Caso clínico de Psiquiatria sobre Transtorno Depressivo Maior com revisão de literatura com base no DSM-5 e CID-10

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UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
PSIQUIATRIA - MEDB54
Autora: Alana dos Santos Brito
 
Caso Clínico de Psiquiatria
Identificação
Mulher, 41 anos, brasileira, casada, 2 filhos, engenheira, natural de Salvador.
Queixa e duração
“Não dorme direito” há 1 ano.
História clínica
Paciente refere que há um ano não tem dormido direito. No início, acordava antes do horário e não conseguia voltar a dormir. Depois, acordava várias vezes durante a noite e tinha a sensação de que não dormia a noite inteira. Estava vivendo um momento diferente em sua profissão. Trabalhava para uma empresa que estaria atuando na ampliação rotas viárias em Salvador e estava sendo muito solicitada. Seu horário de expediente era constantemente estendido, com reuniões até mesmo à noite. Seu marido e suas filhas passaram a reclamar sua presença. Uma das filhas estava tirando notas baixas, e MCRS sentia-se culpada por não conseguir ajudar. Progressivamente foi ficando mais triste, sem vontade de ir ao trabalho, com dificuldades para se concentrar, não conseguindo iniciar novos projetos nem terminar os que já havia começado. Apresentava cansaço excessivo, com sensação de falta de energia. Perdeu o apetite e emagreceu 6 quilos desde o início do quadro. O sono estava muito ruim, e mesmo quando conseguia dormir, acordava mal, como se não tivesse descansado. Passou a não acreditar em sua capacidade para trabalhar nos projetos que estava envolvida, pedindo licença em sua empresa para tratar de sua saúde. Chegou ao consultório cabisbaixa, acompanhada pelo marido e, embora muito bonita, demonstrava desleixo com cabelos despenteados, roupas em desalinho. Referia estar sem tomar banho há 4 dias. Pensava que seria melhor morrer, mas não tinha intenção suicida.
Antecedentes pessoais
A mais velha de uma prole de 4 crianças, sempre se sentiu responsável pelos irmãos, com obrigação de dar exemplo aos mais novos. Por isso não aceitava tirar notas baixas na escola e ainda exercia função de “professora” para seus irmãos. Quando um irmão mais novo ficava doente, tomava a iniciativa de levá-lo ao médico, pois sua mãe trabalhava fora.
Na faculdade, viveu sua primeira grande frustração, quando seu namorado, que era libanês, foi embora com a família para o seu país de origem. Nessa época, não conseguiu controlar a tristeza, perdendo vários dias de aula e algumas provas. Foi reprovada em física, uma das matérias que sempre teve facilidade. Mas, na verdade, não conseguia se concentrar para estudar e só melhorou quando iniciou tratamento com psiquiatria. Na época tomou imipramina, 100 mg/dia, com melhora lenta, voltando a freqüentar as aulas. Mas permaneceu durante todo o período da faculdade desanimada, sem vontade de participar de festas ou sair com os colegas. No último ano de faculdade iniciou novo namoro e voltou a sentir-se bem.
Casou-se após 6 meses de sua formatura e teve nova fase depressiva quando achou que não poderia engravidar, após 2 anos de tentativas infrutíferas. Nesse período, chorava muito, achava que jamais poderia ser mãe, perdeu a vontade em sair de casa e largou o emprego na construtora em que trabalhava seu marido, que é engenheiro. Nessa ocasião, foi medicada com fluoxetina, chegando a tomar 40 mg/dia, até conseguir melhorar parcialmente. Aos poucos foi aceitando a idéia de fazer tratamento para engravidar e descobriu que seu marido tinha problemas e que, após o tratamento, ela poderia finalmente engravidar. Foi realizada fertilização in vitro e para a felicidade de MCRS, após realizar ultrassom, descobriu que seria mãe de gêmeos. Após o nascimento de seus filhos, passou a alternar altos e baixos. Nesse período, passou a automedicar-se. Fazia uso ocasional de fluoxetina. Passava no clínico e pedia a receita para formular. Tomava por 2 ou 3 meses e parava quando melhorava. Fez isso por várias vezes, te o início do episódio atual.
