Infertilidade: Causas e Investigação

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GINECOLOGIA 
INFERTILIDADE
Conceito de infertilidade: incapacidade de conceber, após 1 ano de relacionamentos sexuais sem proteção e com uma frequência razoável (2 a 3 relações sexuais por semana). 
Tipos: 
· Primária: aquela em que a parceira nunca engravidou
· Secundária: aquela em que a parceira já engravidou, mas agora não está conseguindo engravidar novamente 
Em 1/3 das causas de infertilidade são identificados na mulher, 1/3 são identificadas no homem e o 1/3 restante a causa é do casal.
ANAMNESE
1. Histórico ginecológico completo 
· Menstruação (frequência, duração, alteração recente no intervalo ou na duração, fogachos e dismenorreia); essas informações são importantes para avaliar possíveis causas, por exemplo, dismenorreia tem relação com endometriose, fogachos tem relação com menopausa e falência ovariana
· Uso de contraceptivos (se usa ou já usou e qual)
· Histórico de cistos ovarianos recorrentes (ou SOP), endometriose, leiomiomas, DST ou DIP
· Concepções anteriores (para diferenciar de infertilidade primaria e secundaria) e complicações (por exemplo, paciente que teve sangramento uterino pós-parto e isso levou a hipóxia com necrose da hipófise – síndrome de Sheeham é uma das causas de amenorreia e infertilidade 
· História clínica, cirúrgica e social 
· Histórico das relações sexuais 
2. Investigação masculina (o ginecologista pode fazer anamnese e exame físico do parceiro ou encaminhar para o urologista)
· Desenvolvimento puberal e disfunção erétil 
Se há crescimento inadequado de barba, pode indicar produção de testosterona inadequada 
Doenças crônicas, como diabetes que pode causar disfunção erétil 
Alguns medicamentos hipotensores também podem causar disfunção erétil 
· DST ou infecções geniturinárias frequentes 
· Caxumba
· Obstrução no trato geniturinário 
· Varicocele
· Anabolizantes 
EXAME FÍSICO
MULHER
1. Baixa estatura: pensar em síndrome de turner (nem todas as pacientes com Turner tem as características bem evidentes, principalmente se for uma paciente com mosaicismo, na dúvida sempre solicitar cariótipo)Pacientes com Turner
2. Hirsurdismo, alopecia e acne: pensar em SOP
3. Acantose nigricans: sinal de intolerância aos carboidratos, muito relacionado a SOP
4. Galactorreia: pode significar hiperprolactenemia e bloqueio do ciclo menstrual 
5. Tireoide: tanto hiper como hipo podem afetar o ciclo menstrual 
6. EXAME PÉLVICO 
· Vagina úmida e rugosa: indica boa produção de estrógeno 
· Colo com muco: boa produção estrogênica 
· Útero volumoso e irregular: pensar em miomatose uterina e, a distorção da cavidade endometrial secundária a miomatose não permite gestação
· Útero fixo: fixo e retrovertido leva a pensar em endometriose que é uma causa de infertilidade 
7. Citologia oncótica: solicitar caso não tenha ou atualizar 
8. Cultura de neisseria gonorrhoeae e chlamydia trachomatis: importantes porque são infecções que causam DIPA, e essa, produz aderências que são causas de infertilidade 
HOMEM (se o ginecologista não estiver confortável ou não tenha habilidade, encaminhar para urologista)
1. Características sexuais secundarias 
· Ginecomastia ou aspecto eunucoide: pensar em Klinefelter (XXY)
2. Uretra peniana localizada na ponta da glande: hipospádia e epispádia atrapalham
3. Testículos pequenos: podem indicar menor produção de espermatozoides
4. Massa testicular e câncer: podem atrapalhar a produção de espermatozoides 
O que precisa acontecer para ocorrer gestação?
A mulher precisa ovular, o oócito II tem que ser raptado pela fimbria da tuba e ao chegar na tuba, precisa ser fecundado. Depois da fecundação, o zigoto precisa ser transportado até a cavidade uterina para implantação. 
Essas 5 coisas têm que ocorrer e sempre nessa ordem. Quando se investiga um casal com problemas de fertilidade, é preciso excluir problemas em cada uma dessas etapas. É uma investigação por compartimentos:
Investiga-se os ovários, para saber se está havendo ovulação. Depois se investiga a tuba, para saber se há captação do óvulo e transporte do zigoto. Investiga-se o parceiro, ao mesmo tempo, para saber se há espermatozoides viáveis chegando para fecundação. E se investiga também útero e cavidade uterina. 
Onde está o “problema”?
1. OVULAÇÃO: como avaliar compartimento ovariano?
- Dosagem de FSH: quanto melhor a reserva ovariana da paciente, quanto mais folículos tiver, menos FSH precisara ser produzido para estimulação dos folículos. 
Uma paciente de 40 anos tem uma reserva menor que uma paciente de 15 anos, ou seja, a de 40 anos precisará de mais FSH para ovular, até a falência ovariana. 
