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Goiânia, novembro de 2019. GABRIEL DE OLIVEIRA BARBOSA RELATÓRIO DE VISITA TÉCNICA Goiânia, novembro de 2019. RELATÓRIO DE VISITA TÉCNICA Relatório de visita técnica para obtenção de nota parcial na disciplina de Imagenologia do curso de graduação em Biomedicina apresentado à Universidade Paulista – UNIP, ministrada pelo Professor Diogo Nery Maciel. 1 INFORMAÇÕES GERAIS 1.1 Local da Visita Técnica Clinica de Imagem Vita - Av. Dr. Ismerino Soares de Carvalho, 279 - St. Aeroporto, Goiânia - GO, 74045-040. 1.2 Área de Interesse Ressonância Magnética, Tomografia Computadorizada, Ultrassonografia, Mamografia, Densitometria e Raios-X. 1.3 Profissional Responsável Antônio Paullo Arestides Leão 1.4 Natureza da Visita Técnica Coordenação do Curso: Milton Camplesi Júnior Curso: Biomedicina - UNIP Disciplina: Imagenologia Professor: Diogo Nery Maciel Turma: BI8P42 – 8º Período, noturno, sala 203. 2 OBJETIVOS DIDÁTICOS DA VISITA TÉCNICA A visita técnica objetivou ampliar o conhecimento da área de imagem, um dos campos de atuação do Biomédico, através de informações fornecidas pelo profissional atuante na área, buscando conhecer os aparelhos utilizados na realização dos exames, bem como os exames são realizados, visando a importância crítica dos cuidados do profissional frente a realização dos exames, seguindo todos os protocolos de segurança visando o bem estar do paciente, bem como a aquisição correta das imagens. 3 DESENVOLVIMENTO 3.1 Descrição das Atividades A visita técnica foi realizada no dia 10 de outubro de 2019 as 19:00 horas, na clinica de Imagem Vita, onde fui recebido pelo profissional Antônio Paullo Arestides Leão, Graduado em Biomedicina, atuante na Área de Imagenologia com ênfase em Ressonância Magnética, tendo experiência em múltiplas plataformas em aparelhos de Ressonância Magnética; Coordenador e docente do curso de especialização em Ressonância Magnética e Tomografia Computadorizada da AGD cursos. O profissional começou apresentando a área de Densitometria, mostrando o aparelho de Densitometria, responsável por avaliar a mineralização óssea. Para medir a densidade óssea utiliza-se o princípio de absorção de Raios-X, obtendo medidas quantitativas de massa óssea. A acurácia é medida em termos do coeficiente de variação entre o peso das cinzas ósseas e o peso do conteúdo mineral do osso (osso intacto). Além da acurácia diagnóstica (acurácia na medida da densidade óssea) também tem-se a acurácia prognóstica a partir da densidade óssea, que pode ser classificada como normal, osteopenia ou osteoporose (HAILEY et al., 1998). O profissional também informou que a quantidade de Raios-X na densitometria é muito baixa, quase insignificante, podendo o profissional que realiza a densitometria ficar na mesma sala onde está sendo realizado o exame, sem ter que utilizar proteção (como o biongo). O custo deste exame é barato, rápido e simples, variando entre R$100,00 e R$300,00. A maior preocupação da densitometria é com idosos, principalmente do sexo feminino, que tem maior propensão a ter osteoporose e a principal preocupação é com fraturas no colo do fêmur. A fratura no colo de fêmur é comum em pessoas acima de 60 anos, geralmente originada por conta de queda. A fratura do fêmur proximal é uma causa importante de morbidade e mortalidade em idosos. Estima-se que em 2050 ocorram 650.000 fraturas no terço proximal do fêmur por ano nos Estados Unidos da América (AMARANTE et al., 2011). Um dos maiores problemas dessas fraturas é que a cirurgia ortopédica para recuperação dos pacientes é um fator de risco para embolia pulmonar, podendo a embolia pulmonar ser fatal. O quadro de embolia pulmonar é responsável por 13% das mortes por fratura de quadril (LIN et al., 2018). Isso demonstra a importância de se realizar a densitometria óssea. Após isso, o profissional apresentou a sala de Raios-X, sendo este aparelho indispensável em qualquer clínica de saúde. O aparelho em questão tem placas, substituindo as antigas chapas de revelação, que são levadas para revelação no computador, conhecido como Raio-X digital. A importância do radiodiagnóstico foi percebida após sua descoberta, sendo que em 1896 diversos países da Europa, Ásia e América realizavam exames em várias partes do corpo. O governo belga sugeriu, em 1897, que todos os hospitais deveriam ter um equipamento de Raios-X. A rápida evolução tecnológica dos equipamentos levaram a necessidade de que temas relativos a radiação fossem inseridos como parte da formação de profissionais