Antecedentes familiares
Mãe faz tratamento para depressão há vários anos. Atualmente está bem, sem medicamentos. Avó materna chegou a ser internada em hospital psiquiátrico. Morreu antes de MCRS nascer (paciente não sabe referir o motivo). Irmão mais novo usou drogas e precisou ser internado em clínicas de recuperação, permanece abstinente e faz tratamento para depressão no momento.
Exame físico
Descorada +/4+, emagrecida, peso = 48 kg (referencia peso anterior ao episódio de 54 kg); pressão arterial (PA) = 150 x 90 mmHg; freqüência cardíaca (FC) = 96 batimentos por minuto (bpm).
Exames complementares
Hemoglobina (Hb) = 10,8 g/dl; eletrocardiograma (ECG) = taquicardia sinusal; outros exames, até mesmo função tireoidiana, sem alterações.
1) Estabeleça, com com os critérios do CID-10 e DSM-5 qual o diagnóstico de transtorno mental do caso clínico em tela. depressivo maior ou  persistente?
De acordo com o CID-10, o diagnóstico da paciente seria de Transtorno Depressivo Maior Recorrente, episódio atual grave sem sintomas psicóticos CID – F33.2. O transtorno depressivo recorrente, episódio atual grave sem sintomas psicóticos, é diagnosticado quando os critérios diagnósticos para transtorno depressivo recorrente (mais de um episódio) são atendidos e o episódio atual é grave e não há delírios ou alucinações presentes.
Segundo o DSM-5 e CID-10, o transtorno depressivo maior é diagnosticado com base na presença, durante o período mínimo de duas semanas (até 2 anos), de cinco ou mais dos seguintes sintomas: (1) humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias; (2) acentuada diminuição do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades (anedonia) na maior parte do dia, quase todos os dias; (3) perda ou ganho significativo de peso ou do apetite sem estar fazendo dieta; (4) insônia ou hipersonia quase todos os dias; (5) agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias; (6) fadiga ou perda de energia quase todos os dias; (7) sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada quase todos os dias; (8) capacidade diminuída para pensar ou se concentrar ou indecisão quase todos os dias; (9) pensamentos recorrentes de morte, ideação suicida recorrente com ou sem um plano específico ou tentativa de suicídio. Pelo menos uma das alterações deve ser humor deprimido ou anedonia. Estes sintomas podem causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional e em qualquer outra área da vida do indivíduo. O episódio não pode ser atribuído aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição médica.
A paciente em questão apresenta humor deprimido, insônia, anedonia caracterizada pela perda do interesse em ir ao trabalho e de realizar autocuidado, sentimento excessivo de culpa por não conseguir ajudar a filha que vem tirando notas baixas, perda ponderal significativa (perda de 11,1% do peso anterior ao episódio no período de um ano), fadiga e falta de energia, dificuldades de concentração e refere pensamento de morte: “seria melhor morrer”; ou seja, apresenta 8 dos 9 critérios diagnósticos para Transtorno Depressivo Maior.  
Esses sintomas trazem a paciente profundo impacto em sua vida pessoal e profissional, chegando até mesmo a pedir afastamento do trabalho por não se sentir capaz de lidar com suas tarefas. Sendo assim, o quadro pode ser considerado grave, pois o número de sintomas está substancialmente além do requerido para fazer o diagnóstico, sua intensidade causa grave sofrimento e não é manejável, e os sintomas interferem acentuadamente no funcionamento social e profissional (DSM-5). Segundo o CID-10, em um episódio depressivo grave, muitos ou a maioria dos sintomas de um episódio depressivo estão presentes em um grau acentuado, ou um número menor de sintomas está presente e se manifesta em um grau intenso, e o indivíduo é incapaz de funcionar de maneira pessoal, familiar, social, educacional, ocupacional.
Essa não é a primeira vez que a paciente apresenta um episódio depressivo, podendo ser classificada como recorrente. Desde a adolescência, apresenta episódios depressivos desencadeados por alguma situação quea afete emocionalmente, como a separação permanente do namorado, dificuldades em engravidar e o nascimento das filhas. Se sentia bem quando engatava um novo relacionamento ou atingia sua meta pessoal, embora esse sentimento não fosse duradouro. Seu bem estar oscilava a depender do uso de medicações antidepressivas, mas a paciente não apresentava boa adesão terapêutica.
