Diabetes Mellitus - BM

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DIABETES MELLITUS,
GLICOTOXICIDADE E INFLAMAÇÃO CRÔNICA
É uma pandemia. Isso é a ponto do Ice Berg. Por quê? Porque o DM, principalmente o tipo 2, é uma doença silenciosa. O paciente não vai ter muitos sintomas do DM, mas sim das complicações. É uma doença que, se não investigada, não é diagnosticada, e muitas vezes é diagnosticada em fase muito tardia. 
Existem dois grandes tipos: tipo 1 (autoimune) e tipo 2 (doença metabólica). Existem também outros tipos: o DM gestacional, DM tipo 1 de início no adulto, DM tipo 2 de início na criança... 
Trata-se de um grupo heterogêneo de distúrbios metabólicos que apresenta, em comum, a hiperglicemia, resultante de defeitos na secreção de insulina, na ação desta ou em ambas. 
· E o que é que a insulina faz? 	
A insulina tem algumas células alvo. Na célula, ela faz a glicose entrar. Qual é a célula? Células do adipócito, do fígado e músculo. Além de fazer a glicose entrar, ela também tem vários outros efeitos anabólicos:
- No adipócito, ela aumenta a captação de glicose, faz a lipogênese e diminui a lipólise.
- No músculo, ela aumenta a captação de glicose, aumenta síntese de glicogênio e aumenta síntese proteica. 
- No fígado, faz a síntese de glicogênio, lipogênese e diminui a gliconeogênese (formação de glicose a partir de compostos não glicídios). 
Então, na hora que falta insulina, o indivíduo pode sofrer pela falta de tudo isso aí. Mas quando tem insulina demais, isso também vai ser afetado.
· Como é que a insulina é produzida? 	
A insulina é produzida no pâncreas nas células beta.
Existe um receptor de glicose nas células beta pancreáticas que não depende de insulina. Ele é chamado de GLUT-2. E o que acontece? A glicose entra nas células beta pancreáticas através do GLUT-2. Uma vez que essa glicose entrou, ela vai para mitocôndrias, ciclo de Krebs, produção de ATP... Essa produção de ATP vai ativar uma proteína transmembrana, que é uma transportadora de potássio. Ela é chamada de Receptor de Sulfonilureia. Uma vez ativado por conta dessa produção de ATP, o potássio sai da célula. Quando o potássio é jogado para fora da célula, isso despolariza a membrana. Na hora que despolariza essa membrana, abre outra proteína transmembrana que funciona como canal de cálcio, fazendo com que ele entre. Na hora que o cálcio entra, ele age como uma coenzima para terminar a produção de insulina para que ela possa ser liberada. Então, a insulina é liberada mediante a entrada da glicose. Portanto, quanto mais glicose, mais insulina. É claro que existe uma produção basal de insulina pelo nosso corpo. Não ficamos com zero de insulina quando não estamos comendo. Sendo assim: nós temos uma produção basal de insulina e, quando comemos, essa produção aumenta.
· E nas células alvo, o que é que essa insulina vai fazer? 	
Os tecidos alvos têm um receptor (que é uma proteína transmembrana). A insulina se liga a esse receptor e vai ativá-lo. Esse receptor tem um domínio intracelular que é uma tirosino-quinase. Como é que a tirosino-quinase se ativa? Vai fosforilando, fosforilando... e ativa um maquinário intracelular que vai ter alguma atividade dentro da célula. Essa ativação da tirosino-quinase vai ter alguns efeitos: efeito anabólico (síntese de lipídios, proteínas, glicogênio) e tem o efeito de abrir o receptor GLUT-4. Ao abrir esse receptor, a glicose entra. Então é a ligação da insulina ao receptor que permite a abertura do GLUT-4 e aí a glicose entra. 
Então, existem duas portas para a glicose: GLUT-2 (não é dependente de insulina. A glicose entra de qualquer forma) e GLUT-4 (encontrado no fígado, músculo e tecido. Ele é dependente de insulina para abrir). 
A resistência à insulina vai bagunçar isso aqui. Ela bagunça a resposta do receptor à insulina, fazendo com que o GLUT-4 não abra. 
