Tratamento antimicrobiano, antibióticos, antivirais e antifúngicos

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Medicina Ana Cat!ina Du"a Rebelo
Tratamento antimi#obiano 
 Conceitos importantes 
• Antimicrobiano: substância microbicida/
bactericida (elimina) ou microbiostáticos/
bacteriostáticos (inibem o crescimento) de 
microorganismos como bactérias, fungos, 
vírus ou protozoários. 
- Antibióticos, antivirais, antifúngicos, 
antiparasitários. 
- A maioria é projetada p ara atuar 
seletivamente em processos que são 
distintivos ou únicos para o patógeno-alvo 
⇢ toxicidade seletiva. 
• Quimioterápico: método de tratamento 
médico, usado para testar doenças 
provocadas por agentes biológicos, 
a tr a v é s d e c o m p o s t o s q u í m i c o s 
denominados quimioterápicos. 
- São agentes capazes de alterar ou inibir a 
d i v i são (c rec imento) das cé lu la s 
cancerígenas. 
- Podem ser utilizados para o tratamento de 
doenças autoimunes, além de serem 
usados para a supressão de rejeições a 
transplantes diversos. 
• Antibióticos: substâncias químicas, naturais 
ou sintéticas, capazes de impedir a 
multiplicação de bactérias ou destruí-las. 
- São produzidos por bactérias, fungos ou 
podem ser total ou parcialmente sintéticos. 
- Para prevenir ou tratar uma infecção, 
diminuindo ou eliminando os organismos 
patogênicos e, se possível, mantendo a 
microbiota normal. 
 Classificação 
• Antimicrobianos tempo dependentes: tem 
sua ação regida pelo tempo de exposição 
das bactérias às suas concentrações 
séricas e teciduais. A ação deles independe 
dos níveis séricos que atingem, mas 
depende do tempo que permanecem acima 
da concentração inibitória mínima para o 
microorganismo. 
• Antimicrobianos concentração ou dose-
dependente: são aqueles que apresentam 
sua ação anti-bacteriana em função da 
concentração que atinge no sangue e nos 
tecidos. Quanto maior a concentração da 
droga, mais rápida a erradicação do 
patógeno. 
 Revisão 
 Bactérias 
- Organismos procariotas, sem núcleo. 
- Possuem parede celular (composta por 
peptideoglicanos, exceto na mycoplasma). 
- Possuem membrana plasmática sem 
colesterol. 
- Envelope bacteriano = parede celular + 
membrana plasmática. 
- Material genético (DNA) disperso no 
citoplasma. 
- Não possuem organelas complexas como 
mitocôndrias. 
- Energia gerada por sistemas enzimáticos 
na membrana plasmática. 
- Gram-negativas são mais resistentes que 
as positivas por possuírem membrana 
externa. 
 Cla%ificação dos 
 antibact&ianos 
 Bacteriostáticos 
Inibem o crescimento bacteriano, mas sem 
destruir as bactérias nas concentrações 
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plasmáticas que são seguras para o ser 
humano. 
- Assim, os bacteriostáticos permitem que o 
sistema imunológico a ja para que o 
hospedeiro elimine a bactéria. 
- Menos eficazes em imunossuprimidos ou 
quando as bactérias não estiverem em 
estágio de divisão. 
 Bactericidas 
Matam as bactérias em concentrações 
plasmáticas seguras para os seres humanos. 
- São mais eficazes quando as bactérias 
estão se dividindo ativamente, ou seja, 
menos eficazes se administrados com 
bacteriostáticos. 
- D e v e m s e r a d m i n i s t r a d o s n a s 
concentrações corretas para que não 
tenham efeito bacteriostático. 
 Mecanismo de ação 
1) Inibição da síntese de peptídeoglicanos 
ou da ativação de enzimas que atuam na 
parede celular. 
- β-lactâmicos (penicilinas, cefalosporinas, 
monobactâmicos e carbapnêmicos), 
glicopeptídeos, fosfomicina. 
2 ) Au m e n to d a per m e a b i l i d a de d a 
membrana de fosfolipídeos causando 
vazamento de conteúdo intracelular. 