da saúde (NAVARRO, 2009). Logo após a Sala de Raios-X fui levado a conhecer a Sala de Processamento Digital, onde são processadas as imagens adquiridas de Raios-X, onde é liberado o laudo. Posteriormente fui levado a conhecer a sala de Mamografia, sendo o aparelho da marca SIEMENS. O mamógrafo tinha pedais de regulagem de altura, além de poder se movimentar de forma a adquirir imagens tanto em plano crânio- caudal como latero-lateral. O aparelho proporciona o foco de Raios-X diretamente no local da mama, sendo realizada uma prensagem da mama no aparelho para que não fiquem estruturas escondidas, além de proporcionar a não dispersão dos Raios- X. Como não há dispersão, o profissional pode ficar dentro da sala, se mantendo atrás do Biongo, somente para garantir sua segurança. O câncer de mama é uma das neoplasias que mais atingem mulheres, sendo a mamografia um método eficaz de detecção precoce do câncer de mama, o que viabiliza a cura, evitando sofrimento e a mortalidade (SANTOS; CHUBACI, 2011). Também visitei a sala de Mamografia 1, onde é realizada a marcação do Nódulo da Mamografia, sendo essa sala apenas utilizada para esta função. Após a visita a sala de mamografia fui convidado a visitar também a sala de Ultrassonografia, que realiza a formação de imagens utilizando ondas ultrassonoras, onde utilizam-se transdutores, sendo eles diferentes e específicos para certas regiões (endovaginal e endoretal, por exemplo). O transdutor transforma a energia elétrica em energia mecânica na forma de ondas de ultrassom, mostrando os órgãos internos. A ultrassonografia é um dos métodos de diagnóstico por imagem, demonstrando arquitetura e características ultrassonográficas dos órgãos, podendo indicar condições fisiológicas e patológicas. É uma técnica não invasiva, não requer anestesia e não utiliza radiação ionizante, porém não tem a mesma qualidade de outros métodos de imagem como a ressonância e a tomografia computadorizada (CHRISTIANNE et al., 2010). Depois disso visitei a sala de Tomografia Computadorizada, sendo o aparelho da marca SIEMENS. As paredes da sala são preparadas para que os Raios-X dispersos na sala não atravessem. A tomografia computadorizada tem grande quantidade de Raios-X dispersos na sala, por isso o exame de Tomografia Computadorizada não é realizado com o profissional junto ao paciente, sendo um exame telecomandado, tendo uma sala de comando com áudio e vídeo, podendo o profissional ouvir e ver o paciente, além de poder se comunicar com o mesmo, o mesmo vale para o paciente. Os exames são extremamente rápidos, podendo realizar imagens de crânio em cerca de 20 segundos. O aparelho em questão tem 16 canais, o que significa que a cada giro da ampola são realizados 16 cortes. A mesa tem regulagem de altura, utilizada para posicionamento correto dos lasers de marcação do aparelho para realização do exame. As imagens adquiridas somente são obtidas no plano axial (crânio-caudal), porém a reconstrução da imagem pode se obter também os planos Sagital e Coronal. A marcação do laser é somente para que o aparelho entenda onde se inicia e onde se terminam os cortes do exame, selecionadosde acordo com o protocolo. Enquanto a ampola gira a mesa adentra o gantry (onde se encontra a ampola de Raios-X), realizando a aquisição da imagem simultaneamente ao movimento da mesa, sendo conhecida como multslice, por ter muitos detectores que captam a atenuação dos Raios-X no corpo do paciente. O resfriamento do tomógrafo é feito apenas com ar condicionado, então a sala fica muito fria, podendo ser necessário oferecer uma manta para aquecer o paciente, para melhorar seu conforto. Há equipamentos de proteção, porém na sala de tomografia computadorizada não é permitido a presença de acompanhante e nem o profissional biomédico fica na sala, exceto em casos excepcionais (como crianças que precisam ser contidas, por exemplo) onde o acompanhante precise ficar ou o próprio profissional biomédico. Há também a bomba injetora, que é utilizada para aplicação do meio de contraste, sendo automática e também controlada a distância, na sala de controle. O fluxo normal desta bomba injetora é de 3,5ml/segundo, sendo injetado somente de forma venosa, sendo injetado de 75 a 100ml de meio de contraste (quando necessário) em cada exame. Cada corte tem a finalidade de determinar a composição de uma seção do corpo, formado por um conjunto de elementos de imagem digital denominados pixels, sendo a espessura dos cortes diretamente relacionada aos tamanhos dos pixels, que influenciam na qualidade