Meningite - Encefalite - Abcessos Intracranianos - BM

Prévia do material em texto

Prof. Marina	Clínica Integrada	Aula 3
Prof. Marina	Clínica Integrada	Aula 3
MENINGITES, ENCEFALITES E ABSCESSOS INTRACRANIANOS
· Estamos diante de outra emergência médica e o tempo faz toda a diferença. Meningite é a inflamação da aracnóide, da pia-mater (ou seja, das meninges) e do líquido cefalorraquidiano. Note que estamos falando de inflamação e não infecção. Se estamos falando de um paciente puramente com meningite, não tem acometimento do parênquima cerebral, logo a função cerebral está preservada. Não tem alteração primária de função cerebral. Porém, o pct pode ter sintomas de função cerebral alterada, o que complica o diagnóstico, mas não é porque o bicho pegou o encéfalo, é porque a inflamação das meninges pode causar aumento da PIC, edema, congestão, comprometimento vascular até um sinal focal. Então, pode haver comprometimento da função cerebral de forma secundária, mas não pela fisiopatologia de inflamação de meninge. 
Pode ser: 
· Viral (asséptica);
· Bacteriana / micobacteriana;
· Fúngica; 
· Não infecciosas (químicas, neoplásicas, 
hipersensibilidade, autoimune, etc.);
 
· Encefalite é a inflamação do encéfalo, do parênquima cerebral que habitualmente é infecciosa. Dificilmente não tem infecção. Pode ser de natureza viral – enterovírus, arbovírus, paramixovírus, herpes-vírus, retrovírus; bacteriana / micobacteriana – m. tuberculosis. Por definição afeta a função cerebral. Uma meningite, na maioria das vezes é só meningite, mas pode virar um meningoencefelite de forma secundária. Já uma encefalite pura é fácil virar uma meningoencefalite. A pia-mater habitualmente impede a infecção de passar pro encéfalo. Mas, se já nasce no encéfalo, consegue até mais facilmente pegar a meninge. Então, muitas vezes, o paciente tem um quadro misto de meningoencefalite que a gente não sabe o que veio primeiro, o que pode tornar o diagnóstico mais complexo. Não confundir com Abcesso que é uma infecção localizada e focal do SNC nem com Empiema Subdural que é coleção purulenta entre a aracnoide e a dura-máter. A encefalite tem sinais de disfunção cerebral difusa: 
· Alteração do nível de consciência – letargia, confusão e obnubilação, coma; 
· Incoordenação 
· Convulsões 
· Febre 
· Cefaléia, vômitos 
· Rigidez de nuca (meningoencefalite) 
Já vimos que na meningite faz convulsão, febre, cefaléia, vômito, mas faz pelo aumento da PIC, então existe comprometimento secundário. Mas, na prática, geralmente não muda muita coisa. 
MENINGITE ASSÉPTICA 
· Toda aquela que tem evidências clínicas e laboratoriais de meningite com culturas negativas. A maioria dos casos é por vírus, mas pode ser Microbactérias, fungos, espiroquetas, uma droga, tumor, até uma bactéria pode fazer, basta vim a cultura negativa. E tem bactérias que são difíceis de crescer na cultura. Aí temos um problema grave: meningite asséptica geralmente é viral e por característica própria costuma ser um quadro autolimitado e de bom prognóstico. porém, a gente não tem como saber se estamos diante mesmo de um quadro de meningite asséptica de origem viral. Primeiro que tanto bacteriana quanto viral tem o mesmo quadro clínico. Não temos como saber na hora que o paciente chega se é viral, bacteriana, tuberculosa. Se for viral, muito provavelmente vai melhorar sozinho. Se for bacteriana e eu não começar o antibiótico nos próximos 20min esse paciente pode morrer. Então, todo e qualquer paciente com suspeita de meningite trato como se fosse bacteriana com antibiótico empírico. Não espero sair o resultado de exame nenhum para começar a tratar. O tempo é o principal determinante do prognóstico de uma meningite bacteriana. 
