Semiologia gastrológica

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SEMIOLOGIA GASTRO
Iury Magalhães
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- Exame físico -
● Paciente em decúbito dorsal.
● Posicionar-se ao lado direito do paciente.
● Expor região a ser examinada (abdome).
● Divisão anatômica em 9 partes:
○ 2 linhas verticais que ligam os pontos
medioclaviculares e medioinguinais
○ 1 linha transversal na margem inferior
da décima cartilagem costal
○ 1 linha transversal que atravessa as
espinhas ilíacas ântero-superiores
Inspeção:
● Abaulamentos, retrações
● Visceromegalias
● Massas abdominais
● Cicatriz umbilical (Centralizada? Escavada?
Protusa?)
● Outras cicatrizes (apendicectomia...)
● Manchas, alterações de coloração.
○ Sinal de Cullen (equimose periumbilical)
○ Sinal de Gray-Turner (equimose nos
flancos)
● Verificar presença circulação colateral.
○ Cava superior (obstrução da cava
superior – fluxo descendente – TU
mediastino e pulmão, aneurisma de AO)
○ Cava braquicefálica ou “esclavina”
(obstrução da braquicefálica – fluxo
ascendente – TU mediastino e pulmão,
aneurismas do tronco)
○ Cava inferior (obstrução da cava inferior
– fluxo ascendente – TU compressivo
em cava inferior, trombose, aderências)
○ Portal – “cabeça de medusa” (cirrose,
TU compressivo em veia porta)
● Verificar se os movimentos peristálticos estão
visíveis.
● Pulsação de aorta .
● Observar movimentos respiratórios (diminuídos
em processos inflamatórios).
● Hérnias, diástase dos retos (visível? Observar
alterações sugestivas de aneurisma).
● Tipos de abdome (alterações):
○ Globoso ou Protuberante
(hepatoesplenomegalia, obesidade,
ascite, distensão gasosa, obstrução)
○ Batráquio (ascite)
○ Pendular ou Ptótico (período puerperal)
○ Em avental (obesidade)
○ Escavado (aspecto emagrecido)
○ Em tábua (abdome agudo, peritonite)
Ausculta:
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● Avaliar a presença de ruídos hidroaéreos (RHA)
– é necessário auscultar de 2 a 5 min.
○ Ausência:
▪ Íleo paralítico
▪ Pós-cirurgias
○ Aumento:
▪ Diarréia
▪ Início de obstruções (ruído em
luta)
▪ Presença de sangue na luz
intestinal (hemorragia)
○ Borborigmos (borbulhamentos) –
“ronco do estômago” com líquido
● Sopros vasculares (foco aórtico; aa. renais; aa.
ilíacas; aa. femorais).
○ Oclusão: arteriosclerose (sistólicos-
diastólicos)
○ Estenose da a. renal
○ Zumbido venoso
○ Síndrome de Cruveilhier-Baumgarten
(circulação colateral + frêmito
periumbilical + sopro)
● Atrito:
○ Inflamação da superfície peritoneal de
órgão (tumor hepático, pós-biópsia
hepática, infarto esplênico)
Palpação:
● Antes de começar deve-se:
○ Perguntar se o paciente refere dor;
○ Pedir que ele localize a dor;
○ Iniciar o exame pelas regiões não
doloridas;
○ Aquecer as mãos antes de tocar o
paciente.
● Palpação Superficial:
○ Avaliação da parede abdominal,
sensibilidade, resistência
○ Hipertonia:
▪ Voluntária (frio, cócegas,...)
▪ Involuntária (irritação
peritoneal)
● Palpação Profunda:
○ Massas (avaliar localização, forma,
tamanho, mobilidade, pulsatilidade,
consistência, superfície e sensibilidade)
○ Vísceras (caracterizar visceromegalias:
distância do rebordo costal, superfície,
consistência, sensibilidade, borda,
pulsatilidade):
▪ Fígado (manobras de
Lemos-Torres e manobra de
Mathieu ou em garra)
▪ Baço (manobra simples de
palpação do baço e manobra de
Schuster)
● Exame da vesícula biliar:
○ Ponto cístico (ângulo entre o RCD e a
borda externa do reto abdominal):
comprimir com o polegar e pedir para
inspirar profundamente
○ Sinal de Murphy: dor a inspiração na
compressão do ponto cístico
(colecistite)
○ Sinal de Courvoisier-Terrier: vesícula
palpável distendida indolor (TU
pâncreas/v. biliares)
● Massas abdominais palpáveis:
○ Localização; Tamanho e formato;
Consistência; Superfície; Sensibilidade;
Mobilidade; Pulsação (massa vascular
ou massa sólida sobre estrutura
vascular)
Percussão:
● Percutir todos os quadrantes do abdome
(dígito-digital – dois golpes por vez).
● Percutir espaço de Traube (timpanismo: traube
livre / Macicez: traube ocupado - sugestivo de
esplenomegalia).
● Realizar a hepatimetria.
