Consulta de Puericultura

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Consulta de Puericultura
A puericultura efetiva-se pelo acompanhamento periódico e sistemático das crianças para avaliação de seu crescimento e desenvolvimento, vacinação, orientações aos pais e/ou cuidadores sobre a prevenção de acidentes, aleitamento materno e orientação alimentar no período do desmame, higiene individual e ambiental, assim como pela identificação precoce dos agravos, com vistas à intervenção efetiva e apropriada.
O médico deverá revisar o desenvolvimento da criança e os problemas agudos e crônicos, conduzir um exame físico completo e prescrever exames de triagem e antecipar as próximas etapas de desenvolvimento. 
O Ministério da Saúde recomenda sete consultas de rotina no primeiro ano de vida (na 1ª semana, no 1º mês, 2º mês, 4º mês, 6º mês, 9º mês e 12º mês), além de duas consultas no 2º ano de vida (no 18º e no 24º mês) e, a partir do 2º ano de vida, consultas anuais, próximas ao mês do aniversário.
Anamnese
1. Dados demográficos: nome do paciente, data de nascimento, sexo, raça, nomes dos pais (primeiro e último nome), nomes dos irmãos
2. Lista de problemas: problemas importantes ou significativos, incluindo datas de início e resolução. 
3. Alergias: alergênio desencadeante, natureza da reação, tratamento necessário e data que a alergia foi diagnosticada.
4. Medicamentos crônicos: nome, concentração, dose e frequência de medicamentos de uso contínuo (crônico). 
5. História do parto: saúde materna durante a gravidez, incluindo sangramentos, infecções, tabagismo, álcool e quaisquer medicações, complicações da gravidez; duração do parto; tipo do parto; e complicações do parto. Peso do bebê ao nascimento, idade gestacional, escore de Apgar e problemas no período neonatal. 
6. Procedimentos de triagem: resultados da triagem no recém-nascido, triagem da visão e audição, qualquer triagem de saúde, ou exames laboratoriais de triagem. 
7. Imunizações: antígeno(s), data de administração, local, reação e contraindicações prévias;
8. Razões para consulta: as preocupações do paciente ou dos pais, declaradas por suas próprias palavras, servem como o foco para a consulta.
9. História da doença atual
10. História clínica pregressa: afirmação com relação à funcionalidade e bem-estar geral da criança, incluindo um registro resumido de enfermidades, lesões, hospitalizações e procedimentos relevantes. 
11. Dieta: padrões de alimentação, o que gosta e o que não gosta, uso de vitaminas e quantidades relativas de carboidratos, gorduras e proteínas na dieta; percentual de gordura do leite fornecido. Perguntar sobre a ingesta de fast-food, doces e bebidas adoçadas.
12. História familiar: informação sobre as enfermidades dos parentes, de preferência sob a forma de uma árvore genealógica.
13. História social: constituição familiar, relações, antecedentes educacionais dos pais, preferência religiosa e o papel da criança na família; o perfil socioeconômico da família para identificar recursos disponíveis para a criança, o acesso a serviços que possam ser necessários, e estressores antecipados. 
14. Desenvolvimento: alcance dos referenciais de desenvolvimento; referenciais e hábitos sociais (hábitos de higiene, brincadeiras, atividades importantes, padrões de sono, disciplina, relações entre pares); progresso escolar e documentação de realizações específicas e notas.
15. História sexual: desenvolvimento sexual e características sexuais secundárias, atividade, doenças sexualmente transmissíveis, início e características da menstruação, e medidas de controle da natalidade. 
16. Revisão dos sistemas: sintomas comuns em cada sistema corporal importante.
Avaliação do desenvolvimento
Vigilância no desenvolvimento: escuta das preocupações parentais; obtenção de uma história de desenvolvimento; observação cuidadosa durante as consultas; triagem periódica de todos os bebês e crianças para avaliação de possíveis retardos, usando ferramentas validadas de triagem; reconhecimento de condições e circunstâncias que coloque as crianças em risco aumentado de retardo; e encaminhamento das crianças que tenham anormalidades nos exames de triagem para avaliação e intervenção adicional.