· Os Enterovírus são os agentes mais comuns; 
· A maioria dos vírus pode fazer quadro concomitante de encefalite; 
· Geralmente ocorre melhora espontânea. 
· Note que herpes simplex pode ocasionar, então pode vir junto com lesões genitais. Meningite pode ser a primeira manifestação do HIV. Measles (sarampo), rubéola, catapora, todo vírus pode fazer meningite, basta querer. Sífilis, tuberculose, leptospirose, chlamydia, fungos como candida, aspergillus, cryptococo, histoplasma. Parasistas como taenia. 
Observe as drogas muito utilizadas que podem ser causa: pyridium, ibuprofeno, bactrin. Malignidades também. Pós vacinação também pode ocorrer. Observar os quadros acima. 
MENINGITE BACTERIANA 
· A incidência está caindo nos países desenvolvidos porque as pessoas vacinam. É importante causa de morbimortalidade. É uma emergência médica, porque sem tratamento a mortalidade é de aproximadamente 100%. A única doença infectocontagiosa que a mortalidade é de 100% é Raiva. 
· 1.2 milhões de casos/ano e cerca de 135mil mortes. O que não deveria ser, já que temos vacina e tratamento antimicrobiano. Qualquer bactéria pode fazer. 
Agentes mais comuns no adulto - em ordem de mais frequente 
· Streptococcus pneumoniae (pneumococo); 
· Neisseria meningitidis (meningococo); 
· Haemophilos influenzae; 
Pediatria / geriatria - neonato ou mais de 50 anos 
· Streptococcus grupo B (1-3 meses)
· Listeria monocytogenes 
· Precisamos saber essa tabela para poder escolher o antibiótico já que o tratamento é empírico. Note que as bactérias mais comuns são meningococo e pneumococo e vem pela nasofaringe, então pode ser complicação de IVAS. 
Fisiopatologia: 
· A bactéria infecciona e inflama as meninges. Geralmente não há acometimento direto do encéfalo pelo patógeno (a bactéria não é encontrada no tecido cerebral), mas pode ser por congestão e edema e surgir até mesmo comprometimento vascular e faz surgir sinal focal. A pia mater geralmente impede surgimento de abscesso. A bactéria pode chegar por disseminação hematogênica, trato respiratório superior, disseminação de foco contíguo de infecção (por exemplo: osteomielite). 
· Clínica: Febre de início agudo + rigidez de nuca + alteração do estado mental (tríade clássica) + cefaleia (presente em mais de 90% dos pacientes). 
· Geralmente o paciente chega com febre há algumas horas, 1-2 dias; não há 7 dias porque a evolução do quadro é rápida e o paciente fica muito doente em pouco tempo. E é uma febre alta (38,5 - 39 - 40). Alteração do estado mental e o paciente que chega agitado, com confusão mental, obnubilação, perda de consciência. A cefaleia é intensa e generalizada, dificilmente confunde com uma cefaleia habitual. Paciente sabe que tem alguma coisa errada com a cefaleia dele. Os pacientes com bacteriana chegam muito sintomáticos. Acreditem no paciente, ele não precisa vir com os sintomas clássicos todos. E atrasar o ATB aumenta a mortalidade, então tem que ter alta suspeição: NÃO ESPERE TODOS OS SINTOMAS! O paciente geralmente busca rápido o serviço de saúde, chega com poucas horas do início do quadro. A meningite meningocócica tem 10% de mortalidade independente do tratamento. 
