Envelhecimento - Problema 7 - Osteoartrose (Fisiopatologia, Clínica, Diagnóstico e Tratamento)

Prévia do material em texto

Thaís Pires
2
Problema 7
1. Estudar a osteoartrose (etiologia, quadro clínico, diagnóstico e tratamento);
Osteoartrose – doença degenerativa das articulações sinoviais caracterizada
· Clinicamente – dor e limitação funcional (insuficiência articular)
· Radiologicamente – presença de osteófitos, redução do espaço subcondral e esclerose do osso subcondral
· Histopatologicamente – perda da integridade da cartilagem articular
Ao contrário do que se imagina, a osteoartrose NÃO É UM PROCESSO NORMAL DO ENVELHECIMENTO, mas sim uma doença que depende da interação de fatores GENÉTICOS, BIOMECÂNICOS e METABÓLICOS!
É a mais prevalente das reumatopatias, sendo muito relevante no aspecto ECONÔMICO, uma vez que é a maior causa específica de DIAS DE TRABALHO PERDIDOS e pelo ALTO CUSTO DO TRATAMENTO (uso crônico de AINES e analgésicos)
	Com relação a prevalência, há certa contradição nos estudos epidemiológicos, uma vez que os critérios diagnósticos da OA são diversos (critérios clínicos, radiológicos, histopatológicos) e, muitas vezes, indivíduos com OA diagnosticada radiologicamente (osteófitos) podem não apresentar sintomas, o que permite o diagnóstico por rx, mas não via clínica 
De acordo com o aspecto CLÍNICO, a prevalência na população geral é de 3,5% e na população maior de 60 anos é de 10% 
De acordo com o aspecto RADIOLÓGICO, a prevalência na população feminina maior de 65 anos é de 70%
Fatores de Risco – são divididos em fatores INTRÍNSECOS (idade, sexo, genética, obesidade, trauma, patologias prévias) e em fatores RELACIONADOS À ATIVIDADE PROFISSIONAL
Idade – como já foi percebido, é o fator de risco mais importante que aumenta em PG a partir dos 45 anos – a fisiopatologia disso envolve o GRAU DE ATIVIDADE METABÓLICA DOS CONDRÓCITOS! Em jovens, os condrócitos respondem à estimulação mecânica aumentando a síntese de MEC, por isso a cartilagem tende a ser mais ESPESSA E ELÁSTICA – Nos idosos, o TURNOVER/RENOVAÇÃO da MEC está reduzido e os condrócitos não respondem com a mesma EFICIÊNCIA ao estímulo mecânico, o que torna a CARTILAGEM MAIS FINA e com maior propensão ao DESGASTE e à LESÃO DO OSSO SUBJACENTE
Sexo – sabe-se que o SEXO FEMININO possui risco aumentado para a OA em todas as articulações pela DEFICIÊNCIA dos hormônios sexuais no período pós-menopausa
Genética – parece ter correlação de acordo com o tipo de articulação acometida – cerca de 50% da OA de quadril possui histórico familiar, mas a OA de joelhos está presente em apenas 30% dos casos / Essa relação genética da OA de quadril foi percebida pela função de SECREÇÃO da MEC pelos condrócitos, responsabilidade do ALELO FRZB, cuja presença diminui a síntese de MEC
Obesidade – aumenta, especificamente (e curiosamente) o risco de OA nas mãos o acúmulo de gordura corporal está relacionado à maior CIRCULAÇÃO DE ALGUM FATOR METABÓLICO que predisponha à OA / Além disso, o fator MECÂNICO da obesidade está muito relacionado à OA DE JOELHOS – para se ter uma noção, o peso exercido nos joelhos é cerca de 6X o peso corporal, então os obesos tanto tem MAIS OA do que os não-obesos, como apresenta sintomatologia exacerbada
Desalinhamento Articular – condições como rotura de menisco, ligamento, cápsula, fratura óssea podem levar a um desequilíbrio de forças mecânicas INTRA-ARTICULARES, o que sobrecarrega em um ponto específico a cartilagem – É frequente na doença de Legg-Perthes, na displasia acetabular e no geno valgo ou varo