Os estádios de desenvolvimento cognitivo são sequenciais. A sequência do desenvolvimento pode ser identificada, em termos gerais, por meio dos marcos tradicionais do desenvolvimento, que constituem a base dos instrumentos de avaliação.
São testes de triagem baseados no relato dos pais: PEDS, ASQ e Child Development Inventories (CDI). Os testes de triagem Denver II, o Early Language Milestone Scale e o Bayley Infant Neurodevelopmental Screener envolvem a observação direta das habilidades da criança por um profissional. Além da triagem de desenvolvimento geral, as triagens específicas para autismo devem ser administradas durante as consultas de puericultura realizadas aos 18 e 24 meses.
· Distúrbios no desenvolvimento
Os fatores de risco para problemas de desenvolvimento podem ser classificados em genéticos (por exemplo: síndrome de Down), biológicos (por exemplo: prematuridade, hipóxia neonatal, meningites) e/ou ambientais (fatores familiares, de ambiente físico, fatores sociais). As crianças com baixo peso ao nascer tiveram quatro vezes mais chances de apresentar problemas em relação àquelas com maior peso. Além disso, o fator prematuridade teve mais chances (60%) de evidenciar problemas no desenvolvimento 
A manifestação de dificuldades no desenvolvimento é muito variável e pode ser de ordem mental, física, auditiva, visual ou relacional. O déficit mental caracteriza-se por um estado de redução notável do funcionamento intelectual significativamente inferior à média, que se inicia durante o período de desenvolvimento da criança e está associado a limitações em pelo menos dois aspectos do funcionamento adaptativo: comunicação, cuidados pessoais, atividades de vida diária, habilidades sociais, utilização dos recursos comunitários, autonomia, aptidões escolares, lazer e trabalho. A hipóxia perinatal e as infecções congênitas são as condições mais prevalentes que levam as crianças a apresentar déficit mental.
Os distúrbios com predomínio motor (como, por exemplo, a paralisia cerebral) costumam ser diagnosticados mais facilmente do que os de linguagem ou os cognitivos. No entanto, estes últimos têm maior correlação com o progresso do desenvolvimento do que as alterações na evolução do comportamento motor. Embora as deficiências graves possam ser reconhecidas ainda na infância, distúrbios de linguagem, hiperatividade e transtornos emocionais não são facilmente diagnosticados antes dos três ou quatro anos de idade. Da mesma forma, distúrbios de aprendizagem raramente são identificados antes do ingresso da criança na escola. Os distúrbios do desenvolvimento de predomínio relacional caracterizam-se por distúrbios na interação social e na comunicação. Uma parte de tais crianças apresenta déficits cognitivos, sendo o autismo a doença mais grave deste amplo espectro de entidades.
Avaliação do crescimento
É considerado um dos melhores indicadores de saúde da criança, em razão de sua estreita dependência de fatores ambientais, tais como alimentação, ocorrência de doenças, cuidados gerais com a criança e de higiene, condições de habitação e saneamento básico e acesso aos serviços de saúde.
A velocidade de crescimento pós-natal é particularmente elevada até os cinco primeiros anos de vida, principalmente nos dois primeiros anos. Este é, portanto, o período mais vulnerável aos distúrbios de crescimento.
Na avaliação do crescimento infantil, devem-se considerar algumas medidas antropométricas e a evolução de certas estruturas físicas conhecidas como indicadores do crescimento, sendo os mais comuns o peso, a estatura, os perímetros cefálico (PC), torácico e braquial, a erupção dentária, o fechamento das fontanelas e suturas e, eventualmente, a idade óssea da criança.
A Caderneta de Saúde da Criança utiliza como parâmetros para avaliação do crescimento de crianças (menores de 10 anos) os seguintes gráficos: perímetro cefálico (de zero a 2 anos), peso para aidade (de zero a 2 anos, de 2 a 5 anos e de 5 a 10 anos), comprimento/estatura para a idade (de zero a 2 anos, de 2 a 5 anos e de 5 a 10 anos), índice de massa corporal (IMC) para a idade (de zero a 2 anos, de 2 a 5 anos e de 5 a 10 anos).