○ Determinar limites do fígado (inferior e
superior) - normal até 12 cm.
● Achado padrão: timpanismo (conteúdo gasoso).
● Hipertimpanismo (meteorismo, obstrução,
pneumoperitônio, megacólon chagásico).
● Macicez (ascite, massas, fezes).
● Verificando ascite:
○ Pesquisa de macicez móvel
○ Sinal do Piparote
○ Círculos de skoda (concavidade para
cima / timpânico no centro e maciço ao
redor)
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○ “Sinal da poça” (paciente de quatro /
percutir macicez no centro do abdome)
- pequenos volumes
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(Síndromes Diarréicas)
● Mudança no hábito intestinal do indivíduo, que
implica em aumento do peso das fezes, da
quantidade da parte líquida e da frequência de
evacuações.
○ Excesso de fluido nas fezes, por
anormalidades na secreção ou na
absorção.
● Classificação das diarréias:
○ Aguda:
▪ Até 15 dias de duração
▪ 2 semanas
○ Persistente:
▪ 16 a 30 dias de duração
○ Crônica:
▪ + de 30 dias de duração
▪ 4 semanas
○ Alta (intestino delgado):
▪ Volumosas
▪ Baixa frequência
▪ Normalmente com restos
alimentares
▪ Pode ter esteatorreia e
distensão abdominal
○ Baixa (intestino grosso):
▪ Baixo volume
▪ Alta frequência
▪ Normalmente associada com
tenesmo
▪ Pode ter eliminação de muco e
disenteria
○ Osmótica:
▪ Perda de água (diarréia aquosa)
▪ Soluções hipertônicas, “De
comer besteira”
▪ Não há ao acordar ou pela noite
○ Secretora:
▪ Aumenta ou para a função
intestinal
▪ Cólera
○ Inflamatória (exsudativa):
▪ Disenteria
▪ Invasiva
▪ Presença de pus ou sangue na
mucosa
○ Motora:
▪ Hipermotilidade
▪ Hipomotilidade
○ Disabsortiva:
▪ Presença de restos de alimento
▪ Giárdia, Doença celíaca
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● Histórico de diarréia:
○ Queixa (aumento da frequência e
volume)
○ Agudo? Crônico?
○ Alta? Baixa?
○ Alimentação?
○ Número de defecações por dia?
○ Incontinência? Cirurgia?
○ Tenesmo?
○ Diarréia sanguinolenta?
▪ Agentes infecciosos
○ Hematoquezia? Melena?
○ Presença de muco?
○ Esteatorreia (gordura)?
○ Perda de peso?
○ Febre? Fadiga? Dor nas juntas? Rash?
○ História pregressa:
▪ Cirurgia
○ Medicação?:
▪ Antibióticos, Quimioterapia,
Laxantes, Digoxina, Propanolol,
IBP, AINE
○ História familiar:
▪ Carcinoma colorretal
▪ Doença autoimune
▪ Doença inflamatória intestinal
○ História social:
▪ Viagens recentes?
▪ Álcool?
● Exame físico de diarréia:
○ Massa abdominal
○ Anemia
○ Exame retal – presença de sangue e/ou
massas
○ Linfoadenopatia
○ Bócio
○ Eritema nodoso
○ Caquexia
○ Cicatrizes abdominais
● Exames para investigação e manejo:
○ Exame de fezes:
▪ Microscopia, cultura
○ Biópsia
○ Hemograma:
▪ Contagem de hemácias
▪ Marcadores inflamatórios
▪ Eletrólitos e uréia
▪ CO2
▪ TGO e TGP
▪ Função tireoidiana
▪ Resposta imune
○ Rx de abdome
○ TC de abdome/pelve
○ Manejo:
▪ Hidratação (reposição hídrica)
▪ Loperamida
▪ Racecadotril
▪ Probióticos
▪ Antibióticos
▪ E. coli não inflamatória
(Loperamida, Azitromicina,
Ciprofloxacino)
▫ Não administrar
loperamida em casos
inflamatórios
▪ C. difficile (metronidazol ou
vancomicina, probióticos)
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(Abdome agudo - Colecistite aguda)
● A dor biliar a principal queixa dos pacientes
acometidos.
○ Dor em HCD ou epigástrio
○ De caráter visceral, podendo, assim,
irradiar para o ombro direito e escápula
○ Pode ser precipitada por refeições
○ A dor que dura mais de 5 a 6 horas deve
sugerir colecistite aguda
● As crises de dor associam-se, normalmente com
vômitos (que podem aliviar a dor) e sudorese.
● Associado com processos inflamatórios ou
isquêmicos.
● Cólica biliar:
○ Duração inferior à 4 horas
○ Melhora com uso de analgésicos +
antiespasmódicos
● Tríade de Charcot (colangite):
○ Dor em quadrante superior direito
○ Febre com ou sem calafrios
○ Icterícia
○ Pêntade de Reynolds (casos graves -
colangite supurativa)
▪ + hipotensão
▪ + depressão do SNC
● Aerobilia: colecistite
enfisematosa, pós
procedimento,
formação de fístula.