- Polimixinas, daptomicina. 
3) Prejuízo à função ribossômica (inibição 
reversível da síntese proteica). 
- A m i n o g l i c o s í d e o s , m a c r o l í d e o s , 
lincosamidas, tetraciclinas, glicilciclinas, 
es treptograminas , oxazo l id inonas , 
clorafenicol. 
4) Bloqueio seletivo de vias metabólicas. 
- Trimetoprima e sulfonamidas. 
5) Interferência no metabolismo de DNA e 
RNA bacteriano. 
- F l u o r o q u i n o l o n a s , r i f a m i c i n a s , 
nitromidazois, nitrofuranos. 
 
 Espectro de ação 
- Curto espectro (limitado) 
- Amplo espectro (extenso) 
 Resi'ência antimi#obiana 
Capacidade que os micróbios possuem para 
crescer na presença de um fármaco que 
normalmente os matariam ou limitariam o 
seu crescimento. 
- Resistência inata (natural): intríseca à 
bactéria, já existe antes da exposição a um 
antibiótico. 
- Resistência adquirida: modificação da 
estrutura genética da bactéria após 
exposição. 
 Processos de resistência 
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1) Modificação da bactéria: produção de 
enzimas que inativam o fármaco, como por 
exemplo as enzimas β-lactamases, que 
conseguem inativar algumas penicilinas, ou 
e n z i m a s q u e a c et i l a m , i n a t i va n d o 
aminoglicosídeos. 
2) Modificação da bactéria gerando redução 
da penetração do fármaco: ausência da 
proteína de membrana porina D2 em 
pseudomonas aeruginosa resistente, inibindo 
penetração de β-lactâmico Imipenem. 
3) Expressão de bombas de e f luxo 
removendo o antibacteriano da célula mais 
rápido que a sua entrada, como as bombas 
de efluxo das Staphylococus aureus que 
removem as quinolonas. 
4) Alteração estrutural na molécula-alvo para 
o fármaco antibacteriano, causando baixa 
afinidade na ligação do antibiótico com o 
alvo. 
 Mecanismos de resistência 
• Mutação espontânea: causa uma seleção 
natural (os mais fortes sobrevivem) ⇢ 
evolução vertical. 
- Os outros mecanismos abaixo envolvem 
aquisição de material genético de outros 
organismos resistentes ⇢ evolução horizontal. 
• Conjugação: contato diteto célula-célula 
para transferência de plasmídeos contendo 
genes de resistência. 
• Transdução: troca de material genético 
entre bactérias com a participação de um 
bacteriófago (pode ser vírus). 
• Transformação: incorporação de DNA de 
bactérias mortas por bactérias vivas 
espalhando genes de resistência. 
 Objetivo do tratamento antimicrobiano 
 
 Escolha do antibiótico 
- Levar em conta: 
• Fatores do microorganismo 
- Identificação do microorganismo por 
coloração gram ou cultura direta. 
• Fatores do hospedeiro 
- Alergias 
- Variabil idades farmacêuticas como 
alimentação, doenças que dificultam a 
absorção, interação medicamentosa 
- Função hepática e renal 
- Gravidez/ lactação 
- Local de infecção 
- Sinais e sintomas 
• Fatores do fármaco 
- Econômicos 
- Penetração tecidual 
- Toxicidade 
- Prevenção da resistência 
• CIM: concentração inibitória mínima 
Ausência de 
infecção
Profilaxia Evitar a 
infecção
Infecção Preventivo Antes do 
desenvolvimen
to de sinais e 
sintomas 
Sintomas Empírico Iniciação do 
tratamento 
pela clínica do 
paciente antes 
da 
confirmação 
do patógeno
Isolamento do 
patógeno
Definitivo Específico 
para o 
patógeno 
identificado no 
isolamento
Regressão Supressor Doses mais 
baixas para 
uma profilaxia 
secundária
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- Bactérias são consideradas sensíveis 
quando CIM < 1 μg/mL. 
• CBM: concentração bacteriana mínima 
- Menor concentração do fármaco capaz de 
destruir culturas de microorganismos. 