Atividades Profissionais e Esportivas – que sobrecarregam certas articulações também aumentam o risco – Abaixo dos 45 anos, isso explica a maior prevalência de OA nos homens, uma vez que se expõe mais frequentemente a trabalhos com atividades repetitivas
Doenças Metabólicas Sistêmicas – ocronose e hemocromatose, doenças metabólicas que, respectivamente, depositam ácido homogentístico e ferro nas cartilagens, favorecem o surgimento da OA por interferirem no TURNOVER DA MEC
Obs: Osteoporose e tabagismo são fatores protetores para AO
Patologia 
	Alterações da Cartilagem – a OA é uma doença caracterizada pela PERDA PROGRESSIVA da cartilagem articular, o que pode ser percebido ou por ARTROSCOPIA ou por ANÁLISE EM CORTE LONGITUDINAL 
Nas fases iniciais, percebe-se uma IRREGULARIDADE DA SUPERFÍCIE, o que é chamado de FIBRILAÇÃO – Com o avanço da doença, surgem FENDAS E EROSÕES na superfície, com áreas FOCAIS, principalmente aquelas que concentram peso – essas fendas e erosões evoluem para DESNUDAMENTO DO OSSO SUBCONDRAL = EBURNAÇÃO, podendo descobrir completamente certas áreas
A composição histológica da cartilagem também sofre alterações, uma vez que torna-se mais HIDRATADA e com MENOR QUANTIDADE DE PROTEOGLICANOS / Na parte mais superficial, há perda de condrócitos e na mais profunda (adjacente ao osso) há FOCO DE REGENERAÇÃO CELULAR
	Alterações no Osso Subcondral – a injúria ao osso subcondral estimula os OSTEOBLASTOS a sintetizarem matriz óssea causando a ESCLEROSE ÓSSEA, que é uma condição em que há um aumento da densidade óssea com endurecimento anormal do osso algumas regiões ósseas desnudas, pela absorção do impacto, sofrem NECROSE, formando os CISTOS SUBCONDRAIS
Desde o início da OA, ocorre a formação de OSTEOFITOS nas regiões em que não há tanta pressão, i.e., nas bordas das cartilagens – esses osteófitos iniciam um processo de REGENERAÇÃO ARTICULAR que, pela invasão de vasos sanguíneos, sofre OSSIFICAÇÃO SECUNDÁRIA dessa forma, os osteófitos são prolongamentos osteocartilaginosos nas margens da articulação acometida
	
	Sinovite – a presença de sinovite é o que justifica, muitas vezes, a utilização do termo “osteoartrite” como sinônimo de OA, uma vez que, em estágios mais avançados, a sinovite pode estar presente essa não é TÃO ACENTUADA como nas artrites inflamatórias / Esse processo é decorrente da LIBERAÇÃO DE MÚLTIPLOS FRAGMENTOS ÓSSEOS E CARTILAGINOSOS da superfície articular degenerada, que eventualmente podem ser vistos na artroscopia – Em casos avançados, além da sinovite, pode-se perceber a formação de cristais microscópicos de FOSFATO e PIROFOSFATO DE CÁLCIO dentro do liquido sinovial, que induzem a liberação de ENZIMAS PROTEOLÍTICAS e CITOCINAS que corroboram ao processo inflamatório da OA terminal
Patogênese
A osteoartrose pode ser classificada em:
· Primária – ou idiopática (causa desconhecida) – possui um padrão de acometimento articular clássico – grupo mais prevalente
· Secundária – causada por trauma, má formação anatômica, doença congênita (Legg-Perthes), Osteonecrose, endocrinopatia (hipotireoidismo e acromegalia) e distúrbios metabólicos (hemocromatose, ocronose)
Ambas podem ser subclassificadas de acordo com o número de articulações acometidas:
· Localizadas – menos de 3 grupos articulares
· Generalizadas – 3 ou mais grupos articulares
 Os condrócitos, embora vivam em um tecido avascular, são células ATIVAS que possuem METABOLISMO EXTREMAMENTE LENTO – eles são responsáveis pela síntese de MEC CARTILAGINOSA, que é composta por fibras de COLÁGENO 2, ÁCIDO HIALURÔNICO e PROTEOGLICANOS / Além disso, esses condrócitos produzem ENZIMAS capazes de DEGRADAR A MEC, como as metaloproteinases, que são: COLAGENASE, GELATINASE e ESTROMELISINA
