VIAS DA DOR

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VIAS DA DOR 
MORFOFUNCIONAL 
 
DOR: sensação desagradável cuja experiência emocional está associada com estímulos de lesão tecidual real ou 
potencial. 
NOCICEPÇÃO: conjunto de eventos neurais através do qual os estímulos nocivos são detectados, convertidos em 
impulsos nervosos e transmitidos da periferia para o SNC. No encéfalo, particularmente no cérebro, os estímulos 
associados à lesão real ou potencial são interpretados como dor. 
 
ANATOMIA DA DOR 
Trajeto: terminações nervosas livres → gânglios espinais → medula espinal → tronco encefálico → formação 
reticular → tálamo → áreas límbicas → córtex sensitivo. 
 
VIA ESPINOTALÂMICA LATERAL: 
- Neoespinotalâmica 
- Estímulos mecânicos ou térmicos 
- Fibras Aδ (12 a 30 m/s), pouco mielinizadas → dor aguda 
Neuronio I: pseudounipolar, cordonal (longo). Impulso transmitido das terminações nervosas livres (fibras Aδ) aos 
nervos espinais, em suas raízes dorsais, chegando aos gânglios espinais. Seu prolongamento central ganha a 
medula pela divisão lateral da raiz dorsal no sulco lateral posterior. Ganha a coluna posterior da medula, onde faz 
sinapse com o neurônio II. 
Neurônio II: na coluna posterior da medula, ocupa a lâmina I de Rexed. Seu axônio cruza o plano mediano na 
comissura branca da medula, ganhando o funículo lateral oposto. Uma vez no funículo lateral, ascende como trato 
espinotalâmico lateral. Ao nível da ponte, esse trato une-se ao trato espinotalâmico anterior (pressão) e passa a 
ser denominado lemnisco espinal. Ascende ao tálamo no núcleo ventral posterolateral (VPL), onde fará sinapse 
com o neurônio III. 
Neurônio III: no tálamo, no núcleo posterolateral, essa dor torna-se consciente; forma as radiações talâmicas, 
ganha a cápsula interna (perna anterior) e a coroa radiada. Chega ao córtex sensitivo do cérebro, no giro 
pós-central, área 3, 2, 1 de Brodmam. A partir desse giro, aparecem as representações somatotópicas, 
representações em diferentes partes do corpo, capazes de identificar a área cortical comprometida. 
 
 
 
 
VIA ESPINORRETICULOTALÂMICA: 
- Paleoespinotalâmica 
- Estímulos químicos 
- Fibras C (0,5 a 2 m/s), amielinizadas → dor crônica 
Neurônio I: inicia-se da mesma forma que o neurônio I da via espinotalâmica lateral e é um neurônio 
pseudounipolar, cordonal (longo). Seu prolongamento periférico segue das terminações nervosas livres até o corpo 
celular nos gânglios espinais, onde ganha o prolongamento central, que adentra a medula espinal em sua coluna 
posterior. ganha a coluna posterior da medula, onde faz sinapse com o neurônio II. 
Neurônio II: ocupa a lâmina V de Rexed e cruza o lado oposto pela comissura branca ou não cruza. Seus axônios 
dirigem-se ao funículo lateral do mesmo lado ou do lado oposto e ascendem para constituir o trato espinorreticular. 
Na medula, junta-se ao trato espinotalâmico lateral. Vai à formação reticular de todo o tronco encefálico, onde faz 
sinapse com os neurônios III, IV e V em vários níveis da formação reticular. 
Neurônios III, IV, V, VI…: na formação reticular, dão origem às fibras reticulotalâmicas, as quais terminam nos 
núcleos intralaminares do tâlamo (lâmina medular interna do tálamo), neurônio VI, com grande campo receptivo. 
Os neurônios fazem sinapse a partir dessa área do tálamo, com neurônios que se dirigem para áreas límbicas e 
núcleos da base, neurônios VII, VIII, etc. Neste nível, o estímulo doloroso ganha respostas automáticas e 
emocionais a estímulos nocivos, por entrar em contato com estruturas que fazem parte do sistema límbico (circuito 
de Papez). Projetam-se a amplas áreas do córtex cerebral sensorial, neurônio IX, podendo chegar até XII. 
 
