Segurança do Paciente

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Saúde da Família e Comunidade: Segurança do Paciente 
 Todos os estudantes da área da saúde precisam possuir uma compreensão básica a respeito da natureza do erro e de como eles ocorrem. Isso é essencial para que possa haver um planejamento de estratégias que evitem estes erros ou os interceptem antes que os mesmos causem danos aos pacientes. Desta forma, torna-se necessário destacar que um aspecto tão importante quanto aprender com os próprios erros é aprender com os erros dos outros.
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 Caso Clínico 01 – Paciente de 64 anos foi admitida em um hospital e encontrava-se com Febre , foi diagnosticada com Pneumonia, sendo prescrito um tratamento com Penicilina. No segundo dia de internação, a paciente desenvolveu uma Erupção Cutânea Grave. O hospital estava superlotado e nenhum médico supervisor estava disponível. O médico residente, apesar da evolução dos sintomas, manteve o tratamento. No quarto dia, a paciente apresentou-se desorientada, levantou do leito à noite, escorregou, caiu e fraturou o fêmur, sendo que o chão estava molhado. A paciente faleceu no sétimo dia de Internação. 
 Neste Caso Clínico, quais foram as principais falhas?
 No Caso apresentado, dentre os Erros Individuais que podem ser destacados está o fato de que o Médico Residente não valorizou a Erupção Cutânea; O Médico Supervisor não estava disponível; A Enfermeira não estava presente quando a paciente saiu do leito. 
 Em relação às Falhas Sistêmicas pode-se citar que Não existia uma abordagem adequada para lidar com períodos de muito movimento no Hospital; O número de profissionais da Enfermagem era insuficiente para o turno da noite; Não houve avaliação do risco de queda da Paciente.
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 Dentro deste tema, existem alguns conceitos fundamentais e que devem ser definidos adequadamente, como Erro; Violação; Near Miss/Quase Erro; Viés de Retrospectiva.
 De acordo com Bill Runciman, o Erro pode ser definido de maneira simplificada como “Fazer a coisa errada quando pretendia-se fazer a coisa certa”. No entanto, James Reason propõe uma definição mais formal para o Erro, como “Sequências planejadas de atividades mentais ou físicas que não conseguem alcançar os resultados pretendidos, quando esses insucessos não podem ser atribuídos à intervenção do acaso”.
 A Violação pode ser definida como uma Divergência deliberada de um procedimento cirúrgico, um padrão ou uma regra. Tanto Erros quanto Violações aumentam o risco para o paciente.
 O Near Miss/Quase Erro pode ser definido como um Incidente que não chega a atingir o paciente (Ex: Uma bolsa de sangue foi conectada no paciente errado e este incidente foi detectado antes de ser infundido).
 O Viés de Retrospectiva pode ser definido como uma Tendência de ver os eventos do passado como sendo previsíveis, sendo que na maioria das vezes eles não são (Ex: Depois de ver o resultado de um evento potencialmente imprevisível, uma pessoa acredita que ela “Soube o tempo todo”, sendo que na verdade não havia como saber).
 Deve-se lembrar de que os Erros e Resultados Danosos não estão necessariamente ligados de forma estreita entre si, pois é possível que um paciente sofra Danos na forma de uma complicação do quadro clínico, sem que tenha havido qualquer Erro. Por outro lado, é possível que Erros ocorram sem ter qualquer consequência Danosa ao paciente, uma vez que podem ser interceptados antes da ocorrência de qualquer prejuízo ao indivíduo.
 As pessoas sempre estão sujeitas a cometerem Erros independentemente de sua Experiência, Inteligência, Motivação ou Vigilância. Uma definição para o Erro Humano é a própria Natureza Humana.
 O contexto dos cuidados em saúde é problemático, pois os termos Erro Médico ou Erros de Cuidados em Saúde podem dar a impressão de que esses erros que podem ocorrer nos cuidados em saúde são específicos dessa área. Porém, o padrão de erros que ocorrem no ambiente de saúde não são diferentes dos tipos de problemas e situações que existem em outros ambientes. 