	A partir da síntese e degradação, surge um BALANÇO entre esses dois, que, fisiologicamente, é mantido em equilíbrio, uma vez que existem INIBIDORES FISIOLÓGICOS LOCAIS para as metaloproteinases, como TIMP (inibidor tecidual de metaloproteinases)
Na OSTEOARTROSE, o balanço entre síntese e degradação é NEGATIVO – além disso, como mecanismo compensatório para reparar o dano, os condrócitos sintetizam MACROMOLÉCULAS DIFERENTES, COMO O COLÁGENO TIPO X, que é inadequado para o tecido cartilaginoso normal / Algumas citocinas produzidaspelas células da sinóvia contribuem para esse desequilíbrio, como a INTERLEUCINA 1 E TNF-ALFA inibem a síntese e estimulam a degradação 
	ATENÇÃO – o estresse mecânico sabidamente aumenta a sensibilidade dos condrócitos ao TNF-alfa e a IL-1
Manifestações Clínicas
	Como já se sabe, grande parte dos pcts com OA radiológica NÃO APRESENTA SINTOMAS– isso se deve ao fato de que as fases iniciais da doença são marcadas por LESÃO RESTRITA À CARTILAGEM articular, que não é inervada além disso, a INTENSIDADE DOS SINTOMAS não é diretamente proporcional ao GRAU DA OA NA RADIOGRAFIA
· Primeira metatarsofalangeana (“hálux valgo”)
· Interapofisárias (coluna vertebral),
· Interfalangeanas Distais (IFD) e Proximais (IFP)
· Carpometacarpiana do primeiro quirodáctilo (polegar)
· Joelhos 
· Quadril
Outras articulações também podem ser afetadas, como os cotovelos – curiosamente, as metacarpofalangianas não são tipicamente afetadas
O principal sintoma da OA é a DOR ARTICULAR de caráter em APERTO OU CONSTRICÇÃO precipitada ou piorada pelo uso da articulação – A dor começa segundos ou minutos após o início do movimento, podendo permanecer mesmo após o repouso / Com o desenvolvimento da doença, os pcts podem apresentar a DOR EM REPOUSO e, até mesmo, DOR NOTURNA
Se a cartilagem é avascular, de onde vem a dor?
(1) instabilidade articular, levando ao estiramento de ligamentos e da cápsula articular, ambas estruturas muito sensíveis à dor; 
(2) pressão intraóssea elevada, principalmente na placa subcondral, secundária à inflamação (vista na RNM como edema de medula óssea); 
(3) sinovite;
(4) dor muscular; 
(5) síndromes periarticulares secundárias – bursite, tenossinovite
Outro sintoma presente é a RIGIDEZ ARTICULAR desencadeada pelo repouso... a rigidez matinal da OA não dura mais do que 30 minutos (ao contrário da rigidez das artrites inflamatórias com >1h)
Pode haver INSEGURANÇA e INSTABILIDADE ARTICULAR, bem como DIMINUIÇÃO DA AMPLITUDE DO MOVIMENTO, o que confere certo receio para que os pcts DEAMBULEM
A fraqueza e atrofia dos músculos periarticulares são achados comuns, explicados pelo desuso da articulação. Essa fraqueza contribui para a dor da OA, por aumentar a instabilidade articular, forçando os ligamentos e tendões
	Exame Físico – A articulação acometida, geralmente, apresenta LIGEIRO AUMENTO DE VOLUME, CONSISTÊNCIA FIRME e com PONTOS DOLOROSOS PERIARTICULARES – a movimentação passiva pode ser DOLOROSA e causar CREPITAÇÕES AUDÍVEIS OU PALPÁVEIS, bem como pode ter amplitude limitada
Na OA INFLAMATÓRIA, o pct pode apresentar evidências de sinovite LEVE A MODERADA com MUITA DOR À MOVIMENTAÇÃO, EDEMA, AUMENTO DA TEMPERATURA e DISCRETO DERRAME ARTICULAR
Nódulos de Heberden – expansão firme de osso recoberto de cartilagem proeminente sobre o dorso das articulações interfalageanas DISTAIS
Nódulos de Bouchard – osteófitos palpáveis nas interfalangeanas PROXIMAIS 
Achados Radiológicos + Diagnóstico
História Clínica + Exame Clínico + Exame Radiológico
Os achados radiológicos + quadro clínico compatível como OA sugere fortemente o diagnóstico!
