RADIOLOGIA TORÁCICA

Prévia do material em texto

RADIOLOGIA TORÁCICA
SBCMC III - 2021.1
Cirurgia Torácica
CASOS CLÍNICOS DE INTRODUÇÃO
CASO 01: paciente de 30 anos, com quadro de dor torácica à direita de forte intensidade
há 02 horas associado à dispneia progressiva. Nega trauma. Nega episódios prévios.
Resolução:
● Lado direito mais hipertransparente
● Desvio do mediastino para o lado esquerdo
● Linha da pleura visceral aparente no lado direito
● Diagnóstico: pneumotórax hipertensivo a direita
○ Presença de ar na cavidade torácica
CASO 02: paciente feminina, 60 anos, com queixa de dor epigástrica de forte intensidade
há 01 dia, associada à náuseas e vômitos evoluindo com dor abdominal difusa.
● Exame Físico:
○ REG, consciente, orientada, taquipneica, descorada 2/4+, desidratada 2/4+
○ BR taquicardicas 2T, FC = 120, PA = 90x60mmHg
○ MV+ bilateralmente sem RA, FR = 28
○ Abdome plano, RHA+, dor à palpação profunda difusamente, DB+.
Resolução:
● Linha diafragmática visível a direita
● Indica presença de ar na cavidade peritoneal
● Diagnóstico: pneumoperitônio.
AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA DO RX DE TÓRAX
A) VIAS AÉREAS
No RX de tórax conseguimos avaliar 03 estruturas: traqueia e brônquios principais direito
e esquerdo.
Traqueia:
● A traqueia em adultos mede de 18 a 22 cm, cada um com em torno de 0,5 cm.
● Sempre analisar seu calibre e se há desvio
Brônquios Principais: o brônquio principal esquerdo é mais longo e horizontal, e o
direito é mais curto e vertical.
● Na hora da intubação, se você introduzir muito o tubo orotraqueal, ele acaba
entrando no brônquio principal direito, que é mais curto e vertical, e o paciente fica
com uma intubação seletiva.
○ O pulmão esquerdo vai colapsar porque não recebe ar - atelectasia.
■ Vai haver desvio do mediastino para o lado homolateral.
● Diante de uma broncoaspiração ou aspiração de corpo estranho, o pulmão direito é
mais afetado, porque sua verticalização facilita a passagem do conteúdo aspirado.
B. PULMÕES
Anatomia:
● Pulmão Direito:
○ 03 lobos: superior, médio e inferior
○ 02 fissuras: horizontal ou menor e oblíqua
■ A fissura horizontal divide os lobos superior e médio
■ A fissura oblíqua divide os lobos médio e inferior
○ É mais largo do que o pulmão esquerdo devido à presença do coração no
lado esquerdo. Porém é mais curto devido à presença do fígado.
● Pulmão Esquerdo:
○ 02 lobos: superior e inferior + lingula
○ 01 fissura: oblíqua
Anatomia Pulmonar no RX de tórax - Fissuras:
● A fissura horizontal na radiografia de tórax em PA fica localizada mais ou menos
na altura do hilo pulmonar.
● Em em torno de 67% das radiografias de tórax em PA conseguimos visualizar a
fissura horizontal.
● No RX em perfil nem sempre é possível visualizar as fissuras, variando muito de
paciente para paciente.
Anatomia Pulmonar no RX de Tórax - Lobos do Pulmão Direito:
● Lobo Superior Direito; começa no ápice da caixa torácica e termina na altura da
borda cardíaca, ocupando o espaço ântero-superior da caixa torácica.
● Lobo Médio: começa na altura da borda cardíaca e vai até a altura do diafragma,
ocupando a região anterior do tórax.
● Lobo Inferior Direito: começa na altura do arco aórtica e termina no seio
costofrênico posterior.
Anatomia Pulmonar no RX de Tórax - Lobos do Pulmão Esquerdo:
● Lobo Superior Esquerdo: começa no ápice da caixa torácica e vai até a altura do
diafragma, ocupando a região ântero-superior
● Lobo Inferior Esquerdo: começa na altura do arco aórtico e vai até o seio
costofrênico posterior.
