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Transtorno de Ansiedade

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TRANSTORNO DE ANSIEDADE
Ansiedade normal
- Adaptativo da espécie para que ela se adapte;
- Sensação difusa, desagradável e vaga de apreensão, muitas vezes acompanhada por sintomas autonômicos;
- Valos adaptativo: sinal de alerta;
- Componentes cognitivos, somáticos, comportamentais e emocionais;
- Pode cursar com: 
· Diarreia;
· Vertigem;
· Hiperidrose;
· Reflexos aumentados;
· Palpitações;
· Dilatação da pupila;
· Inquietação (p.ex. marchar);
· Síncope;
· Taquicardia;
· Formigamento de extremidades;
· Tremores;
· Perturbação estomacal;
· Frequência, exitação ou urgência urinária.
Manifestações
	Comportamentais
	Emocionais
	Somáticas
	Emocionais
	Esquiva
	Desprazer
	Taquicardia
	Desprazer
	Rituais compulsivos
	Sensação subjetiva de desconforto
	Sudorese
	Sensação subjetiva de desconforto
	Inquietação motora
	Experiência aversiva
	Hiperpnéia
	Experiência aversiva
	Insônia
	
	Desrealização
	
	Sobressalto
	
	Despersonalização
	
Diferença entre medo e ansiedade
	Medo
	Ansiedade
	Sinal de alerta
	Sinal de alerta
	Transitório
	Transitório
	Ameaça conhecida, externa, definida, não conflituosa
	Ameaça desconhecida, interna, indefinida, conflituosa (superego x desejo ou ego x mundo)
	Condição súbita
	Condição insidiosa
Ansiedade patológica e ansiedade normal
- A patológica é persistente, com prejuízo às atividades sociais do indivíduo, onde há sofrimento clínico, é desadaptativa e associa-se com síndromes ansiosas.
Teorias
- Psicanalítica:
· Pulsões sexuais/agressivas – Id x Superego – ansiedade leva à repressão, a qual retroalimenta a ansiedade.
- Comportamentais
· Resposta adaptativa ao ambiente.
- Teorias existenciais
· Negativismo perante a vida, consciência do niilismo que suscita à ansiedade.
- Psicodrama
· Indivíduo tem uma multiplicidade de papeis internalizados em que alguns deles são reprimidos. Supressão de atos conduz à ansiedade.
- Tipos de ansiedade
· De separação da criança em relação aos pais ou pais em relação aos filhos adultos;
· De desintegração em que há percepção da vida se destruindo;
· Depressiva;
· Por condicionamento a estímulos- ex: TEPT;
· Existencial – relacionada à angústia sobre a vida;
· De desempenho – angústia pelo desempenho;
· Antecipatória – ataque de pânico e em posterior, ao perceber a repetição, preocupa-se com novos ataques;
· Típica dos transtornos ansiosos;
· Psicótica – fruto do contexto delirante – pensa que alguém está te perseguindo e o pensamento persistente te causa medo;
· De causa orgânica – medicações ou drogas que conduzem aos sintomas ansiosos.
Quadros patológicos de ansiedade
- CID-10:
· Transtornos neuróticos, relacionados com o estresse e transtornos somatoformes – “combo” de 3 transtornos.
- DSM-V:
· Transtornos de ansiedade separados do TEPT e TOC;
· T. do pânico com agorofobia e sem agorofobia;
· Fobia específica;
· Fobia social;
· T. de ansiedade;
· Generalizada.
Epidemiologia
- Pelo menos 1 em 4 pessoas tem algum transtorno ansioso;
- Prevalência de 17,7% em 12 meses;
- Mulheres: 30,5% prevalência na vida;
- Homens: 19,2% prevalência na vida.
OBS! Seria de fato correto essa relação entre homens e mulheres? Dado que os homens tendem a alertar menos e buscar menos o serviço de saúde...
Condições médicas gerais e ansiedade
- Substâncias de abuso:
	Abuso de substâncias
	Transtornos médicos
	Medicamentos
	Nicotina
	Tireoideopatias
	Corticóides
	Cafeína
	Cushing
	Estimulantes
	Efedrina
	Arritmias
	Teofilina
	Ecstasy
	Feocromocitoma
	Sibutramina
	LSD
	Vertigem
	Antidepressivos (acatisia)
	Abstinência de álcool
	Hipoglicemia
	