A GRAVIDADE DA OA também pode ser estimada pelos sinais radiológicos uma redução muito acentuada ou perda do ESPAÇO ARTICULAR e a PRESENÇA DE CISTOS SUBCONDRAIS (decorrentes de necrose focal do osso) são sinais de OA grave. O colapso do osso subcondral é um evento terminal.
	TC – é superior ao RX na avaliação da ARTICULAÇÃO DO OMBRO
	RNM - o exame de escolha para o diagnóstico de várias condições associadas à OA: rotura de menisco, rotura do ligamento cruzado, osteonecrose, lesão do manguito rotador do ombro etc. Este exame também pode nos fornecer dados sobre a composição da cartilagem articular.
	Exame do Líquido Sinovial - o derrame articular da OA é do tipo não inflamatório, com menos de 2.000 leucócitos por mm3, predominando as células mononucleares, com glicose normal
	Exame de Sangue - as provas de atividade inflamatória (hemograma, VHS, proteína C reativa) estão caracteristicamente normais na OA, bem como o FAN e o fator reumatoide. Em idosos, podemos encontrar FR positivo em baixos títulos, mas tal achado se correlaciona com a idade avançada do paciente, e não à presença de um processo inflamatório autoimune.
Peculiaridades de cada articulação 
	
Mãos – forma mais COMUM da OA primária ou idiopática, sendo bem mais frequente no sexo FEMININO, com predisposição GENÉTICA e associação com OBESIDADE E OA DE JOELHOS / Os nódulos de HEBERDEN (D) são característicos e os de BOUCHARD (P) são menos comuns essa presença de nódulos faz com que essa forma de apresentação seja chamada de OA NODAL
Pode se apresentar de forma INSIDIOSA com dor e rigidez nas mãos ou como um QUADRO AGUDO e recorrente com sinais de sinovite / Podem ser encontrados CISTOS GELATINOSOS (contendo ácido hialurônico) no dorso nos dígitos, principalmente na inserção do tendão do extensor dos dedos na base da falange distal
Embora apresente um prognóstico bom, existe um subtipo de OA NODAL que cursa com acometimento articular mais agressivo com MAIOR DESTRUIÇÃO CARTILAGINOSA E ÓSSEA, sendo muito visível o achado radiológico de cistos e erosões subcondrais DEFORMIDADE E COMPROMETIMENTO FUNCIONAL = AO NODAL EROSIVA!!!
A OA da articulação CARPOMETACARPIANA do polegar = RIZARTROSE pode ocorrer de forma isolada ou em associação com a OA das interfalangeanas - paciente apresenta dor ao movimento de pinçar e pode desenvolver uma deformidade quadrangular na base do polegar
O diagnóstico é dado pela presença da dor ou rigidez nas mãos (critério obrigatório) associada a, pelo menos, três dos critérios abaixo:
Joelhos – feminino, uni ou bilateral, obesidade, geno valgo ou varo, ruptura ligamentar, rotura menisco - O compartimento medial é o mais acometido (75% dos casos), seguido pelo patelofemoral (50%) e pelo lateral (25%).
Existem duas categorias estereotipadas de pacientes que apresentam OA de joelho: 
· mulheres de meia-idade ou idosas, que apresentam OA primária, frequentemente relacionada à obesidade e ao comprometimento das mãos; 
· homens de meia-idade, com OA secundária à lesão de menisco ou meniscectomia.
O paciente se queixa de DOR À DEAMBULAÇÃO, DIFICULDADE EM SUBIR ESCADAS E RIGIDEZ ARTICULAR MATINAL. 
	O acometimento do compartimento medial pode levar à deformidade tipo genu varum 
	Mais raramente, o acometimento do compartimento lateral pode induzir genu valgum.