 
BASES NEUROFISIOLÓGICAS DA DOR 
Aspectos envolvidos no processo doloroso: 
- Experiência sensorial (dor rápida: percepção objetiva; dor lenta: percepção subjetiva) 
- Experiência subjetiva 
- Sintoma não diretamente correlacionado ao dano tecidual. 
 
NOCICEPTORES: 
- Terminações nervosas livres, divididos funcionalmente em duas classes: 
● Receptores nociceptivos específicos: estímulos térmicos (>45ºC ou <5ºC) e mecânicos (pressão 
intensa). Fibras nervosas A gama, de pequeno calibre e pouco mielinizadas, com velocidade de 
condução de 5 a 30 m/s. 
● Receptores polimodais: estímulos mecânicos, químicos ou térmicos de intensidade nociva. 
Terminações livres de fibras do tipo C, pequeno diâmetro, não mielinizadas e mais lentas (<1 m/s). 
- Nociceptores silentes: presentes em vísceras e geralmente inativos. Em caso de inflamação, distensão da 
cápsula ou lesões químicas, o limiar de disparo é reduzido. 
- Mecanismo de transdução do sinal nociceptivo (transformação da energia do estímulo em alteração do 
potencial de membrana): 
● Estímulo nocivo abre os canais iônicos, o que muda o potencial de membrana no sentido de uma 
hipopolarização. Essa variação do potencial de membrana é conhecida como potencial gerador, 
sendo proporcional ao estímulo aplicado. Caso o potencial gerador alcance o limiar de abertura dos 
canais iônicos sensíveis à voltagem, ocorrerá despolarização que se propagará ao longo do axônio 
do neurônio sensitivo primário, cujo corpo celular está localizado no gânglio da raiz dorsal ou no 
gânglio trigeminal, até alcançar o sistema nervoso central (SNC), a medula ou o tronco encefálico. 
Esse neurônio é chamado neurônio de primeira ordem ou primeiro neurônio. 
● No caso do gânglio da raiz dorsal, o ramo central do axônio projeta-se predominantemente no 
mesmo nível de entrada, podendo ramificar-se para segmentos acima e abaixo através do fascículo 
posterolateral (feixe de Lissauer). Independentemente do nível, essa projeção alcança o corno 
posterior da medula, onde estabelece sinapse com neurônios de projeção ascendente e 
interneurônios. O neurônio que recebe informações do neurônio de primeira ordem e transmite para 
as estruturas suprassegmentares é chamado de neurônio de segunda ordem ou segundo neurônio. 
● O corno posterior medular é dividido de acordo com suas características citológicas em seis 
camadas ou lâminas (I a VI). As lâminas I e II (lâmina marginal e substância gelatinosa, 
respectivamente) recebem, prioritariamente, aferências de estímulos nociceptivos provenientes de 
fibras Aδ. A maior parte dos neurônios de segunda ordem presente nessa região da medula é 
chamada de neurônio nociceptivo específico. Os estímulos sensoriais não nocivos alcançam 
principalmente as lâminas III e IV. Na lâmina V, fazem sinapse fibras Aδ, que medeiam informação 
não dolorosa, e fibras Aδ e C, que medeiam estímulos dolorosos, projeções de interneurônios da 
lâmina II e aferências de nociceptores viscerais. Os neurônios de segunda ordem presentes na 
camada V são chamados, em sua maioria, de neurônios dinâmicos de amplo espectro ou neurônios 
convergentes. Às camadas VII e VIII do corno anterior da medula também chegam informações 
sensoriais nociceptivas provenientes de circuitos complexos, inclusive contralaterais da medula. 
● As fibras aferentes, ao estabelecerem sinapse com neurônios de segunda ordem, utilizam como 
principal neurotransmissor o aminoácido glutamato (Glu), que é capaz de gerar potenciais 
excitatórios pós-sinápticos (PEPS) rápidos por meio da ativação de receptores glutamatérgicos do 
tipo AMPA. Porsua vez, o neurônio de primeira ordem também é capaz de liberar peptídeos 
neurotransmissores, como no caso da substância P (do inglês pain, que significa “dor”), que geram 
PEPS lentos. Glutamato e neuropeptídeos podem ser liberados simultaneamente, mas o tempo de 
permanência de cada um na fenda sináptica é diferente. O glutamato, após liberado, atua na 
sinapse de maneira local, por período relativamente curto, em função de processos efetivos de sua 
eliminação por parte da glia e dos terminais pré-sinápticos (recaptação). Os neuropeptídeos, no 
entanto, exercem ação prolongada e difusa porque sua eliminação na fenda sináptica depende da 
difusão e sua degradação depende da ação de peptidases extracelulares. 
 