final da imagem. As imagens apresentam grande variedade de tons de cinza, obedecendo uma escala de acordo com atenuação da água em TC, sendo essa escala conhecida como escala Hounsfield. As imagens são obtidas na extensão DICOM (Digital Imaging Communication in Medicine) e podem ser analisadas em diferentes programas de computação gráfica, podendo ser analisadas na estação de trabalho do aparelho ou em uma estação independente, podendo ser armazenadas e enviadas eletronicamente (SANTOS et al., 2014). A Tomografia Computadorizada é um dos mais importantes métodos de diagnóstico, possibilitando a aquisição de imagens em cortes, sem sobreposição de estruturas, tendo melhor contraste entre tecidos do que a radiografia convencional, possibilitando a observação topográfica total da área de interesse. A Tomografia Computadorizada permite a identificação do processo patológico de forma tridimensional, além de sua extensão e invasão de tecidos subjacentes, como também pode estadiar tumores. O uso de contraste endovenoso iodado tem indicação para estudos da vascularização das lesões. O realce da imagem devido o contraste permite a aquisição de informações sobre o fluxo sanguíneo e a atenuação vascular, sendo indicado para lesões hipervasculares e para lesões que promovem angiogênese (SANTOS et al., 2014). A ultima parte da visita foi na sala de Ressonância Magnética, onde o aparelho é da marca Philips, custando em média $1,7 milhões de dólares. Mesmo com a máquina desligada o campo magnético continua ligado, então nenhum equipamento metálico pode entrar na sala, por que podem atingir o paciente (caso esteja realizando algum exame) ou entrar na máquina e acabar estragando, sendo que a manutenção é muito cara. Pacientes que tenham marca-passo, próteses metálicas e clipes de aneurisma não podem fazer a ressonância magnética por conta do risco do campo magnético interagir com o metal e causar algum problema grave. Atualmente alguns marca-passos permitem que se faça ressonância magnética, porém tem toda uma segurança a ser verificada, onde o técnico do marca-passo, antes do exame, realiza a uma mudança da frequência e segue todos os protocolos para que nada seja alterado no marca-passo por conta do exame. A sala usa o conceito de “box in the box”, ou seja, caixa dentro da caixa, então a sala da Ressonância Magnética não entra em contato com a parede de outras salas, isolando o magnetismo e reduzindo o som emitido pelo equipamento. A porta é feita de placa de alumínio, madeira e EVA. É comum a utilização de Bobinas de superfície, contendo sensores e receptores de sinal, para melhor qualidade da imagem dependendo da área de interesse. No processo de recepção do sinal, a bobina deve ser de alta sensibilidade ao sinal, possuindo alta Relação Sinal Ruído (RSR). A geometria das bobinas variam de acordo com a anatomia de interesse, de tal forma que, para estruturas próximas a superfície, é comum a utilização das chamadas bobinas de superfície (PAPOTI et al., 2010). A Ressonância Magnética utiliza no aparelho o hélio líquido para resfriamento, chegando quase ao zero absoluto (-273ºC). Esse líquido é resposto de 6 em 6 meses, custando aproximadamente R$22.000, utilizando de 350 a 500 litros de hélio líquido. O hélio ao ser aquecido pelo sistema elétrico dos fios que conduzem a eletricidade na Ressonância Magnética evapora, sendo resfriado por uma bomba, chamada de Coldhead. Existe um botão de emergência na parede, um pouco alta, justamente para evitar que seja acionado de forma acidental. O acionamento do botão de emergência é feito somente em casos extremos, onde há risco de vida para o paciente, pois ao acionar o botão de emergência a máquina vai liberar o hélio (usado para resfriar a máquina), fazendo com que ela pare o seu magnetismo, sendo que a manutenção da máquina após um acionamento é muito cara, podendo chegar a 1 milhão de reais, pois há liberação do hélio para a atmosfera e a máquina chega numa temperatura muito alta e perde sua força magnética. A Imagem por Ressonância Magnética (IRM) é um método de diagnóstico por imagem, um método estabelecido na prática clínica, utilizando radiação eletromagnética (utilizando ímã), portanto não utiliza radiação ionizante, sendo seguro para o profissional e para o paciente, porém demanda tempos longo de exame, de 20 a 30 minutos, podendo adquirir imagens nos planos axial, coronal e sagital. Tem alta capacidade de diferenciar os tecidos, tendo excelente qualidade (ainda mais que a Tomografia Computadorizada) para diferenciar os tecidos moles, tendo espectros de aplicações em todas as partes do corpo humano e explora aspectos anatômicos e funcionais. A IRM é resultado da interação do campo magnético produzido pelo equipamento com os prótons de hidrogênio do tecido humano, criando uma condição para poder enviar um pulso de radiofrequência e coletar a radiofrequência modificada, através de uma bobina ou antena receptora. Esse sinal é coletado, processado e convertido numa imagem ou informação (MAZZOLA, 2009). 