Caso clínico Doença de Parkinson com revisão de literatura

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UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
MEDB57 – NEUROLOGIA
ALANA DOS SANTOS BRITO
 
 CASO CLÍNICO – DOENÇA DE PARKINSON
O paciente é um homem de 55 anos, que até seis meses atrás tinha boa saúde. Nessa época, ele notou o desenvolvimento de um tremor. O paciente não apresentava outras queixas. Ao exame, existe tremor no braço direito em repouso e, quando anda, apresenta tremor mantido em ambos os braços e, em algum grau, durante as manobras dedo-nariz-dedo (bastante fino e sem ritmo evidente). O paciente apresenta rosto inexpressivo e marcha lenta, deliberada. O tônus é aumentado no braço direito e na perna direita. O restante do exame físico é normal. O paciente e sua esposa negam consumo de álcool e de quaisquer medicamentos.
01 - Qual é o diagnóstico mais provável?
Doença de Parkinson
02 - Qual é o próximo passo diagnóstico?
Realizar exame de neuroimagem para investigar a presença de outras alterações e um possível diagnóstico diferencial. Para este caso, o exame de escolha é a Ressonância Magnética Nuclear (RMN) do cérebro.
03 - Qual é o próximo passo terapêutico?
Avaliar o grau de comprometimento funcional do paciente e iniciar terapia medicamentosa se os sintomas estiverem causando incapacidade funcional ao paciente. Neste caso, a terapia inicial mais indicada seria com um inibidor da monoaminoxidase tipo B (MAO-B) como Rasagilina e Selegilina, ou um agonista da dopamina como Pramipexol, Apomorfina e Rotigotina.
· Considerações:
· Trata-se de um paciente do sexo masculino, de 55 anos, que há 6 meses iniciou um quadro de tremor. Ao exame físico/neurológico, o paciente apresentou tremor em repouso, bradicinesia (rosto inexpressivo e marcha lenta) e rigidez (tônus aumentado em braço e perna direita). Esses três achados fazem parte da tríade do parkinsonismo, onde a doença de Parkinson é a mais frequente. 
· Os principais sinais e sintomas descritos pela literatura são:
1. Tremor em repouso: apontado como primeiro sintoma em até 50% dos pacientes. Desaparece durante a ação e ressurge no repouso, acometendo principalmente extremidades.
2. Bradicinesia e acinesia: a acinesia é definida como incapacidade na iniciação do movimento ou demora no tempo de reação, enquanto bradicinesia se refere à lentidão no movimento. A hipomimia (bradicinesia facial), é relatada no caso. Outras manifestações que podem surgir: hipofonia (voz baixa e em tom monótono), micrografia (em decorrência da perda dos movimentos manuais finos), dificuldade de deglutir, marcha parkinsoniana (movimentos lentos e arrastada, com amplitude reduzida), entre outros acometimentos que devem ser observadas na avaliação
3. Rigidez: é observada através da permanência do membro a postura que lhe é imposta. O tônus muscular está aumentado, com resistência ao movimento passivo na execução do movimento, que pode ser observada na avaliação.
4. Perda dos reflexos posturais: dificuldade em corrigir o movimento que aumenta consideravelmente o risco de queda nesses pacientes.
5. Postura em flexão: começa pelo membro inicialmente afetado (no caso em discussão, o braço direito), progredindo com o passar dos anos para todo o corpo.
6. Fenômeno do congelamento: dificuldade em executar movimentos ativos, onde se nota hesitação na iniciativa do movimento (começar a andar, sentar-se, etc).
7. Cognição: a cognição pode ser afetada durante o curso da doença, podendo levar à quadros graves de comprometimento, resultando até em quadros graves de demência. A literatura não aponta relação de interdependência entre sintomas motores e os cognitivos, o que leva a uma maior imprevisibilidade de acometimento cognitivo, que não deve ser negligenciado, com reavaliações constantes.
· O diagnóstico é clínico, a partir de uma boa anamnese e exame físico. No entanto, faz-se necessário excluir outras doenças que cursem com os sintomas apresentados pelo paciente. Assim, é importante realizar uma RMN buscando visualizar a perda de pigmento na substância negra cerebral (causada pela perda de neurônios nessa região),  que caracteriza a Doença de Parkinson, e servirá como confirmação diagnóstica. Além disso, pode-se afastar, a partir do exame, lesões vasculares e/ou estruturais. 
· Apesar da doença de Parkinson idiopática ser a mais comum, deve-se investigar a presença de causas secundárias, como substâncias em uso, doenças metabólicas ou estruturais. O parkinsonismo também pode ocorrer secundário a etiologias infecciosas.
· Atualmente, não há medicações que sejam capazes de retardar o processo degenerativo causado pela Doença de Parkinson. O tratamento é baseado na sintomatologia apresentada pelo paciente, a fim de melhorar sua qualidade de vida. 
· Se os sintomas já estiverem afetando a vida do paciente, interferindo na realização das suas atividades de vida diárias (AVDs) e/ou nas atividades instrumentais da vida diária (AIVD) é recomendado a administração de medicamentos a fim de melhorar os sintomas. 
· Como a Doença de Parkinson está associada com acentuada depleção da dopamina estriatal (DA), os agentes dopaminérgicos são a base do tratamento. Entre eles é possível utilizar: 
· Levodopa + Carbidopa
· Agonistas da dopamina
· Inibidores da MAO-B
· Amantadina
· O tratamento inicial pode ser feito utilizando-se agonistas de dopamina ou inibidores da MAO-B, a fim de postergar o uso da Levodopa, que apesar de altamente eficaz no alívio dos sintomas motores, com o uso prolongado apresenta uma resposta instável com oscilações motoras e discinesias. 
· O tratamento fisioterapêutico, quando possível, deve ser indicado. A rigidez pode ser aliviada com relaxamento e alongamento, dando lugar ao trabalho de mobilidade dos segmentos corporais afetados, treino de marcha e equilíbrio, colaborando para um menor risco de quedas e otimização das capacidades funcionais dos pacientes.