Anotações durante a aula:
 
DM TIPO 1:
É uma doença auto-imune com produção de autoanticorpos que vão destruir as células beta ou vão impedir o seu funcionamento. Sendo assim, qual é o problema do DM tipo 1? É a falta de insulina. Então a glicose não vai chegar nas células alvo. Esse indivíduo vai ser insulinopênico desde o começo. Se não tem insulina, a glicose acumula no sangue e causa a hiperglicemia. 
DM TIPO 2:
É uma doença complexa e multifatorial. Tem como base fisiopatológica a resposta diminuída dos tecidos periféricos à insulina (resistência à insulina). Isso culmina com a exaustão das células beta. 
Por vários motivos, as células alvo do indivíduo não respondem à insulina, então a glicose não vai entrar e isso vai causar hiperglicemia. Mas isso acontece não por falta de insulina e sim por conta de uma resistência a ação dela. E o que a célula beta vai fazer? Vai produzir mais insulina! Esse indivíduo vai ter um aumento da insulina e, ao ter esse aumento, vai ter os efeitos anabólicos da insulina. Ao mesmo tempo, esse indivíduo também tem hiperglicemia. Como isso é possível? Esse indivíduo até consegue ter um efeito da insulina, mas isso é às custas de uma quantidade muito elevada de insulina. Com o passar dos anos, as células beta entram em falência e esse indivíduo se torna insulinopênico, fazendo com que ele tenha outras manifestações clínicas. 
· O quê que causa a resistência à insulina?
O indivíduo precisa ser geneticamente predisposto e que, geralmente, tem associação com obesidade.
A chave para entender o DM é a inflamação, tanto do tipo 1 quanto do tipo 2. Obesidade é uma inflamação. O tecido adiposo não é um tecido inerte. Ele está ali produzindo citocinas e interleucinas, e isso vai variar de paciente para paciente. Quando se junta predisposição genética e inflamação da obesidade, se cria o quadro de resistência à insulina. É essa inflamação crônica, que acontece muitas vezes por conta da obesidade, que muda a ativação do receptor da insulina. 
Eu falei para vocês que, quando tudo está funcionando normalmente, na hora que a insulina se liga ao seu receptor, ativa uma tirosino-quinase. Quando existe essa predisposição genética + inflamação crônica da obesidade, a ativação do receptor não mais se dar por tirosino-quinase. Agora é um receptor cerino-protease. Ela é uma proteína que, ao ser ativada, ativa a próxima, e essa a próxima ativa outra, e outra e outra... E assim vai. A função dela não é específica. Ela só serve para ativar a “ativar a próxima”. A última a ser ativada é que tem uma função biológica. Quando a ativação se dá por cerino-protease, o GLUT-4 não abre. Portanto, a glicose não entra. Mas essa célula continua ligada a insulina, o que dá os efeitos anabólicos da insulina. O problema agora não é a falta da insulina, é que a célula-alvo não responde. Isso vai gerar hiperglicemia com aumento da insulina. 
Tudo começa com a inflamação. O indivíduo não tem o DM ainda. Ele vai desenvolver a resistência a insulina. Vai aparecer no laboratório: glicemia de jejum alterada em níveis ainda não diabéticos. É isso que se chama de intolerância à glicose. É um paciente que come glicose e aumenta a glicemia em níveis patológicos. 
**glicemia de jejum alterada = resistência a insulina = intolerância à glicose = pré-diabetes**
Para dizer se tem diabetes ou é pré-diabético é de acordo com o nível de glicemia do paciente. 
Com o passar do tempo do tempo, essa glicemia aumenta ainda mais e o indivíduo se torna diabético. Quando aumenta ainda mais, a célula beta entra em falência e o indivíduo também é insulinopênico agora. 
· Quais são as manifestações clínicas do DM2 nos primeiros anos da doença? 	
Quase nada. Ele pode ser até assintomático. Esse indivíduo vai ter aumento de peso + dificuldade de perder peso por conta desse aumento de insulina -> estado de anabolismo. É nesse momento que devemos fazer o diagnóstico. 
Aliás, deveríamos ter agido nos fatores de risco (ex. obesidade) antes dele desenvolver a resistência à insulina. 
Quando o indivíduo se torna insulinopênico, ele desenvolve várias manifestações. 
· Como não tem nenhuma insulina, o paciente vai ter uma piora dos níveis de glicemia.
· Se perdeu também os efeitos anabólicos da insulina -> o indivíduoperde peso não intencional.
· Não está entrando glicose na célula, ou seja, ela acha que precisa de mais energia -> polifagia
· Como não entra glicose na célula, o sangue se torna hiperosmolar. Vai ter muita glicose na urina, o que vai puxar muita água também -> poliúria
· O indivíduo perde muita água na urina, o que resulta em muita sede -> polidpsia
· O que podemos concluir?
Os famosos polis + perda de peso são manifestações do DM na fase insulinopênica (pâncreas quase morto -> pouca insulina -> acaba os efeitos anabólicos fazendo perder peso, piora a glicemia, fica com fome porque glicose não entra na célula, mija mais por ter muita glicose na urina e levando a água junto pra fora e como perde muita água, fica com muita sede). Aqui o indivíduo já tem 15 anos sendo diabético. Não devemos esperar esses sinais para diagnosticar. 
· Acima de 45 anos – rastrear todos para Diabetes;
· Abaixo de 45 anos – rastrear indivíduos que tenha fatores de risco para diabetes (HAS, história família, obesidade etc);
Glicemia de jejum ou hemoglobina glicada que são usados para rastreio.
Anotações durante a aula:
E o diabético tipo 1? Esse a gente não deixa de fazer o diagnóstico. Pois é um paciente que, do nada, acaba a insulina. Então ele vai ter uma hiperglicemia violenta e muitas vezes já abre o quadro com as complicações emergenciais do DM: cetoacidose diabética, estado hiperglicêmico hiperosmolar. Aqui é um indivíduo insulinopênico desde o início, fazendo com que ele já tenha polidpsia, polifagia, poliúria e perda de peso. 
DIAGNÓSTICO
· Glicemia de jejum > 126 em dois dias diferentes
OU
· Glicemia de jejum ao acaso > 200
OU
· 2HbA1c > 6,5%
**E o que é hemoglobina glicada? Quando tem glicemia muito alta no sangue, a glicose começa a se ligar às proteínas que ela não deveria se ligar. Isso é chamado de glicação anormal. Normalmente, uma porção da nossa hemoglobina é ligada à glicose. Quando tem hiperglicemia, aumenta a fração de hemoglobina ligada à glicose. Aqui diz a méica da glicemia nos 3 últimos meses. Quem tem beta talassemia, tem menos hemoglobina A1. Por isso esse exame não pode ser parâmetro para acompanhar o DM. E isso serve para qualquer anemia importante. 
**Pré DM: é o quadro onde já existe a resistência à insulina, mas os valores ainda não chegaram no limiar, ou seja, ainda não é diabetes. 	
· Glicemia de jejum entre 100 e 125
· HbA1c entre 5,7 e 6,4%
Anotações durante a aula:
· Qual o problema de ter hiperglicemia?	
A chave para entender o DM é a inflamação, pois ela está tanto na fisiopatologia quanto nas consequências. A hiperglicemia gera glicotoxicidade. O paciente já tinha a inflamação da obesidade e agora tem uma nova inflamação por conta da hiperglicemia. Ou seja, o paciente tem hiperglicemia + inflamação crônica = glicotoxicidade. 
- Glicotoxicidade: efeitos sistêmicos causados pela hiperglicemia, com diversas manifestações clínicas negativas. Ela é associada à hiperglicemia crônica e é a base fisiopatológica das complicações do DM. 
- Inflamação Crônica: é a inflamação de duração prolongada (anosss), em que o processo inflamatório, a injúria tecidual e as tentativas de reparo coexistem em variadas combinações, gerando repercussões clínicas. 