3.2 Avaliação da Visita Técnica A visita técnica foi bastante produtiva, o profissional apresentou diversos aparelhos e explicou cada um deles, ainda nos proporcionou a realização de um exame de ressonância magnética para verificarmos como são selecionados os cortes e a aquisição das imagens, explicando também a importância da anamnese que o profissional deve realizar com o paciente. 3.3 Contribuições para Formação Profissional A apresentação de todas as áreas e dos aparelhos foi extremamente rica em detalhes, o que propiciou um aprendizado contundente, tirando dúvidas pertinentes à atuação do biomédico na realização dos exames de imagem. Para mim foi de extrema valia, por conta do meu grande interesse na área de imagem e a visita técnica só contribuiu ainda mais com a vontade de ingressar nesta área, extremamente importante para diagnóstico de diversas doenças. Também contribuiu para salientar a importância do cuidado com tudo que entre ou sai da sala de exames, a responsabilidade é grande, porém, sendo sempre um profissional cuidadoso, dificilmente problemas por falha humana vão acontecer. 3.4 Sugestões e Observações Técnicas Observei que muitos pacientes não conseguem correlacionar a demora dos exames na Ressonância Magnética por conta da aquisição de imagens, com isso os pacientes tendem a reclamar da demora. Talvez a apresentação e explicaçãodos motivos para o paciente de forma clara e com linguagem acessível poderiam evitar estas reclamações e demonstrar a importância desses procedimentos, dando uma maior credibilidade ao profissional biomédico, difundindo sua importância. Tecnicamente alguns procedimentos podem ser padronizados, dado o relato do profissional, que proporcionou a visita técnica, de um acontecimento que quase gerou um acidente dentro da sala de Ressonância Magnética, podendo ser preconizado que ninguém, além do profissional responsável pelo exame de Ressonância Magnética, deve entrar na sala, sendo exceção caso o Biomédico acompanhe os procedimentos e faça uma vistoria dos equipamentos que vão entrar, evitando assim que algum acidente aconteça, por que a responsabilidade de qualquer problema vai cair sobre o Biomédico, que é responsável pela sala e pela realização do exame. 4 REFERÊNCIAS AMARANTE, C. F. S.; CARDOSO, D. B.; ANDRADE, F. J. S.; et al. Fratura no colo do fêmur em idosos : relato de caso. Revista Médica de Minas Gerais, v. 21, n. 909, p. 25–8, 2011. CHRISTIANNE, G.; PEIXOTO, X.; LIRA, R. A.; ALVES, N. D.; RODRIGUES, A. Bases Físicas Da Formação Da Imagem Ultrassonográfica. Acta Veterinaria Brasilica, v. 4, n. 1, p. 15–24, 2010. HAILEY, D.; SAMPIETRO-COLOM, L.; MARSHALL, D.; et al. The effectiveness of bone density measurement and associated treatments for prevention of fractures: An international collaborative review. International Journal of Technology Assessment in Health Care, v. 14, n. 2, p. 237–54, 1998. LIN, Y. C.; LEE, S. H.; CHEN, I. J.; et al. Symptomatic pulmonary embolism following hip fracture: A nationwide study. Thrombosis Research, v. 172, p. 120–27, 2018. Elsevier Ltd. MAZZOLA, A. A. Ressonância magnética : princípios de formação da imagem e aplicações em imagem funcional. Revista Brasileira de Física Médica, v. 3, n. 1, p. 117–29, 2009. NAVARRO, M. V. T. O Radiodiagnóstico na Saúde Pública. Salvador, 2009. PAPOTI, D.; VIDOTO, E. L. G.; MARTINS, M. J.; TANNÚS, A. Bobinas de RF Transmissoras / Receptoras com desacoplamento passivo para experimentos de imagens por RMN em pequenos animais RF Transmitter / Receiver Coils with passive decoupling for MRI experiments on small animals. Revista Brasileira de Física Médica, v. 4, n. 1, p. 49–51, 2010. SANTOS, G. D. DOS; CHUBACI, R. Y. S. O conhecimento sobre o câncer de mama e a mamografia das mulheres idosas frequentadoras de centros de convivência em São Paulo ( SP , Brasil). Ciência & Saúde Coletiva, v. 16, n. 5, p. 2533–40, 2011. SANTOS, K. C. P.; COSTA, C.; OLIVEIRA, J. X. D. Tomografica Computorizada. Tomografica Computorizada. p.11–25, 2014. 5 ANEXOS
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