· Existem outros sintomas: 
· Vômitos, mialgia, astenia (lembra que o paciente está com infecção né). Os vômitos classicamente são em jato, ou seja, não precedidos de náusea porque não é de origem digestória, é de gatilho de SNC; 
· Convulsões, sintomas focais, papiledema podem acontecer devido edema, congestão, comprometimento vascular. São complicações tardias (mas lembre-se que é uma doença que avança em pouco tempo, então o final pode ser em poucas horas ou 5 dias); 
· Petéquias e púrpura palpável – ocasionados pelo meningococo que pode fazer um quadro de sepse. Por isso importante olhar a pele; 
· Artralgia e artrite (muito inespecífico); 
· Costuma poupar outros órgãos, com exceção se fizer sepse grave. Pneumococo pode fazer quadro de sepse, mas o meningococo adora fazer isso, um quadro de meningococcemia. O meningococo pode fazer só meningite, apenas meningococcemia ou pode fazer meningite com meningococcemia. E na hora que faz o quadro de sepse, é grave com comprometimento de órgãos e sistemas, além de uma vasculite que faz as famosas púrpuras e petéquias do paciente. Favor examinar a pele! 
Clássicos sinais de irritação meníngea: 
Rigidez nucal - mais fácil e o que devemos procurar com maior frequência:paciente deitado e de forma ativa pede pra ele encostar o queixo no pescoço ou de forma passiva você leva a cabeça do paciente ao tórax. 
· Há incapacidade de tocar o queixo no tórax por dor ou porque tem resistência; 
· Flexão pode ser ativa ou passiva; 
· Mais difícil de pesquisar em crianças muito pequenas. 
· Sinal de Brudzinski - paciente deitado, faz a flexão passiva da cabeça 
· Positivo quando há flexão reflexa de joelhos e quadril. 
· Sinal de Kernig - paciente deitado com quadril a 90°, de forma passiva faz extensão da perna. 
· Positivo quando tem resistência à extensão ou apresenta dor lombar. 
Brudzinski e Kernig costumam ser mais tardios que o de rigidez nucal. Mas o fato de eles estarem negativos não afasta a possibilidade de meningite. Rigidez nucal costuma ser mais precoce e sensível. 
Exame físico: 
· Testes de irritação meníngea 
· Examinar a pele! 
· Exame neurológico 
· Podem ocorrer sinais focais: edema, oclusão vascular, congestão. 
· Procurar sinais de hipertensão intracraniana 
Se o paciente tiver um abscesso ou tumor em sistema nervoso central, ele pode fazer um quadro típico de meningite e ter sinal focal, aí complicou. Paciente que tem uma massa ou HIC, pode fazer convulsão. 
MENINGOCOCCEMIA 
· Quadro clínico agudo (paciente procura logo ajuda); 
· Febre alta e comprometimento rápido do estado geral; 
· Alteração do nível de consciência; 
· Sinais de sepse – alastramento hematogênico da infecção; 
· PETÉQUIAS ou PÚRPURAS 
Paciente com meningite que apresenta pintinha vermelhinha na pele, é sinal de meningococo! Pode começar discreto. A suspeição tem que ser altíssima! 
Diagnóstico de Meningite Bacteriana: 
EMERGÊNCIA MÉDICA! 
· Diagnóstico imediato e tratamento rápido - na suspeita clínica o tratamento tem que ser iniciado, não existe esperar resultado de exame nenhum, nem do líquor pra iniciar tratamento porque o atraso no início do tratamento é o fator mais importante de morbimortalidade. 
· Suspeitou de meningite clinicamente, conduta: 
· Colher hemocultura, LCR e antibióticos EMPÍRICOS antes do resultado dos exames. O ATB é prioridade porque muda a morbimortalidade! 
· Contra-indicações à coleta de LCR: não sabe colher líquor, não tem quem colha, HIC (já que pode herniar - cérebro sai pelo forame magno e comprime o bulbo, paciente morre) e lesão com efeito de massa (tumor, hematoma, abscesso) - algo que cresceu na cabeça e está comprimindo. Na mais leve suspeita dessas duas últimas situações, não pode coletar líquor. Nesse caso faz: 
- Hemoculturas, ATB empírico e TC de crânio. A TC é pra afastar a lesão que me impedia de fazer o líquor: se tc veio negativa, colhe líquor. Inclusive o líquor pode ser colhido mesmo após já ter iniciado o ATB, porque apesar de poder negativar o gram e a cultura, a bioquímica não costuma estar muito alterada. 