· Via dos AGES (produtos finais da glicação avançada): 
O excesso de glicose no sangue favorece a ligação de hemoglobina à proteínas, formando as glicoproteínas anormais. Estas proteínas se ligam a receptores de células inflamatórias (RAGE) no endotélio e no músculo liso vascular, gerando estresse oxidativo. Explicando isso ai: no músculo liso e nos vasos existem receptores. Esses receptores (RAGE) respondem quando existem processo inflamatório acontecendo. O problema é que, quando acontece essa glicação anormal, são formados os Produtos Finais da Glicação Avançada (AGEs). Esses AGES (glicoproteínas anormais) se ligam aos receptores de células inflamatórias no endotélio e musculo liso vascular gerando estresse oxidativo, fazendo por exemplo aterosclerose (que deveriam responder só aos processos inflamatórios). Isso gera a produção de radicais livres, que vai gerar estresse oxidativo, que vai gerar lesão (principalmente vascular). Se for no olho, acontece uma coisa. Se for no rim, outra... E assim por diante. Essa lesão por si só já gera aterosclerose. Por pegar musculo liso de vasos faz mais doença macrovascular. 
Os AGES fazem muito mais macrovasculopatia, então vai fazer doença arterial coronariana, AVC, úlceras nos MMII...	
**Os AGES não são as únicas vias que a glicose gera a inflamação.**
· Via do Poliol:	
É a via de metabolização da glicose. Essa via designa os mecanismos intracelulares responsáveis por alterar o número de hidroxila em uma molécula de glicose. Ai a glicose vai virando outras coisas. Durante esse processo de transformação de glicose, ela passa por um produto intermediário chamado sorbitol. 
Glicose -> sorbitol -> frutose.
Se existe hiperglicemia, existe aumento de sorbitol, sendo que ele em excesso é tóxico. Esse sorbitol em excesso faz aquela mesma inflamação vascular, mas agora em nível microscópico (microvascular). É ele que faz a retinopatia, a nefropatia, a neuropatia e também afeta os vasos dos vasos (vasa vasorum). 
Então ele também pode contribuir para a doença macrovascular ao afetar a vasa vasorum, mas é menos do que a via dos AGES, pois lá, por pegar musculo liso de vasos faz mais doença macrovascular .
Então, glicose em excesso é tóxica e ativa várias vias, vejamos:
Anotações durante a aula:
· Você precisa de dois exames alterados para dar o diagnóstico: ou duas glicemias, ou então duas hemoglobinas glicadas, ou sintomas de hiperglicemia com glicemia de jejum ao acaso maior que 200, duas glicemias de jejum e uma hb glicada, enfim, você pode combinar como achar melhor, mas então precisa de dois exames alterados. Você rastreou o diabetes e aí veio uma glicemia de 150, hb glicada de 7,2, você repetiu e veio o mesmo resultado, ta confirmado o diagnóstico de DM II. Então, VOCÊ COMEÇA A RASTREAR AS COMPLICAÇÕES DO DIABETES AGORA, NÃO PODE ESPERAR. 
· Recaptulando...
A hiperglicemia gera inflamação. Essa inflamação é direcionada aos vasos. Então esse paciente tem doença vascular, doença cerebrovascular, pega os vasos dos rins, pega os vasos dos nervos, pega os vasos da retina, pega os vasos dos vasos... E isso vai gerar aquela gama toda de manifestações do DM. 
Caso 1:	
Senhor Oswaldo Brito, 62 anos, portados de DM1 há 20 anos. Vem ao ambulatório de endocrinologia, acompanhado de sua filha, referindo aparecimento de úlcera em pé direito há 20 dias. 
Refere não saber informar se houve trauma no membro afetado pois “não sente os pés há muito tempo”. 
Sua filha conta que, muitas vezes, seu pai não sente quando as sandálias saem dos pés, o que o leva a andar descaço muitas vezes. Conta também que o DM de seu pai sempre pois descompensado, pois esse nunca aderiu ao tratamento dietético e, as vezes, “esquecia” de aplicar a insulina e tomar drogas orais. Refere ainda que sua HbA1c já chegou em 15%. 
· O que é que seu Oswaldo tem? Pé diabético! 
