Pneumonia - BM

Prévia do material em texto

Prof. Marina	Clínica Integrada	Aula 7 
Prof. Marina	Clínica Integrada	Aula 7 
PNEUMONIA
· Pneumonia faz parte das infecções das vias aéreas baixas. Estamos falando de comprometimento alveolar! Na broncopneumonia, começa diferente, mas pega alvéolo também. 
· PNEUMONIA é uma doença inflamatória aguda de causa infecciosa que acomete os espaços aéreos e é causada por vírus, bactéria ou fungos. 
· Por definição Tuberculose é Pneumonia, mas não costuma se manifestar como a pneumonia que estamos habituados a ver. Por isso chamamos de Tuberculose. 
· Vamos falar da pneumonia adquirida na comunidade (PAC) e no imunocompetente. 
· PAC é aquela pneumonia adquirida fora do ambiente hospitalar ou de unidades especiais de atenção à saúde ou, ainda, que se manifesta em até 48 horas da admissão à unidade assistencial, pois se o quadro abre nas primeiras 48 horas da internação, não deu tempo de pegar um patógeno no hospital, infectar o paciente após o período de incubação e já estar com os sintomas da pneumonia. 
· Pneumonia Hospitalar/PVM é a pneumonia em pacientes hospitalizados. É pior aquela que o paciente pegou na UTI, intubado, relacionada à ventilação mecânica. 
Mecanismo Patogênico 
Como se pega pneumonia? 
· ASPIRAÇÃO 
- Microaspiração: é a via mais comum de pegar pneumonia. Por microaspiração a secreção das vias aéreas superiores chega à via aérea inferior. É assim que os patógenos habitualmente chegam. Ninguém percebe que aconteceu porque é microscópica. Na teoria microaspiração = broncoaspiração, mas na prática clínica usamos broncoaspiração quando é uma aspiração maciça, um engasgo tipo com vômito que levou o conteúdo pro lugar errado. 
- A Macroaspiração também pode acontecer: é aquele paciente etilista que desmaia, vomita e acaba aspirando o vômito ou então é aquele paciente idoso com uma sequela neurológica. 
· Inalação —> O “bicho” está voando em micropartículas passeando pelo ar e a pessoa acaba inalando. Não é qualquer bicho que faz isso, pneumococo e haemophilus não fazem. Tem alguns fungos que fazem, micobactéria (Tuberculose), Legionella. 
· Hematogênica —> a pessoa tem uma infecção em outro lugar e por via hematogênica chega no pulmão. Pode acontecer, mas não é o mais habitual. 
· Contiguidade —> por exemplo, paciente tem um abscesso em algum lugar do tórax e por contiguidade vai para o pulmão. Também é mais raro. 
Pensando justamente na principal forma, que é a microaspiração, imaginamos os principais germes, que são esses bichos que vivem na via aérea - Pneumococo, Haemophilus… Staphylo não é o habitual, geralmente é para faixa etárias maiores, paciente em uti. 
Fatores de Risco 
Qualquer um pode fazer pneumonia. Mas, algumas coisas são fatores de risco. Não é o habitual que adolescentes tenham pneumonia, por exemplo. 
· Idade — ex: crianças e idosos; 
· Alcoolismo – ex: devido a desnutrição, sistema imunológico debilitado e risco de aspiração; 
· Tabagismo – lvia área está sendo agredida e inflamada, logo via aérea susceptível; 
· Funcionários de creches — vivem em contato com muitas crianças; 
· Imunossupressão 
· Comorbidades: DM, DPOC, Asma 