· Solicitar bioquímica geral: glicemia, eletrólitos, função renal. Mas, é muito inespecífica. Por exemplo: leucocitose com desvio a esquerda sugere bactéria, mas tem vírus que faz isso. E tem bactéria que faz leucopenia. 
· Colher pelo menos duas amostras de Hemocultura 
· Coleta de LCR: 
· Fundamental para diagnóstico de meningite bacteriana; 
· Deve ser feito em todo paciente com suspeita clínica de meningite; 
· Atenção as contra-indicações de coleta. 
Meningite bacteriana é relativamente fácil de confirmar, porque se achar a bactéria no gram ou na cultura, confirma. Mas, é quase impossível de afastar porque a cultura ou o gram podem ser negativos e ser bacteriana. A maioria dos pacientes faz o curso completo de antibióticos porque você não tem certeza se não é bacteriana. Pode até achar que é viral, mas não tem certeza. 
Contra-indicações a punção lombar: 
· Paciente imunocomprometido - como no HIV. Lembrar que pacientes com imunossupressão tem uma tendência a fazer infecção do SNC como Neurotoxo, Histoplasmose, Linfoma primário de SNC, Abscesso Cerebral e faz quadro parecido com Meningite, então tem que pedir TC antes); 
· História de doença em SNC - massa, AVE, infecção; 
· Convulsões de início recente - será que paciente não tem uma lesão que fez a convulsão e essa lesão também gerou a meningite? Ou a própria meningite que gerou convulsão? Preciso ver a TC!;
· Papiledema (sinal de HIC, mesmo que seja ocasionada pela meningite, não pode pulsionar. Favor tratar a HIC antes de mandar pra TC, para não herniar lá); 
· Alteração do nível de consciência; 
· Sinais focais (levanta suspeita de lesão focal, pode ter efeito de massa, mas também pode ser secundária a meningite); 
Então, chegou com qualquer uma dessas contra-indicações, faz: hemocultura, antibiótico empírico e TC. Resumindo: 
· Realizar TC de crânio para afastar risco de herniação; 
· Colher hemoculturas antes; 
· Não atrasar início de ATB; 
· LCR assim que possível. 
· Na imagem está o local de punção, que também pode ser realizado no occipital, porém dói mais. Na hora da coleta, já olha logo a cor do líquor que deve ser como água, límpido, claro e cristalino. Se está turvo, possivelmente é de etiologia bacteriana. 
· Tem uma coisa que dá pra fazer antes que é a pressão de abertura do líquor. É a mesma agulhinha, aí você pega uma pipeta graduada em mm de água e encaixa ela numa torneirinha. O líquor sai subindo nessa pipeta. O nível de mm de água que ele atinge é o nível de pressão que ele tava. O normal é subir uns 200 mm de água (20cm). Um paciente com meningite bacteriana habitualmente tem uma pressão de abertura aumentada, cerca de 300-350mm. Então, mesmo solicitando análise do líquor, na hora da coleta já se observa a cor, e se tiver o material adequado pra mensurar a pressão de abertura, já é outro dado importante. 
Pressão de abertura sendo mensurada na imagem abaixo:
· O que solicitar na análise do líquor: Bioquímica (proteína, glicose, celularidade - o básico e pode pedir lactato também), Gram, cultura simples (não é pra fungo, m. tuberculosis… porque não é o momento). Aqui você ainda não vai pedir PCR para ver os vírus mais complicados. Você pensa em repetir o líquor e pesquisar essas coisas quando o paciente não melhora. 