Para o diagnóstico clínico da OA de joelho, o paciente deve apresentar dor no joelho (critério obrigatório) associada a, pelo menos, três dos critérios ao lado 
Mais recentemente, o American College of Rheumatology apresentou Critérios Clínico-Radiológico-Laboratoriais para o diagnóstico de OA dos joelhos, que muito aumentaram a especificidade do diagnóstico (a sensibilidade dos critérios exclusivamente clínicos é discretamente maior):
Um ponto importante é a fraqueza do quadríceps – Curso insidioso com períodos de estabilidade e depois de agudização
Quadril – não há um consenso sobre a prevalência nos sexos, porém sabe-se de uma associação negativa entre osteoporose e OA de quadril
Existem três tipos anatômicos de OA de quadril – 
· Superolateral (60% dos casos), mais comum no sexo masculino;
· Inferomedial (25%), mais comum no sexo feminino; 
· Concêntrico (15%), mais comum no sexo feminino
Cerca de 20% dos casos de OA de quadril são secundários à patologias previamente conhecidas, os outros 80% são as formas primárias embora acredite-se que essa forma primária seja decorrente de defeitos congênitos mais sutis que não foram percebidos na infância, o que levou a uma incongruência articular e, consequentemente, a OA 
O principal sintoma é a dor à deambulação, referida na nádega, na virilha, na coxa ou até mesmo no joelho (25% dos casos), que normalmente piora com a rotação interna da coxa. A rigidez articular acaba por dificultar tarefas do cotidiano, como amarrar os sapatos
Para o diagnóstico, o paciente deve apresentar dor no quadril (critério obrigatório) associada a, pelo menos, dois dos critérios abaixo:
Em casos mais graves, ocorre o COLAPSO DA CABEÇA FEMORAL com consequente REDUÇÃO DO TAMANHO DO MI AFETADO + a rotação medial/interna é o primeiro movimento a ser perdido
Coluna Vertebral – na CV, utiliza-se o termo ESPONDILOSE, que possui dois componentes:
(1) degeneração do disco intervertebral; 
(2) osteoartrose das articulações interapofisárias (facetárias)Tendo preferência pela coluna cervical, geralmente em torno de C5 (espondilose cervical), e pela coluna lombar, geralmente em torno de L3, L4 e L5 (espondilose lombar), ambos segmentos LORDÓTICOS
Apresenta: redução do espaço discal, osteófitos nas bordas do corpo vertebral e os sinais clássicos da OA nas articulações apofisárias (redução ou perda do espaço articular, esclerose subcondral e osteofitose
A dor da espondilose provavelmente se origina da tensão de estruturas ligamentares, musculares, no ânulo fibroso discal e na própria articulação apofisária, que piora com o movimento da coluna, sendo maior ao acordar e no final do dia / A dor da OA apofisária piora com a EXTENSÃO DA COLUNA, enquanto que a dor da doença discal costuma piorar com a FLEXÃO DA COLUNA
Complicações da espondilose:
	Compressão radicular: os osteófitos facetários podem reduzir o forame intervertebral, comprimindo as raízes nervosas, provocando cervicobraquialgia ou lombociatalgia.
	Mielopatia Espondilótica Cervical - O aumento progressivo dos osteófitos vertebrais e a hipertrofia do ligamento flavo podem levar à compressão, tanto das raízes cervicais como da própria medula cervical. O acometimento radicular pode levar à cervicobraquialgia, à perda da sensibilidade e amiotrofia nos membros superiores. A mielopatia espondilótica cursa insidiosamente com paraparesia espástica, marcha atáxica, etc. A doença deve ser reconhecida pela ressonância nuclear magnética e tratada com uma cirurgia de descompressão do canal medular.
	Compressão da artéria vertebral: a artéria vertebral passa através dos forames transversos de C6 a C1. A espondilose cervical, ao reduzir o espaço desses forames, pode comprimir a artéria vertebral durante a rotação da cabeça, provocando insuficiência vertebrobasilar (vertigem, diplopia, paraparesia).
	Estenose do canal vertebral lombar: a redução do canal vertebral por osteófitos apofisário pode levar a uma dor claudicante (desencadeada pela deambulação) na região lombar, que irradia para as nádegas e membros inferiores e alivia caracteristicamente com a flexão da coluna.