E por que ele tem pé diabético? Porque ele tem neuropatia diabética.
· A inflamação vai agir de duas formas para fazer a neuropatia: 
1. Espessamento dos vasos que nutrem o nervo (vaso nervorum) -> gera isquemia vascular -> gera lesão dos nervos periféricos. 
2. Desmielinização das células de Schwann, que está associada à lentificação da condução nervosa. 
<- Quais são as manifestações da neuropatia diabética?
*Polineuropatias: em bota e em luvas.
O que é o teste do monofilamento?
Não é para pesquisar o risco de pé diabético. É para fazer o diagnóstico de neuropatia já. Monofilamento é uma aste que quando você encosta nos pés, ela flexiona. Nossa sensibilidade nos pés é tão importante que já de encostar já sentimos. O paciente com neuropatia não sente. 
O pé diabético é quando o paciente tem a lesão. A neuropatia é o que vai gerar essa lesão. Como a circulação desse paciente também não é boa, essa lesão não vai cicatrizar. 
* É importante pesquisarem todo paciente com DM e em todas as consultas. 
· Esse paciente não precisou pisar em um prego. Como ele não tem a sensibilidade no pé, ao usar um sapato que machuca, ele não sente e continua usando aquele sapato e continua machucando e isso vai abrir a úlcera. 
· Esse paciente não tem um adequado suprimento de oxigênio e uma adequada drenagem venosa. Isso é por conta de ele ter vasculopatia. Sendo assim, essa úlcera não fecha. 
· Para completar o problema, esse paciente é imunossupresso (já que tem DM). 
· Por conta disso tudo, DM é a principal causa de amputação por causa não traumática no mundo. 
Continuação...
Associado a úlcera no pé, Sr. Oswaldo é portador de HAS e IRnC dialítica (hemodiálise às terças, quintas e sábados). 
História de IAM há dois anos, submetido a revascularização (angioplastia). 
· Por que esse paciente tem IR? Porque ele tem as duas principais causas de IR no mundo: HAS e DM. 
No mundo, principalmente nos EUA, a nefropatia diabética é a principal causa de insuficiência renal terminal. No Brasil, ainda é a HAS. Porém, mesmo no Brasil, 60% dos pacientes que entram na diálise, tinham algum DM. 
· Nefropatia Diabética:
O DM por si só já faz o risco de doença cerebrovascular e cardiovascular. Na hora que tem nefropatia isso piora, pois doença crônica de rim aumenta risco cardiovascular. 
Hiperglicemia na ND (fisiopatologia): 
1) Alteração da barreira normal de filtração
2) Aumento da filtração glomerular
3) Proteinúria
4) Proliferação anormal de células mesangiais e engrossamento da lâmina basal glomerular
5) Compressão dos capilares glomerulares
6) Fluxo sangüíneo insuficiente
7) Diminuição da filtração glomerular
8) Insuficiência renal
	
· O rim está forçado a filtrar mais glicose. Isso por si só já vai gerando uma lesão glomerular. Para piorar, a hiperglicemia faz aquela inflamação já citada -> o que afeta os vasos renais -> o que causa um problema glomerular. Isso aí faz um aumento da filtração glomerular. A barreira de filtração glomerular é afetada e o paciente começa a perder proteínas. Começa com uma proteinúria que não aparece no sumário de urina e essa proteína é a albumina. Agora, se pedir o exame que faz a dosagem da microalbuminúria, já mostra. 
· A inflamação vai continuar e ela faz proliferação celular, proliferação da matriz extracelular... Vai ter uma proliferação anormal de células mesangiais e espessamento de lâmina basal que faz compressão nos capilares glomerulares (que já não estavam bem). Com isso, surge um fluxo sanguíneo renal cada vez mais ineficiente, gerando a diminuição da filtração glomerular, resultando na insuficiência renal.
**Nódulos de Kimmelstie-Wilson: áreas de expansão mesangial extrema. Aparecem por conta da proliferação mesangial.**
Fatores de Risco:
· Duração do DM;
· Microalbuminúria;
· Fatores genéticos;
· Mal controle glicêmico;
· HAS;
· Tabagismo;
· Hipercolesterolemia;
· Obesidade.