· Bioquímica normal do LCR: 
· Proteína: < 50mg/dL 
· Relação glicose LCR/soro: > 0,6 
· Celularidade: < 5 células brancas/microL 
· Lactato: < 3,5 mEq/L 
Não existe um valor exato para meningite bacteriana. Existem achados que são muito sugestivos de bacteriana: 
· Celularidade acima de 1000-5000 leuco/microL 
· <100 até >10.000 
· > 80% de neutrófilos (predomínio dessas células) 
· Punção traumática ou hemorragia em SNC 
· Subtrair 1 leucócito para cada 500 hemácias 
· Proteína > 200 mg/dL (pode também ocorrer na viral) 
· Glicose: < 40mg/dL (relação < 0,4) - bactéria consome glicose por isso abaixa
 
· Se veio por exemplo 300 de celularidade, não me ajuda. E pior, se puncionou e pegou um vasinho, sangrou para dentro do líquor, daí o sangue vai pro líquor e na análise tem hemácia e leucócito, é porque veio do sangue na hora que sangrou. Então, tem uma continha para você fazer: subtrai 1 leucócito para cada 500 hemácias (tem referências que dizem 1500, Marina usa 500). 
· Uma celularidade acima de 1000 deve ser meningite bacteriana. Alguns casos de caxumba podem fazer isso. Na hora que tem um leuco alto, muito provável bacteriana. Agora entre 100 e 1000, pode ser viral ou bactéria. Entre 5 e 100: neurossífilis, viral, tuberculose e estágios precoces da bacteriana. Os valores ajudam, mas as vezes não afastam nem uma coisa nem outra. 
A bioquímica (fica pronta em 1h) vem primeiro que o gram e o gram vem antes da cultura (precisa de tempo para o bicho crescer - cerca de 1 ou 2 dias, tem lugares que 5 dias). O gram sugere a etiologia dias antes da cultura. Gram tem sensibilidade de 60-90% e especificidade de cerca de 100% —> isso quer dizer que se veio um bicho na cultura, provável que a causa da meningite seja ele mesmo. Mas, se vier negativa, não afasta a bactéria. 
No gram: 
· Diplococcos gram positivos: Pneumococo 
· Diplococco gram negativos: Meningococo
· Cocobacilos gram negativos: H. Influenzae 
As vezes só com o gramjá consigo refinar a antibioticoterapia. A ATB inicial é pra cubrir tanto pneumo quanto meningo. Se vem pneumo, tem que cobrir tudo porque existem pneumos resistentes. Se vier meningo, pode suspender uma das drogas. Existe sobreposição entre valores de meningite bacteriana e viral. 
· Se gram negativo e WBC (leuco) alto, nenhum outro parâmetro pode excluir com segurança etiologia bacteriana. Ou seja, fácil confirmar, impossível excluir. 
· Doença de alta mortalidade X auto limitada, então tem baixo limiar para início de ATB. 
Meningite Aguda - Manejo: 
· Não atrasar antibioticoterapia e administrar dexametasona endovenosa imediatamente antes ou no mesmo momento que o ATB porque existem evidencias de que esse corticoide administrado imediatamente antes ou concomitantemente ao ATB melhora sobrevida, reduz sequela e complicação neurológica por pneumococo. Mas, quando o paciente chega eu não sei nem se é bacteriana ou viral quanto mais a bactéria, então faço a dexametasona junto com a antibioticoterapia empírica e mantenho de 4 em 4 horas. Se já começou o ATB e não fez a dexa, nem adianta administrar esse corticoide porque os estudos mostram que bioquimicamente e farmacologicamente falando não adianta mais. 
· Terapia Empírica: não esperar resultados pra iniciar. Drogas tem que ser bactericidas, com acesso ao SNC. E quando os resultados forem vindos, você ajusta. Por exemplo, o gram veio diplococo gram negativo (possível neisseria), faz o que com a dexa? Suspende. Se for diplococo gram positivo (possível pneumococo), deixa a dexa. 
Medicamentos para a meningite aguda adquirida na comunidade —> Pneumococo, meningococo, 
H. Influenzae, Streptococcos do grupo B: 
· Ceftriaxone 2g EV de 12/12 h 
 + 
· Vancomicina 15-20mg/kg EV de 8/8 ou 12/12 h dependendo do pct 
 + 
· Ampicilina 2g EV de 4/4 h 
	•	Se > 50 anos, para cobrir listeria 
Esse esquema é só para adultos imunocompetentes que não são alérgicos a beta-lactâmicos e que tem boa função hepática e renal. Se for criança, depende da idade. Se for imunossupresso, muda. Se for alérgico a beta-lactamico, muda também. 