● Outros achados de
dor irradiada:● Abdome agudo:
● Histórico das doenças biliares:
○ Queixa (localização da dor)
▪ Irradiação, característica,
fatores de piora e melhora,
intensidade, frequência, tempo,
irradiação
○ Agudo? Crônico?
○ Alimentação?
▪ Alimentos gordurosos
○ Vômitos?
▪ Amarelados? Esverdeados?
○ Perda de peso?
○ Fezes?
▪ Amareladas? (acolia)
○ Urina?
▪ Mais escura? (colúria)
○ Febre? Fadiga?
○ História pregressa:
▪ Cirurgia
▪ Doenças
○ Medicação?
○ História familiar
○ História social
● Exame físico das doenças biliares:
○ Cicatrizes
○ Equimoses?
▪ Sinais de Cullen e de
Gray-Turner (pancreatite necro-
hemorrágico)
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▫ Extensão do exsudato
hemorrágico pancreáti-
co retroperitoneal
através do tecido
subcutâneo e estão
associados com mau
prognóstico.
○ Palpação dolorosa
○ Ponto cístico
▪ Sinal de Murphy (colecistite)
▪ Sinal de Courvoisier-Terrier
(indolor e visível) (tumor
periampular)
● Exames para investigação
○ USG
○ Hemograma
○ Bilirrubina total (direta e indireta)
○ CPRE
○ CPRM ou TC (pancreatite)
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(Cirrose - Hepatite)
● Histórico:
○ Queixa!
○ Pernas?
▪ Inchadas? Simetria? Dor?
Quente? Rubor? Horário?
○ Agudo? Crônico?
○ Alimentação?
○ Vômitos?
▪ Hematêmese?
○ Febre? Fadiga?
○ Dispneia?
○ Alteração do sono?
○ Infecção recente?
○ Compartilhamento de lâminas?
○ Atividades físicas?
○ História pregressa:
▪ Cirurgia?
▪ Doenças?
▫ Hepatite
○ Medicação?
○ História familiar:
▪ Vasculares
▪ Hepáticas
▪ Infecciosas
○ História social:
▪ Etilismo
▫ Quantidade, tipo,
quantas vezes por
semana
▪ Sexo, uso de preservativos?
▪ Viagens?
○ Pesquisar parasitoses
● Exame físico:
○ Citarizes?
○ Circulação colateral?
○ Icterícia?
▪ Tempo? Localização? Quem
notou?
○ Visceromegalia (fígado e/ou baço)
○ Ginecomastia?
○ Ascite
▪ Sinal de piparote > 5L
▪ Círculos de Skoda > 1,5L
● Exames para investigação:
○ USG
○ Hemograma
○ Bilirrubina total (direta e indireta)
○ Uréia e creatinina
○ Sorologia para hepatite
○ Transaminases hepáticas (TGO e TGP)
○ Ferro e cobre
○ INR
○ Estudo líquido ascítico
○ Endoscopia digestiva alta (varizes
esofágicas)
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(Insuficiência hepática)
● Lesão aguda e grave com encefalopatia
associada.
○ Se manifesta com o desenvolvimento
de encefalopatia no período de oito
semanas desde o início da doença
(icterícia)
● História de drogas como paracetamol ou de
fitoterápicos como chás (efeitos hepatotóxicos).
● Se contraindica fármacos GABAérgicos em
pacientes hepatopatas.
● Quadro de insuficiência pode ser rápida ou
progressiva.
● Primeiros sintomas não são específicos,
apresentando fadiga, mal-estar, náuseas.
● A encefalopatia hepática pode ser antes ou
depois do quadro ictérico.
● Elevação dos níveis de amônia estão
relacionados com a encefalopatia hepática
(hiperamonemia).
● Importante distinguir a encefalopatia de DDx
que afetam o SNC, como meningite ou
intoxicação por benzodiazepínicos ou
barbitúricos (antídoto: flumazenil).
○ Vários outros fatores podem
desencadear a encefalopatia, como
hipoglicemia, uremia, hiponatremia,
hipóxia e sepse
● Manifestações clínicas comum incluem:
○ Alteração do estado geral,
coagulopatias (sangramentos), púrpura,
ascite e icterícia.
● Outros sistemas podem estar envolvidos ou
comprometidos:
○ Hepática: hiperbilirrubinemia, necrose
hepatocelular (aumento de TGO e TGP),
coagulopatias.
○ Cardiovascular: aumento da frequência
cardíaca e débito cardíaco.
○ Cerebral: encefalopatia hepática.
○ Renal: síndrome hepatorrenal.
○ Imunológico: imunossupressão (sepse e
infecções frequentes).
○ Metabólico: alcalose metabólica e
respiratória (podendo se desenvolver
em acidose metabólica), hipoglicemia,
hipopotassemia, hipomagnesemia.
○ Pulmonar: edema pulmonar não
cardiogênico
● Complicações:
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