Derrame Pleural:
● É o acúmulo de líquido na cavidade pleural por causas variadas.
● Achados Radiológicos:
○ Apagamento do seio costofrênico no lado acometido ( 200-300 mL)
○ Curva/Parábola de Damoiseau (2L).
○ Opacidade total e desvio mediastinal para o lado contralateral (~ 5L)
● Às vezes, em derrames pleurais pequenos não é possível identificar a presença do líquido,
então recomenda-se a realização do RX em decúbito de Laurell: paciente em decúbito
lateral com o lado acometido para baixo, a emissão dos raios-x é horizontal. Pela ação da
gravidade o líquido escorre, formando uma imagem paralela à parede do tórax.
● Em pacientes impossibilitados de mudar a posição ou até se levantar (internados em UTI,
por exemplo), a radiografia é feita em decúbito dorsal e o derrame pleural (+200 mL)
forma uma imagem que chamamos de “opacidade em véu” porque o líquido escorre e vai
ocupar toda a porção posterior do tórax.
Atelectasia:
● É o colapso do tecido pulmonar, com consequente perda de volume.
● Achados Radiológicos:
○ Opacidade total do hemitórax acometido
○ Desvio mediastinal ipsilateral
Pneumotórax:
● É a presença de ar na cavidade pleural
● Achados Radiológicos:
○ Visualização da linha da pleura visceral
■ Pelo colabamento do parênquima pulmonar
○ Lado acometido mais hipertransparente
○ Apagamento da trama vasobrônquica
● Muitas vezes o pneumotórax vem acompanhado de um derrame pleural, então será visível
a presença de nível hidroaéreo.
C. CORAÇÃO, MEDIASTINO E GRANDES VASOS
No raio-x de tórax, no que diz respeito ao coração e aos grandes vasos, podemos visualizar o
arco da aorta, as artérias
pulmonares, os átrios direito e
esquerdo e o ventrículo esquerdo.
Cardiomegalia:
● É a alteração cardíaca mais comum
● Índice Cardiotorácico: !!!
○ É a relação entre o tamanho do coração e o tamanho do tórax
○ ICT = maior comprimento horizontal do coração (a+b) / maior comprimento
horizontal da caixa torácica (c).
○ O valor considerado normal é < 0,5
■ ICT > 0,5 → cardiomegalia
NORMAL CARDIOMEGALIA
Derrame Pericárdico Crônico:
● É o acúmulo anormal de líquidos na cavidade
pericárdica.
● A distensão do saco pericárdico no derrame
pericárdico crônico gera uma imagem característica
⇒ Sinal da Moringa.
● Nos derrames agudos não dá tempo do saco
pericárdico distender, geralmente o paciente
tampona.
○ Tamponamento: pelo acúmulo do líquido o
coração passa a sofrer uma pressão que o
impede de ser preenchido adequadamente,
consequentemente a ejeção de sangue
também fica prejudicada.
D. DIAFRAGMA
Além do diafragma, devemos conseguir visualizar e analisar os seios costofrênicos e a bolha
gástrica.
Diafragma:
● O hemidiafragma direito, em 98% das pessoas, é mais alto do que o hemidiafragma
esquerdo devido a presença do fígado.
● A porção central do diafragma é mais tendinosa, e as porções periféricas são de
musculatura esquelética.
● No RX em PA é possível visualizar 02 linhas, correspondentes aos hemidiafragmas direito
e esquerdo.
○ Como diferenciá-las? A linha que é visualizada em sua totalidade corresponde ao
hemidiafragma direito, a que é visível apenas os terços médio e posterior
corresponde ao esquerdo - o coração repousa sobre o hemidiafragma esquerdo.
Seios Costofrênicos:
● Região formada pelo contato do pulmão com o diafragma e a costela (“cantinho”)
● É importante sempre observar a presença dos seios costofrênicos, pois o apagamento dos
mesmos é patológico (derrame pleural)
Bolhas Gástricas:
● A distância normal entre a bola gástrica e o diafragma é de 07 mm em 98% dos pacientes.
● O aumento dessa distância indica a presença de algo entre a bolha e o diafragma, por
exemplo um derrame subpulmonar.