	Benzodiazepínicos
	ICC
	
	opióides
	
	
Fisiopatologia
- Adaptação do organismo;
- Alça liberadora de cortisol maior produção de NE Sintomas somáticos;
- Aumento do tônus simpático;
- SNA com adaptação lenta ou excessiva aos estímulos ambientais.
- Alostasia é a readaptação do organismo a um novo estado de equilíbrio mediante a adversidade Cortisol aumenta, libera mais NE e NA Estressor crônico apresenta efeito cardiovascular, cerebral, psiquiátrico Carga alostática.
- Ao mudar a perspectiva e a forma de ver as coisas, os eventos estressores tendem a ter menor impacto inclusive do ponto de vista fisiológico;
- NA e Serotonina também tem participação na gênese do transtorno de ansiedade
· Projeções partem do locus cerúleos (participa da ativação do sistema reticular ativador ascendente e da vigília, age também nas conexões comportamentais);
· Núcleos da rafe – projeções ascendentes e descendentes.
- GABA
· O complexo GABA tem subtipos de receptores que mudam até a forma da ação.
- Fatores genéticos – associação familiar;
- Neuropeptídeo Y e galanina (não explorado na clínica);
- Anormalidades inespecíficas nos lobos temporais, frontais, occiptais e alargamento de ventrículos.
Similaridades
- Transtornos mentais mais comuns – mais comuns que os transtornos de humor;
- Prevalência de 24,9% ao longo da vida;
- Tendem a ser crônicos – quando procuram tratamento já tem anos de ansiedade – mais crônicos e resistentes à remissão que a própria depressão maior;
- Substancial taxa de comorbidade com outros transtornos, especialmente do humor e substâncias;
· Principal comorbidade são outros transtornos de ansiedade;
· Transtorno depressivo (50-70%);
· Abuso/dependência de substâncias;
· Comorbidades predizem: aumento do risco de suicídio, cronicidade, incapacidade e menor resposta terapêutica.
- Disfunção e incapacidade (a depender da intensidade).
Fatores de risco
- Sexo faminino – 2:1;
- HF;
- Exposição a trauma – abuso, sequestro, acidentes;
- Eventos estressores – desemprego, doença ou morte de alguém amado, conflito conjugal;
- Compartilha fatores de risco com a depressão.
Transtorno de pânico
Critérios Diagnósticos
OBS! Ataque de pânico não é exclusivo do transtorno de pânico;
- Ataques de pânico são recorrentes e inesperados. É um surto abrupto de medo intenso ou desconforto que alcança um pico em minutos e que apresenta 4 dos seguintes sintomas:
· Palpitações, coração acelerado, taquicardia;
· Sudorese;
· Tremores ou abalos;
· Sensação de falta de ar ou sufocamento;
· Sensação de asfixia;
· Dor ou desconforto torácico;
· Náusea ou desconforto abdominal;
· Sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio;
· Calafrios ou ondas de calor;
· Parestesias (anestesia ou sensação de formigamento);
· Sintomas dissociativos - desrealização (sensação de irrealidade) ou despersonalização (sensação de estar distanciando-se de si mesmo);
· Medo de perder o controle ou “enlouquecer”;
· Medo de morrer.
OBS! O surto abrupto pode ocorrer a partir de um estado calmo ou um estado ansioso.
- Pelo menos um dos ataques foi seguido de um mês de uma ou ambas das seguintes características
· Apreensão ou preocupação persistente acerca do surgimento de novos ataques de pânico ou sobre suas consequências (ex: perder o controle, ter um ataque cardíaco, “enlouquecer”);
· Mudança desadaptativa significativa no comportamento relacionada aos ataques (ex: esquiva de exercício físico para evitar taquicardia).
- Perturbação não é consequência dos efeitos psicológicos de uma substância (ex: drogas de abuso, medicamentos) ou de outras condições médicas (doenças cardiopulmonares, hipertireoidismo);
- A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental, em respostas a fobias específicas, em resposta ao TOC, etc.
Epidemio
- Prevalência de 1-4% ao longo da vida;
- Início na adolescência, mais comum em adultos jovens (média de 25 anos);
- Ataques de pânico com ou sem agorafobia (diagnóstico a parte);
- 3 mulheres:1 homem.
- Tende a ser crônico 
· 30-40% dos pacientes evoluem sem sintomas quando tratados;
· 50% apresentam sintomas leves;
· 10-20% sintomas relevantes.
- Comorbidades em 90% dos pacientes, especialmente depressão e outros transtornos ansiosos;
- Maior risco de suicídio.
Etiologia
- Fatores genéticos;
- Desregulação de serotonina e NA;
- Atenuação gabaérgica na amigdala (região de reação de luta/fuga);
- Desregulação simpática, especialmente parassimpática;
- Aumento do pCO2 e lactato aumenta o controle da asfixia(hiperpneia e palpitação);
- Achados de atrofia cerebral temporal + diminuição do fluxo sanguíneo.
Modelo cognitivo do pânico
- Ativação somática cursa com Sensações físicas Interpretadas como sinal de alarme (alarme falso) Pânico.
Por isso é importante a psicoeducação, pois o indivíduo percebe que o pânico não levará a um AVC, IAM, etc. ele passa a ter maior controle.
Diagnósticos diferenciais
	Doenças Cardiovasculares
	Doenças pulmonares
	Doenças neurológicas
	Doenças endócrinas
	Intoxicação por drogas
	Abstinência de drogas
	Outras condições
	Anemia
	Asma
	Doença cerebrovascular
	Doença de Addison
	Anfetamina
	Álcool
	Anafilaxia
	Angina
	Hiperventilação
	Epilepsia
	Síndrome carcinóide
	Nitrito de amilo
	Anti-hipertensivo
	Deficiência de B12
	ICC
	Embolia pulmonar
	Doença de Huntington
	Síndrome de Cushing
	Anticolinérgicos
	Opiáceos
	Desequilíbrios hidroeletrolíticos
	Estados beta-adrenérgicos hiperativos
	
	Infecção
	Diabetes
	Cocaína
	Sedativos-hipnóticos
	Intoxicações por metais pesados
	Hipertensão
	
	Doença de Menière
	Hipertireoidismo
	Alucinógenos
	
	Infecções sistêmicas
	Prolapso de válvula mitral
	
	Enxaqueca
	Hipoglicemia
	Maconha
	
	LES
	IAM
	
	Esclerose múltipla
	Hipoparatireoidismo
	Nicotina
	
	Arterite temporal
	Taquicardia atrial paradoxal
	
	Tumor
	Distúrbios da menopausa
	Teofilina
	
	Uremia
	
	
	Doença de Wilson
	Feocromocitoma
	
	
	
Tratamento
- Tricíclico
· Imipramina/clomipramina;
· São os mais serotoninérgicos;
· Doses baixas são eficazes.
- ISRS
- Duais – Venlafaxina
- Benzodiazepínico – ataques agudos e na emergência
- IMAO 
· Pouco usados dada a sd. serotoninérgica por conta da tiramina;
· Fenelzina (bloqueio irreversível da MAO);
· Tranilcipromina (bloqueio reversível da MAO).
- Abordagem cognitiva-comportamental
· Psicoeducação;
· Exposição interoceptiva- expor gradativamente aos sintomas do pânico;
· Terapia de exposição in vivo – evidência de que a situação não é perigosa;
· Treinamento respiratório: respiração diafragmática- associada a maior relaxamento;
· Exercícios de relaxamento;
· Podem ser usadas técnicas de reestruturação cognitiva.
OBS! Inicia o tratamento com baixas doses e depois aumenta conforme resposta;
- Uma vez que a farmacoterapia é eficaz, deve-se continuar por 8-12 meses;
- 30 a 90% dos pacientes tem recaída, especialmente se continuam tomando benzo ao longo do tratamento;
- Se comorbidade, considerar o segundo transtorno antes de retirar o antidepressivo.
Agorafobia
- Medo ou ansiedade marcantes acerca de duas (ou mais) das 5 seguintes situações:
· Uso de transporte público;
· Permanecer em espaços abertos;
· Permanecer em locais fechados;
· Permanecer em uma fila ou ficar em meio a multidão;
· Sair de casa sozinho.
- Indivíduo tem medo ou evita as situações devido a pensamentos de que possa ser difícil escapar ou de que o auxílio pode não estar disponível no caso de desenvolver a crise de pânico;
- As situações agorofóbicas quase sempre provocam medo ou ansiedade;
- As situações agorofóbicas são quase sempre evitadas, requerem a presença de uma companhia ou são suportadas com intenso medo e ansiedade;
- O medo ou ansiedade é desproporcional ao perigo real apresentado pelas situações agorofóbicas e ao contexto sociocultural;
- O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente durando mais de seis meses;
- O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social;
- Não é explicado pelos sintomas de outro transtorno mental.
Epidemiologia
- 2 a 6% na vida;
- 75% é associada ao pânico.
Tratamento
- Similar ao do pânico;
- Terapia cognitiva mais importante que a farmacoterapia.
Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG)
Critérios diagnósticos
- Ansiedade e preocupação excessivas, ocorrendo na maioria dos dias por pelo menos 3 meses;
- Indivíduo considera difícil controlar a preocupação;
- Ansiedade associada a 3 dos seguintes sintomas:
· Inquietação ou sensação de estar com os nervos à flor da pele;
· Fatigabilidade;
· Dificuldade em concentrar-se ou sensações de “branco” na mente;
· Irritabilidade;
· Tensão muscular;
· Perturbação do sono (dificuldade em conciliar ou manter o sono ou sono insatisfatório e inquieto.
- Causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízos no funcionamento social;
- Não se deve aos efeitos de substâncias ou condições médicas psiquiátricas ou não.
Epidemio
- Prevalência de 3 a 8% em 1 ano;
- Duas vezes mais comum em mulheres;
- Idade de início: 20-35 anos;
- Crônico e até incapacitante;
- 50 a 90% com comorbidades 
· Transtornos do Humor;
· Outro transtorno de ansiedade;
· Abuso de substâncias.
Tratamento
- ISRS – doses maiores que no pânico;
- Tricíclicos - Imipramida;
- Dual – Venlafaxina;
- Benzo – considerar efeitos adversos e risco para dependência;
- Agonista parcial do 5-HT1A: Burpirona – contribui mais nos sintomas cognitivos e demora algumas semanas a mais. Pode ser associado a um serotoninérgico;
- TCC ou terapia por insight.
- Farmacoterapia de 6-12 meses, com 25% dos pacientes tendo recaída no primeiro mês. Pode ser necessária por longo prazo.
Fobia Social
- O indivíduo tende a ser vítima de pequenos grupos;
- Medo de agir de modo que pareça humilhante ou ridículo;
- A situação temida é acompanhada de manifestações de ansiedade: tremores, enrubescimento, etc;
- Leva a esquiva ou evitação da situação temida;
- DSM-V : verificar se é uma fobia generalizada (todas situações) ou específica;
- Diagnóstico diferencial: 
· Transtorno de pânico;
· Transtorno dismórfico corporal – indivíduo acha que há algo errado no corpo;
· Depressão – isolamento social com sintomas ansiosos;
· Psicoses paranoides – sensação de que há alguém falando mal dele em um contexto delirante.
Epidemiologia
- Comum, afeta 3-13% da população ao longo da vida;
- Início na adolescência – há atraso no diagnóstico, as vezes só na idade adulta;
- Comorbidades frequentes;
- Raramente é reconhecida na atenção primária.
Tratamento
-Tratar condições comórbidas;
- ISRS – mais utilizados;
- IMAOS – eventualmente;
- DUAIS – Venlafaxina;
- Tricíclico – Imipramina;
- Beta-bloqueadores: se mesmo com o tratamento psiquiátrico, houver tremores. Usar em situações específicas (ex: apresentações);
- TCC.
Fobias Específicas
- Ansiedade gerada por um estímulo específico: animais, sangue, palhaço, etc;
- Deve-se especificar o diagnóstico na ocasião do diagnóstico;
- Afeta 11% da população em geral;
- Antidepressivos possuem menor eficácia. O tratamento principal é a psicoterapia.
Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC)
- Não é mais encaixado enquanto transtorno de ansiedade;
- Precedido de certa tensão de que algo ruim acontecerá;
- Repetição indesejada de obsessões e atos compulsivos;
- Obsessões são imagens ou pensamentos intrusivos que o indivíduo reconhece como estranho, mas não consegue freá-los;
- Compulsões são atos motores ou mentais que aliviam temporariamente as obsessões;
- Dúvida patológica;
- São “ego-distônicos” (vistas como estranhas ou erradas) e causam sofrimento;
- Pode-se ter um toque predominantemente obsessivo, predominantemente compulsivo ou misto (mais comum, em que as compulsões neutralizam as obsessões).
	Obsessões
	Compulsões
	Medo de causar dano a alguém
	Checagem
	Medo de contaminação
	Lavagem de mãos
	Necessidade de simetria
	Coleção
