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Meningite - Encefalite - Abcessos Intracranianos - BM

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Prof. Marina	Clínica Integrada	Aula 3
Prof. Marina	Clínica Integrada	Aula 3
MENINGITES, ENCEFALITES E ABSCESSOS INTRACRANIANOS
· Estamos diante de outra emergência médica e o tempo faz toda a diferença. Meningite é a inflamação da aracnóide, da pia-mater (ou seja, das meninges) e do líquido cefalorraquidiano. Note que estamos falando de inflamação e não infecção. Se estamos falando de um paciente puramente com meningite, não tem acometimento do parênquima cerebral, logo a função cerebral está preservada. Não tem alteração primária de função cerebral. Porém, o pct pode ter sintomas de função cerebral alterada, o que complica o diagnóstico, mas não é porque o bicho pegou o encéfalo, é porque a inflamação das meninges pode causar aumento da PIC, edema, congestão, comprometimento vascular até um sinal focal. Então, pode haver comprometimento da função cerebral de forma secundária, mas não pela fisiopatologia de inflamação de meninge. 
Pode ser: 
· Viral (asséptica);
· Bacteriana / micobacteriana;
· Fúngica; 
· Não infecciosas (químicas, neoplásicas, 
hipersensibilidade, autoimune, etc.);
 
· Encefalite é a inflamação do encéfalo, do parênquima cerebral que habitualmente é infecciosa. Dificilmente não tem infecção. Pode ser de natureza viral – enterovírus, arbovírus, paramixovírus, herpes-vírus, retrovírus; bacteriana / micobacteriana – m. tuberculosis. Por definição afeta a função cerebral. Uma meningite, na maioria das vezes é só meningite, mas pode virar um meningoencefelite de forma secundária. Já uma encefalite pura é fácil virar uma meningoencefalite. A pia-mater habitualmente impede a infecção de passar pro encéfalo. Mas, se já nasce no encéfalo, consegue até mais facilmente pegar a meninge. Então, muitas vezes, o paciente tem um quadro misto de meningoencefalite que a gente não sabe o que veio primeiro, o que pode tornar o diagnóstico mais complexo. Não confundir com Abcesso que é uma infecção localizada e focal do SNC nem com Empiema Subdural que é coleção purulenta entre a aracnoide e a dura-máter. A encefalite tem sinais de disfunção cerebral difusa: 
· Alteração do nível de consciência – letargia, confusão e obnubilação, coma; 
· Incoordenação 
· Convulsões 
· Febre 
· Cefaléia, vômitos 
· Rigidez de nuca (meningoencefalite) 
Já vimos que na meningite faz convulsão, febre, cefaléia, vômito, mas faz pelo aumento da PIC, então existe comprometimento secundário. Mas, na prática, geralmente não muda muita coisa. 
MENINGITE ASSÉPTICA 
· Toda aquela que tem evidências clínicas e laboratoriais de meningite com culturas negativas. A maioria dos casos é por vírus, mas pode ser Microbactérias, fungos, espiroquetas, uma droga, tumor, até uma bactéria pode fazer, basta vim a cultura negativa. E tem bactérias que são difíceis de crescer na cultura. Aí temos um problema grave: meningite asséptica geralmente é viral e por característica própria costuma ser um quadro autolimitado e de bom prognóstico. porém, a gente não tem como saber se estamos diante mesmo de um quadro de meningite asséptica de origem viral. Primeiro que tanto bacteriana quanto viral tem o mesmo quadro clínico. Não temos como saber na hora que o paciente chega se é viral, bacteriana, tuberculosa. Se for viral, muito provavelmente vai melhorar sozinho. Se for bacteriana e eu não começar o antibiótico nos próximos 20min esse paciente pode morrer. Então, todo e qualquer paciente com suspeita de meningite trato como se fosse bacteriana com antibiótico empírico. Não espero sair o resultado de exame nenhum para começar a tratar. O tempo é o principal determinante do prognóstico de uma meningite bacteriana. 
· Os Enterovírus são os agentes mais comuns; 
· A maioria dos vírus pode fazer quadro concomitante de encefalite; 
· Geralmente ocorre melhora espontânea. 
· Note que herpes simplex pode ocasionar, então pode vir junto com lesões genitais. Meningite pode ser a primeira manifestação do HIV. Measles (sarampo), rubéola, catapora, todo vírus pode fazer meningite, basta querer. Sífilis, tuberculose, leptospirose, chlamydia, fungos como candida, aspergillus, cryptococo, histoplasma. Parasistas como taenia. 