	Espondilolistese: deslizamento de um corpo vertebral sobre o outro, geralmente entre L4 e L5 ou entre L5 e S1, produzindo lombalgia
Tratamento 
Até o momento, não é possível intervir no processo fisiopatológico da OA, i.e., impedir a degeneração ou aumentar a síntese de cartilagem, portanto, o tto é SINTOMATOLÓGICO
	Medidas Não-Farmacológicas – nos casos de OA leve a moderada, essa deve ser a ÚNICA TERAPIA PRESCRITA! São estratégias que visam uma DIMINUIÇÃO NA SOBRECARGA ARTICULAR através da redução ponderal, uso de bengalas, andadores e a utilização de calçados acolchoados ou palmilhas especializadas / OA de joelho, o uso de fita adesivas ou joelheiras fenestradas para realinhamento da articulação pode diminuir a velocidade de evolução da doença 
		Os exercícios físicos devem ser prescritos no intuito de melhorar o condicionamento físico, reforçar a musculatura periarticular e ampliar a mobilidade da articulação acometida. O mais consagrado é a extensão de pernas (utilizando caneleiras), para fortalecer o quadríceps, elemento fundamental na terapia da OA de joelho
		A fisioterapia motora tem papel crucial. A aplicação de frio ou calor local pode elevar o limiar de dor e reduzir a espasticidade muscular
	Medidas Farmacológicas – indicadas na OA GRAVE ou em casos REFRATÁRIOS à terapia não farmacológica – tem como objetivo o controle dos sintomas
	
		Analgésicos - O paracetamol ou acetaminofeno (tylenol) é a droga de escolha para o controle da dor na OA sem sinais inflamatórios, sendo a PRIMEIRA DROGA a ser prescrita. Aparentemente, possui os mesmos efeitos dos AINEs e menos efeitos adversos que eles.
· Deve ser prescrito na dose de 1 g VO 6/6h.
Para pcts com dor intensa, refratária à analgesia com analgésicos, indica-se TRAMADOL e a CODEÍNA, opioides
O creme de capsaicina a 0,025% traz algum alívio, pois depleta as terminações nervosas de substância P, um neuropeptídeo mediador da dor. Essa medicação tópica é encontrada em farmácias de manipulação a um preço mais acessível.
		AINEs 
Indicação – dor refratária ao uso de paracetamol OU pcts com OA inflamatória (edema articular, dor noturna, rigidez matinal por mais de 30 mins)
Posologia - ibuprofeno (800 mg 8/8h), naproxeno (500 mg 12/12h) ou diclofenaco (75 mg 12/12h).
Nos pcts com intolerância no TGI, utilizar os seletivos para COX 2 celecoxib porém apresentam maior risco cardiovascular / OU utilizar os não seletivos + protetores gástricos
		Corticoides Intra-Articulares
Indicação - Podem ser utilizados nos casos refratários de dor monoarticular, trazendo alívio por 4-6 semanas
Diminuem a capacidade de regeneração da cartilagem
Limitação a 4 aplicações por ano
Melhor resposta na carpometacarpiana
Não aplicar nas interfalangeanas pois pode precipitar cristais
		Outras Medicações
Derivados do Ácido Hialurônico – hialuronato de sódio - indicadas em certos casos de OA grave de joelho
(o efeito perdura por até seis meses). Tal terapia baseia-se no conceito de que a cartilagem articular lesada pela OA estaria depletada do ácido hialurônico, uma molécula importante para manter a elasticidade da cartilagem
OA de joelho refratária às demais medidas farmacológicas
 
Colchicina pode ser tentada em pacientes com OA inflamatória refratária a outros fármacos, talvez por reduzir o componente inflamatório provocado pelos cristais de pirofosfato de cálcio (pseudogota), muitas vezes presentes. 
A hidroxicloroquina, apesar da ausência de grandes estudos randomizados, vem sendo utilizada por alguns grupos.
	Medidas Intervencionistas
A lavagem articular com soro fisiológico e consequente remoção de debris pode trazer alívio sintomático por alguns meses. Entretanto, um estudo randomizado sugeriu que o benefício se deve, em grande parte, ao efeito placebo... 
A remoção de fragmentos de cartilagem por artroscopia pode prevenir a rigidez articular e eliminar a dor, especialmente em pacientes com predominância de sintomas mecânicos. 
A artroplastia total da articulação, com colocação de uma prótese articular, é reservada para pacientes com osteoartrose grave que possuem, apesar da terapêutica otimizada, dor refratária e incapacidade funcional.