⇢ Efeito pós-antimicrobiano: reflete a 
manutenção da supressão de crescimento 
bacteriano mesmo quando as concentrações 
séricas do fármaco já são inferiores a CIM. 
• Como medir esse efeito? 
1. Antibiograma: prova de sensibilidade aos 
antibióticos, consiste no cultivo do germe, 
cuja sensibilidade se quer avaliar, em 
presença de um ou vários antibióticos, 
v e r i f i c a n d o - s e aa u s ê n c i a d e 
desenvolvimento do microorganismo no 
meio onde estão presentes as drogas 
ativas. 
2. Teste de sensibilidade 
- Kirby-Bauer (disco), diluição, ETEST, 
automação. 
• Perguntas a serem feitas pelo médico antes 
de prescrever antibióticos: 
- É indicado o uso de antibiótico? 
- Foi obtido material para exame laboratorial 
e cultura? 
- Quais são as bactérias mais prováveis no 
caso em questão? 
- Se houver diversos antibióticos disponíveis, 
qual o melhor? 
- A associação de antibióticos é adequada? 
- Quais são os importantes fatores referentes 
ao paciente? 
- Qual a melhor via para administração do 
antibiótico? 
- Qual a dose apropriada? 
- O tra ta m e n to i n i c i a l p re c i s a s er 
modificado, após o conhecimento dos 
resultados da cultura? 
- Qual a duração do tratamento, e há 
poss ib i l idade de aparecimento de 
r e s i s t ê n c i a d u r a n t e t r a t a m e n t o 
prolongado? 
 Principais classes de antibióticos 
⇢ Abaixo os mais disponíveis para uso clínico 
 Antibióticos Bact&icidas 
 ß-Lactâmicos 
- Penicilinas, cefalosporinas, carbapnens, 
monobactans. 
- Atividade bactericida 
• Mecanismo de ação: Interferir com a síntese 
do peptideoglicano (responsável pela 
integridade da parede bacteriana). 
- Penetram através das por inas na 
membrana externa para dentro da 
bactéria e se ligam a proteínas ligadoras 
de penicilina (PLB/PBL) e inibem-as. Essas 
proteínas são responsáveis pela part final 
da síntese da parede bacteriana. 
• Resistência 
BACTERICIDAS BACTERIOSTÁTICOS
β-lactâmicos (penicilina, 
cefalosporinas, 
carbapnêmicos, 
monobactâmicos, 
inibidores de 
betalactamases
Macrolídeos 
(azitromicina, 
claritromicina, 
eritromicina, 
roxitromicina, 
telitromicina)
Glicopeptídeos 
(vancomicina e 
teicoplanina)
Tetraciclinas (tetraciclina, 
doxiciclina, minociclina)
Aminoglicosídeos 
(estreptomicina, 
gentamicina, amicacina)
Sulfonamidas 
(sulfadiazina, 
sulfametoxazol)
Quinolonas (ácido 
nalidíxico, norfloxacino, 
ciprofloxacino, 
levofloxacino, 
moxifloxacino)
Oxazolidinonas 
(linezolida)
Polimixinas Anfenicois (cloranfenicol, 
tianfenicol)
- Lincosaminas 
(clindamicina)
- Polimixinas (polimixina B 
e E)
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- Produzem ß–lactamases que inibem os ß–
lactâmicos. 
- Alteração do sítio de ligação: modificação 
estrutural das PLPs. 
- Alteração da permeabilidade: diminuição 
da permeabilidade ao antibiótico através 
de mutações nas porinas. 
 Penicilinas 
1) Aminopenicilinas 
- Semi-sintéticas. 
- Espectro de ação mais amplo que as 
benzilpenicilinas. 
- Boa absorção oral e parenteral 
- Ampicilina e Amoxacilina 
2) Penicilinas resistentes às penicilinases 
- Desenvolvidas por conta da resistência à 
penicilina G. 
3) Penicilinas de amplo espectro 
- Cobertura contra bacilos gram-negativos. 
São 2 grupos: 
• Carboxipenic i l inas : Carbenic i l ina e 
Ticarcilina. 
• Ureído-penicilinas: Mezlocilina, Piperacilina 
e Azlocilina. 
