Anatomia e Fisiologia do Sistema Vestibular

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VESTIBULOPATIAS
ANATOMIA DA ORELHA INTERNA 
Divisão da orelha:
· Ouvido externo – do pavilhão até a membrana timpânica.
· Ouvido médio – membrana timpânica e os ossículos.
· Ouvido interno – janela oval e cóclea.
Ouvido interno:
· Cóclea – relacionado com a via auditiva;
· Sáculo e Utrículo (órgão otolíticos) – contêm células (cél. Ciliadas) que percebem o movimento da cabeça em linha reta, isto é, para a frente e para trás ou sensação de aceleração, para cima e para baixo.
· Canais semicirculares (anterior, lateral e posterior) – são três tubos cheios de líquido (perilinfa), que percebem a rotação da cabeça. A rotação da cabeça faz com que o líquido se mova nos ductos. Esses canais contêm células ciliadas, que respondem a esse movimento do líquido. As células ciliadas iniciam os impulsos nervosos que informam ao cérebro a direção para a qual a cabeça está se movendo, para que possa ser adotada a ação apropriada para manter o equilíbrio.
Células Ciliadas:
· Presente nos órgãos otolíticos (sáculo e utrículo) e na ampola dos canais semicirculares.
· Função: são sensores que convertem o deslocamento ou movimento cefálico em uma descarga neural.
· Células com estereocílios e um cílio maior (cinocílio) – sensíveis ao movimento e não a gravidade.
· Camada gelatinosa envolvendo as células ciliadas, que é a mácula;
· Por cima, a membrana otolítica – contém os cristais de carbonato de cálcio (otólitos). faz com que a mácula (membrana que envolve as células ciliadas) seja sensível a gravidade.
 
FISIOLOGIA DO SISTEMA VESTIBULAR 
· Movimentação das células ciliadas, levando a formação de um estímulo elétrico.
· Relação com o equilíbrio: movimentação dos olhos e rotação do pescoço.
· A condução ocorre pelo VIII nervo (vestíbulococlear):
· Nervo sensitivo; 
· Com porção coclear (auditiva) e porção vestibular (equilíbrio).
· Conexão do sistema vestibular com o sistema nervoso central (cerebelo):
· As fibras nervosas vestibulares seguem para os núcleos vestibulares no tronco cerebral, que estão localizados na junção do bulbo e da ponte. Algumas fibras passam, diretamente, sem fazer sinapse, para os núcleos fastigiais e lobos uvular e floculo-nodular do cerebelo.
· Por que o cerebelo? O cerebelo tem função de regular o tônus muscular, a postura e o equilíbrio. Entretanto, não só o cerebelo é responsável. O córtex cerebral também tem sua função.
· A seguir, os sinais interpretados no cerebelo são enviados para os núcleos reticulares do tronco cerebral, bem como para a medula espinhal, por meio dos tratos vestibuloespinhais e reticuloespinhais. 
· Os sinais, para a medula, controlam a inter-relação entre facilitar e inibir muitos músculos antigravitários, desse modo controlando, automaticamente, o equilíbrio.
Conceito de sistema vestibular: O sistema ou aparelho vestibular é o conjunto de órgãos do ouvido interno dos vertebrados responsáveis pela detecção de movimentos do corpo, que contribui para a manutenção do equilíbrio.
CONCEITOS NECESSÁRIOS
Vertigem: é um tipo de tontura sentida como uma falsa sensação de movimento. As pessoas geralmente sentem que elas, o ambiente, ou ambos estão girando. 
· A sensação é semelhante à produzida pela brincadeira infantil de girar e girar e então parar subitamente e sentir tudo em volta rodando. Ocasionalmente, as pessoas simplesmente sentem que estão sendo puxadas para um lado. 
· Vertigem não é um diagnóstico. Ela é descrita como uma sensação/ sintoma.
· As pessoas com vertigem também podem sentir náuseas e vomitar, ter dificuldades de equilíbrio e/ou dificuldade para andar. 
· Algumas pessoas têm movimentos involuntários dos olhos (nistagmos) durante um episódio de vertigem
Tontura: 
· Muitas pessoas pensam que tontura e vertigem são a mesma coisa, entretanto, essas duas palavras não são sinônimas.
· A tontura pode ser definida como uma alteração no equilíbrio do corpo, ou seja, um problema que provoca instabilidade e a sensação de que pode ocorrer uma queda a qualquer momento. Ela pode ser classificada como rotatória (nesse caso, também pode ser chamada de vertigem) ou não rotatória.
· Normalmente a tontura está relacionada com a hipotensão e com a hipoglicemia, desencadeada por períodos longos de jejum. Além disso, pode estar relacionada também com problemas no sistema vestibular.
· VERTIGEM É UM TIPO DE TONTURA.
Nistagmo:
· É o movimento involuntário dos olhos. São movimentos repetitivos e não controlados, que variam de intensidade, indo da mais fraca até às mais bruscas.