Deslizes por falta de Atenção/ Ação Observavel
Lapsos de Memória / Ação Observável
Deslises e Lapsos de Habilidade
ERROS
Equívocos de Aplicação de Regras
Equívocos
Equívocos de Aplicação de Conhecimentos
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 Caso Julia Lima – “ Após perder a filha por suposto erro médico de uma equipe do Hospital Israelita Albert Einstein, em São Paulo, o engenheiro Francisco Cruz Lima, de 60 anos, resolveu lutar para promover mudanças nos procedimentos e na conduta dos profissionais”.
Matéria: http://saude.estadao.com.br/noticias/geral,apos-morte--hospital-cria-acao-contra-erro-medico,1775670
Reportagem: https://www.youtube.com/watch?v=RKRYWtXl1bk
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 Existem situações que encontram-se fortemente associadas a um risco maior de erro, como Inexperiência; Falta de Tempo; Verificação Inadequada; Procedimentos deficientes; Informações Inadequadas, principalmente quando combinadas com a falta de supervisão. 
 São conhecidos alguns fatores individuais que predispõe ao erro como a Fadiga; Doença e Stress
 Ao Medir os efeitos da Fadiga/Privação de Sono nos Erros Médicos de Residentes na Unidade de Terapia Intensiva e na Unidade Coronariana do Brigham and Women´s Hospital, Landrigan chegou à conclusão de que os profissionais cometiam mais erros graves quando trabalhavam em plantões de períodos superiores a 24horas do que quando trabalhavam em plantões de períodos mais curtos. Outros estudos mostram que a privação de sono por um período de 24horas pode ter sintomas semelhantes à intoxicação por Álcool e influenciar igualmente no desempenho do profissional.
 Em relação às Doenças, um bom exemplo é a Síndrome de Bournout, “Distúrbio de caráter depressivo, precedido de esgotamento físico e mental intenso cuja causa está intimamente ligada à vida profissional”.
 Em relação ao Stress, é necessário entender que existe uma correlação entre o Desempenho de um indivíduo e o nível de Stress a que o mesmo é submetido, como mostra o gráfico. 
 Níveis muito baixos de Stress estão relacionados ao Tédio, enquanto níveis muito altos de Stress estão relacionados à Ansiedade e Pânico. Desta forma, uma quantidade de Stress moderada é necessária para que um indivíduo alcance o seu desempenho máximo.
 Há vários dispositivos mnemônicos para auxiliar os estudantes a se monitorarem, HALT é um deles. O profissional da saúde deve prestar atenção se estiver
H - Hungry (Faminto)
A - Angry (Irritado)
L - Late (Atrasado)
T - Tired (Cansado)
 Outra ferramenta da memória para o automonitoramento é o IM SAFE (“Estou seguro”).
I - Illness (Doença)
 M - Medication (Medicamento: Remédios controlados)
 S - Stress (Estresse)
A - Alcohol (Álcool)
 F - Fatigue (Fadiga)
 E - Emotion (Emoção)
 O Profissional da saúde sempre deve se perguntar “Estou seguro para trabalhar hoje?”.
 Existem diferentes formas de abordagens Frente aos Erros que ocorrem na Área da Saúde (Ex: Abordagem Tradicional/Pessoal; Abordagem Sistêmica)
 A Abordagem Tradicional/Pessoal vê o Erro apenas como o produto de um descuido; Adota medidas corretivas dirigidas a quem errou, nominando, culpando, estimulando o sentimento de vergonha e retreinando. Neste tipo de abordagem os profissionais passam a esconder os próprios erros, portanto, não funciona. Abordagem considerada ultrapassada. 
 A Abordagem Sistêmica entende que quanto mais forem compreendidos os motivos por trás da ocorrência dos Erros, maior será a chance de evita-los. As estratégias deste tipo de abordagem incluem Educação; Novos Protocolos; Novos Sistemas. Múltiplos fatores estão envolvidos como Fatores dos pacientes; Fatores das Tarefas; Fatores da Equipe; Fatores do Ambiente; Fatores das Ferramentas; Fatores das Tecnologias e Fatores Organizacionais. Abordagem consideradamoderna.
 Após identificar os Tipos de Erros, é necessário saber como aprender com os mesmos, sendo demonstrada a importância da Notificação/Monitorização de Incidentes.