4) Penicilinas de amplo espectro, obtidas por 
associação com inibidores de ß–lactamases 
- Essa associação permite a ligação à ß–
lactamases evitando a hidrólise do anel ß–
lactâmico e potencializam a sua atividade. 
⇢ Indicações clínicas das penicilinas 
- Otites e sinusites, faringites e epiglotites, 
p n e u m o n i a s , i n fe c ç õ e s c u t â n e a s , 
meningites bacterianas, infecções do 
apare lho reprodutor, endocardites 
bacterianas. 
- Profliaxia. 
⇢ Principais efeitos colaterais das Penicilinas 
- R e a ç õ e s d e h i p e r s e n s i b i l i d a d e , 
manifestações cutâneas, toxicidade renal, 
toxicidade hematológica, neurotoxicidade. 
 Cefalosporinas 
- Antimicrobianos ß–lactâmicos de amplo 
espectro. 
- São divididas em gerações: 
• Cefalosporinas de primeira geração 
- Muito ativas a cocos gram-positivos e 
atividade moderada a E. coli, Proteus 
mirabilis e K. pneumoniae adquiridos na 
Doença Ag. mais comum Tratamento
Pneumonias S. pneumoniae, 
Hemophilus 
influenzae, 
Pseudomonas 
spp.
Penicilinas / 
também são 
opções as 
penicilinas anti-
pseudomonas 
(piperaciclina/
tazobactam)
Infecções 
cutâneas/pele e 
partes moles
Estreptococo, 
Estafilococo
Geramente as 
penicilinas 
resistentes à 
penicilinases 
como Oxacilina
Meningites 
bacterianas
N. meningites, S. 
pneumoniae, H. 
influenzae
Penicilina 
cristalina 
Infecções do 
aparelho 
reprodutor
N. gonorrhoeae, 
sífilis (Treponema 
pallidum)
Altamente 
sensíveis a 
Penicilinas/
Penicilina 
benzatina (sífilis) 
para sífilis 
terciária - 
penicilina 
cristalina
Endocardites 
bacterianas
Streptococcos 
viridans, 
enterococcus spp 
e S. aureus 
(endocardites 
agudas)
A primeira são 
sensíveis a 
penicilina 
cristalina, 
enterococcus (+ 
associação com 
aminoglicosídeo), 
endocardite 
aguda (oxacilina)
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- Não a gem contra H . in f luenzae e 
estafilococcos resistentes à axacilina e 
penicilina, enterococcus spp e anaeróbios. 
- Podem ser usados durante a gestação. 
• Cefalosporinas de segunda geração 
- Maior atividade contra H. influenzae, 
Moraxella catarrhalis, Neisseria meningitidis, 
Neisseria gonorrhoeae e contra algumas 
enterobactérias. 
• Cefalosporinas de terceira geração 
- Agem contra bacilos gram-negativos 
facultativos e contra S. pneumoniae 
( m e s m o o s c o m s e n s i b i l i d a d e 
intermediária às penicilinas). 
- Ceftazidima age contra P. aeruginosa. 
• Cefalosporinas de quarta geração 
- Agem contra bactérias gram-negativas 
incluindo antipseudomonas e agem contra 
cocos gram-positivos , principalmente 
estafilococos sensíveis à oxacilina. 
• Cefalosporinas de quinta geração 
- Como Ceftaroline 
- C o n tra g ra m - p o s i t i vo s i n c l u i n d o 
Staphulococcus aureus resistente a 
meticilina/ oxacilina e algumas gram-
negativas. 
- Ação bactericida. 
- Opções para alérgicos a oxacilina e 
glicopeptídeos. 
- Para PAC, infecções de pele e partes moles 
- Off label para infecções graves como 
endocardite, bacteremia, pneumonias por 
MRSA. 
⇢ Efeitos colaterais das Cefalosporinas 
- Trombof l eb i te , h ipersens ib i l idade , 
eosinofilia e neutropenia, são pouco 
nefrotóxicas e hepatotóxicas. 
 Carbapenens 
- Imipenem, meropenem, ertapenem. 
- Amplo espectro de ação em infecções 
sistêmicas e são estáveis à maioria das ß–
lactamases. 