· Os movimentos podem seguir em várias direções e em diferentes velocidades, impossibilitando o paciente fixar o olhar em algo imóvel.
· O Nistagmo unilateral acomete um dos dois olhos e o Nistagmo bilateral afeta ambos.
· Avaliação feita pelos nervos III, IV e VI – avalia a motricidade ocular extrínseca.
VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA (VPPB)
A vertigem postural paroxística benigna (VPPB) é uma patologia que acomete o ouvido interno, mais especificamente o sistema vestibular.
O quadro é caracterizado por uma vertigem de curta duração (segundos a minutos), decorrente da movimentação da cabeça. 
Como ocorre: Mudança brusca da posição da cabeça deslocamento de otólitos levando a uma rápida vertigem que em alguns casos vem acompanhada de nistagmo.
· EPIDEMIOLOGIA: 
· A VPPB pode acometer pessoas de qualquer idade, mas é mais comum naquelas entre 40 e 60 anos.
· É uma das causas mais comum de vertigem na população idosa.
· ETIOLOGIA:
· A causa é desconhecida nos 50% dos casos;
· Na outra metade, pode estar associado a TCE, alguma outra vestibulopatia recorrente, a síndrome de ménière (caracterizado por frequentes episódios de zumbido), assim como a infecções.
· Outras possíveis causas são o repouso prolongado no leito, sedentarismos e disfunções hormonais e metabólicas.
· FISIOPATOLOGIA: 
· VPPB é um problema mecânico no ouvido interno, que ocorre quando alguns dos cristais de carbonato de cálcio (otocólitos – que se movimentam de acordo com a gravidade) migram e se alojam para um ou mais dos 3 canais semicirculares cheios de líquido, onde não deveriam estar. 
· Onde deveriam estar: sáculo e utrículo (órgão otolíticos).
· Quando uma quantidade suficiente dessas partículas se acumula em um dos canais, elas interferem no movimento normal dos fluidos que esses canais usam para detectar o movimento da cabeça, fazendo com que o ouvido interno envie sinais falsos ao cérebro.
· O fluido nos canais semi-circulares normalmente não reage à gravidade. No entanto, os cristais se movem com a gravidade, movendo o fluido quando normalmente estaria parado. Quando o fluido se move, as terminações nervosas do canal são excitadas e enviam uma mensagem ao cérebro de que a cabeça está se movendo, mesmo que não esteja. 
· Essas informações falsas não coincidem com o que o outro ouvido está sentindo, com o que os olhos estão vendo ou com o que os músculos e as articulações estão fazendo, e essas informações incompatíveis são percebidas pelo cérebro como uma sensação de vertigem, que normalmente dura menos de um minuto.
De forma mais aprofundada, existem duas teorias que explicam a fisiopatologia da VPPB:
· Canalitíase – otólitos desprenderiam da mácula do utrículo em virtude da gravidade e flutuariam livremente na endolinfa dos canais semicirculares
· Cupulolitíase – otólitos desprenderiam da mácula do utrículo em virtude da gravidade e ficariam aderidos a cúpula dos canais semicirculares.
Obs. O canal semicircular posterior é o mais acometido, sendo responsável por mais de 70% dos casos, porque tem posição mais inferior, tanto em ortostase quanto em posição supina. 20% ocorre no CSC lateral e cerca de 6% CSC no CSC superior.
· QUADRO CLÍNICO
· O paciente descreve ataques de vertigem com forte intensidade e curta duração.
· Esses ataques são desencadeados por movimentos rápidos da cabeça, pelo levantar da cama, deitar ou virar na cama, assim como levantar ou abaixar o pescoço.
· Quando na posição ortostática, os ataques de vertigem por movimentos bruscos podem levar a queda.
· Outros sintomas presentespodem ser náuseas e vômitos associados.
· Após a crise, os pacientes referem mal-estar, náuseas e tontura.
· Não há sintomas auditivos (hipoacusia, zumbidos, plenitude aural).
O quadro clássico vai ser referido com vertigem + nistagmo.
	Canal Posterior
	Nistagmo de posicionamento vertical para cima + rotatório
	Canal Anterior
	Nistagmo de posicionamento vertical para baixo + rotatório
	Canal Lateral
	Nistagmo de posicionamento horizontal
· DIAGNÓSTICO:
· Inicia-se com anamnese focada na HMA, HP e na HF.
· No exame físico avalia-se a FC e PA do paciente, deitado e em pé, para observar se há hipotensão que é uma das causas de tontura.
· Em alguns pacientes que conseguem referir para que lado move a cabeça e a vertigem tende a acontecer – é a partir desse lado relatado que devemos iniciar o exame.
· MANOBRA DE DIX-HALLPIKE
· Na manobra de Dix-Hallpike, o paciente está inicialmente em posição sentada, com isso, roda a cabeça lateralmente (direita ou esquerda, conforme o lado a ser testado e relatado pelo paciente), em aproximadamente 45 graus.
· Com o examinador segurando a cabeça do paciente, promove um rápido movimento de deitar, em decúbito dorsal horizontal.
· Ao ser deitado, esta fica pendente para trás, em aproximadamente 30 graus. O paciente fica imobilizado nessa posição, com os olhos abertos e olhar fixo no médico.
· Nos portadores de VPPB, ocorre um evidente nistagmo, alguns segundos após o estímulo e que dura menos de 45 segundos (esgotável). 
· Testa o canal semicircular posterior.
· MANOBRA DE POSICIONAMENTO LATERAL 
· O paciente sentado tem a cabeça rodada 45° para o lado oposto àquele que se deseja examinar. 
· Em seguida é deitado para o lado examinado. Ao final da manobra o paciente está em decúbito lateral com a cabeça rodada, olhando na direção do examinador. 
· Ambas as manobras devem ser realizadas rapidamente, uma vez que movimentos lentos não desencadeiam o ataque de VPPB
· Essa manobra testa o canal semicircular lateral.
 
· TRATAMENTO: 
· O tratamento medicamentoso é raramente efetivo, por isso, pouco utilizado.
· Normalmente são utilizadas as manobras de reposicionamento que apresentam alto índice de melhora do nistagmo e da vertigem.
· MANOBRA DE EPLEY 
· É utilizado com frequência. O objetivo destas manobras é induzir um movimento do cálculo para que esta saia do canal semicircular e caia no utrículo. 
· Utilizado para VPPB nos canais semicirculares posterior e anterior.
· Uma única aplicação da manobra tem índices de cura que variam de 87 a 100%.
· O procedimento decorre segundo cinco etapas simples, descritas por Epley: 
1. O paciente é colocado sentado na ponta da maca com a cabeça rodada a 45º para o lado afetado (correspondente ao lado em que o teste de DH foi positivo). 
2. O paciente é rapidamente levado para uma posição supina com a cabeça rodada e pendente para além da margem da mesa. Assim se mantém durante 20- -30 segundos. 
3. A cabeça é rodada 90º para o outro lado (não afetado) e assim permanece 20 segundos. 
4. A cabeça faz nova rotação de 90º para o mesmo lado, concomitante com corpo do paciente em posição de decúbito lateral. Assim, estabiliza por mais 20- -30 segundos. 
5. O doente volta à posição sentada de forma rápida, com os pés pendentes.
Adicionalmente, pode-se aplicar um vibrador ósseo na mastóide ipsilateral durante o procedimento, para mobilizar alguma partícula mais aderente. 
· MANOBRA DO REPOSICIONAMENTO DO CANAL LATERAL
· A manobra principal é a Manobra de Gufoni.
· É indicada para pacientes com canalitíase do canal semicircular lateral. 
· O paciente, sentado em uma maca, é deitado lateralmente para o lado não afetado, permanecendo nesta posição entre 2 e 3 minutos.
· Em um segundo momento, a cabeça é rodada 45° para baixo e assim permanece por 2 a 3 minutos. A posição prolongada favorece a saída das otocônias e direção ao utrículo. O paciente é recolocado em posição sentada novamente, finalizando a manobra
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
NEURITE VESTIBULAR 
· Ocorre na parte vestibular da orelha interna.
· É causada por um vírus que danifica o nervo vestibular.
· A origem do vírus pode ser de uma infecção do sistema respiratório ou gastrointestinal.
· Outras causas podem ser diminuição do fluxo sanguíneo na orelha interna, exposição a agentes tóxicos ou alérgicos que danificam o nervo vestibular.
· Danos ao nervo podem causar uma vertigem súbita, tontura, náusea, vômito, desequilíbrio.
· Normalmente os sintomas diminuem em ao longo do tempo, mas, como houve uma danificação do nervo o desequilíbrio tende a continuar.
· A neurite não afeta a audição e é conhecida popularmente como labirintite.
SÍNDROME DE MÉNIERE
· Ocorre por distensão do compartimento da endolinfa, no interior do labirinto da orelha interna.
· Causada por distúrbios autoimunes, processos inflamatórios do ouvido, sífilis ou traumatismo (fisiopatologia resultado do aumento da produção da endolinfa, ou seu bloqueio)
· Os principais sintomas: vertigem, surdez flutuante, zumbido e sensação de pressão no ouvido.
· As crises podem durar de 30 minutos a 8 horas e virem acompanhadas de náuseas, vômitos e diarreia.
FÍSTULA PERILINFÁTICA
VERTIGEM MEDICAMENTOSA
LABIRINTITE BACTERIANA 
NEURINOMA ACÚSTICO E 
Cecil medicina; 23ed;
Cínica Médica da USP, volume 6, 2ªed, 2016
http://www.scielo.mec.pt/pdf/rpmgf/v28n4/v28n4a07.pdf
https://www.scielo.br/pdf/anp/v59n2B/a31v592b.pdf