· Se veio na cultura ou gram streptococo, mantém tudo. Se veio pneumococo também. Se veio meningococo deixa só a ceftriaxone. Se veio listeria, ampicilina. Revisando sobre a Dexametasona: 
· Reduzir complicações, sequelas neurológicas e morte nas infecções por Pneumococo; 
· Primeira dose antes ou concomitante ao ATB; 
· Continuar se Gram e cultura indicarem pneumococo. 
Não existe indicação formal de quando repetir LCR. Possíveis situações: 
· Ausência de melhora em 48 horas ou qualquer piora; 
· Resposta incompleta (melhorou, mas não de forma completa - nesse caso já pensa em pedir cultura para fungo, BK, PCR pra vírus); 
· Persistência da febre. 
Duração do tratamento —> depende do bicho: 
· Pneumococo: 10-14 dias 
· Meningococo: mínimo de 7 dias (7-10) 
· H. Influenzae: mínimo de 7 dias (7-10) 
· Listeria monocytogenes: 21 dias 
Se não achou o bicho, depende da sua suspeita, mas geralmente mantém 10 dias. 
Existe profilaxia que é a VACINA! Pneumococo e meningococo devem ser vacinações universais. H. Influenzae também deveria ser pra todos, mas algumas literaturas dizem só populações especiais como pacientes esplenectomizados. 
Existe Quimioprofilaxia pós exposição para Meningococo e H. Influenzae. 
· No caso do Meningococo 
· Deve ser feita em pessoas que tiveram contatos próximos (a equipe que fez cuidados, gente que mora junto, colegas de escola, namorado, pessoa do ônibus e avião que viajou do lado da pessoa, pelo menos 4 a 8h de contato; o maqueiro que só fez levar pra TC ou o caixa do supermercado que teve contato rápido também não preciso) 
· Indicado pra quimioprofilaxia pessoas que tiverem contato sete dias antes até 1 dia depois do aparecimento dos sintomas 
· Início assim que possível: se descobrir o contactante 14 dias não precisa fazer mais a quimioprofilaxia porque dificilmente a pessoa ainda terá e caso tenha, não será a profilaxia que vai ajudar. 
Note que pra crianças a profilaxia é com rifampicina. Adultos geralmente 500mg de ciprofloxacino dose única ou ceftriaxone IM. 
· No caso do H. Influenzae 
· Crianças não vacinadas; 
· Adultos que sejam contactantes de crianças não vacinadas; 
· Rifampicina 20mg/kg/dia por 4 dias. 
Dados da Meningite Bacteriana 
· Taxa de mortalidade mesmo com a terapia correta: 
· Pneumococo: 20% 
· Meningococo: 10% 
· Listeria: 20-30% 
· H. Influenzae: 5% 
· Dano neurológico residual em 10-20% 
Meningite Asséptica 
· Sempre presumir origem bacteriana; 
· Em sendo asséptica, geralmente é viral; 
· Provável origem viral; 
· Liquor sugestivo de viral —> 
· Celularidade < 500; > 50% de linfócitos 
· Proteína < 80-100 
· Glicose normal 
· Gram negativo 
· Atenção: idosos, imunocomprometidos, uso recente de ATB porque nessas situações essa análise não vale. Pode vir assim e ser bactéria. 
Existe indicação formal em que se suspende o antibiótico segundo a literatura que é quando 3 coisas estão presentes: o liquor não foi fortemente sugestivo de bactéria, o gram e as culturas negativas e o paciente teve melhora ou estabilidade clínica. A literatura dá esse respaldo, mas professora disse que não conhece nenhum médico que suspende. Uma vez que o ATB entra, os médicos mantém até o final (isso na prática, na prova a gente coloca o que a literatura diz). 