- Atividade antimicrobiana. 
- Meropenem é mais ativo contra gram-
negativasa e imipenem mais contra gram-
positivos. 
- Ertapenem não tem atividade contra P. 
aeruginosa e A. baumannii. 
- Não são absorvidos via oral, devem ser 
endovenosos e intramusculares. 
- Baixa ligação à proteínas plasmáticas. 
- Excreção renal. 
- Ótima penetração em tecidos abdominais, 
respiratórios, bile, trato urinário, líquor, 
órgãos genitais. 
- Podem ser utilizados contra microbiota 
aeróbia e anaeróbia e contra organismos 
multirresistentes. 
• Indicações clínicas: pacientes graves com 
infecção abdominal, infecções no SNC, 
pneumonia, infecção de pele e partes moles, 
trato urinário, infecções ginecológicas e 
pacientes granulocitopênicos febris. 
⇢ Efeitos colaterais dos Carbapnens 
- Convulsões, aumento de transaminases, 
raras trombocitoses e eosinofilia, reações 
gastrointestinais como náuseas e vômitos, 
reação cruzada em pacientes alérgicos à 
penicilina. 
 Monobactans 
- Ação bactericida, intervêm na síntese da 
parede bacteriana como as penicilinas e as 
cefalosporinas. 
- Aztreonam. 
- Não é absorvido por via oral, sendo 
intramuscular ou endovenosa. 
- Maior penetração em tecidos, líquidos 
orgânicos, ossos, próstata, pulmão, 
s e c re ç ã o tr a q u e a l , S N C e tr a t o 
gastrointestinal. 
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• Indicações clínicas 
- Enterobacterias 
- Infecções no trato urinário, bacteremias, 
infecções pélvicas, intra-abdominais e 
respiratórias. 
⇢ Efeitos colaterais das Monobactans 
- Dor no local da aplicação, rash cutâneo, 
n á u s e a e v ô m i t o s , e l e v a ç ã o d e 
transaminases hepáticas. 
 Quinolonas 
- Ác ido na l id í xi co , f l uorqu ino lonas , 
levofloxacina, gatifloxacina, moxifloxacina. 
- Aumento para espectro de atividade para 
bacilos gram-positivos e alguns cocos 
gram-negativos. 
- N e n h u m a o u p o u c a a ç ã o p a r a 
Streptococcos spp, enterococus spp e 
anaeróbios. 
- Inibem atividade da DNA girase ou 
topoisomerase II. 
- Boa absorção via oral e eliminação renal. 
• Indicações clínicas 
- Tratos genito-urinário, gastrointestinal, 
respiratório, osteomielites, partes moles e 
contra micobactérias. 
⇢ Efeitos colaterais das quinolonas 
- Podem afetar TGI, SNC, alergias e reações 
cutâneas, artropatias e erosões de 
cartilagem em jovens. 
- Evitaruso na gravidez/ aleitamento. 
 Glicopeptídeos 
- Vancomicina e Teicoplanina. 
- Inibem biossíntese da parede celular 
bacteriana inibindo a transpeptidação. 
- Restritos à infecções causadas por Gram 
positivas. 
- Não penetram nas membranas de gram 
negativas. 
 Aminoglicosídeos 
- Gentamicina, amicacina, estreptomicina. 
- Efeito bactericida, interrompendo a síntese 
de proteínas da bactéria. 
- Efeitos ototóxicos e nefrotóxicos. 
- Agem contra Gram negativas aeróbicas 
(sínérgico com ß–lactâmicos). 
- Incapazes de atravessar a barreira 
hemato-encefálica. 
Antibióticos Bact&io'áticos 
 Macrolídeos 
- Semi-sintéticos. 
- Bloqueiam biossíntese de proteínas 
bacterianas. 
- Infecções respiratórias como pneumonia, 
exarcebação bacter iana a guda de 
bronquite crônica, sinusite aguda, otites 
médias, tonsilites, faringites (Streptococcus 
pneumoniae, Streptococcus pyogenes, 
Haemophilus inf luenzae, Moraxel la 
catarrhalis). 