PROJEÇÕES ASCENDENTES: 
A informação dolorosa é conduzida da medula para as estruturas suprassegmentares pelo neurônio de segunda 
ordem através de cinco vias ascendentes: trato espinotalâmico, trato espinorreticular, trato espinomesencefálico, 
trato espino-hipotalâmico e, finalmente, trato cervicotalâmico. 
● O trato espinotalâmico é considerado o maior feixe neuronal nociceptivo. Muitos anatomistas 
consideram-no como sendo constituído de dois tratos: neoespinotalâmico e paleoespinotalâmico. O trato 
neoespinotalâmico é formado por axônios de neurônios nociceptivos específicos. Essas fibras cruzam para 
o lado oposto e ascendem na substância branca anterolateral, terminando principalmente no núcleo lateral 
posteroventral (VPL) do tálamo. Neurônios de terceira ordem ou terceiro neurônio deixam o VPL e 
projetam- se para os córtex somestésicos primário (S1) e secundário (S2). As fibras desse trato são as 
principais responsáveis pela condução da dor rápida. Assim, ele parece ser o trato de maior relevância 
funcional na conscientização da dor. No tálamo, ocorre a percepção inicial da informação dolorosa, porém 
essa percepção é vaga e imprecisa, e, somente quando a informação chega ao córtex cerebral, ela pode 
ser definida quanto à localização precisa, e discriminação do tipo de sensação (agulhada, queimação, 
pressão, etc.) e à intensidade. 
● Ao longo do trato paleoespinotalâmico, trafegam informações de dor lenta. Axônios de neurônios dinâmicos 
de amplo espectro cruzam para o lado oposto (em sua maioria) e também ascendem pela substância 
branca anterolateral, terminando principalmente nos núcleos da linha média e intralaminares do tálamo. 
Esses núcleos talâmicos têm grande campo receptivo e seus axônios projetam-se para diversas áreas do 
córtex cerebral envolvidas com emoção, integração sensorial, personalidade e movimento. 
● As fibras constituintes do trato espinorreticular são provenientes das lâminas VII e VIII, ascendem, em 
especial, contralateralmente e terminam nos núcleos medianos da formação reticular (FR) do tronco 
encefálico. Esse trato parece influenciar o sistema de ativação reticular ascendente (SARA), com projeções 
difusas para diversas áreas cerebrais criando um estado fisiológico e psicológico de alerta no indivíduo. 
Projeções ascendentes da FR alcançam, inclusive, núcleos da linha média e intralaminares do tálamo. 
Esse trato parece influenciar tanto reações afetivo-motivacionais quanto reflexos neurológicos defensivos e 
adaptativos, sejam eles somáticos ou vegetativos. 
● O trato espinomesencefálico tem origem nas lâminas I e V do corno posterior e projeta-se para o colículo 
superior e a substância cinzenta periaquedutal. O colículo superior está envolvido no direcionamento dos 
olhos e da cabeça para o estímulo nocivo, e a substância cinzenta periaquedutal participa de mecanismos 
de controle da dor. O trato espinoparabraquial, parte integrante dessa via, alcança os núcleos 
parabraquiais, os quais se projetam para a amígdala, núcleo central do sistema límbico, contribuindo para o 
aspecto afetivo da dor. Do ponto de vista clínico, a projeção de parte dos neurônios dessa via pelo 
quadrante anterolateral explica por que a dor persiste ou reaparece após procedimentos cirúrgicos 
(utilizados no passado ou em casos extremos), como a cordotomia anterolateral. 
● Além das três principais vias de ascensão da informação dolorosa descritas, o trato espino-hipotalâmico é 
formado por axônios de neurônios das lâminas I, IV e VIII. Ele se projeta diretamente para centros 
hipotalâmicos de controle vegetativo que ativam respostas neuroendócrinas e cardiovasculares. 
● O trato cervicotalâmico origina-se de neurônios localizados no núcleo cervical lateral. Essas fibras cruzam a 
linha média, ascendem pelo lemnisco medial e alcançam núcleos mesencefálicos e talâmicos 
(ventroposterior lateral e posteromedial). Ainda como parte desse sistema, axônios que conduzem 
informação dolorosa originária das lâminas III e IV projetam-se através da coluna dorsal e terminam nos 
núcleos cuneiforme e grácil. O processamento da informação nociceptiva em diferentes níveis do SNC 
pode gerar respostas motoras, vegetativas ou comportamentais. Respostas motoras, como reflexos de 
retirada, extensão cruzada e ajustes posturais de proteção, minimizam a exposição ao agente agressor. 
Ajustes vegetativos, como aumento da frequência cardíaca e respiratória, vasoconstrição ou vasodilatação 
e secreção hormonal [hormônio adrenocorticotrófico (ACTH)], preparam o organismo para respostas 
complexas e de longa duração. Memória dolorosa, aspectos afetivos e conscientes da nocicepção 
embasam respostas comportamentais, como esquiva. 
 