Clínica:
· Edema – por conta da proteinúria;
· HAS – por conta da retenção hídrica; 
Dislipidemia – na hora que perde proteínas, o fígado é estimulado a fazer produção proteica para segurar a pressão oncótica. Só que isso acaba aumentando a produção hepática de LDL (que também é proteína) Esse paciente pode fazer síndrome nefrótica.
· Pode haver hematúria ou não;
· Oligúria; 
**Marina não cobra estágios da filtração glomerular. O que é necessário saber: começa com uma hiperfiltração glomerular depois microalbuminúria até evoluir para um estágio terminal com clearence <10mL/min.
Continuação...
Sr. Oswaldo ainda se queixa de turvação visual constante associado a períodos auto limitados de amaurose (de repente fica cego). Sua filha está preocupada pois sabe que DM descompensado pode levar a cegueira. 
· Retinopatia Diabética: 
- Principal causa de cegueira em pessoas com idade entre 20 e 74 anos. Mas não necessariamente vai ter cegueira.
- A causa da diminuição da acuidade visual é o edema macular (acometimento de microcirculação, acometimento dos vasos da retina. No início é acometimento vascular com edema, mas a medida que vai progredindo com microaneurismas, hemorragias, vai surgindo neovascularização que sangram, pois não são bem formados. Enfim, isso é em fases, Marina não quer que decoremos isso) podendo acometer até 30% dos pacientes com mais de 20 anos em DM. Tudo por conta da glicotoxicidade. 
· Começa com um pouco de inflamação, um pouco de edema e pouco de alteração vascular. Essa inflamação vai piorando e os depósitos inflamatórios vão aumentando, entrando uma fase chamada pré-proliferativa (marcada pelos exsudados algodonosos). O que é que o corpo faz quando detecta que os vasos da retina estão sendo afetados? Ele prolifera os vasos da retina. E aí vem a fase proliferativa. Esses vasos novos são um pouco armengados, frájeitos e vão ser afetados pela glicotoxicidade. Aí vai acontecer essa hemorragia aí. O paciente fica cego. 
Conclusão: a hiperglicemia crônica, presente na maioria dos diabéticos descompensados, é um gatilho para liberação de uma série de fatores pró-inflamatórios a partir do próprio metabolismo da glicose, levando a danos teciduais permanentes à longo prazo, gerando complicações crônicas e diminuição da qualidade de vida do paciente.
Tratamento: 
· Educação em saúde: o paciente precisa aprender a comer;
· Atividade física aeróbica (já entra na prevenção);
Antidiabéticos Orais:
1. Os Hipoglicemiantes: aumentam a secreção de insulina. 
· Secretagogos da insulina
Ex: Sulfonilureias e glinidas.
· Favorecem o ganho de peso e hipoglicemia.
2. Anti-hiperglicemiantes: Não aumentam a secreção de insulina, tem vários mecanismos, combatem a resistência a insulina. 	
· Metformina – Biguanidade; 
· Abre GLUT-4;
· Principal ação é diminuir a produção hepática de glucacon;
· Ela é importante na redução da mortalidade cardiovascular, mas ela diminui peristalse, aí o paciente queixa de diarreia, flatulências, mas é um efeito limitado. 
· Ela pode atrapalhar a absorção da vitamina B12;
· Reduzem hemoglobina glicada. 
· Tem efeito cardioprotetor;
· Tem efeito gastrointestinal: náuseas, diarreias... Mas passa!
· Acarbose
· Diminui absorção intestinal de glicose; 
· Absorção intestinal de glicose 
· Glc pós prandial / 0,5-1% na HbA1c
· Diarreia osmótica
Ex: Tiazolinedionas (Rosiglitazona – pioglitazona) (PPAR gama)
· Reduzem a resistência à insulina endógena
· 1-1,4% na HbA1c
3. Aumentam a insulina na dependência da glicose
· EFEITO INCRETINA!