 A Notificação/Monitorização de Incidentes envolve a coleta e análise de informações sobre qualquer evento que poderia ter causado ou que tenha causado de fato danos a algum indivíduo. Esse é um elemento fundamental da capacidade de organização de aprender com o erro, sendo geralmente subnotificados.
 Uma das principais funções de um sistema de notificação de incidentes é identificar áreas de recorrência de problemas, conhecidas como “Armadilhas para o Erro” (Ex: Medicamentos Orais distintos, mas que possuem o mesmo tamanho e coloração, favorecendo a possibilidade de Erro Medicamentoso). Identificar e eliminar essas armadilhas é uma das principais funções da gestão de erros.
 De acordo com James Reason, a Cultura pode ser definida funcionalmente como um conjunto de Valores e Crenças compartilhados, os quais interagem com a estrutura da organização e os sistemas de controle de modo a produzir regras comportamentais.
 A Cultura no Ambiente de Trabalho dificilmente vai ser mudada por um Profissional novato, mas é importante estar atento às oportunidades para melhorar o Sistema, contribuindo para alterar a cultura neste ambiente de trabalho.
 Estratégias de notificação e Monitorização de Incidentes bem sucedidas costumam incluir Notificações Anônimas; Feedback em momento oportuno; Reconhecimento público de resultados positivos gerados por incidentes notificados; Notificação de Near Miss. Neste contexto, lições gratuitas podem ser aprendidas, possibilitando melhorias no sistema como resultado das investigações e sem qualquer custo ao paciente.
 A Análise de Causa Raiz (ACR) é uma Abordagem Estruturada da análise de incidentes, tendo sido estabelecida pelo Centro Nacional para Segurança do Paciente do US Department of Veterans Affairs.
 Essa ACR consiste na Avaliação respectiva dos casos dos Incidentes sem danos, Eventos adversos e dos Near Miss. Trata-se de um processo sistemático de reconstrução da sequência lógica de fatores que favoreceram a ocorrência de incidentes. Durante o processe pergunta-se “Porquê?” até que as causas básicas sejam elucidadas. Para que a Análise de Causa Raiz possa ser realizada é essencial que as Notificações de Incidentes sejam fornecidas.
Análise de Causa Raiz – Gráfico de Ishikawa
 
 
 O Modelo de ACR consiste em uma abordagem rigorosa e confidencial para responder determinadas perguntas como Oque aconteceu? Quem esteve envolvido? Quando aconteceu? Onde aconteceu? Qual o grau de gravidade do dano real ou potencial? Qual a probabilidade de recorrência? Quais foram as consequências?
 Este Modelo possui Foco na prevenção, e não na culpabilização ou punição. Além disso, possui Foco nas vulnerabilidades em nível de sistema ao invés de no comportamento individual. Examina diversos fatores, como Comunicação; Treinamento; Fadiga/Turnos; Ambiente/Equipamento; Regras/Políticas/Procedimento;; Barreiras.
 As Características que definem a ACR são Revisão por uma equipe interpessoal com conhecimento dos processos envolvidos no evento; Análise dos sistemas e processos ao invés do desempenho individual; Análise aprofundada usando as perguntas “o que” e “por que” até que todos os aspectos do processo sejam revistos e fatores contribuintes considerados; Identificação de potenciais alterações que possam ser feitas nos sistemas ou processos para melhorar o desempenho e reduzir a probabilidade de recorrência de eventos adversos ou arriscados no futuro; Familiarização com seu ambiente de trabalho e estar preparado para a rotina, sabendo que eventos que fogem à rotina podem acontecer. 
 Existem estratégias para a redução dos erros individuais são Conhecer a si mesmo; Comer bem; Dormir bem; Conhecer seu ambiente; Conhecer as suas tarefas; Preparar e planejar; Inserir “verificações“ em sua rotina.
 A Preparação Mental também é um importante conceito que precisa ser conhecido, sendo que é extremamente importante que o profissional presuma que os erros possam acontecer; Identificar as circunstâncias que mais levam aos erros; Tenha planos de contingência prontos para lidar com problemas, interrupções e distrações; Ensaie mentalmente procedimentos complexos.
REFERÊNCIAS
01 – Guia curricular de segurança do paciente da Organização Mundial da Saúde: Edição Multiprofissional (Tópico 5 – . Página 151 à 161)