De acordo com o DSM-5, a depressão com início em idades mais precoces é comumente mais familiar e mais provável de envolver transtornos da personalidade. A paciente apresenta história familiar de transtorno depressivo, com mãe, irmão e avó apresentando o transtorno em algum grau.
2) Discuta quais os possíveis diagnósticos diferenciais de transtornos mentais possíveis para o caso clínico em tela, estabelecendo por que eles devem ser descartados.
A depressão pode ser uma manifestação de praticamente qualquer transtorno mental. Nesse contexto, é imprescindível a diferenciação com outros transtornos de humor, determinando se um paciente teve episódios com sintomas semelhantes a mania, indicando transtorno bipolar I (síndromes maníaca e depressiva completas), transtorno bipolar II (episódios depressivos maiores recorrentes com hipomania) ou transtorno ciclotímico (síndromes depressiva e maníaca incompletas), por serem importantes diagnósticos diferenciais e alterarem o manejo do quadro. No entanto, alguns aspectos clínicos preditivos de TB podem ajudar a elucidar o diagnóstico, entre eles: sintomas psicóticos, depressão com sintomatologia atípica (hipersonia, hiperfagia), primeiro quadro depressivo precoce, história familiar de TB, múltiplas recorrências de depressão em curtos períodos de tempo, falha terapêutica com antidepressivos e existência de comorbidades psiquiátricas. A paciente em questão não apresenta sintomas característicos dessas patologias supracitadas. 
Outros transtornos mentais a serem descartados são os de ansiedade, transtornos alimentares, transtorno de ajustamento com humor deprimido, esquizofrenia e transtorno de somatização, os quais são comumente associados com transtornos depressivos, porém a paciente em questão não fecha critérios para nenhum deles. 
Por fim, é importante diferenciar depressão de situações ou sensações que são inerentes à vida humana, como o luto e a tristeza. De modo geral, essa diferenciação baseia-se na duração e na gravidade dos sintomas, sendo que na paciente em questão há sintomas graves, com um claro prejuízo à vida social e com longa duração. 
3) Se for pertinente, discuta o diagnóstico diferencial com doenças físicas.
Devemos lembrar que quadros depressivos podem ser secundário a uma patologia orgânica, de origem sistêmica ou cerebral. A investigação para doenças como: hipotireoidismo, lúpus eritematoso sistêmico, doença de Parkinson, acidentes vasculares cerebrais próximos ao lobo frontal, doenças cardiovasculares, deficiências vitamínicas (B1, B12, ac. nicotínico), e dependência de álcool, devem ser descartadas antes da realização do diagnóstico, pois são exemplos de patologias que cursam com frequência com quadro depressivo. Algumas medicações também podem causar sintomas depressivos  (levodopa, fenobarbital, benzodiazepinicos, metropolol).
4) Discuta o prognóstico do Transtorno Mental do caso clínico em tela. Qual o tratamento, farmacológico e não farmacológico, indicado para o caso clínico em tela. 
O tratamento é realizado com antidepressivos e psicoterapia, além disso devemos garantir a segurança do paciente, com avaliação diagnóstica completa e plano terapêutico que aborde  o bem estar do paciente, além de reduzir o número e a severidade dos estressores na vida do paciente. Em relação à farmacoterapia, como já consta história prévia de uso do Inibidor Seletivo da Recaptação da Serotonina (ISRS) e Tricíclicos,  evoluindo com recaídas, que pode ter ocorrido devido a resistência em uso de subdoses, o  ideal seria uma mudança de classe de antidepressivo (  e/ou potencialização com L-triiodotironina (T3), carbonato de lítio e l-triptofano podem ser utilizados para potencializar o efeito antidepressivo. Em relação ao prognóstico, o transtorno depressivo maior não é uma condição benigna. Ele tende a ser crônico, e os indivíduos costumam ter recidivas. Pacientes que foram hospitalizados no primeiro episódio desse transtorno têm cerca de 50% de chance de se recuperarem no primeiro ano. A porcentagem de pacientes que se recuperam após hospitalizações repetidas diminui com o passar do tempo e, em geral, à medida que um paciente experimenta cada vez mais episódios depressivos, o tempo entre eles diminui e a gravidade aumenta.