Obs: nessa etapa da avaliação do RX de tórax é importante considerarmos a presença de
pneumoperitônio, que é a presença de ar na cavidade pleural, geralmente decorrente da
perfuração de vísceras ocas.
E. ESQUELETO
No RX de tórax conseguimos visualizar 05 grupos de ossos: os arcos costais, as clavículas, o
esterno, as escápulas e os corpos vertebrais.
Arcos Costais:
● No total temos 24 costelas (12 pares)
● A porção mais horizontalizada e mais visível no RX corresponde à porção posterior
● As primeiras costelas possuem um formato em “C” e a porção anterior mais visível - é
importante conseguirmos visualizá-las para avaliar a qualidade técnica do raio-X
Clavículas:
● Servem para a estabilização da cintura escapular e para proteção do plexo braquial e os
vasos subclávios.
● A visualização das clavículas é importante para a avaliação da técnica do RX.
Esterno:
● Visívelsomente no RX com incidência em perfil
Corpos Vertebrais:
● São no total 12 vértebras torácicas
● Também são importantes para a avaliação da técnica
Escápulas:
● Se o raio-x não tiver uma boa técnica, a escápula pode sair dentro do campo pulmonar e
ser confundida com um pneumotórax
● O que diferencia a escápula de um pneumotórax é que quando a escápula sai na
radiografia é possível visualizar as tramas do pulmão na parte externa da caixa torácica,
além de poder visualizar as costelas, ao contrário do que ocorre no pneumotórax.
F. DISPOSITIVOS
Sonda Nasogástrica:
● Posição Ideal: pelo menos 10cm abaixo da junção
esofagogástrica.
● Funções: descompressão gástrica e lavagens.
Cateter Venoso Central:
● Posição Ideal: deve ficar em uma veia central, geralmente a
Cava Superior.
● Funções: infusão de medicações, medida da pressão venosa
central e também para pacientes sem acessos periféricos.
Tubo Endotraqueal:
● Posição Ideal: 05 cm acima da carina
● A inserção errada do tubo pode levar a uma intubação
seletiva que evolui com atelectasia do pulmão esquerdo.
Dreno de Tórax:
● Posição Ideal: postero-apica, no 5º espaço intercostal na linha axilar média dentro da
cavidade pleural
Marca-passo:
● Posição Ideal: dentro da câmara cardíaca.
TÉCNICA (EXECUÇÃO DO RX)
POSSÍVEIS FALHAS TÉCNICAS:
● Rotação (a mais comum é a látero-lateral)
● Inspiração inadequada
● Penetrância subótima
ROTAÇÃO
Eixo Z: rotação látero-lateral
● A distância entre a cabeça da clavícula e o processo espinhoso das vértebras precisa ser
igual para as duas clavículas, se houver diferença significa que o RX está rodado.
● Isso é importante porque pacientes com esse tipo de rotação podem apresentar alterações
na área cardíaca, no mediastino e no hilo pulmonar.
Eixo Y: rotação crânio-caudal
● No raio-x normal conseguimos visualizar pulmão acima das clavículas, quando há rotação
crânio-caudal isso não é possível.
● Isso é importante porque pacientes com rotação crânio-caudal podem apresentar redução
volumétrica dos pulmões e alteração da área cardíaca. Essa rotação também atrapalha a
visualização das bases pulmonares.
Eixo X: rotação no plano frontal
● É uma rotação benigna, que pode ser corrigida por computador caso não haja corte de
estruturas.
INSPIRAÇÃO INADEQUADA
● No raio-x com uma boa inspiração é possível visualizar entre
9 e 10 arcos costais, iniciando a contagem pela 1ª.
● Consequências:
○ Redução do volume pulmonar
○ Aumento da área cardíaca e do mediastino
○ Falsa aparência de edema pulmonar
PENETRÂNCIA SUBÓTIMA
● No raio-x com boa penetrância é possível visualizar os espaços intervertebrais
● O raio-x com penetrância subótima atrapalha a visualização de algumas patologias
○ RX muito penetrado ⇒ atrapalha a visualização de pneumotórax
○ RX pouco penetrado ⇒ atrapalha a visualização de nódulos pulmonares