A cirurgia tem sido bastante eficaz, sobretudo, nas lesões de joelho e quadril. Podemos dizer que foi a medida terapêutica que mais modificou a história natural de pacientes com OA grave!!!
	Artropatia Neuropática – É uma forma SEVERA da OA caracterizada pela DESTRUIÇÃO PROGRESSIVA DA ARTICULAÇÃO associada à PERDA SENSORIAL
A redução da sensação de dor e propriocepção somadas à perda dos reflexos musculares normais, que modulam o movimento articular e são certamente envolvidas na fisiopatologia dessa condição
A articulação envolvida pode apresentar-se com aumento de volume em função dos derrames sinoviais. Quando há acometimento do joelho, por exemplo, a instabilidade pode levar à deformidade em varus, valgus e o aumento das superfícies ósseas articulares e periarticulares. Curiosamente, apesar do aspecto clínico muitas vezes exuberante, a ausência de dor e incapacidade funcional podem fazer com que o paciente procure auxílio médico já em fases tardias da doença.
	Diagnóstico – Nas fases iniciais, não são encontradas alterações radiológicas que, nos casos já desenvolvidos, são encontradas (destruição articular, subluxação, neoformação óssea, derrame articular, sinóvia serosa, serossanguinolenta ou hemorrágica)
	Diagnóstico Diferencial - Condições como osteomielite, osteossarcoma e carcinoma metastático podem ser confundidas com AN e, muitas vezes, precisam ser afastadas com a realização de biópsia óssea. A cintilografia com leucócitos ou imunoglobulinas marcadas com índio 111 mostra absorção aumentada na osteomielite, mas não na AN
2. Estudar a interrelação da osteoartrose com atividades profissionais;
3. Reconhecer o valor da pessoa idosa na sociedade atual;
· No mercado de trabalho, embora possua mais experiência, o idoso é considerado improdutivoe desatualizado
· Nos transportes coletivos são ignorados e têm seus direitos desrespeitados pelos mais jovens. 
· Na rua, o desrespeito continua, pois não há segurança e acessibilidade em locais públicos ou privados, ou seja, o risco de acidentes se torna maior. 
· No seio familiar, o idoso sente-se desprezado e muitas vezes é vítima de maus tratos e abandono. Sua sabedoria adquirida ao longo dos anos é substituída pela internet, seus conselhos e histórias não tem vez nesse mundo tecnológico, e caso demonstrem algum interesse em aprender, não há a paciência de ensiná-los.
Em outras palavras, considera-se que hoje o idoso é um ator que não está mais ausente do conjunto de discursos produzidos
4. Identificar o papel dos grupos de convivência no resgate da identidade do idoso.
"É muito diferente envelhecer de modo ativo e inserido na sociedade, ou vivendo em uma Residência de Longa Permanência. Também é diferente ser um idoso senescente ou senil. É diferente envelhecer ativa e culturalmente produtivo – tal qual ocorre com muitos escritores, filósofos e artistas, dentre outros profissionais, cujas melhores obras foram produzidas na etapa final de sua vida – e envelhecer acometido por algum tipo de demência. Ser idoso na atualidade pode ter muitos diferentes significados e possibilidades, ou limites"
O envelhecimento pode ser considerado um processo natural , de diminuição progressiva da reserva funcional do individuo. É no envelhecimento que as relações sociais tendem a diminuir, pois nesse período da vida ocorre perda dos papeis sociais, e os recursos econômicos não tem contribuído para satisfazer as necessidades do idoso, geralmente ocorrem alterações na família e nas relações interpessoais
A qualidade de vida no envelhecimento é importante para que se tenha uma velhice bem sucedida, pois ela vai proporcionar ao idoso um envelhecimento mais saudável e feliz, os grupos de convivência são importantes nesse processo, pois buscam interagir e compensar o vazio social tornando-se um espaço de apoio para a superação das dificuldades e para promoção da qualidade de vida.
O grupo de convivência é um momento onde os idosos podem se manifestar, havendo uma aproximação a partir das vivências pessoais com sua condição de saúde e de vida. Os profissionais de saúde colaboradores dos grupos de convivência podem facilitar a construção de novas alternativas de perceber as doenças e os requerimentos dela decorrentes, especialmente questões envolvidas com alimentação, realização de exercício, convivência com família e sociedade e dificuldades enfrentadas por estes idosos.