O comprimento deitado é registrado no gráfico do bebê até cerca de 2 anos de idade. Quando a criança tiver idade suficiente para ser medida em pé, a altura deve ser registrada nos gráficos para as idades de 2 a 20 anos.
Se o crescimento circunferencial cefálico tiver sido constante nos primeiros 2 anos, as medidas de rotina podem ser suspensas.
Com a tomada do PC, deve ser realizada a evolução do fechamento das fontanelas e suturas cranianas. A fontanela anterior ou bregmática deve se fechar entre 9 e 18 meses. A fontanela posterior ou lambdoide costuma fechar entre um e dois meses de idade. O fechamento precoce da fontanela (craniossinostose) pode ocasionar comprometimento do crescimento cerebral. 
Avaliação da Pressão Arterial
A pressão arterial deve ser aferida a partir dos 3 anos de idade nas consultas de rotina. Sugere-se que se faça uma medida aos 3 anos e outra no início da idade escolar (6 anos).
A hipertensão deve ser diagnosticada com base em leituras obtidas em três consultas separadas que demonstrem a elevação da pressão. Crianças com repetidas leituras de pressão arterial na faixa do 90º o ao 95º percentil podem ser classificadas como tendo pré-hipertensão. Aquelas com leituras repetidas acima do 95º e até o 99º percentil mais 5 mmHg são classificadas como tendo hipertensão em estágio 1. As crianças com leituras acima do 99º percentil mais 5 mmHg são classificadas com tendo hipertensão em estágio 2.
Avaliação da visão
O exame dos olhos e uma avaliação da visão devem ser feitos em todas as consultas de supervisão de rotina. Os problemas oculares são relativamente comuns em crianças: erros de refração (incluindo miopia, hipermetropia e astigmatismo), ambliopia (perda da acuidade visual a partir da supressão cortical da visão do olho) e/ou estrabismo (desalinhamento dos olhos). As avaliações da visão devem incluir a inspeção visual dos olhos e pálpebras, alinhamento dos olhos e acuidade visual.
O encaminhamento a um oftalmologista é recomendado para bebês prematuros, para avaliação da retinopatia da prematuridade, bem como para crianças com história familiar de ambliopia, estrabismo, retinoblastoma ou degeneração da retina. Crianças com síndrome de Down devem ser encaminhadas ao oftalmologista aos 6 meses de idade, pois apresentam risco aumentado de erro de refração, estrabismo e catarata.
Avaliação da audição
É obrigatória a realização gratuita do teste da orelhinha. Também no sentido de detectar alterações auditivas, o profissional de atenção básica deverá orientar as mães para acompanhar os marcos do desenvolvimento de seus filhos até os 12 meses de vida, de acordo com a Caderneta de Saúde da Criança. 
O esquema de periodicidade da AAP recomenda a realização de triagens de audição de rotina aos 4, 5, 6, 8 e 10 anos de idade.
Os indicadores de risco para perdas auditivas congênitas no período neonatal ou progressivas na infância são os seguintes: • História familiar de perda auditiva congênita; • Permanência na UTI por mais de cinco dias em situação que envolva: circulação extracorpórea, ventilação assistida, exposição a medicamentos ototóxicos e diuréticos de alça, hiperbilirrubinemia com níveis de exsanguineotransfusão e infecções intrauterinas • Anomalias craniofaciais; • Síndromes com perda auditiva sensorioneural ou condutiva associadas, entre as quais: Waardenburg, Alport, Pendred, Jervell e Lange-Nielson; • Doenças neurodegenerativas, como neuropatias sensoriomotoras, síndrome de Hunter, ataxia de Friedreich e síndrome de Charcot-Marie-Tooth; • Infecções pós-natais associadas à perda auditiva sensorioneural, incluindo meningites bacterianas e virais confirmadas (especialmente herpesvírus e varicela); • Traumatismos cranioencefálicos (TCE), especialmente fraturas do osso temporal; • Quimioterapia
Rastreamento para displasia evolutiva do quadril
Se houver a opção por realizar o rastreamento, deve-se proceder às manobras de Barlow (provocativa do deslocamento) e Ortolani (sua redução) nas primeiras consultas (15 dias, 30 dias e 2 meses), testando um membro de cada vez.