Obs.: paciente com diabetes é um paciente susceptível a tudo, pois ele é um indivíduo imunossupresso e cronicamente inflamado. Então, quanto mais a diabetes está descompensada, pior será a infecção. 
· Uso de corticoide - por conta da imunossupressão, inclusive os mesmos corticóides inalatórios usados na asma e DPOC aumentam o risco de pneumonia. 
Diagnóstico 
· A suspeita clínica de pneumonia não tem grandes mistérios. A maior parte dos bichos faz um quadro agudo com sintomas de tosse, expectoração, falta de ar, dor torácica, confusão, sudorese, calafrios, mialgias, febre, queda do estado geral. Pode vir com sinais de sepse, principalmente em idosos. 
OBS: o que é um quadro agudo? É bem inespecífico. Por exemplo, um paciente que tosse há 6 meses, não deve ser pneumonia. O paciente que está tossindo há 2 dias ou 1/2 semanas, aí já pode ser pneumonia, inclusive pneumonia bacteriana normal ainda com uns 7 dias. Tem germes que fazem quadros mais arrastados, paciente vem com algo mais prolongado, durando cerca de 2 semanas, por ex. micobactérias, quadros fúngicos. Paciente com 3 semanas de tosse produtiva, pode ser infeccioso, pode ser tuberculose. Tem que tomar cuidado com quadro agudo. 
Sinais: taquipnéia, taquicardia, Hiper/hipotermia, achados focais no exame físico do tórax. 
Ex.: o indivíduo que tosse há 6 meses, com dispneia e suspeita de DPOC, só que há 2 dias está com piora do quadro agudo, com tosse de característica diferente e apresenta febre. Algo fez essa piora, pode até pensar em pneumonia. 
O exame físico na pneumonia pode estar normal, pois quadro infeccioso tem graus de gravidade. Ele pode estar com a FR normal, padrão respiratório confortável, mas está com febre e ausculta pode ter alteração, a mais comum para se pensar em comprometimento de espaço aéreo distal é creptos (síndrome de consolidação). Esse paciente pode evoluir com taquipneia, dispneia, taquicardia, pode utilizar musculatura acessória, sinais de sepse, hipotermia, febre... 
A pneumonia habitualmente não faz um exame respiratório todo alterado, o achado costuma ser focal. 
Se suspeita clínica está feita, pode até tratar sem o Raio-x se não tiver. Mas, as diretrizes recomendam que para fazer o diagnóstico precisamos de um raio-x. 
• Radiografia: vamos ver uma nova opacidade pulmonar. 
O que é uma opacidade de padrão alveolar, ou seja, uma consolidação? É infiltrado, opacificação que habitualmente é homogênea, localizada e se observa a trama vascular (tem um cinzinha ali por trás). É como se pegasse um algodãozinho e pintasse de branquinho ali. 
Chamamos de infiltrado algodonoso. 
Um broncograma aéreo (dá para ver ótimo na primeira imagem abaixo) é quando o alvéolo está preenchido, mas tem via aérea no meio. Ou seja, não esta tomado por derrame pleural, atelectasia; se não, não estaria vendo o brônquio. 
Obs.: No derrame pleural e na atelectasia também fica branco no raio-x.
· Além da consolidação nesse, provavelmente tem atelectasia na base, caracterizado um grave comprometimento pulmonar. 
· Cadê o coração? O mediastino? Na base ta um pouquinho mais branco. 
· Paciente tem um grave comprometimento pulmonar. As consolidações habitualmente vêm menores. 
· Consolidação no Lobo superior direito – PA. Há presença do infiltrado algodonoso. Olha como parece que pegou um algodãozinho e pintou.

