Hemorragia Digestiva

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HEMORRAGIA DIGESTIVA
CONDUTA
GERAL
Vias aéreas, respiração, circulação
(ABCs)
Embotamento mental / agitação
PAS / extremidades
Magnitude da hemorragia (Volume
perdido)
Exame Físico (Incluir toque retal)
Anamnese: fatores de risco,
medicamentos, álcool, cirurgia
prévia, HDA.
Hemorragia, hematêmese, melena,
hematoquésia
Ressuscitação hemodinâmica
Monitoramento adequado
Avaliação laboratorial
Tipagem sanguínea
(Hemograma, coagulograma, função
hepática, função renal, eletrólitos)
Aspirado da sonda nasogástrica
Endoscopia
Outros estudos conforme
necessário
Farmacológica
Endoscópica
Angiográfica
Cirúrgica
1. DETERMINAR URGÊNCIA
2. AÇÕES INICIAIS
3. HISTÓRIA E EXAME
4. LOCALIZAR SANGRAMENTO
5. TERAPIA
Amanda Rodrigues Pereira 
Acadêmica de Medicina UFMT - Rondonópolis
HEMORRAGIA DIGESTIVA
CONDUTA
GERAL
PERDA SANGUÍNEA EM
VOLUME
ABCD
A:
B:
C:
D:
Vias aéreas
Respiração
Circulação
Situação neurológica
Pacientes de menores graus podem não
ter sintomas
RESSUCITAÇÃO HEMODINÂMICA
MONITORAMENTO
LABORATORIAL
Amanda Rodrigues Pereira 
Acadêmica de Medicina UFMT - Rondonópolis
INSTÁVEIS: 2L de solução cristaloide + 
Concentrado de hemácias se não houver melhora
EXTRATIFICAÇÃO DE RISCO
Intubação oro-traqueal - se alteração de nível de
consciência
Pedir UTI para pacientes de alto risco
O2 pode ser benéfico
Reposição sanguínea (repor Ca, plaqueta e plasma
fresco se >10U
HEMATÓCRITO: não é confiável, porque a
proporção entre eritrócitos e plasma
perdido inicialmente é constante
IDOSOS, GRUPOS DE RISCO e INSTÁVEIS:
Devem receber cateter venoso central ou na
artéria pulmonar.
>60 anos
Doenças comorbidades
Insuficiencia renal
Doença Hepática
Insuficiência respiratória
Início durante hospitalização
Doença cardíava
Magnitude da hemorragia
PAS <100mmHg
Necessidade de transfusão
Hemorragia preexistente
Necessidade de operação
HEMORRAGIA DIGESTIVA
CONDUTA
DIAGNÓSTICA
ASPIRAÇÃO NASOGÁSTRICA
SEM SANGUE
OU BILE
SANGUE OU
BORRA DE CAFÉ
BILE SEM
SANGUE
EGD HEMORRAGIA
LENTA
 HEMORRAGIA
MACIÇA
COLONOSCOPIA ANGIOGRAFIA
DX NÃO DX
ERITRÓCITOS MARCADOS,
VARREDURA DE MERKEL,
ENDOSCOPIA POR CÁPSULA
DX NÃO DX
 HEMORRAGIA
LENTA
 HEMORRAGIA
MACIÇA
ERITRÓCITOS MARCADOS OPERAÇÃO DE ANGIOGRAFIA
Amanda Rodrigues Pereira 
Acadêmica de Medicina UFMT - Rondonópolis
Endoscopia deve ser realiza 
em até 24h
Caso não seja possível visualizar:
Lavagem com solução salina
Bólus único de eritromicina
(estimula esvaziamento gástrico)
 
HEMORRAGIA DIGESTIVA
CLASSIFICAÇÃO
HDA
HDB
RESSANGRAMENTOFORREST: 
+ risco
- risco
CAUSAS:
NÃO VARICOSAS
HIPERTENSÃO PORTAL
Ulcera Péptica;
Lacerações de Mallory-Weiss
Gastrite/duodenite/esofagite
Malformações
Tumores
Varizes esofágicas
Gastropatia por hipertensão portal
Varizes gástricas isoladas, raras
IA
IB
IIB
IIA
IIC
III
Sangramento em jato
 Sangramento em
babação
 Vaso visível s/
sangramento
 Coagulo Aderido
Fribina na base
Base limpa
Amanda Rodrigues Pereira 
Acadêmica de Medicina UFMT - Rondonópolis
Doenças diverticulares
Angidisplasias
Divertículo de Merkel
Hemorroidas
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ÚLCERAPÉPTICA
Amanda Rodrigues Pereira 
Acadêmica de Medicina UFMT - Rondonópolis
É um defeito da
mucosa gástrica
ou duodenal
QUADRO CLÍNICO
Descoberta apenas nas complicações
(hemorragia; perfuração;)
Dor abdominal em HD ou HE;
Geralmente 2-5h após a refeição
 Á noite
Pode ocorrer 
empachamento pós prandial,
saciedade precoce, náuseas, pirose e
regurgitação.
ASSINTOMÁTICOS (70%)
SINTOMÁTICOS (30%)
EDG CONFIRMA ÚLCERA PÉPTICA
AVALIAR H. PYLORI
TRATAR COM IBP
REPETIÇÃO DE EDG
FORREST:
IA, IB, IIA, IIB
TERAPIA ENDO
SANGRAMENTO
CONTÍNUO
OPERAÇÃO
SIM
NÃO
MONITOR
RESSANGRAMENTO
SIMNÃO
TRATAMENTO
FORREST:
 
IA, IB, IIA ENDOSC: Epinefrina + terapia térmicae coagulação + grampos
IIB ENDOSC: Remoção de coagulo +
reavialiação
IIC, III FARMACO: Inibidor da bomba de
prótons
+ descontinuar AINES
TTO CIRURGICO
Duodenais (hipercloridria) - vagotomia e antrectomia
Gástricas (hipocloridria) - gastrectomia parcial/subtotal
NÃO VARICOSA:
VAGOTOMIA ANTRECTOMIA GASTRECTOMIAPARCIAL/SUBTOTAL
BILLROTH I BILLROTH II
Amanda Rodrigues Pereira 
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TRONCAL, SELETIVA OU SUPRASELETIVA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA HIPERTENSÃO
PORTAL VARICOSA:
Sangramento de
varizes causadas
pela hipertensão
portal
Amanda Rodrigues Pereira 
Acadêmica de Medicina UFMT - Rondonópolis
QUADRO CLÍNICO
Mais comum no esôfago,
seguido de estômado e plexo
hemorroidal do reto
Ocorre em maior quantidade
em pacientes com cirrose
 O sangramento tem maior
chance de ressangramento,
maior necessidade de
transfusões, internação e
mortalidade
É volumosa, acompanhada de
hematemese e instabilidade
hemodinâmica
TRATAMENTO
PROCEDIMENTO DE RESSUCITAÇÃO
CONFIRMAÇÃO DE SANGRAMNETO VARICOSO
EGD
INFUSÃO DE VASOPRESSINA/OCTREOTIDE
NÃOCESSOU?
BANDA DE LIGADURA ENDOSCÓPICA
SIM
VASOPRESSINA/OCTREOTIDE
- 3-5DIAS
ATB POR 7 DIAS
REPETIR LIGADURA A CADA
10-14DIAS ATÉ ELIMINADO
TAMPONAMENTO COM BALÃO
CONSIDERAR TIPS OU 
CIRURGIA CASO FALHE
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA HIPERTENSÃO
PORTALNÃO VARICOSA:
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO - CIRROSE
CLASSIFICAÇÃO DE CHILD-PUGH
1 PONTO 2 PONTOS 3 PONTOS
BILIRRUBINA (mg/dL)
ALBUMINA (g/dL)
INR
ASCITE
ENCEFALOPATIA
<2
<3.5
<1.7
AUSENTE
2-3
AUSENTE
2.8-3.5
1.7-2.3
DISCRETA
I-II
>3
>2.8
>2.3
TENSA
II-IV
A: 5 a 6 pontos B: 7 a 9 pontos C: 10 a 15 pontos
Amanda Rodrigues Pereira 
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
OUTRAS CAUSAS
MALLORY-WEISS LESÃO DE DIEULAFOY
Paciente que vomite com grande
esforço
Episódios de hematemese
Pode vir acompanhado de dor na
parte inferior do tórax
 Laceração da mucosa distal do
esôfago e do estômago próximal
ECTASIA VASCULAR
ANTRAL
"Estômago em melância" - Grandes
veias dilatadas ao longo do
estômago
Artéria anormalmente grande
penetra a parede intestinal,
erodindo até a mucosa
Ocorre mais em mulheres idosas
Terapia endoscópica
Antrectomia
LESÕES MALÍGNAS
Associadas a anemia crônica, sangue
oculto nas fezes, episódios de
hemorragia significativa
Terapia Endoscópica, com taxa de
ressangramento alta
Procedimentos cirúrgicos padrão
FÍSTULA AORTOENTÉRICA
Contexto de reparo de aneurisma
aórtico abdominal prévio ou aortite
infecciosa
Ligadura da aorta proximalmente ao
enxerto, remoção de prótese infectada,
bypass extraanatômico + reparação do
duodeno
HEMOBÍLIA
Sangue na papila duodenal
Relacionada a trauma por manipulação
da árvore biliar
Terapia endoscópica (geralmente bem
sucedida)
Gastrotomia
Antecedente de pancreatite
Hematoquézia e dor abdominal
Sangramento do ducto pancreático
HEMOSUCCUS PANCREATICUS
Amanda Rodrigues Pereira 
Acadêmica de Medicina UFMT - Rondonópolis
TIPS Y DE ROUX
É feito um desvio do fluxo da veia porta para
a veia cava, através de um stent inserido por
cateter, com o objetivo de reduzir a pressão
portal.Amanda Rodrigues Pereira 
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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
ANAMNESE
Questionar uso de
antiagregante plaquetário
e anticoagulante
História de câncer pélvio
submetido a radioterapia
DIAGNÓSTICO
QUEIXA PRINCIPAL E SINTOMAS
Hematoquézia
Constipação crônica
Mudança de hábito intestinal
Perda de peso
Dor anal ou retal
Diarreia e febre
Toque retal
Presença de sangue vivo: HDB de cólon esquerdo
ou retossigmoide
coágulo: HDA ou intestino delgado
Massas palpáveis: indicam câncer colorretal
Inspeção anal:
Visualização de lacerações, fissuras ou hemorroidas
com sangramento ativo.
EXAME FÍSICO
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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
DIAGNÓSTICO
ANUSCOPIA E EXAME RETAL DIGITAL
ALGORÍTIMO DE HDAAFASTAR POSSIBILIDADE HDA COM EDG
SEM VISUALIZAÇÃO
DA LESÃO OU
SANGRAMENTO
NÃO
HEMORRAGIA PERSISTENTE
SIM
SIM
TTO ADEQUADO
NÃO
HEMORRAGIA INTERMITENTE
INSTÁVELESTÁVELCOLONOSCOPIA
LESÃO VISUALIZADA
TTO ADEQUADO SÉRIE DO INT. DELGADO
ENTERÓLISE
ENTEROSCOPIA
ENDOSCOPIA PORCÁPSULA
ERITRÓCITOS
MARCADOS
REPETIR COLONO SE
RESSANGRAMENTO
POSITIVO
NEGATIVO
NEGATIVO
POSITIVO
ANGIOGRAFIA
 E TTORESSECÇÃO SEGMENTAR
 OPERAÇÃO
ORIGEM INCERTA ORIGEM:CÓLON OU INT. DELGADO
CAMPLEAMENTO OU
ENTEROSCOPIA
SEGUIDOS DE RESSCÇÃO
COLECTOMIA SUBTOTAL C/
ANASTOMASE ILIORRETAL
OU RESSECÇÃO DO INT.
DELGADOAmanda Rodrigues Pereira 
Acadêmica de Medicina UFMT - Rondonópolis
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
ETIOLOGIA
DOENÇA DIVERTICULAR ANGIODISPLASIA DIVERTÍCULO DE MECKEL
São herniações interstinais que podem
ser congenitas ou adquirdas
Ectasia de pequenos vasos submucosos
intestinais com origem venosa na
maioria das vezes
Acontecem geralmente nos
orifícios por onde as asteríolas
penetram na parede muscular
(pontos de fraqueza)
Fecalitos podem causar trauma
mecânico e originar uma
erosão de mucosa e
rompimento arterial
Maior risco em idosos, pessoas
com doenças renais terminais,
estenose aórtica ou doença de
Von Willebrand
Presença de mucosa gástrica ectópica
que produz ácido gástrico, causando
lesão intestinal
É uma anormalidade congênita
Ocorre no íleo terminal
próximo a válvula ileocecal
Ocorre mais em crianças
Adultos menores de 60 anos
Adultos maiores de 60 anos
Amanda Rodrigues Pereira 
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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
COLONOSCOPIA
TRATAMENTO
Um equipamento com um sistema de
fibras óticas (videocolonoscópio) é
inserido pelo reto e ilumina o interior do
intestino. Uma microcâmera de alta
resolução capta as possíves lesões
COMO É: 
PREPARAÇÃO :
É preciso fazer uma limpeza do intestino
com laxantes, antes do exame que é feito
com sedação.
FUNÇÕES: 
Detectar lesões, fazer biópsia, retirar
pólipos e ralizar cauterizações
INDICAÇÕES: 
Sem sintomas ou histórico de doenças
inflamatórias e câncer
Rastreamento a partir de 50 anos (10/10a)Amanda Rodrigues Pereira 
Acadêmica de Medicina UFMT - Rondonópolis
 1. COLONOSCOPIA
Eletrocoagulação, soluções esclerosantes e laser
no vaso sangrante
2. ANGIOGRAFIA
Vasoconstrictores e embolização
3. RESSECÇÃO CIRÚRGICA
Recomendado em: 
Instabilidade hemodinâmica; Sangramento > 72h;
Ressangramento volumoso com <1 sem; Necessidade de
>6U de concentrado de hemácias
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA HEMORROIDAS
ABERTA: MILLIGAN-MORGAN
HEMORROIDECTOMIAS
HEMORROIDECTOMIA FECHADA
NÃO EXCISIONAL
GRAMPEADOR CIRCULAR (PPH)
MENOR DOR NO PÓS, MENOR PERIODO DE INTERNAÇÃO
MAIOR INDICE DE REINCIDIVACICATRIZAÇÃO MAIS RÁPIDAAmanda Rodrigues Pereira Acadêmica de Medicina UFMT - Rondonópolis
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA NEOPLASIAS
TUMOR CONFINADO À MUCOSA (IA) OU À CAMADA MUSCULAR (IB) DO CÓLON OU RETO
TUMOR CONFINADO À SEROSA QUE REVESTE O CÓLON OU RETO (IIA OU QUE
ATINGIU ÓRGÃOS VIZINHOS (IIB)
COMPROMETIMENTO DOS LINFONODOS PRÓXIMOS AO CÓLON OU RETO
COMPROMETIMENTO DE ÓRGÃOS DISTANTES
ESTÁGIO I
ESTÁGIO II
ESTÁGIO III
ESTÁGIO IV Amanda Rodrigues Pereira 
Acadêmica de Medicina UFMT - Rondonópolis