Observe as drogas muito utilizadas que podem ser causa: pyridium, ibuprofeno, bactrin. Malignidades também. Pós vacinação também pode ocorrer. Observar os quadros acima. 
MENINGITE BACTERIANA 
· A incidência está caindo nos países desenvolvidos porque as pessoas vacinam. É importante causa de morbimortalidade. É uma emergência médica, porque sem tratamento a mortalidade é de aproximadamente 100%. A única doença infectocontagiosa que a mortalidade é de 100% é Raiva. 
· 1.2 milhões de casos/ano e cerca de 135mil mortes. O que não deveria ser, já que temos vacina e tratamento antimicrobiano. Qualquer bactéria pode fazer. 
Agentes mais comuns no adulto - em ordem de mais frequente 
· Streptococcus pneumoniae (pneumococo); 
· Neisseria meningitidis (meningococo); 
· Haemophilos influenzae; 
Pediatria / geriatria - neonato ou mais de 50 anos 
· Streptococcus grupo B (1-3 meses)
· Listeria monocytogenes 
· Precisamos saber essa tabela para poder escolher o antibiótico já que o tratamento é empírico. Note que as bactérias mais comuns são meningococo e pneumococo e vem pela nasofaringe, então pode ser complicação de IVAS. 
Fisiopatologia: 
· A bactéria infecciona e inflama as meninges. Geralmente não há acometimento direto do encéfalo pelo patógeno (a bactéria não é encontrada no tecido cerebral), mas pode ser por congestão e edema e surgir até mesmo comprometimento vascular e faz surgir sinal focal. A pia mater geralmente impede surgimento de abscesso. A bactéria pode chegar por disseminação hematogênica, trato respiratório superior, disseminação de foco contíguo de infecção (por exemplo: osteomielite). 
· Clínica: Febre de início agudo + rigidez de nuca + alteração do estado mental (tríade clássica) + cefaleia (presente em mais de 90% dos pacientes). 
· Geralmente o paciente chega com febre há algumas horas, 1-2 dias; não há 7 dias porque a evolução do quadro é rápida e o paciente fica muito doente em pouco tempo. E é uma febre alta (38,5 - 39 - 40). Alteração do estado mental e o paciente que chega agitado, com confusão mental, obnubilação, perda de consciência. A cefaleia é intensa e generalizada, dificilmente confunde com uma cefaleia habitual. Paciente sabe que tem alguma coisa errada com a cefaleia dele. Os pacientes com bacteriana chegam muito sintomáticos. Acreditem no paciente, ele não precisa vir com os sintomas clássicos todos. E atrasar o ATB aumenta a mortalidade, então tem que ter alta suspeição: NÃO ESPERE TODOS OS SINTOMAS! O paciente geralmente busca rápido o serviço de saúde, chega com poucas horas do início do quadro. A meningite meningocócica tem 10% de mortalidade independente do tratamento. 
· Existem outros sintomas: 
· Vômitos, mialgia, astenia (lembra que o paciente está com infecção né). Os vômitos classicamente são em jato, ou seja, não precedidos de náusea porque não é de origem digestória, é de gatilho de SNC; 
· Convulsões, sintomas focais, papiledema podem acontecer devido edema, congestão, comprometimento vascular. São complicações tardias (mas lembre-se que é uma doença que avança em pouco tempo, então o final pode ser em poucas horas ou 5 dias); 
· Petéquias e púrpura palpável – ocasionados pelo meningococo que pode fazer um quadro de sepse. Por isso importante olhar a pele; 
· Artralgia e artrite (muito inespecífico); 
· Costuma poupar outros órgãos, com exceção se fizer sepse grave. Pneumococo pode fazer quadro de sepse, mas o meningococo adora fazer isso, um quadro de meningococcemia. O meningococo pode fazer só meningite, apenas meningococcemia ou pode fazer meningite com meningococcemia. E na hora que faz o quadro de sepse, é grave com comprometimento de órgãos e sistemas, além de uma vasculite que faz as famosas púrpuras e petéquias do paciente. Favor examinar a pele! 
Clássicos sinais de irritação meníngea: 
Rigidez nucal - mais fácil e o que devemos procurar com maior frequência: