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Meningite - Encefalite - Abcessos Intracranianos - BM

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paciente deitado e de forma ativa pede pra ele encostar o queixo no pescoço ou de forma passiva você leva a cabeça do paciente ao tórax. 
· Há incapacidade de tocar o queixo no tórax por dor ou porque tem resistência; 
· Flexão pode ser ativa ou passiva; 
· Mais difícil de pesquisar em crianças muito pequenas. 
· Sinal de Brudzinski - paciente deitado, faz a flexão passiva da cabeça 
· Positivo quando há flexão reflexa de joelhos e quadril. 
· Sinal de Kernig - paciente deitado com quadril a 90°, de forma passiva faz extensão da perna. 
· Positivo quando tem resistência à extensão ou apresenta dor lombar. 
Brudzinski e Kernig costumam ser mais tardios que o de rigidez nucal. Mas o fato de eles estarem negativos não afasta a possibilidade de meningite. Rigidez nucal costuma ser mais precoce e sensível. 
Exame físico: 
· Testes de irritação meníngea 
· Examinar a pele! 
· Exame neurológico 
· Podem ocorrer sinais focais: edema, oclusão vascular, congestão. 
· Procurar sinais de hipertensão intracraniana 
Se o paciente tiver um abscesso ou tumor em sistema nervoso central, ele pode fazer um quadro típico de meningite e ter sinal focal, aí complicou. Paciente que tem uma massa ou HIC, pode fazer convulsão. 
MENINGOCOCCEMIA 
· Quadro clínico agudo (paciente procura logo ajuda); 
· Febre alta e comprometimento rápido do estado geral; 
· Alteração do nível de consciência; 
· Sinais de sepse – alastramento hematogênico da infecção; 
· PETÉQUIAS ou PÚRPURAS 
Paciente com meningite que apresenta pintinha vermelhinha na pele, é sinal de meningococo! Pode começar discreto. A suspeição tem que ser altíssima! 
Diagnóstico de Meningite Bacteriana: 
EMERGÊNCIA MÉDICA! 
· Diagnóstico imediato e tratamento rápido - na suspeita clínica o tratamento tem que ser iniciado, não existe esperar resultado de exame nenhum, nem do líquor pra iniciar tratamento porque o atraso no início do tratamento é o fator mais importante de morbimortalidade. 
· Suspeitou de meningite clinicamente, conduta: 
· Colher hemocultura, LCR e antibióticos EMPÍRICOS antes do resultado dos exames. O ATB é prioridade porque muda a morbimortalidade! 
· Contra-indicações à coleta de LCR: não sabe colher líquor, não tem quem colha, HIC (já que pode herniar - cérebro sai pelo forame magno e comprime o bulbo, paciente morre) e lesão com efeito de massa (tumor, hematoma, abscesso) - algo que cresceu na cabeça e está comprimindo. Na mais leve suspeita dessas duas últimas situações, não pode coletar líquor. Nesse caso faz: 
- Hemoculturas, ATB empírico e TC de crânio. A TC é pra afastar a lesão que me impedia de fazer o líquor: se tc veio negativa, colhe líquor. Inclusive o líquor pode ser colhido mesmo após já ter iniciado o ATB, porque apesar de poder negativar o gram e a cultura, a bioquímica não costuma estar muito alterada. 
· Solicitar bioquímica geral: glicemia, eletrólitos, função renal. Mas, é muito inespecífica. Por exemplo: leucocitose com desvio a esquerda sugere bactéria, mas tem vírus que faz isso. E tem bactéria que faz leucopenia. 
· Colher pelo menos duas amostras de Hemocultura 
· Coleta de LCR: 
· Fundamental para diagnóstico de meningite bacteriana; 
· Deve ser feito em todo paciente com suspeita clínica de meningite; 
· Atenção as contra-indicações de coleta. 
Meningite bacteriana é relativamente fácil de confirmar, porque se achar a bactéria no gram ou na cultura, confirma. Mas, é quase impossível de afastar porque a cultura ou o gram podem ser negativos e ser bacteriana. A maioria dos pacientes faz o curso completo de antibióticos porque você não tem certeza se não é bacteriana. Pode até achar que é viral, mas não tem certeza. 
Contra-indicações a punção lombar: 
· Paciente imunocomprometido - como no HIV. Lembrar que pacientes com imunossupressão tem uma tendência a fazer infecção do SNC como Neurotoxo, Histoplasmose, Linfoma primário de SNC, Abscesso Cerebral e faz quadro parecido com Meningite, então tem que pedir TC antes); 
· História de doença em SNC - massa, AVE, infecção; 
· Convulsões de início recente - será que paciente não tem uma lesão que fez a convulsão e essa lesão também gerou a meningite? Ou a própria meningite que gerou convulsão? Preciso ver a TC!;
· Papiledema (sinal de HIC, mesmo que seja ocasionada pela meningite, não pode pulsionar. Favor tratar a HIC antes de mandar pra TC, para não herniar lá); 
· Alteração do nível de consciência; 
· Sinais focais (levanta suspeita de lesão focal, pode ter efeito de massa, mas também pode ser secundária a meningite); 
Então, chegou com qualquer uma dessas contra-indicações, faz: hemocultura, antibiótico empírico e TC. Resumindo: 
· Realizar TC de crânio para afastar risco de herniação; 
· Colher hemoculturas antes; 
· Não atrasar início de ATB; 
· LCR assim que possível. 
· Na imagem está o local de punção, que também pode ser realizado no occipital, porém dói mais. Na hora da coleta, já olha logo a cor do líquor que deve ser como água, límpido, claro e cristalino. Se está turvo, possivelmente é de etiologia bacteriana. 
· Tem uma coisa que dá pra fazer antes que é a pressão de abertura do líquor. É a mesma agulhinha, aí você pega uma pipeta graduada em mm de água e encaixa ela numa torneirinha. O líquor sai subindo nessa pipeta. O nível de mm de água que ele atinge é o nível de pressão que ele tava. O normal é subir uns 200 mm de água (20cm). Um paciente com meningite bacteriana habitualmente tem uma pressão de abertura aumentada, cerca de 300-350mm. Então, mesmo solicitando análise do líquor, na hora da coleta já se observa a cor, e se tiver o material adequado pra mensurar a pressão de abertura, já é outro dado importante. 
Pressão de abertura sendo mensurada na imagem abaixo:
· O que solicitar na análise do líquor: Bioquímica (proteína, glicose, celularidade - o básico e pode pedir lactato também), Gram, cultura simples (não é pra fungo, m. tuberculosis… porque não é o momento). Aqui você ainda não vai pedir PCR para ver os vírus mais complicados. Você pensa em repetir o líquor e pesquisar essas coisas quando o paciente não melhora. 
· Bioquímica normal do LCR: 
· Proteína: < 50mg/dL 
· Relação glicose LCR/soro: > 0,6 
· Celularidade: < 5 células brancas/microL 
· Lactato: < 3,5 mEq/L 
Não existe um valor exato para meningite bacteriana. Existem achados que são muito sugestivos de bacteriana: 
· Celularidade acima de 1000-5000 leuco/microL 
· <100 até >10.000 
· > 80% de neutrófilos (predomínio dessas células) 
· Punção traumática ou hemorragia em SNC 
· Subtrair 1 leucócito para cada 500 hemácias 
· Proteína > 200 mg/dL (pode também ocorrer na viral) 
· Glicose: < 40mg/dL (relação < 0,4) - bactéria consome glicose por isso abaixa
 
· Se veio por exemplo 300 de celularidade, não me ajuda. E pior, se puncionou e pegou um vasinho, sangrou para dentro do líquor, daí o sangue vai pro líquor e na análise tem hemácia e leucócito, é porque veio do sangue na hora que sangrou. Então, tem uma continha para você fazer: subtrai 1 leucócito para cada 500 hemácias (tem referências que dizem 1500, Marina usa 500). 
· Uma celularidade acima de 1000 deve ser meningite bacteriana. Alguns casos de caxumba podem fazer isso. Na hora que tem um leuco alto, muito provável bacteriana. Agora entre 100 e 1000, pode ser viral ou bactéria. Entre 5 e 100: neurossífilis, viral, tuberculose e estágios precoces da bacteriana. Os valores ajudam, mas as vezes não afastam nem uma coisa nem outra. 
A bioquímica (fica pronta em 1h) vem primeiro que o gram e o gram vem antes da cultura (precisa de tempo para o bicho crescer - cerca de 1 ou 2 dias, tem lugares que 5 dias). O gram sugere a etiologia dias antes da cultura. Gram tem sensibilidade de 60-90% e especificidade de cerca de 100% —> isso quer dizer que se veio um bicho na cultura, provável que a causa da meningite seja ele mesmo. Mas, se vier negativa, não afasta a bactéria. 
No gram: 
· Diplococcos gram positivos: Pneumococo 
· Diplococco gram negativos: Meningococo
· Cocobacilos gram negativos: H. Influenzae 
As vezes só com o gram