IAM SEM SUPRA DE ST | IAMSST

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IAM SEM SUPRA DE ST 1
IAM SEM SUPRA DE ST
Suboclusão do lúmen coronariana (ou oclusão total com boa perfusão 
colateral)
Principal causa: aterotrombose 
Fatores de risco: aumentam a inflamação e favorecem a ruptura / lesão da 
placa
Tabagismo
Dislipidemia
HAS
Diabetes
Fisiopatologia: são 6 e determinam a conduta
 Aterotrombose: lesão na placa de ateroma, trombo suboclusivo de 
plaquetas
 Aterosclerose acelerada: aumento da placa, sem ruptura
 Reestenose pós-angioplastia
 Obstrução dinâmica: espasmo
 Inflamação
 Angina secundária: febre, anemia, hipóxia
Quadro clínico
Dor precordial com início recente 
Presença de fator desencadeante
Alívio ao repouso ou nitrato
Sem elevação do segmento ST, mas com marcadores necróticos 
aumentados
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Exame físico
Geralmente normal
Se falência do VE podemos ter B3, congestão pulmonar, hipotensão, 
palidez, sudorese fria
Diagnóstico: clínico - mnemônico CLINICA
Caráter da dor 
Localização
Intensidade
Nitrato: fatores de melhora ou piora
Irradiação
Curso no tempo
Sintomas associados 
ECG
Deve ser feito em < 10 minutos
Costuma ser normal
Pode estar presente:
 Onda T apiculada e simétrica com ST retificado
 Onda T invertida e simétrica > 2mm com ST retificado
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 Infra de ST > 0,5mm
 Inversão da onda U
Podemos manter o paciente em monitorização ECG contínua, mesmo se 
assintomático se alterações no ST 
Exames laboratoriais
Troponinas: na admissão e 69 horas após
CKMB na admissão e 69 horas após
Lipidrograma: nas primeiras 24 horas de internação
Outros exames
Raio X se suspeita de congestão pulmonar
ECO transtorácico: ajuda na estratificação de risco → avalia FEVE e pode 
indicar uma estratégia invasiva precoce
ECG de esforço: para pacientes de baixo risco → deve ser realizado após 
912 horas de estabilidade clínica
ECOstress com dobutamina: para pacientes que não podem fazer ECG de 
esforço
Cintilografia miocárdica de perfusão: para pacientes que não podem fazer 
ECG de esforço → pode ser feito na avaliação inicial
Classificação de Braunwald: possui correlação direta com o prognóstico
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Conduta
 Estratificar o risco! O jeito mais fácil é usar o escore TIMI risk
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Tratamento
Combo obrigatório inicial: AAS 300mg + clopidogrel 300mg + 
enoxaparina 1mg/kg 
Outras medicações obrigatórias: nitrato sublingual + β-bloqueadores OU 
ACC 3ª linha) + IECA + morfina se dor refratária ao nitrato ou com EAP 
*Passamos o nitrato para EV quando a dor for refratária a 3 doses com 
intervalo de 5 minutos entre cada 
*Evitar pindolol pelo efeito simpaticomimético intrínseco
Doses de manutenção: 
AAS 100mg/dia 
Clopidogrel 75mg/dia → se paciente submetido à angioplastia fazer 600mg 
Enoxaparina 1mg/kg de 12/12 horas entre 25 dias 
Outras opções de medicações: 
Ticagrelor: reversível, não aumenta a incidência de sangramento no pós-
operatório 
Mnemônica TIMI SCA
Torácica (dor) - 2 episódios em 24h 
Infra de ST ≥ 0,5mm 
Marcadores de necrose miocárdica elevados 
Idade ≥ 65 anos
Superior a 50% (obstrução documentada) 
Com 3 ou mais fatores de risco
AAS há pelo menos 7 dias
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Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa: abciximab, tirofiban, eptifibatide → 
aumentam o risco de sangramento, aceita-se como o 3º medicamento para 
um tripa antiagregação plaquetária em pacientes de alto risco 
submetidos à angioplastia 
Estatina: não é recomendada pela diretriz brasileira, mas pela norte-
ameriaca visando obter LDL < 70
Pacientes de médio e alto risco devem ser internados em uma unidade 
coronariana com monitorização contínua ECG
Oxigenioterapia com O2 a 100% com dose de 25L/minuto por catéter 
nasal por até 4 horas após o desaparecimento da dor
! NUNCA devemos dar TROMBOLÍTICOS para pacientes com IAM sem supra 
pois AUMENTA A MORTALIDADE
Tratamento intervencionista ou não?
 Coronariografia e revascularização o mais rápido possível (angioplastia 
ou CRVM, ou mesmo tratamento exclusivamente clínico, na 
dependência da anatomia coronariana) = estratégia invasiva precoce
 Coronariografia e revascularização somente se houver persistência ou 
recidiva dos sinais e sintomas de isquemia em paciente sob 
tratamento clínico otimizado (anti-isquêmico e antitrombótico) = 
estratégia conservadora / invasiva seletiva
Recomendações especiais: 
1. Paciente com angioplastia nos últimos 6 meses + SCA atual = 
estratégia invasiva precoce 
2. Paciente com CRVM a qualquer tempo, SCA atual = estratégia invasiva 
precoce 
NUNCA adotar estratégia invasiva precoce ou seletiva quando paciente de 
médio / alto risco com expectativa de vida reduzida (câncer, falências 
orgânicas terminais) ou recusa do paciente em se submeter à 
coronariografia / revascularização
Estudos tem demonstrado que há melhor resultado quando o cateterismo 
é feito em até 6 horas (versus 72 horas)
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A angioplastia cutânea primária gera menor morbimortalidade à curto 
prazo, porém à longo prazo mostra que há maior chance de novo 
procedimentos de revascularização
Quando preferir CRVM e não angio