A mulher nasce com todos os óvulos que ela vai liberar durante a vida e a cada ciclo, vários são destruídos. Quando esses óvulos acabam, ela entra na menopausa. Tudo depende de como será a destruição ao longo da vida. 
Esse hormônio é dosado no terceiro dia do ciclo e quanto menor seu valor, melhor. Significa que há uma reserva ovariana boa. É o exame mais usado. 
FSH>10 indica perda importante de reserva.
FSH>35 indica falência ovariana (menopausa). 
- Dosagem de estradiol: é o hormônio principal produzido no ovário e sua dosagem pode ser usada para avaliação dos ovários. 
É dosado no terceiro dia do ciclo menstrual e é importante para reduzir o número de falsos negativos nas dosagens isoladas de FSH. As vezes o FSH está menor que 35, mas quando é dosado o estradiol, esse tem valores mais próximos do estado de menopausa. 
- Contagem de fólicos antrais: através de USG seriadas no começo do ciclo menstrual e seguindo para avaliar crescimento e desenvolvimento folicular.
É um preditor de resposta a indução de ovulação. Por exemplo, se for induzir uma ovulação a contagem de folículos da uma ideia de como será a resposta a indução. 
Contagem < 10 folículos: resposta inadequada a estimulação de gonadotrofinas para ovulação. Quanto mais folículos, melhor. 
- Citrato de clomifeno: é um modulador do receptor de estrógeno 
Dosa-se FSH e estrogênio no terceiro dia do ciclo e em seguinte, a paciente toma o citrato de clomifeno nos dias 5 a 9 e no 10º dia é preciso dosar novamente o FSH para avaliar mudança com uso do modulador. 
- Hormônio antimulleriano: papel relevante no recrutamento do folículo dominante. 
A vantagem é que não depende da fase do ciclo menstrual para ser dosado. Pode dosar em qualquer dia do ciclo. 
Outra vantagem é que esse hormônio já reduz abaixo do normal, mesmo antes do FSH e estradiol.
Baixos valores indicam reserva ovariana ruim. 
Não há uma padronização laboratorial, cada laboratório tem um valor de referencia e é muito caro. 
- Dosagem de progesterona: é dosada no 21º dia do ciclo menstrual. 
Progesterona > 4 a 6 ng/ml indicam ovulação e produção de progesterona pelo corpo lúteo. 
2. ANATOMIA REPRODUTIVA: problema na tuba ou cavidade uterina
TUBAS UTERINAS
- histerossalpingografia: padrão-ouro para a avaliação das tubas, permite avaliar forma e tamanho da cavidade uterina e o estado tubário. 
Injeta-se um contraste através do colo uterino e faz uma radiografia para avaliar se a tuba está pérvia (contraste cai na cavidade = prova de Cotte positiva) ou dilatada.Exame normal. Tuba de espessura delgada. A parte sinuosa indica que o contraste caiu na cavidade abdominal.
Cromotubagem positiva
Tubas uterinas bem dilatadas e não há saída de contraste para cavidade.
- Laparoscopia: deve ser solicitada na suspeita de endometriose. Permite a visualização direta de lesões de endometriose e permite a coleta do material para biópsia. 
Permite avaliar a permeabilidade tubária através da cromotubagem (injeção de contraste e visualização da sua saída na cavidade abdominal). 
ÚTERO
- USG transvaginal: exame de eleição para avaliação do útero. 
Miomatose distorce a cavidade endometrial, não permitindo implantação do embrião. O diagnostico diferencial são pólipos. A confirmação é feita por biopsia, mas na imagem você identifica o mioma mais hipoecoico e o pólipo é mais hiperecoico (mais branca). 
- Histeroscopia: é o método que permite fazer a biópsia após a USG, caso haja necessidade. Pode serutilizada como tratamento, tirando o mioma ou pólipo. 
Útero bicorno, provável causa de infertilidade. 
MUCO CERVICAL
- Teste de Sims-Huhner: avaliação do muco após relação sexual que deve acontecer no dia da ovulação.
Avalia-se quanto de espermatozoides há nesse muco. O parceiro pode ter uma produção normal de espermatozoides, mas a mulher ter um muco inóspito que não permite a ascensão desses espermatozoides. 
Útil em caso de inseminação uterina. Faz-se uma quantidade maior de espermatozoides para vencer essa barreira. 
3. Sêmen: produção anormal de espermatozoides. Faz-se uma avaliação simultânea do homem e da mulher. 
- Espermograma: padrão-ouro (pedir 2 num intervalo de 1 mês), devem ser colhidas duas amostras e avalia:
· Contagem de espermatozoides: <20 milhões/ml (oligoespermia) e <1 milhão/ml (azospermia)
· Motilidade: astenospermia (sem movimento), movimentos progressivos 
· Morfologia: teratospermia (sem cauda, duas cabeças...)
É preciso um número mínimo, que tenha mobilidade progressiva (para frente e para cima) e da forma certa.
- Dosagem de FSH e testosterona: solicitadas se identificação de baixa contagem de espermatozoides.
Se houver FSH alto e testosterona alta podem ser uma causa de contagem baixa.