MECANISMOS DE MODULAÇÃO DA DOR 
Inibir ou facilitar a percepção de dor 
A percepção da dor decorre da interação entre mecanismos pró-nociceptivos e antinociceptivos. Esses 
mecanismos parecem estar presentes em todas as estações de processamento da informação dolorosa, da 
periferia ao córtex. Estímulos nocivos, fenômenos inflamatórios ou compressões neurais atuam como mecanismos 
prónociceptivos. 
Na medula, os neurônios nociceptivos de segunda ordem, além de receberem projeções dos neurônios 
nociceptivos provenientes da periferia, também recebem projeções de interneurônios inibitórios, que, por sua vez, 
são ativados por fibras aferentes Aβ que conduzem estímulos táteis. Assim, uma estimulação sensorial pode inibir, 
ao menos parcialmente, a informação nociceptiva. Esse mecanismo foi descrito na década de 1960, por Melzack e 
Wall, e ficou conhecido como a “Teoria do portal de controle da dor” (ou Teoria da comporta). Acredita-se que este 
seja um dos mecanismos de atuação dos aparelhos de estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS). 
Projeções descendentes supramedulares também são capazes de modular a informação nociceptiva que alcança 
os neurônios de segunda ordem na medula. Vale destacar que “modular” pode significar inibir ou facilitar. São 
clássicos os exemplos de soldados ou atletas que, sob o estresse momentâneo, não percebem que estão 
gravemente feridos. De maneira inversa, medo, ansiedade e depressão podem exacerbar a dor, evidenciando o 
papel da atividade cortical na sua modulação. 
Uma das projeções descendentes tem origem nos neurônios do locus ceruleus, cujos axônios alcançam o corno 
posterior da medula e ali liberam norepinefrina. A norepinefrina inibe a liberação de substância P pelos neurôniosaferentes primários antes de eles fazerem sinapse com os neurônios de segunda ordem (inibição pré-sináptica). 
Outra projeção descendente tem origem na substância cinzenta pe-riaquedutal (PAG). A estimulação elétrica 
dessa região produz inibição seletiva da dor, sem prejuízo das demais modalidades sensoriais. Entretanto, poucos 
neurônios da PAG projetam-se diretamente à medula. De fato, a PAG faz conexões excitatórias com o núcleo 
magno da rafe, do qual partem projeções serotoninérgicas que inibem, diretamente ou por meio de interneurônios, 
secretores de opioides, os neurônios de segunda ordem das lâminas I, II e V. 
Opioides, como morfina e codeína, são analgésicos eficientes e de relevância clínica. A microinjeção de derivados 
do ópio na PAG produz analgesia intensa. Esse efeito analgésico desaparece quando é realizada a transecção 
bilateral do funículo lateral dorsal, local por onde passam as projeções antinociceptivas previamente citadas. 
Assim, parece que parte do efeito analgésico dos opioides se dá a partir da ativação das vias descendentes 
inibitórias do tronco encefálico. Receptores específicos para opioides estão localizados em muitas regiões do SNC 
e sistema nervoso periférico, não apenas ligadas diretamente ao controle da dor, mas também em outras funções 
fisiológicas e comportamentais. Alta concentração desses receptores é encontrada na PAG, no núcleo magno da 
rafe e no corno dorsal da medula. 
As três principais classes de opioides endógenos são: encefalinas (leucina e metionina-encefalina), dinorfinas e 
betaendorfinas. Esses opioides são sintetizados a partir de três genes diferentes: o da pró-encefalina, o da 
pró-dinorfina e o da próopiomelanocortina. Encefalinas e dinorfinas são encontradas principalmente na PAG, na 
rafe e nas lâminas I e II do corno posterior da medula. O pró-opiomelanocortina (POMC) é um polipeptídeo 
precursor expresso especialmente na hipófise, o qual dá origem à betaendorfina e ao ACTH, ambos liberados na 
corrente sanguínea em situações de estresse. 
O corno dorsal da medula possui alta concentração de neurônios secretores de opioides endógenos, e a 
administração de morfina, por exemplo, mimetiza esse efeito. Receptores opioides podem ser encontrados nos 
terminais axonais dos neurônios de primeira ordem, onde, via proteína G, inativam canais de cálcio, diminuindo a 
liberação dos neurotransmissores (glutamato/substância P - inibição pré-sináptica). Nos dendritos dos neurônios 
de segunda ordem, receptores opioides, via proteína G, abrem canais de potássio, com consequente 
hiperpolarização (inibição pós-sináptica). Dessa forma, fica inibida a transmissão da informação nociceptiva entre 
os neurônios de primeira e segunda ordens. 
 