Na hora que a causa bacteriana é improvável e o paciente tem ausência de melhora ou piora (apesar de uso correto de ATB), tem que investigar outras causas de asséptica com terapias específicas.
ABSCESSO CEREBRAL 
Não é muito presente na emergência quanto meningite. É uma doença que afeta diretamente o parênquima. 90% das vezes é consequência de um foco de supuração em outra parte do corpo como dente, coração, ouvido, endocardite e pulmão. Mas pode ser por inoculação direta em 10% dos casos, como num trauma que o bicho entra. É possível um pct imunocompetente ter um abcesso cerebral, mas é raro. Mais comum num pct imunossupresso, o que é um problema porque imunodeprimidos faz muita lesão de snc: neurotoxo, neurocisticercose, linfoma primário de snc. Aí o diagnostico diferencial é difícil. Vão olhar o diagnóstico diferencial na imagem de lesão focal de snc de pct imunossupresso. Primeiro o bicho chega e faz um processo e cerebrite (inflamação na área que chegou)>>> organização da inflamação >>> formação do abscesso que é uma lesão limitada, uma bolinha. É exsudato purulento. No centro dessa bola tem tecido cerebral necrótico, células principalmente neutrófilos, tecido de granulação, capa de fibrose (nem sempre tem). Quanto mas imunossupresso, menor a a probabilidade de ter a capinha porque ela só se forma em um sistema imunológico mais organizadinho. Ocasionados por bactérias (mais comum), fungos, parasitas, ameba. 
CLÍNICA: 
· Infecção logo febre, queda do estado geral, astenia, mialgia 
· Efeito de massa —> sinais de HIC como cefaléia, náuseas, vômitos, alteração da consciência, convulsões 
· Comprometimento focal (relacionado à topografia da lesão – disartria, hemiparesia, perturbação visual) 
· Alterações neurológicas em pacientes com condições de base - geralmente o pct tem uma coisa já acontecendo tipo infecção no dente, nos seios da face, endocardite ou pct imunossupresso, aí vem o sintoma neurológico 
DIAGNÓSTICO: 
· Supeita pela história + exame imagem –	RNM na fase de cerebrite 
· TC que geralmente fazemos 
· Exame físico 
· Crânio, ouvidos, seios paranasais, cavidade oral, cardiovascular, respiratório, neurológico 
· Diagnóstico específico – biópsia porque o abscesso precisa de um diagnóstico 
microbiológico. O atb empírico é de acordo com a origem provável do bicho. –	Sempre que possível! 
· Culturas de sangue, escarro sempre ajudam 
Abscesso cerebral desde que a anatomia permita e o pct precise, requer acesso ao cérebro tanto para diagnóstico quanto para tratamento. O mesmo procedimento aspira o abcesso inteiro ou as vezes preciso uma neurocirurgia. 
A tc precisa ser comcontraste porque é o padrão de captação do contraste que ajuda a gente a fazer o diagnóstico diferencial entre as lesões do snc. Num abscesso cerebral, a imagem é uma lesão focal, circunscrita, hipodensa no meio (mais escura que o resto do cérebro) com uma captação periférica do contraste. Pode ter edema ao redor dela. 
Muito provável que esse abcesso da imagem tenha vindo do ouvido. 
A biópsia precisa ser estereotácica: traça como se fossem coordenadas e planos. Só o neurocirurgião pode realizar. 
TRATAMENTO: 
•Dexametasona para redução do edema cerebral 
•Tratamento cirúrgico x não cirúrgico: habitualmente cirúrgico. Pode ser com uma agulha pra aspirar ou uma neurocirurgia. Não é cirúrgico quando a lesão é pequena ou inacessível, patógeno identificado pct respondendo bem ao atb melhorou muito e consegue monitorar super bem, ausência de HIC, múltiplos abscessos, fase cerebrite, contra-indicação. 
•Antibioticoterapia – sensibilidade e penetração no SNC 
–Assim que possível, de preferência após biópsia – 6-8 semanas de atb 
Metronizadol tem ótima penetração no snc.