 
· Mesmo paciente acima com consolidação do LSD – agora em perfil. O lobo superior está pesando em cima dos lobos abaixo, que é a linha que se observa. 
 
	 
· Consolidação na TC do tórax: O volume do pulmão continua o mesmo, ele só fica preenchido. 
O paciente que tem tosse, febre e consolidação no raio-x —> ele tem pneumonia!
O exame físico pode ser pobre, pois as síndromes pleuropulmonares podem vir sem alterações no exame do tórax. Paciente pode vir com exame super pobre e ter uma alteração importante no pulmão. O raio-x de tórax é a extensão do exame físico, pois muitas vezes o paciente tem alterações que não estão se manifestando no exame físico pulmonar. Lógico que não vai deixar de fazer o exame físico. A presença de alterações muitas vezes torna o exame de imagem desnecessário. Se você não encontrou nada no exame de tórax, não exclui pneumonia. 
· Observa na imagem o Padrão interstício-alveolar 
Diagnóstico
 
(padrão misto) - tem consolidação alveolar, olha as áreas bem branquinhas. Mas, também ta cheia de pontinhos parecendo que chuviscou, porque tem também comprometimento do interstício além da consolidação alveolar. 
Obs.: Nem toda pneumonia vai se manifestar com consolidação alveolar. Algumas bactérias, fungos, vírus, mycobacterium tuberculosis podem fazer um quadro intersticial. Tem bicho que gosta mais de fazer pneumonia com consolidação alveolar, outros de padrão intersticial, lobar. Não fica tentando adivinhar o agente etiológico pelo raio x, não é porque o bicho gosta mais de algo, que não pode fazer diferente. Não pode supor o agente etiológicosó pelo raio x! 
· Esse padrão intersticial na TC é chamado Padrão em vidro fosco. 
Dentro dos quadros típicos, diagnóstico não é difícil —> suspeita clínica + raio x de tórax. Para o diagnóstico, habitualmente não precisa de mais nada. Se é um quadro de baixo risco com tratamento ambulatorial, não precisa de mais nada. 
Tá granulado, não é pra ta granulado. 
Resumindo: 
· Rx de tórax- abordagem inicial na suspeita;
· Baixo risco ambulatorial – apenas Rx; 
· Não usar padrão radiológico para prever agente etiológico! 
· Derrames pleurais significativos (5 cm ou mais) – puncionar. 
· Pneumonia pode fazer derrame pleural. E DERRAME PLEURAL PODE COMPLICAR COM EMPIEMA. A diferença é que o derrame pleural é apenas um exsudato, líquido por conta do processo inflamatório que não está infectado, já o empiema é quando o líquido infecta e vira pus, seja um pus bioquímico ou pus pus. Então precisa puncionar! Um paciente com um simples derrame pleural parapneumônico não precisa de drenagem torácica, vai melhorar. Já o paciente que tem empiema necessita da drenagem de tórax, o antibiótico não chega lá. O empiema é pus no espaço pleural. Ele pode ocorrer como uma complicação da pneumonia, toracotomia, abscessos (pulmonar, hepático ou subdiafragmático) ou trauma penetrante com infecção secundária. O empiema necessitatis é a extensão do empiema aos tecidos moles, causando infecção da parede torácica e drenagem externa.
· Derrame pleural não precisa logo de uma drenagem de tórax, basta uma toracocentese simples que qualquer jelco um pouquinho mais calibroso tira 20ml de líquido para mandar pra análise. Se for empiema, esse tórax obrigatoriamente tem que ser drenado pra melhorar! 
Obs: Toracocentese é furar o tórax com uma agulhinha e tirar um pouquinho de líquido. Drenar o tórax é um procedimento cirúrgico, onde insere um tubo no espaço pleural do paciente e fica lá drenando dias conectado a um sistema fechado. São diferentes! 
Investigação do Agente Etiológico 
Geralmente não é necessário investigar o agente etiológico, só vai fazer na ausência de resposta ou quando é um paciente muito grave. Só vai fazer em quadros atípicos, arrastados, que não melhoram… Vai com o que for necessário, culturar sangue e escarro: 
· Gram/cultura escarro;
· Hemocultura; 
· Aspirado traqueal; 
· Lavado broncoalveolar - se paciente não consegue escarrar ou se é um padrão intersticial, pode fazer esse lavado, uma broncoscopia e ir lá catar pra analisar; 
· Testes sorológicos - tipo tuberculose; 
· Pesquisa antígenos urinários. 
Patógenos Mais Comuns 
 
Quando o paciente está internado, o contexto começa a mudar. Nota que o staphylo só aparece mais em contexto de uti… tem uma população especial: um paciente que não estava internado, veio em tese da comunidade, mas mora numa casa de repouso pra idosos ou um presidiário ou um interno de medicina —> não é uma simples pneumonia adquirida na comunidade! 
Classificação da Gravidade 
Ter suspeita clínica, diagnosticar, não é difícil. A questão é: interna ou manda para casa? Não precisa internar todo mundo que está com pneumonia. Se paciente está grave, sinais de insuficiência respiratória, cianose, uso de musculatura acessória, lógico que interna. Às vezes é um paciente limítrofe, que você fica na dúvida. Foram criados alguns escores pra ajudar a escolher se interna ou manda pra casa: o mais famoso e simples é o CURB-65. 
		 
Agora se o paciente tem 1 ponto mas é cirrótico Child D com encefalopatia descompensada pela pneumonia? Paciente morador de rua ou cardiopata ou imunossupresso, dpocítico? Tem uma série de coisas que o curb-65 não contempla. Aí tem mais escores mais avançados: o PSI é muito utilizado. 
 
· Pra fazer diagnóstico é exame físico + raio x. Mas, isso vai de paciente pra paciente. Você vai avaliar… as vezes é necessário pedir função renal, eletrólitos, função hepática… aí não tem receita de bolo, é de paciente pra paciente. Por isso necessário boa anamnese e exame físico. Tem que conversar, examinar e avaliar necessidade de outros exames. Se chegar um paciente jovem, sem comorbidades, clinicamente bem, talvez não faça nenhum exame complementar além do raio x. Uma coisa é diagnosticar pneumonia, outra cosa é avaliar o estado geral para pensar se eu vou internar ou não. Então, o curb-65 é legal, mas é muito limitado. Se tem condição, avalia muito mais do que só o curb-65. E não é só ver exame complementar, é ver temperatura, FR e outros dados de anamnese. 
Tratamento 
É empírico! Recomendação mais atual que temos é essa de 2009: 
 
Observa que tem paciente que vai usar azitromicina, outros meropenem.
Esses são os antibióticos empíricos no primeiro momento.
Na parte das imagens:
Tá granulado, não é pra ta granulado.