- Roxitromicina, claritromicina e azitromicina 
- > g r a d u a l m e n te s u b s t i r u i r a m a 
eritromicina por maior espectro de 
atividade, melhor perfil físico-químico e 
farmacocinético e menos efeitos colaterais. 
 Lincosamidas 
- Clindamicina. 
- Similares aos macrol ídeos, mesmo 
mecanismo de ação. 
- Uso oral. 
- Amplamente utilizado, melhor atividade e 
absorção via oral. 
- Infecções por Bacillus gragilis ou outras 
b a c t é r i a s an a er ó b i c a s pe n i c i l i n a 
resistentes. 
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 T&apia antifúngica 
 Classificação fungos 
- Leveduras: unicelulares e bolores. 
- Fungos filamentosos:multicelulares. 
 Classificação das micoses 
1. Micoses superficiais: acometem camadas 
superficiais da pele e dos pelos. 
2. Micoses cutâneas ou dermatofitoses: 
acometem a epiderme mais profunda e 
invadem pelos e unhas. 
3. Micoses subcutâneas: acometem a derme, 
tecido subcutâneo, músculos e fáscias. 
4. Micoses sitêmicas: acometem órgãos e 
sistemas internos. 
5. M icoses opor tun i s tas : acometem 
indivíduos debilitados. 
 Princípios da terapia antifúngica 
• Antifúngico ideal: toxicidade seletiva, 
menos efeitos colaterais, amplo espectro de 
ação, não permite a seleção de amostras 
resistentes, não alergeno, boa estabilidade, 
boa farmacocinética, baixo custo. 
⇢ Classificação de uso clínico: 
- Poliênicos: anfotericina B, nistatina. 
- Não poliênicos: equinocandinas e análogos. 
Grisieofulvina. 
- Azo i s an t i fúng icos : benz im idazo l , 
clotrimazol, miconazol, cetoconazol, 
t ioconazol , f luconazol , i traconazol , 
voriconazol, isavuconazol, posaconazol, 
ravuconazol. 
 T&apia antiv(al 
 Classificação 
• Efeito sobre o vírus e o hospedeiro: 
- Drogas virucidas: inativam o vírus 
diretamente. 
- Drogas virustáticas: inibem a replicação 
viral (antivirais em uso clínico). 
• Tipo de ação/ mecanismo de ação 
• Estrutura química 
 Replicação viral 
 
 
 
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 Mecanismo de ação da terapia antiviral 
⇢ Agem em 3 fases da multiplicação viral: 
1. Inibição da penetração do vírus na célula 
hospedeira. 
2. Inibição competitiva da replicação do 
genoma viral. 
3. Inibição de enzimas estruturais dos vírus. 
 Aciclovir 
• Mecanismo de ação 
- Inibem a síntese do RNA ou atividade da 
DNA polimerase e da ribonucleotídeo-
re d u ta s e , ou i n i b e m o DN A v i ra l 
incorporando-se a ele. 
- Ativo contra HS, V, VZ. 
- Baixa toxicidade e alta ação seletiva contra 
o vírus. 
- Reações adversas: flebite, náuseas e 
vômitos, aumentos reversíveis de enzimas 
hepáticas, prurido, urticária e erupções e 
fotossensibilidade. Aumento de uréia e 
creatinina. 
- Absorção endovenosa e menos por via oral. 
- Eliminação renal. 
 Ganciclovir 
- Similar ao aciclovir. 
- 30x mais ativo que o aciclovir contra o 
citomegalovirus. 
- Também ativo contra EBV e VZ. 
• Mecanismo de ação 
- Necessita da enzima deoxiguanosina-
quinase. 
- Absorção: melhor por via endovenosa e 
ocular. 
- Toxicidade: renal, hepática, cardio e 
mielotoxicidade. 
- Contra-indicação para gestantes. 
- Reações adversas: náusea, vômitos, 
flebrite, desorientação, psicose, aumentos 
reversíveis de TGO/TGP, prurido urticária e 
erupções, aumento dos níveis de ureia e 
creatinina. 
- Excreção renal. 
 
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	Penicilinas
	Cefalosporinas
	Carbapenens
	Monobactans