	Medo de cometer um engano
	Limpeza
	Obsessões sexuais/religiosas
	Atos mentais (contagem, pensamento neutralizador, etc)
Epidemio
- Prevalência ao longo da vida: 2-3%;
- H=M, mas em adolescentes H>M;
- Início aos 20 anos, com 2/3 antes dos 25 anos;
- Atraso em buscar o tratamento: até 14 anos.
Características
- Curso crônico/flutuante, com períodos de melhora e remissão;
- Comorbidades: depressão, fobia social, sd. de Tourette (tiques motores ou verbais, coprolalia), tiques (contraturas involuntárias e estereotipadas).
Tratamento
- Terapia comportamental: exposição e prevenção de resposta;
- Tendência à necessidade de doses maiores de antidepressivos, pois o efeito terapêutico demora mais;
- Estratégia mais efetiva: TCC + Farmacoterapia;- ISRS;
- Clomipramida;
- Clonazepam - eventualmente;
- Potencialização: Lítio, Valproato, CBZ, Venlafaxina – em casos mais refratários;
- Casos refratários: potencializar com quetiapina ou risperidona;
- Eletroconvulsoterapia caso não haja resposta à medicação;
- Casos muito refratários: neurocirurgia – interrupção de circuitos talâmicos – risco de convulsões pós-cirúrgicas;
- Preditores de má resposta: comorbidades, sexo masculino, início de sintomas precoce, lentificação compulsiva.
Transtorno de estresse agudo
- Exposição a um evento traumático onde a pessoa vivenciou, testeminhou ou foi confrontada com risco de morte, perda de integridade física individual ou de alguém amado; OU
- Pessoa reagiu com intenso medo, impotência ou horror;
- Revivência, esquiva com entorpecimento da reatividade geral/excitabilidade exacerbada a determinados estímulos que relembrem contextos de trauma;
- Sintomas autonômicos;
- Usualmente resolve em 48-72 horas;
- Dura: 2 dias – 4 semanas – se tempo maior, parece um TEPT.
Transtorno de estresse pós-traumático (TEPT)
- 1 ou mais eventos de morte ou ferimento real ou ameaçado;
- Vivenciado com medo, impotência, horror;
- Sintomas chaves da revivência do evento:
· Recordações aflitivas, recorrentes ou intrusivas;
· Sonhos aflitos;
· Flashbacks;
· Pesadelos;
· Reatividade fisiológica a indícios.
- Sintomas de esquiva persistente e entorpecimento da reatividade geral;
- Hiperexcitabilidade: hipervigilância, irritabilidade, surtos de raiva, resposta de sobressalto exacerbada, problemas no sono;
- Agudo: < 3 meses;
- Crônico: > 3 meses;
- Tardio: sintomas iniciam após 6 meses do evento traumático.
Epidemio
- 8% de prevalência na população geral;
- 5 a 15% nas formas subclínicas;
- Maior entre mulheres – 10%M e 6%H;
- Comorbidades: Transtornos de ansiedade, uso de álcool e drogas, transtorno de humor (depressão);
- 30% se recuperam totalmente, com 10% refratários;
- Preditores de má resposta: abuso de álcool e droga, traços de personalidade limítrofe ou antissocial, trauma na infância, pobre rede de apoio.
Tratamento
- ISRS: Sertralina, Fluoxetina e Citalopram;
- Tricíclicos: amitriptilina, imipramina;
- Benzo;
- Antipsicóticos/Estabilizadores do humor para sintomas de revivência, irritabilidade, surtos de agressividade;
- TCC, terapia de movimento rápido dos olhos (útil para reprocessamento das memórias de trauma).

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