A observação da limitação da abdução dos quadris e o encurtamento de um dos membros inferiores devem ser os exames de rastreamento nas consultas após os 3 meses de idade, ou seja, nas consultas dos 4, 6, 9 e 12 meses. Quando a criança começa a deambular, a partir da consulta dos 12 ou dos 18 meses, a observação da marcha da criança é o exame de escolha. Os testes de Trendelenburg positivo, marcha anserina e hiperlordose lombar possibilitam o diagnóstico.
Ausculta cardíaca
Alguns protocolos sugerem a realização da ausculta cardíaca e da palpação de pulsos no mínimo três vezes no primeiro semestre de vida, devendo-se repetir os procedimentos no final do primeiro ano de vida, na idade pré-escolar e na entrada da escola.
Rastreamento para criptorquidia
A migração espontânea dos testículos ocorre geralmente nos primeiros 3 meses de vida e raramente após os 6 a 9 meses. Se os testículos não forem palpáveis na primeira consulta ou forem retráteis, o rastreamento deve ser realizado nas visitas rotineiras de puericultura. Se aos 6 meses não forem encontrados testículos palpáveis no saco escrotal, será necessário encaminhar a criança à cirurgia pediátrica. Se forem retráteis, o caso deve ser monitorado a cada 6 a 12 meses, entre os 4 e 10 anos de idade do menino, pois pode ocorrer de a criança crescer mais rápido do que o cordão espermático nessa faixa de idade e os testículos saírem da bolsa escrotal.
Aconselhamento antecipado
Em consultas de atenção básica, não se permite deixar de abordar quatro itens fundamentais: dar atenção à queixa principal, revisar os problemas já apresentados, enfatizar a prevenção e a promoção oportunas e estimular a mudança de hábito na busca por cuidado.
1. Posição para dormir: os pais e cuidadores devem ser alertados quanto ao risco de morte súbita de crianças no primeiro ano de vida, sobretudo nos primeiros 6 meses. Eles devem receber a orientação de que a melhor maneira de prevenir casos assim é colocando a criança para dormir de “barriga para cima” (posição supina), e não de lado ou de bruços. A cama ou o berço deve ser firme, e não deve haver lençóis ou cobertores frouxos ou objetos macios em volta da criança.
2. Prevenção de infecção viral respiratória: a lavagem de mãos por todas as pessoas que têm contato com o bebê deve ser orientada em todas as visitas de puericultura, com o objetivo de evitar a propagação de vírus causadores de doenças respiratórias.
3. Aconselhamento para realizar atividade física: para crianças a partir dos 2 anos, deve haver aconselhamento para a realização de 30 a 60 minutos por dia de atividade física moderada ou vigorosa, apropriada para a idade, entre 3 e 5 vezes por semana.
4. Aconselhamento para não haver ingestão de bebidas alcoólicas: para crianças acima de 7 anos, é de fundamental importância reforçar a prevenção e a educação para se evitar o uso de bebidas alcoólicas.
5. Aconselhamento em relação aos hábitos alimentares: os pais devem ser lembrados de forma gentil de que eles são o modelo por toda a vida em relação aos comportamentos alimentares de seus filhos, tanto em termos dos tipos de alimentos que eles oferecem quanto à estrutura das refeições.
6. Aconselhamento e prevenção de lesões não intencionais: o aconselhamento deve focar nos problemas que são frequentes e apropriados a cada idade. As estratégias passivas de prevenção devem ser enfatizadas, porque são mais efetivas que as estratégias ativas (p. ex., a colocação de substâncias químicas fora do alcance, em armários altos e chaveados para prevenir o envenenamento, será uma ação mais efetiva que aconselhar os pais a vigiarem atentamente os filhos).
Imunizações
É importante que os profissionais rastreiem os registros e administrem as imunizações necessárias emtodos os tipos de consultas, administrando todas as vacinações necessárias de forma simultânea.