· Inibidores do DPP-4
a. Sitagliptina (Januvia)
b. Vildagliptina (Galvus)
c. Saxagliptina (Onglysa)
d. Linagliptina (Trayenta)
e. Alogliptina (Nesina)
f. 
· Análogos do GLP
a. Exenatida 
b. Liraglutida (Victoza)
c. Lixisenatida
d. Dulaglutida
e. Semaglutida
· Efeito Incretina:
Nosso metabolismo tem maestros. Como é que o corpo sabe quanto de glicose tem que absorver? Como é que o pâncreas sabe quanto de insulina tem que produzir em resposta àquela glicose? Como o corpo sabe quando tem que parar de comer? Como o corpo sabe quanto de glucagon tem que produzir? O que acontece com o nosso metabolismo depende, em parte, das incretinas, que são produzidas em resposta a essas coisas aí. O principal é o GLP-1. Também tem a leptina. Sendo assim, posso dar ao paciente análagos do GLP-1 (coisas que ajudam o metabolismo a se organizar). O principal utilizado é a liraglutida, o famoso victosa. Provoca a perda de peso. O GLP é inatividado pela enzina PP4 (acho). Então também se pode dar um inibidor de PP4. Anotações durante a aula:
4. Agentes que promovem glicosúria 
· Inibidores do SGLT2 nos túbulos proximais
a. Gliflozinas
i. Canagliflozina (Invokana)
ii. Dapagliflozina (Forxiga)
iii. Empagliflozina (Jardiance)
· Baixo risco de hipoglicemia, promovem perda ponderal, efeito diurético, reduz PA
· Infecção do trato GU, depleção de volume
Como escolher qual medicação usar?
- Depende do paciente;
- Depende dos valores da hiperglicemia;
- Depende do peso e idade;
- Depende das interações medicamentosas, reações adversas e contraindicações. 
Exemplos:
1. Paciente com manifestaçõesleves + glicemia < 200
- Preferir drogas que não aumentem a insulina, principalmente se obesidade. Ex: metformina.
- Não resolveu? Associa entre classes. 
2. Paciente com manifestações moderadas, glc 200-300 e sem manifestações graves
- Metformina + outro agente hipoglicemiante 
- Se é um paciente com falência de células beta, não adianta dar sulfonilureias. 
Se é um paciente que ainda tem células beta funcionando, principalmente se ele é magro, a sulfa pode ajudar. 
Existe uma tendência em começar a insulina cada vez mais precoce para poupar o pâncreas. Você pode optar por insulina como segunda droga. E quando fazer? Apesar do uso de doses máximas de 2-3 agentes orais e o paciente mantiver HbA1c >7%. Sintomas graves, glicemia > 300, perda de peso significativa e centúria. 
Qual seria a característica ideal de insulina para oferecer ao paciente? Uma que mantenha uma dose constante por um longo período de tempo e uma na hora que ele come para fazer o pico rápido e ação curta. Mas isso é caro e não tem no SUS. Anotações durante a aula:
Anotações durante a aula:
· Insulinoterapia: 
· Apesar do uso de doses máximas de 2-3 agentes orais o paciente mantiver HbA1c > 7%
· Sintomas graves, glc > 300, perda de peso significativa, cetonúria
· Pode ser segundo agente após dose máxima de metformina
· Não existem contra indicações
· Metas: 
- glicemia de jejum < 100
- glicemia pós prandial até 160 
- hemoglobina glicada de 7% 
Esses são os alvos que queremos chegar no tratamento.
Início precoce!
· Mimetizar a secreção endógena
· Insulina basal
· Suprimir a produção hepática à noite e entre as refeições
· Insulina bolus
Cobrir o período pós prandial
ESTRATÉGIAS DE INSULINO TERAPIA NO DM2
· Início – insulina basal
· Manter medicação oral, dose única de insulina lenta à noite até alvo da glicemia jejum.
· Início precoce na evolução da doença.
· Ir tateando conforme alvos glicêmicos e clínica do paciente.
· Se necessário – insulinização plena
Hiperglicemia
Perda ponderal
Polidipsia
Poliúria
Polifagia
 
Bruno Mota - Vº semestre (2020.2)