01 -QUESTIONÁRIO PRÉ CONSULTA - CRIANÇAS E ADOLESCENTES

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QUESTIONÁRIO PRÉ CONSULTA - CRIANÇAS e ADOLESCENTES 
 
Nome paciente:_______________________________________________________________ 
Data Nasc:____/____/______ Idade:____anos e___meses Sexo F( ) M( ) 
Escola:________________________________Ano escolar:____ Período escolar M( ) T( ) 
Fone escola:____________Nome Coordenador:_____________Professor:________________ 
Telefones (favor preencher os 4) 
residencial:______________________ trabalho:____________________________________ 
Celular 1:_______________________ celular 2:____________________________________ 
 
Encaminhado por: Pais( ) Escola( ) Psicóloga ( ) Fonoaudióloga( ) Pediatra( ) 
Outros( ) 
Psicólogo atual - nome:___________________________celular:_______________________ 
Fonoaudiólogo - nome:___________________________celular:_______________________ 
Motivos principais do encaminhamento: 
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________ 
COMPOSIÇÃO FAMILIAR 
Pai:__________________________________idade:____ Ocupação:____________________ 
Mãe:_________________________________idade:____Ocupação:_____________________ 
Padrasto (se houver):____________________idade:____Ocupação:_____________________ 
Madrasta (se houver):___________________idade:____Ocupação:_____________________ 
Irmãos - nomes e idades: 
_____________________________________________idade______ 
_____________________________________________idade______ 
_____________________________________________idade______ 
_____________________________________________idade______ 
MORA COM:________________________________________________________________ 
 
GESTAÇÃO e NASCIMENTO: Mãe teve, gestações:______ 
filhos:_______abortos:_____ 
Pai e mãe consaguíneos (parentes) : ( )não ( )sim / Mãe engravidou aos ____anos 
Pré-natal: ( )normal ou ( )com complicações:_________________________________ 
Parto ( )normal ou ( )cesárea + ( ) programado ou ( ) de emergência 
Nasceu de_____semanas : ( )a termo ( )pré-termo ( )pós-termo 
Complicações ao nascer? ( )não ( )sim:_____________________ 
Ao nascer: peso______ altura:______ / ( )AIG ( )PIG ( )GIG 
Teve alta: ( )com a mãe ou ( )ficou internado por____dias - 
motivo:___________________ 
 
DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR 
Desenvolveu: ( )normalmente ( )lentamente/atrasado 
Firmou o pescoço: ( )rápido ( )demorou:_______ 
Sentou sem apoio aos______meses e Andou sem apoio aos______ 
Falou aos____________ 
 
LINGUAGEM ( )normal para a idade ( )atrasada ou errada ou estranha- explique: 
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________ 
 
EMOÇÕES e COMPORTAMENTO: ( )carinhoso ( )indiferente ( )isolado 
( )agressivo ( )"do contra"/desafiador ( )explosivo ( )outros:_______________________ 
___________________________________________________________________________ 
#Gosta de outras crianças? ( )sim ( )não gosta/evita ( )parece não ligar/indiferente 
( )briga 
#Gosta de animais? ( )sim ( )não, tem medo ( )não, judia ( )não liga/indiferente 
#Brinca? ( )não brinca ( )brincadeiras estranhas ( )sim, brinca sozinho ( )sim,brinca 
c/outros 
#Comportamentos incomuns? ( )repetir sons ou palavras ( )andar nas pontas dos pés 
( )enfileirar objetos ( )fixado em um brinquedo ou objeto ( )evitar o olhar ( )fixado em 
um desenho apenas ( )fixado em comerciais, logotipos ( )decora muito um assunto 
incomum 
( )bater as mãos no ar ou dar pulinhos quando eufórico 
( )gosta de coisas que giram-maquina lavar, corda, ventilador, rodas 
 
ESCOLARIZAÇÃO 
( ) normal ( ) dificuldades de aprendizagem ( ) dificuldade de aceitar rotinas/regras 
( )dificuldades de socialização ( )outros:________________________________________ 
 
Há suspeita de já ter sofrido maus tratos, violência física ou sexual, negligência? 
( )não ( )talvez ( )sim:______________________________________________________ 
 
MEDICAÇÕES PSIQUIÁTRICAS EM USO ? (dosagem e número de comprimidos) 
NO PASSADO: / ATUALMENTE: 
____________________________________/ _____________________________________________ 
____________________________________/ _____________________________________________ 
____________________________________/ _____________________________________________ 
 
MEDICAÇÕES CLÍNICAS EM USO ATUAL ? (nome, dosagem, número de comprimidos): 
___________________________ _____________________________________________ 
___________________________ _____________________________________________ 
___________________________ _____________________________________________ 
se adolescente: usa pílula? implante? diu? - nome:__________________tempo de uso? - há ________ 
 
USO DE MEDICAÇÕES COMUNS QUE NÃO NECESSITAM RECEITA?: 
( ) para estômago: omeprazol, pantoprazol, etc - quais? 
:____________________________________ 
( ) para dores musculares, de cabeça, etc - analgésicos / antiinflamatórios? -quais? 
:_________________________________________________________________________________ 
( ) antialérgicos / relaxantes musculares ? - quais :_________________________________________ 
( ) vitaminas? fitoterápicos? outros? 
____________________________________________________ 
( ) antibioticos/ antifungicos " por conta própria" 
_________________________________________ 
 
SOBRE PRODUTOS QUÍMICOS NO DIA A DIA: 
Tem contato com produtos químicos ? ( ) não ( ) sim:__________________ 
Usa enxaguante bucal ? (listerine, cepacol): ( ) sim ( ) não 
Bebe água : ( ) filtrada da torneira ( ) mineral 
Aquece alimentos no microondas em potes de plástico ? ( ) sim ( ) não, de vidro 
As panelas da casa são: ( ) alumínio ( ) inox ( ) ferro 
Compra verduras, frutas orgânicos? ( ) sim ( ) não 
A casa tem cortinas, carpete, tapetes? ( ) não ( ) sim:_____________________________________ 
Consome balas e chicletes? ( ) sim ( ) não 
 
ROTINA de SONO e ALIMENTAR 
Acorda às:_______h______ ( )disposto ( )cansado / Parece precisar de _______ horas de sono 
Café da manhã? ( )não ( )sim 
às____h____/come:_________________________________________ 
Sai de casa às :__________ Tempo trânsito de:_____________ 
Lanche manhã? ( ) não ( ) sim, 
come:__________________________________________________ 
Almoço às: ________ o quê come? :_____________________________________________________ 
Lanche tarde? ( ) não ( ) sim - o quê? 
__________________________________________________ 
Jantar às : _____h______ o quê come?___________________________________________________ 
Eletrônicos a noite? ( )não ( )TV ( )internet ( )celular ( )videogame DAS 
_____ATÉ_______ 
Deita para dormir às : _____h______ / "Pega no sono": ( ) na hora ou ( )só às: 
______h__________ 
Sono é ( )leve ( )profundo / acorda a noite ( )não ( )sim 
 
HÁ ALGO QUE ACHE IMPORTANTE ACRESCENTAR? 
____________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________ 
 
 OBRIGADA