem sistematizados e de longa duração;
Outros sintomas (como alucinações, distúrbio da consciência do eu e de transtornos do humor) não ocorrem ou são ocasionais; O transtorno deve estar presente por, pelo menos três meses.
Transtornos psicóticos agudos e transitórios(F23): caracterizam-se por um início abrupto (máx. 2 sem.) e estão claramente associados a uma situação de estresse;
A recuperação ocorre em poucas semanas ou em até 2 a 3 meses;
Quadro clínico polimorfo, florido, com sintomatologia exuberante e instável incluindo delírio e alucinações cuja temática varia de dia para dia.
Transtorno delirante induzido ou compartilhado (f24): é raro e consiste num quadro delirante partilhado por dois ou mais indivíduos que apresentam vínculo emocional;
Apenas uma pessoa apresenta o quadro delirante genuíno, e aquela em que o delírio foi induzido apresenta remissão rápida do quadro tão logo seja separada da primeira;
A pessoa em quem o delírio é induzido costuma ser dependente da outra, que é esquizofrênico. O tratamento é separar o dependente do esquizofrênico, mas pode fazer medicação também. 
Transtorno esquizoafetivo (f25): são transtornos episódicos em que sintomas afetivos e esquizofrênicos estão ambos presentes de forma proeminente, de preferência simultaneamente, ou separados por alguns dias;
Os pacientes têm quase sempre uma recuperação completa do episódio, sem sintomas residuais;
O diagnóstico não pode ser formulado se os sintomas afetivos e os esquizofrênicos ocorrem em diferentes episódios da doença.
Transtornos Nosograficamente Distintos da Esquizofrenia
· Transtornos de humor;
· Transtornos de personalidade;
· Outros transtornos: quadros ansiosos, obsessivos, fóbicos com aspecto paranoide e dissociativos.
QUADROS ORGÂNICOS COM MANIFESTAÇÃO ESQUIZOFRENIFORME
· Doenças do SNC: infecções, tumores, doenças degenerativas, epilepsia (pp lobo temporal), TCE, doenças desmielinizantes, malformações;
· Quadros sistêmicos: infecções, doenças autoimunes, endocrinopatias, intoxicações com metais pesados, deficiências vitamínicas, distúrbios metabólicos, farmacoependências, alcoolismo, estimulantes, alucinógenos, etc.;
· Medicamentos: corticoides, estimulantes, anticolinérgicos, catecolaminérgicos, digitálicos, metoclopramida (se tiver alergia), cimetidina, dissulfiran.
CURSO
Um padrão pré-mórbido de sintomas pode ser a primeira evidência da doença, embora seu significado seja reconhecido apenas retrospectivamente;
Em geral, os sintomas se iniciam na adolescência e são seguidos pelo desenvolvimento de sintomas prodrômicos dentro do intervalo de dias a alguns meses;
Alterações sociais ou ambientais, tais como mudar-se para cursar a universidade em outra cidade, uso de substâncias ou morte de um parente, podem precipitar sintomas perturbadores.
O curso clássico da esquizofrenia é de exacerbações e remissões;
Após o primeiro episódio psicótico, o paciente se recupera de forma gradual e funciona de modo relativamente normal por um longo tempo;
As recaídas são comuns, e o padrão da doença durante os primeiros cinco anos após o diagnóstico costuma indicar o curso do paciente;
Os sintomas positivos tendem a tornar-se menos graves com o tempo, mas os sintomas deficitários ou negativos socialmente debilitantes podem aumentar em intensidade.
PROGNÓSTICO
Ao longo de um período de 5 a 10 anos após a primeira hospitalização psiquiátrica por esquizofrenia, somente 10 a 20% dos pacientes têm boa evolução, e mais de 50% apresentam um resultado pobre, com hospitalizações repetidas, exacerbação de sintomas, episódios de transtornos maiores do humor e tentativas de suicídio;
Apesar desses números desanimadores, a doença nem sempre tem curso deteriorante, e diversos fatores foram associados a um bom prognóstico.
TRATAMENTO
Participação de diversos profissionais;
Abordagens farmacológicas;
· Tratamento fase aguda;
· Tratamento de manutenção
Abordagens psicossociais;
A complexidade da esquizofrenia torna qualquer abordagem terapêutica isolada inadequada para lidar com esse transtorno multifacetado;
A maioria dos pacientes é beneficiada mais pelo uso combinado de antipsicóticos e tratamentos psicossociais do que qualquer um dos tratamentos isoladamente.
HOSPITALIZAÇÃO
Em primeiro lugar, para fins diagnósticos, para estabilização da medicação, para segurança do paciente em casos de ideação suicida ou homicida;
Para o comportamento fortemente desorganizado ou impróprio, incluindo a capacidade de lidar com as necessidades básicas, como alimentação, vestuário e abrigo;
Estabelecer uma associação efetiva entre o paciente e os sistemas de apoio da comunidade é uma das metas.
A gravidade da doença e a disponibilidade de tratamento ambulatorial determinam a duração da estadia;
Pesquisas mostram que hospitalizações curtas, 4 a 6 sem, são tão eficazes quanto as de longo prazo e que o ambiente hospitalar com abordagens comportamentais ativas produz resultados melhores do que as instituições de moradia.
Vunerabilidade específica
Fator estressor 
Quadro esquizofrenico