 
HIPERALGESIA PERIFÉRICA 
Estímulos que antes não deflagraram informação dolorosa o fazem após um estímulo nociceptivo 
- Bradicinina, histamina, prostaglandinas, acetilcolina, leucotrienos, serotonina e substância P → redução do 
limiar de despolarização dos nociceptores. 
 
3 GRANDES VIAS: 
- Via motora: trato corticoespinhal - via piramidal → do mesmo lado 
- Propriocepção e vibração: cordões posteriores da medula - propriocepção e sensibilidade vibratória → do 
mesmo lado 
- Dor e temperatura: trato espinotalâmico → do lado oposto (neurônio II) 
 
As vias motoras já cruzaram ao entrar na medula → Lesão na medula: é do mesmo lado 
Tato grosseiro, Dor e temperatura cruzam ao entrar, subindo cruzadas → Lesão na medula: é do lado oposto 
Tato epicrítico, Sensibilidade Vibratória e propriocepção sobem direto → Lesão na medula: é do mesmo lado 
 
SÍNDROMES CLÍNICAS 
● Hemissecção medular 
Perde: 
- Dor e temperatura do lado oposto 
- Movimento do mesmo lado 
- Vibração e propriocepção do mesmo lado 
Causa: trauma 
 
● Síndrome cordonal posterior 
Perde: 
- Sensibilidade vibratória, propriocepção 
Marcha tabética/talonante 
Causas: deficiência de vitamina B12 
 
● Degeneração combinada da medula 
Cordão posterior + via piramidal 
Perde: 
- Sensibilidade vibratória, propriocepção e motricidade do mesmo lado da lesão 
Causa: deficiencia de B12, cobre 
 
● Siringomielia 
“Esmaga” as estruturas 
Inicialmente prejudica dor e temperatura e depois vai afetando as outras vias 
Causas: malformação de Arnold - Chiari tipo I (herniação do cerebelo pelo canal medular) 
 trauma 
 
● Sd. Artéria espinal anterior (Adamkiewicz) 
Perde tudo, menos a sensibilidade vibratória, propriocepção 
Causas: aterosclerose disseminada, dissecção aórtica 
 
Dor precordial de forte intensidade que irradia pro dorso → dissecção de aorta